608 2015 132 - Entscheid des II. Sozialversicherungsgerichtshofes des Kantonsgerichts

608 2015 132

Urteil vom 16. November 2015 II. Sozialversicherungsgerichtshof

Besetzung

Präsident: Johannes Frölicher Richter: Hugo Casanova, Gabrielle Multone Gerichtsschreiberin-Berichterstatterin: Daniela Kiener

Parteien

A.________, ** Beschwerdeführer**,vertreten durch Fürsprecher Herbert Bracher gegen KOLPING KRANKENKASSEN AG, ** Vorinstanz**

Gegenstand

Krankenversicherung (Spital- und Behandlungskosten im Ausland) Rechtsverzögerungsbeschwerde vom 7. Juli 2015

Sachverhalt

A. A.________, geboren im Jahr 1959, wohnhaft in B.________, ist bei der Kolping Krankenkassen AG (nachfolgend: Krankenversicherung) obligatorisch krankenpflegeversichert. Während eines Aufenthalts auf Gran Canaria im März 2014 musste er wegen eines Herzinfarktes im Hospital Santa Catalina in Las Palmas notfallmässig operiert werden, wofür ihm der Betrag von CHF 13‘318.64 in Rechnung gestellt wurde.

B. Am 7. Juli 2015 (Datum der Postaufgabe) erhob der Versicherte beim Kantonsgericht Freiburg eine Rechtsverzögerungsbeschwerde. Er stellt den Antrag, es sei die Krankenversicherung anzuweisen, unverzüglich eine anfechtbare Verfügung betreffend die notfallmässigen Spital- und Behandlungskosten im Ausland (Spanien) zu erlassen; unter Kosten- und Entschädigungsfolge. Zur Begründung führt er aus, die Krankenversicherung habe zwar ihre Leistungspflicht grundsätzlich bejaht. Sie stelle sich jedoch auf den Standpunkt, dass weder eine Leistungsauszahlung noch der Erlass einer anfechtbaren Verfügung möglich seien, bevor die Zahlungen, welche sie bereits an die gemeinsame Einrichtung KVG geleistet habe, von dieser zurückerstattet worden seien. Die Leistungsabrechnung in Zusammenhang mit den Spital- und Behandlungskosten im Hospital Santa Catalina in Las Palmas sei damit noch immer ausstehend. Selbst die Vermittlung durch den Ombudsmann Krankenversicherung sei ohne den gewünschten Erfolg geblieben.

C. In der Folge wurde die Krankenversicherung mit Schreiben vom 8. Juli 2015 aufgefordert, ihre Bemerkungen und die vollständigen Akten einzureichen. Da sie dieser Aufforderung nicht nachkam, wurde ihr am 22. September 2015 unter Hinweis auf die Pflicht, an der Sachverhaltsfeststellung mitzuwirken (Art. 61 lit. c des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1]), eine Nachfrist angesetzt, um die vollständigen Akten einzureichen. Auch diese Frist liess die Krankenversicherung unbenutzt verstreichen.

Am 25. September 2015 reichte der Beschwerdeführer aufforderungsgemäss die sich in seinem Besitz befindlichen Akten ins Recht.

Mit Eingaben vom 29. Oktober 2015 und 4. November 2015 legte die Krankenversicherung diverse Unterlagen zu den Akten.

Am 6. November 2015 hielt der Beschwerdeführer vollumfänglich an seinen Anträgen fest.

Erwägungen

1. a) Gegen Einspracheentscheide oder Verfügungen, gegen welche eine Einsprache ausgeschlossen ist, kann Beschwerde erhoben werden. Beschwerde kann auch erhoben werden, wenn der Versicherungsträger entgegen dem Begehren der betroffenen Person keine Verfügung oder keinen Einspracheentscheid erlässt (Art. 56 ATSG, welches gemäss Art. 1 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung [KVG; SR 832.10] anwendbar ist).

Art. 56 Abs. 2 ATSG bezieht sich auf die Sachverhalte von Rechtsverzögerung und Rechtsverweigerung. Rechtsverzögerung ist anzunehmen, wenn der Versicherungsträger das Verfahren nicht innert angemessener Frist abschliesst; Rechtsverweigerung liegt vor, wenn der Versicherungsträger trotz entsprechender Pflicht eine ihm obliegende Amtshandlung nicht vornimmt. Beides gilt als Verfügung, wogegen gestützt auf Art. 56 Abs. 2 ATSG ein Rechtsmittel eingereicht werden kann (Kieser, ATSG-Kommentar, 2. Auflage, 2009, Art. 56 N. 12). Die Rechtsverzögerungs- bzw. Rechtsverweigerungsbeschwerde ist im Rechtspflegeverfahren nach Art. 56 ff. ATSG zu beurteilen (BGE 130 V 90 E. 2).

b) Die Rechtsverzögerungsbeschwerde vom 7. Juli 2015 wurde vom Beschwerdeführer, rechtsgültig vertreten durch Fürsprecher Herbert Bracher, formgerecht eingereicht. Dieser hat ein schutzwürdiges Interesse daran, dass das sachlich und örtlich zuständige Kantonsgericht Freiburg, II. Sozialversicherungsgerichtshof, prüft, ob eine unzulässige Rechtsverzögerung vorliegt, und gegebenenfalls die Krankenversicherung anweist, die verlangte Verfügung innert nützlicher Frist zu erlassen.

Auf die Beschwerde ist einzutreten.

2. Art. 56 Abs. 2 ATSG legt den Streitgegenstand bei Rechtsverzögerungs- und Rechtsverweigerungsbeschwerden nicht ausdrücklich fest. Gemäss bisheriger Rechtsprechung bilden die materiellen Rechte oder Pflichten nicht Streitgegenstand entsprechender Beschwerden, sondern dieser beschränkt sich auf die Frage der Rechtsverzögerung bzw. Rechtsverweigerung. Denn die in Art. 56 Abs. 2 ATSG eingeräumte Befugnis, welche auf den Erhalt eines Entscheids unter Verkürzung des Verfahrensweges (Ausschaltung des Verfügungs- bzw. Einspracheverfahrens) ausgerichtet ist, kann nicht beinhalten, materielle Fragen zu beurteilen (Kieser, a.a.O., Art. 56 N. 14). Entsprechend ist der Versicherungsträger im Falle der Gutheissung einer Rechtsverzögerungs- bzw. Rechtsverweigerungsbeschwerde durch die Gerichtsinstanz anzuweisen, das Verfahren innert nützlicher Frist abzuschliessen bzw. die fragliche Handlung vorzunehmen (Kieser, a.a.O., Art. 56 N. 22). Die Rechtsprechung betrachtet es als grundsätzlich genügende Genugtuung, dass die Gerichtsinstanz eine unzulässige Rechtsverzögerung feststellt (BGE 129 V 411 E. 3.4; bestätigt in BGE 131 II 361 E. 4.6).

Damit ist im Folgenden einzig zu prüfen, ob im konkreten Fall eine unzulässige Rechtsverzögerung vorliegt.

3. a) Art. 29 Abs. 1 der Bundesverfassung der Schweizerischen Eidgenossenschaft vom 18. April 1999 (BV; SR 101) legt fest, dass jede Person in Verfahren vor Gerichts- und Verwaltungsinstanzen Anspruch auf Beurteilung innert angemessener Frist hat. Im Sozialversicherungsrecht kommt der Raschheit der Entscheidung eine besonders hohe Bedeutung zu, was darauf zurückzuführen ist, dass – bei leistungsrechtlichen Fragen – regelmässig über den Anspruch auf existenzsichernde Mittel zu entscheiden ist (Kieser, a.a.O., Art. 56 N. 16).

b) Gemäss Art. 49 Abs. 1 ATSG hat der Versicherungsträger über Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die erheblich sind oder mit denen die betroffene Person nicht einverstanden ist, schriftlich Verfügungen zu erlassen. Die Verfügungen sind mit einer Rechtsmittelbelehrung zu versehen und zu begründen, wenn sie den Begehren der Parteien nicht voll entsprechen (Art. 49 Abs. 3 Sätze 1 und 2 ATSG).

Im Bereich des KVG werden sämtliche Versicherungsleistungen im formlosen Verfahren nach Art. 51 ATSG gewährt. Dies gilt in Abweichung von Art. 49 Abs. 1 ATSG auch für erhebliche Leistungen (Art. 80 Abs. 1 KVG). Damit wird ermöglicht, dass das bisherige (administrativ einfache) Abrechnungsverfahren durch direkte Vergütung der eingereichten Rechnung beibehalten werden kann. Art. 51 Abs. 2 ATSG legt aber klar fest, dass es der betroffenen Person (auch im Bereich des KVG) freisteht, den Erlass einer formellen Verfügung zu verlangen. Zwar verzichtete der Gesetzgeber auf die Einführung einer einheitlichen Frist, innert welcher das Begehren, eine formelle Verfügung zu erlassen, erfolgen muss; im Bereich des KVG hat die Rechtsprechung als ungefähre obere zeitliche Grenze einen Zeitpunkt von einem Jahr nach Zustellung der formlosen Entscheidung bezeichnet, der allerdings bei einer fachkundigen Vertretung „um einiges Kürzer“ sei (vgl. Kieser, a.a.O., Art. 51 N. 14 mit weiteren Hinweisen).

Art. 51 ATSG legt keine Frist fest, innert welcher eine formelle Verfügung zu erlassen ist. Eine Erledigungsfrist enthielt demgegenüber etwa der bis zum Inkrafttreten des ATSG gültige aArt. 80 Abs. 1 KVG, wonach der Krankenversicherer bei einem entsprechenden Begehren der versicherten Person innert 30 Tagen eine Verfügung zu erlassen hatte (dazu: BGE 125 V 188 E. 1); diese Frist findet sich nun in Art. 127 der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV; SR 832.102).

c) Vorliegend ist, da nicht bestritten, von folgendem Sachverhalt auszugehen: Im März 2014 musste sich der Beschwerdeführer auf Gran Canaria, wo er mit seinem Schwager in den Ferien weilte, aufgrund eines Herzinfarktes einer notfallmässigen Operation unterziehen, wofür ihm das Hospital Santa Catalina in Las Palmas einen Betrag von CHF 13‘318.64 in Rechnung stellte. Auf eine telefonische Anfrage des Schwagers, welcher die Spitalrechnung mit seiner Kreditkarte bezahlte, sicherte die Krankenversicherung die Übernahme der Spitalkosten gegen Vorlage der entsprechenden Spitalrechnung zu (Beschwerde S. 3; vgl. auch die Schreiben des Beschwerdeführers an die Krankenversicherung vom 9. Juni 2014 und 4. Oktober 2014, Beschwerdebeilagen 3 und 4). Nach Zustellung der entsprechenden Rechnungsbelege (Eingangsbestätigung vom 14. Mai 2014; vgl. Beschwerde S. 4) lehnte die Krankenversicherung mit Schreiben vom 15. Januar 2015 die Übernahme der entstandenen Spital- und Behandlungskosten aber ab (Schreiben vom 15. Januar 2015, Beschwerdebeilage 6). Erst nach Vermittlung durch den Ombudsmann Krankenversicherung und einer erneuten Prüfung der Angelegenheit bejahte die Krankenversicherung ihre Leistungspflicht, jedoch erst nach Rückerstattung der Zahlungen, welche bereits an die Gemeinsame Einrichtung KVG geleistet worden seien (Schreiben vom 26. Mai 2015, Beschwerdebeilage 7).

Sämtliche bisherigen Verfahrensschritte der Krankenversicherung in Zusammenhang mit der Leistungsabrechnung betreffend die Behandlungs- und Spitalkosten des Hospital Santa Catalina in Las Palmas ergingen im formlosen Verfahren nach Art. 51 Abs. 1 ATSG. Eine schriftliche Verfügung hat die Krankenversicherung bislang nicht erlassen, obschon der Beschwerdeführer wiederholt und unter Hinweis auf Art. 51 Abs. 2 ATSG darum ersuchte (Schreiben vom 11. Dezember 2014 und 2. Juni 2015, Beschwerdebeilagen 5 und 8). Da die Krankenversicherung in Anwendung von Art. 127 KVV verpflichtet ist, eine Verfügung innerhalb von 30 Tagen zu erlassen, wenn eine solche auf Grund von Art. 51 Abs. 2 ATSG verlangt wird, ist unter den gegebenen Umständen das Vorliegen einer unzulässigen Rechtsverzögerung klar zu bejahen.

d) Die Krankenversicherung bringt im konkreten Fall immer wieder vor, dass, solange die gemeinsame Einrichtung KVG die von ihr geleisteten Zahlungen in der Höhe von CHF 6‘344.60 und CHF 131.40 nicht an sie retourniere, sie keine Leistungen erbringen und auch keine Verfügung erlassen könne. Dieser Argumentation kann nicht gefolgt werden. Der Beschwerdeführer hat einen gesetzlichen Anspruch darauf, dass die Krankenversicherung über die Leistungsabrechnung betreffend die Behandlungs- und Spitalkosten des Hospital Santa Catalina in Las Palmas eine formelle Verfügung erlässt, sofern er darum ersucht (Art. 51 Abs. 2 ATSG); bei einem entsprechenden Begehren ist die Verfügung innerhalb von 30 Tagen zu erlassen (Art. 127 KVV). Sollte sich die Krankenversicherung auf den Standpunkt stellen, sie sei nicht vergütungspflichtig, da sie in der vorliegenden Angelegenheit bereits eine Zahlung an die Gemeinsame Einrichtung KVG geleistet habe, so hat sie dies dem Beschwerdeführer in Form einer formellen und mit Beschwerde an das Kantonsgericht anfechtbaren Verfügung zu eröffnen.

Da die Rückerstattung der an die Gemeinsame Einrichtung KVG geleisteten Zahlungen für die Beurteilung der Leistungspflicht der Krankenversicherung gegenüber dem bei ihr versicherten Beschwerdeführer nicht von entscheidender Bedeutung ist, kann die vorläufige Sistierung der Leistungsabrechnung weder als sinnvoll und zweckmässig noch als zwingend geboten bezeichnet werden (BGE 131 V 362 E. 3.2).

4. Zusammenfassend ergibt sich, dass eine unzulässige Rechtsverzögerung vorliegt. Die Beschwerde ist demnach gutzuheissen und die Angelegenheit an die Krankenversicherung zurückzuweisen, damit sie unverzüglich eine formelle Verfügung betreffend die Leistungsabrechnung im Zusammenhang mit den Spital- und Behandlungskosten des Hospital Santa Catalina in Las Palmas erlässt.

5. a) Das kantonale Verfahren ist grundsätzlich kostenlos. Nur im Fall von mutwilliger oder leichtsinniger Prozessführung können Kosten auferlegt werden (Art. 61 lit. a ATSG). Dabei ist nicht nur der Sachverhalt im Zeitpunkt der Beschwerdeerhebung massgebend, sondern es ist das Verhalten der Parteien „während des gesamten Beschwerdeverfahrens“ zu würdigen (Kieser, a.a.O., Art. 61 N. 36). Die Ausnahme von der Kostenlosigkeit trifft nicht nur die Beschwerde führende Partei, sondern beide Parteien. Es kann mithin auch zulasten des Versicherungsträgers eine Kostenauflage erfolgen (Kieser, a.a.O., Art. 61 N. 37).

Die Krankenversicherung hat bis zum heutigen Zeitpunkt keine formelle und mit Beschwerde an das Kantonsgericht anfechtbare Verfügung betreffend die Leistungsabrechnung im Zusammenhang mit den Spital– und Behandlungskosten des Hospital Santa Catalina in Las Palmas erlassen, obschon der Beschwerdeführer unter Hinweis auf Art. 51 Abs. 2 ATSG bereits mehrfach darum ersuchte; selbst die Erhebung einer Rechtsverzögerungsbeschwerde konnte die Krankenversicherung nicht zum Erlass der verlangten Verfügung bewegen. Kommt hinzu, dass sich die Krankenversicherung im vorliegenden Verfahren äusserst renitent verhalten hat, hat sie doch sämtliche gerichtlichen Instruktionsschreiben schlicht ignoriert und nicht einmal die Vorakten eingereicht; dies obschon sie ausdrücklich auf ihre Mitwirkungspflicht bei der Sachverhaltsfeststellung (Art. 61 lit. c ATSG) hingewiesen wurde.

Unter den gegebenen Umständen erscheint es gerechtfertigt, der Krankenversicherung Gerichtskosten in der Höhe von CHF 800.- aufzuerlegen.

b) Der Beschwerdeführer obsiegt, weshalb er Anspruch auf eine Entschädigung seiner Parteikosten hat. Da der neue Tarif erst für Leistungen anwendbar ist, die nach dem 1. Juli 2015 erbracht wurden, ist die Entschädigung angesichts des getätigten Aufwandes (zweifacher Schriftenwechsel) sowie der Komplexität der Angelegenheit gestützt auf die Honorarnote vom 6. November 2015 auf CHF 1‘821.- festzusetzen, wobei dieser Betrag Honorar (4,6 Stunden à CHF 230.-; 2,9 Stunden à CHF 250.-) und Auslagen (CHF 38.-) umfasst, zuzüglich der Mehrwertsteuer von CHF 145.70 (8 Prozent von CHF 1‘821.-). Der Totalbetrag von CHF 1‘966.70 geht zu Lasten der Krankenversicherung.

Der Hof erkennt:

I. Die Beschwerde wird gutgeheissen. Es wird festgestellt, dass eine unzulässige Rechtsverzögerung vorliegt.

II. Die Angelegenheit wird an die Kolping Krankenkassen AG zurückgewiesen, damit sie unverzüglich eine formelle Verfügung betreffend die Leistungsabrechnung im Zusammenhang mit den Spital- und Behandlungskosten des Hospital Santa Catalina in Las Palmas erlässt.

III. Es werden Gerichtskosten in der Höhe von CHF 800.- zu Lasten der Kolping Krankenkassen AG erhoben.

IV. A.________ wird zu Lasten der Kolping Krankenkassen AG eine Parteientschädigung für Honorar und Auslagen des Rechtsvertreters von CHF 1‘821.-, zuzüglich der Mehrwertsteuer von CHF 145.70 (8 Prozent von CHF 1‘821.-), ausmachend total CHF 1‘966.70, zugesprochen.

V. Zustellung.

Gegen diesen Entscheid kann innerhalb einer Frist von 30 Tagen ab Erhalt beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten eingereicht werden. Diese Frist kann weder verlängert noch unterbrochen werden. Die Beschwerdeschrift muss in drei Exemplaren abgefasst und unterschrieben werden. Dabei müssen die Gründe angegeben werden, weshalb die Änderung dieses Urteils verlangt wird. Damit das Bundesgericht die Beschwerde behandeln kann, sind die verfügbaren Beweismittel und der angefochtene Entscheid mit dem dazugehörigen Briefumschlag beizulegen. Das Verfahren vor dem Bundesgericht ist grundsätzlich kostenpflichtig.

Freiburg, 16. November 2015/dki

Präsident

Gerichtsschreiberin-Berichterstatterin