608 2014 76 - Entscheid des II. Sozialversicherungsgerichtshofes des Kantonsgerichts

608 2014 76

Urteil vom 28. September 2015 II. Sozialversicherungsgerichtshof

Besetzung

Präsident: Johannes Frölicher Richter: Gabrielle Multone, Marc Sugnaux Gerichtsschreiberin-Berichterstatterin: Daniela Kiener

Parteien

A.________ und B.________, ** Beschwerdeführer** gegen C.________, ** Vorinstanz**

Gegenstand

Krankenversicherung (Unfallbegriff: ungewöhnlicher äusserer Faktor bei einem Zahnschaden) Beschwerde vom 29. April 2014 gegen den Einspracheentscheid vom 25. April 2014

Sachverhalt

A. A.________, geboren im Jahr 1951, verheiratet, wohnhaft in D.________, war im Jahr 2013 bei der C.________ obligatorisch krankenversichert. Im Rahmen dieser Versicherung bestand auch eine Unfalldeckung.

Am 23. August 2013 ass die Versicherte zum Frühstück ein Müesli. Dabei biss sie unerwartet auf einen harten Gegenstand und brach sich einen Zahn (den vierten Zahn oben rechts) ab.

B. Mit Unfallanzeige vom 12. September 2013 meldete die Versicherte den Zahnschaden ihrer Krankenversicherung, welche bei der Versicherten zusätzliche Informationen einholte. Mit Schreiben vom 21. November 2013 lehnte die Versicherung eine Übernahme der zahnärztlichen Behandlungskosten ab mit der Begründung, das Vorliegen eines Unfalles könne nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nachgewiesen werden, da die Versicherte nicht im Besitz des corpus delicti sei und dieses somit nicht einreichen könne.

Mit Schreiben vom 3. Januar 2014 und 20. Januar 2014 teilte der Ehemann der Versicherten der Krankenversicherung mit, dass der ablehnende Entscheid nicht akzeptiert werden könne. Am 6. März 2014 erliess die Krankenversicherung eine formelle Verfügung, mit welcher sie eine Übernahme der zahnärztlichen Behandlungskosten erneut ablehnte. Zur Begründung führte sie im Wesentlichen aus, dass das Merkmal eines ungewöhnlichen äusseren Faktors vorliegend nicht gegeben sei. Die Versicherte wisse nicht, was das corpus delicti gewesen sei, gesehen habe sie den Gegenstand auch nicht. Ein Müesli setze sich in der Regel aus Lebensmitteln zusammen, die nicht alle den gleichen Weichheitsgrad aufweisen würden; so sei allgemein bekannt, dass Verhärtungen vorkommen würden, die nicht ungewöhnlich seien. Komme hinzu, dass das corpus delicti nicht mehr vorhanden sei. Damit lasse sich die unfallmässige Verursachung eines Schadens nicht nachweisen. Die Folgen der Beweislosigkeit trage die Versicherte.

Gegen diese Verfügung erhob der Ehemann der Versicherten am 17. Februar 2014 (richtig: 17. März 2014) fristgerecht Einsprache, welche von der Krankenversicherung mit Einspracheentscheid vom 25. April 2014 vollumfänglich abgewiesen wurde.

C. Gegen den Einspracheentscheid vom 25. April 2014 erhoben die Versicherte und ihr Ehemann am 29. April 2014 Beschwerde an das Kantonsgericht Freiburg. Sie beantragen sinngemäss, es sei der angefochtene Einspracheentscheid aufzuheben und die Vorinstanz zu verurteilen, die zahnärztlichen Behandlungskosten aus dem Vorfall vom 23. August 2013 im Betrag von 2‘200.85 Franken zu bezahlen.

In ihren Bemerkungen vom 21. Mai 2014 beantragt die Vorinstanz die Abweisung der Beschwerde.

Im Rahmen eines zweiten Schriftenwechsels hielten beide Parteien an ihren Standpunkten fest.

Erwägungen

1. Die Beschwerde vom 29. April 2014 gegen den Einspracheentscheid der Vorinstanz vom 25. April 2014 ist frist- und formgerecht bei der örtlich und sachlich zuständigen Rechtsmittel-instanz eingereicht worden (vgl. Art. 58 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1], welches gemäss Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung [KVG; SR 832.10] Anwendung findet). Die Beschwerdeführerin ist als Verfügungsadressatin vom ablehnenden Einspracheentscheid betroffen und hat zweifellos ein schützenswertes Beschwerdeinteresse. Auf ihre Beschwerde ist einzutreten.

Inwieweit der Ehemann der Beschwerdeführerin im vorliegenden Verfahren zu handeln berechtigt ist, kann angesichts des Ausgangs des Verfahrens offen bleiben.

2. Im vorliegenden Fall nicht bestritten ist, dass sich die Beschwerdeführerin beim Verzehr eines Müeslis einen Zahn abgebrochen hat, als sie auf einen harten Gegenstand biss. Dagegen ist streitig, ob vorliegend ein ungewöhnlicher äusserer Faktor beim Biss auf diesen harten Gegenstand gegeben war und damit ein Unfall im Sinne des Gesetzes vorliegt, so dass die Vorinstanz die zahnärztlichen Behandlungskosten zu übernehmen hat.

a) Nach Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 20. März 1981 über die Unfallversicherung (UVG; SR 832.20) werden die Leistungen der Unfallversicherung bei Berufsunfällen, Nichtberufs-unfällen und Berufskrankheiten gewährt, soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt.

Gemäss Art. 4 ATSG gilt als Unfall die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat. Mit dieser Umschreibung des Unfalls wurde vom Gesetzgeber keine neue Definition des Unfalls vorgenommen, weshalb die bisherige Rechtsprechung weiterhin ihre Gültigkeit hat (Kieser, ATSG-Kommentar, 2. Auflage, 2009, Art. 4 N. 10).

Nach der Definition des Unfalls bezieht sich das Begriffsmerkmal des ungewöhnlichen äusseren Faktors nicht auf die Wirkung des äusseren Faktors, sondern nur auf diesen selber. Ohne Belang für die Prüfung der Ungewöhnlichkeit ist somit, dass der äussere Faktor allenfalls schwerwiegende, unerwartete Folgen nach sich zieht (BGE 112 V 201 E. 1). Der äussere Faktor ist ungewöhnlich, wenn er den Rahmen des im jeweiligen Lebensbereich Alltäglichen oder Üblichen überschreitet, was sich im Einzelfall beurteilt, wobei grundsätzlich nur die objektiven Umstände in Betracht fallen (BGE 129 V 402 E. 2.1 mit Hinweisen; 121 V 35 E. 1a mit Hinweisen). Ausschlaggebend ist also, ob sich der äussere Faktor vom Normalmass an Umwelteinwirkungen auf den menschlichen Körper abhebt. Mit anderen Worten macht das Merkmal des Ungewöhnlichen den alltäglichen Vorgang zum einmaligen Vorfall. Indessen darf nicht nur derjenige Faktor als ungewöhnlich bezeichnet werden, mit welchem sicher nicht gerechnet werden muss. Es genügt, wenn damit der Rahmen des Alltäglichen oder Üblichen überschritten wird (Urteil BGer 8C_718/2009 vom 30. November 2009 E. 6.1 und 6.3; Urteil EVGer K 1/88 vom 15. August 1988, E. 2b, nicht publiziert in: BGE 114 V 169, aber in: RKUV 1988 Nr. K 787 S. 419).

Gemäss Rechtsprechung des Bundesgerichts ist ein Muschelschalenstück auf oder in einer Pizza so wenig ungewöhnlich wie Dekorationsperlen auf oder in einem Kuchen, ein Stein in einer gedörrten Zwetschge im „Tuttifrutti“, die mit Zunge und Zähnen bewusst gesuchte Figur im Dreikönigskuchen, der Stein im Kirschkuchen, der bewusst mit nicht entsteinten Früchten zubereitet wurde oder eine Schrotkugel im Wildbraten (Urteile EVGer U 305/02 vom 26. Februar 2004 E. 2.3 und U 367/04 vom 18. Oktober 2005 E. 4.3; BGE 112 V 201 E. 3 mit Beispielen). In all diesen Fällen ist nicht der jeweilige harte Gegenstand ungewöhnlich, sondern lediglich die durch das Beissen darauf verursachte Einwirkung auf den betroffenen Zahn. Da sich das Merkmal der Ungewöhnlichkeit nicht auf den äusseren Faktor selbst, sondern nur auf dessen Wirkung auf den menschlichen Körper bezieht, liegt kein Unfall vor (BGE 122 V 230 E. 1).

In Präzisierung der Praxis hat das Bundesgericht bezüglich des Abbrechens eines Zahns beim Essen eines Biskuits („Totenbeinli“) ausgeführt, es stehe fest, dass ein gesunder und insoweit funktionstüchtiger Zahn dem normalen Kauakt, selbst beim Essen harter Nahrung, standhält, in-soweit die Belastung beabsichtigt und nicht plötzlich oder aussergewöhnlich war (BGE 112 V 201 E. 3; 103 V 177 E. 4.b).

Aus der Art der Verletzung kann nicht auf das Vorliegen eines äusseren Faktors geschlossen wer-den. Auch vermöchten medizinische Feststellungen den mangelnden Nachweis einer unfallbedingten Schädigung rechtsprechungsgemäss nicht zu ersetzen (Urteil BGer 8C_1059/2008 vom 27. Februar 2009 E. 3; Urteil EVGer U 153/02 vom 8. Oktober 2002 E. 3.2).

b) Die Verwaltung als verfügende Instanz und – im Beschwerdefall – das Gericht dürfen eine Tatsache nur dann als bewiesen annehmen, wenn sie von ihrem Bestehen überzeugt sind. Im Sozialversicherungsrecht hat das Gericht seinen Entscheid, sofern das Gesetz nicht etwas Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu fällen. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten Sachverhalts genügt den Beweisanforderungen nicht. Der Richter und die Richterin haben vielmehr jener Sachverhaltsdarstellung zu folgen, die sie von allen möglichen Geschehensabläufen als die wahrscheinlichste würdigen (BGE 126 V 353 E. 5b und 117 V 261 E. 3b, je mit weiteren Hinweisen).

Das frühere Eidgenössische Versicherungsgericht hat in ständiger Rechtsprechung erkannt, dass die blosse Vermutung, der Zahnschaden sei durch einen Fremdkörper verursacht worden, für die Annahme eines ungewöhnlichen äusseren Faktors nicht genügt (Baer, Die Zahnschädigung als Unfall in der Sozialversicherung, SJZ 1992, S. 321 ff., S. 324 mit Hinweisen). In diesen Fällen liegt Beweislosigkeit vor, deren Folgen die versicherte Person zu tragen hat, welche aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten will (BGE 138 V 218 E. 6; 117 V 261 E. 3b mit Hinweisen), und es besteht keine Leistungspflicht des Unfallversicherers. Eine blosse Vermutung, dass der Schaden durch einen ungewöhnlichen äusseren Faktor eingetreten sei, liegt nach der Rechtsprechung insbesondere auch dann vor, wenn der fragliche Gegenstand zwar benannt wurde, der entsprechende Nachweis aber nicht erbracht werden konnte (Urteil BGer 8C_215/2013 vom 4. Juni 2013 E. 3 mit zahlreichen Hinweisen auf die bisherige Rechtsprechung).

3. Zu beurteilen ist, ob es sich beim Ereignis vom 23. August 2013 um einen Unfall im Rechtssinne handelt. Nach Lage der Akten zu Recht allseits unbestritten ist, dass die Begriffsmerkmale der plötzlichen, nicht beabsichtigten schädigenden Einwirkung erfüllt sind. Strittig ist, ob ein ungewöhnlicher äusserer Faktor rechtsgenüglich nachgewiesen ist.

a) Vorab ist festzuhalten, dass die blosse Vermutung, wonach der Zahnschaden durch einen Biss auf einen harten, nicht ins Müesli gehörenden Gegenstand eingetreten sein könnte, für den Nachweis eines ungewöhnlichen Faktors nicht genügt. Die Tatsache, dass die Beschwerdeführerin den fraglichen Gegenstand (das so genannte corpus delicti) verschluckt hat und ihn deshalb weder benennen noch genau beschreiben kann, lässt rechtsprechungsgemäss keine zuverlässige Beurteilung darüber zu, um was für einen Faktor es sich denn überhaupt gehandelt habe, geschweige denn über dessen Ungewöhnlichkeit. Daran ändert nichts, wenn man der Beschwerdeführerin zugesteht, dass sie während des gesamten Verfahrens zumindest bei ihrer Aussage blieb, auf einen harten Gegenstand gebissen und diesen gleich darauf verschluckt zu haben. Die Einschätzung des behandelnden Zahnarztes, wonach es sich um einen Unfall handle (Beilage 6 der Vorinstanz), vermag ihrerseits den - seltenen - Beweis für das Vorliegen einer ungewöhnlichen, äusseren Einwirkung gestützt auf medizinische Feststellungen nicht zu erbringen (EVGer U 229/01 vom 21. Februar 2003 E. 2.2 mit Verweis auf RKUV 1990 Nr. U 86 S. 46 ff. mit weiteren Hinweisen).

b) In Würdigung der gesamten Umstände erscheint es im vorliegenden Fall zwar als durchaus möglich, dass die Zahnschädigung Folge eines Unfalles im Rechtssinne ist. Dies ist aber, da die Beschwerdeführerin den fraglichen Gegenstand weder benennen noch einreichen kann, weder bewiesen noch beweisbar. Die Folgen der Beweislosigkeit hat die Beschwerdeführerin zu tragen, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte.

Die Beschwerde vom 29. April 2014 ist deshalb abzuweisen, soweit darauf einzutreten ist, und der angefochtene Einspracheentscheid der Vorinstanz vom 25. April 2014 zu bestätigen.

4. Das kantonale Verfahren ist grundsätzlich kostenlos. Nur im Fall von mutwilliger oder leichtsinniger Prozessführung können Kosten auferlegt werden (Art. 61 lit. a ATSG). Dies ist vorliegend aber nicht der Fall.

Da die Beschwerdeführer mit ihren Anträgen unterliegen, haben sie keinen Anspruch auf Parteientschädigung.

Der Hof erkennt:

I. Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf eingetreten wird.

II. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

III. Es wird keine Parteientschädigung zugesprochen.

IV. Zustellung.

Gegen diesen Entscheid kann innerhalb einer Frist von 30 Tagen ab Erhalt beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten eingereicht werden. Diese Frist kann weder verlängert noch unterbrochen werden. Die Beschwerde-schrift muss in drei Exemplaren abgefasst und unterschrieben werden. Dabei müssen die Gründe angegeben werden, weshalb die Änderung dieses Urteils verlangt wird. Damit das Bundesgericht die Beschwerde behandeln kann, sind die verfügbaren Beweismittel und der angefochtene Entscheid mit dem dazugehörigen Briefumschlag beizulegen. Das Verfahren vor dem Bundesgericht ist grundsätzlich kostenpflichtig.

Freiburg, 28. September 2015/dki

Präsident

Gerichtsschreiberin-Berichterstatterin