605 2024 20 - Urteil des I. Sozialversicherungsgerichtshofes des Kantonsgerichts

**Kantonsgericht ** KG Seite 1 von 15

605 2024 20 605 2024 32

Urteil vom 21.August 2025 I. Sozialversicherungsgerichtshof

Besetzung

Präsident:Marc Boivin Richter:Dominique Gross, Stéphanie Colella Gerichtsschreiber-Berichterstatter:Bernhard Schaaf

Parteien

A.________, ** Beschwerdeführerin 1,vertreten durch Rechtsanwältin Anna Gruber CSS Kranken-Versicherung AG, ** Beschwerdeführerin 2, gegen Visana Versicherungen AG, ** Vorinstanz**

Gegenstand

Unfallversicherung – Kausalität Beschwerde vom 22. Januar 2024 (Beschwerdeführerin 1) sowie Beschwerde vom 1. Februar 2024 (Beschwerdeführerin 2) gegen den Einspracheentscheid vom 21. Dezember 2023

Sachverhalt

A.A.________, geboren 1969, verheiratet, Mutter von drei erwachsenen Kindern, wohn­haft in B.________, arbeitete seit dem 1. März 2012 als Mitarbeiterin Hauswirtschaft zu einem Pensum von 70% beim C.________. Sie war im Rahmen dieser Anstellung bei der Visana Ver­sicherungen AG (Visana), Bern, gegen Berufs- und Nichtberufsunfälle sowie Berufskrankheiten ver­sichert.

Am 3. November 2021 wurde sie Opfer eines Verkehrsunfalls, als ein überholendes Auto frontal in ihr Auto fuhr. Sie erlitt dabei Rippenfrakturen mit einem Pneumothorax, eine instablile Fraktur des zwölften Brustwirbelkörpers sowie eine Bimalleolarfraktur (Sprunggelenk). Ebenfalls bestanden u. a. eine laterale Bauchwandhernie rechts sowie eine subkutane und intramuskuläre Ansammlung von Flüssigkeit und Luft (im Zusammenhang mit dem unfallkausalen Pneumothorax). Die Visana über­nahm die gesetzlichen Leistungen.

Am 13. Dezember 2022 beantragte Dr. med. D.________, Facharzt für Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie sowie Handchirurgie, Kostengutsprache für eine Hautresektion analog einer Abdominoplastik und Lappendeckung mit kranialem Bauchlappen. Im Rahmen der Einholung einer Zweitmeinung verlangte Dr. med. E.________, Facharzt für Plastische, Rekonstruktive und Äs­thetische Chirurgie sowie Handchirurgie, am 28. März 2023 Kostengutsprache für eine Abdomino­plastik mit Liposuktion.

Mit Verfügung vom 12. Juni 2023, bestätigt durch Einspracheentscheid vom 21. Dezember 2023, verneinte die Visana ihre Leistungspflicht für den beantragten plastisch-chirurgischen Eingriff im Sin­ne einer Hernien-/Bauchwandplastik, da dieser nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahr­scheinlichkeit auf den Unfall vom 3. November 2021 zurückzuführen sei.

B. Gegen diesen Einspracheentscheid erhebt A.________ (Beschwerdeführerin 1), ver­treten durch Rechtsanwältin Anna Gruber, am 22. Januar 2024 Beschwerde (605 2024 20) an das Kantonsgericht Freiburg und stellt den Antrag, die Verfügung [der Einspracheentscheid] vom 21. De­zember 2023 sei aufzuheben und die Visana zu verpflichten, die gesetzlichen Leistungen für die Hernien-/Bauchwandkorrektur zu übernehmen. Zur Begründung bringt sie vor, der Ansicht der bera­tenden Ärzten der Visana könnte nicht gefolgt werden. Gemäss den behandelnden Ärzten sei der Kausalzusammenhang zwischen der geplanten Abdominoplastik und dem Unfall gegeben. Die Flüs­sigkeitsansammlungen im Bereich der Bauchdecke seien zeitnah und regelmässig dokumentiert worden. Ferner macht sie eine Verletzung des rechtlichen Gehörs geltend.

C. Am 1. Februar 2024 erhebt auch die CSS Kranken-Versicherung AG (Beschwerdeführerin 2) Beschwerde (605 2024 32) gegen den Einspracheentscheid vom 21. Dezember 2023 und stellt den Antrag, dieser sei aufzuheben und die Visana anzuhalten, die für den ersuchten Eingriff (Her­nien-/Bauchwandkorrektur) aus medizinischer Sicht notwendigen Abklärungen zu veranlassen, um über den natürlichen Kausalzusammenhang zwischen Eingriff und dem Unfall, mithin über den dies­bezüglichen Anspruch auf die gesetzlichen Leistungen zu befinden. Zur Begründung bringt sie vor, gemäss der Ansicht der Vertrauensärtzin der CSS, Dr. med. F.________, Fachärztin für orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparatesder, könne der Aktenbeurteilung des bera­tenden Arztes der Visana, Dr. med. G.________, Facharzt für orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, nicht gefolgt werden, da sich dieser nicht vollumfänglich mit der medizi­nischen Aktenlage auseinandergesetzt habe, weshalb ein Fachgutachten (plastische Chirurgie und Gynäkologie) einzuholen sei.

D. Am 1. März 2024 wird dem Antrag der Visana vom 13. Februar 2024, die beiden Verfahren 605 2024 20 und 605 2024 32 zu vereinigen, nach Erhalt der diesbezüglichen Stellungnahmen der Beschwerdeführerinnen 1 und 2 vom 22. bzw. 27. Februar 2024, stattgegeben.

In ihren Bemerkungen vom 22. Mai 2024 hält die Visana, gestützt auf die Beurteilung ihres bera­tenden Arztes Dr. med. G.________ vom 3. April 2024, an ihrem Einspracheentscheid fest und beantragt die Abweisung der Beschwerden.

In ihren spontanen Gegenbemerkungen vom 20. Juni 2024 nimmt die Beschwerdeführerin 2 Stellung zum aktuellen Bericht von Dr. med. G.________ und ist der Ansicht, auch dieser genüge nicht, um den Entscheid der Visana zu begründen. Beigelegt ist ein Bericht der Vertrauensärztin der CSS, Dr. med. F.________, vom 7. Juni 2024. Am 24. Juni 2024 reicht auch die Beschwerdeführerin 1 spontane Gegenbemerkungen ein. Diese ist zwar grundsätzlich mit der Sichtweise der Beschwerdeführerin 2 einverstanden, lehnt aber die Einholung eines Fachgutachtens ab. Vorliegend gehe es einzig um die Leistungspflicht der Visana. In ihren Schlussbemerkungen vom 14. August 2024 hält die Visana unter Beilage eines Berichts von Dr. med. G.________ vom 5. August 2024 an ihrer Sichtweise fest.

In ihren jeweiligen Stellungnahmen vom 26. September 2024 (Beschwerdeführerin 2) und 16. Oktober 2024 (Beschwerdeführerin 1) zu den Schlussbemerkungen der Visana halten diese an ihrer Sichtweise fest. Die Stellungnahmen werden am 21. Oktober 2024 der Visana zugestellt.

Am 18. Juli 2025 wird den Beschwerdeführerinnen ein von der Visana auf Anfrage des Kantonsge­richts nachgereichter CT-Bericht zur Information zugestellt.

Die weiteren Elemente des Sachverhalts ergeben sich, soweit für die Urteilsfindung massgebend, aus den nachfolgenden rechtlichen Erwägungen.

Erwägungen

1.

Eintretensvoraussetzungen

Die Beschwerden vom 22. Januar 2024 und 1. Februar 2024 gegen den Einspracheentscheid der Visana vom 21. Dezember 2023 sind unter der Berücksichtigung des Fristenstillstandes vom 18. Dezember bis und mit 2. Januar (Art. 38 Abs. 4 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1], das hier aufgrund von Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 20. März 1981 über die Unfallversicherung [UVG; SR 832.20] zur Anwendung kommt) fristgerecht bei der sachlich und örtlich zuständigen Beschwerdeinstanz einge­reicht worden. Die Beschwerdeführerinnen haben ein schutzwürdiges Interesse, dass das Kantons­gericht, I. Sozialversicherungsgerichtshof, prüft, ob die Visana ihre Leistungspflicht für den bean­tragten plastisch-chirurgischen Eingriff (Hernien-/Bauchwandplastik) zu Recht verneint hat.

Auf die Beschwerden ist einzutreten.

2.

Verletzung rechtliches Gehör

Die Beschwerdeführerin 1 macht eine Verletzung des rechtlichen Gehörs geltend. Die Visana habe im Rahmen des Einspracheverfahrens das Dossier ihrem beratenden Arzt Dr. med. G.________ vorge­legt. Dessen Bericht vom 13. Dezember 2023 sei ihr erst zusammen mit dem Einspracheentscheid zugestellt worden. Sie habe weder zu diesem Bericht Stellung nehmen können, noch habe sie die Möglichkeit gehabt, Rückfragen an den beratenden Arzt zu stellen.

2.1. Das Recht, angehört zu werden, ist formeller Natur. Die Verletzung des rechtlichen Gehörs führt, ungeachtet der Erfolgsaussichten der Beschwerde in der Sache selbst, zur Aufhebung der angefochtenen Verfügung. Eine nicht besonders schwerwiegende Verletzung des rechtlichen Ge­hörs kann als geheilt gelten, wenn die betroffene Person die Möglichkeit erhält, sich vor einer Be­schwerdeinstanz zu äussern, die sowohl den Sachverhalt wie die Rechtslage frei überprüfen kann. Die Heilung eines – allfälligen – Mangels soll aber die Ausnahme bleiben (BGE 127 V 431 E. 3d/aa, bestätigt in Urteil BGer 8C_460/2024 vom 27. November 2024 E. 3.2). Von einer Rückweisung der Sache zur Gewährung des rechtlichen Gehörs an die Verwaltung ist im Sinne einer Heilung des Mangels, selbst bei einer schwerwiegenden Verletzung des rechtlichen Gehörs, dann abzusehen, wenn und soweit die Rückweisung zu einem formalistischen Leerlauf und damit zu unnötigen Ver­zögerungen führen würde, die mit dem (der Anhörung gleichgestellten) Interesse des Versicherten an einer möglichst beförderlichen Beurteilung seines Anspruchs nicht zu vereinbaren wäre (BGE 136 V 117 E. 4.2.2.2 mit Hinweisen, Urteil BGer 8C_24/2024 vom 23. Dezember 2024 E. 2.3).

2.2. Zwar wurde der Beschwerdeführerin 1, was die Visana anerkennt, der Bericht des beratenden Arztes der Visana, Dr. med. G.________, vom 13. Dezember 2023 (UV-Akten S. 313 ff.) nicht vor Erlass des Einspracheentscheids zugestellt. Jedoch ist dieser Mangel einer Heilung im kantonalen Verfah­ren zugänglich. Die Beschwerdeführerin 1 kann sich im laufenden Verfahren vor einer Beschwerde­instanz äussern, die sowohl den Sachverhalt als auch die Rechtslage frei überprüfen kann (vgl. Urteil BGer 8C_40/2012 vom 7. November 2012 E. 3.3 mit Hinweisen). Dieses Urteil behandelt einen ver­gleichbaren Fall mit dem vorliegenden, in dem der Beschwerdeführerin von der Suva eine Aktenbe­urteilung des Suva-Arztes vor Erlass des Einspracheentscheid nicht zugestellt wurde. Nichts ande­res ergibt sich aus den von der Beschwerdeführerin 1 angerufenen Urteilen. Aus diesen ergibt sich im Wesentlichen lediglich, dass wenn der Sozialversicherer dem Gutachter Zusatzfragen stellt, diese Möglichkeit auch dem Versicherten zustehen muss. Beim Bericht von Dr. med. G.________ handelt es sich nicht um ein Gut­achten, sondern um eine Aktenbeurteilung in Bezug auf den mit der Einsprache vom 15. Juni 2023 (UV-Akten S. 290 ff.) von der Beschwerdeführerin 1 vorgelegten Bericht von Dr. med. H.________, Fachärztin für Chirurgie, vom 19. Mai 2023 (UV-Akten S. 294 ff.), und die Frage von allfälligen Zusatzfragen stellte sich nicht. Es ist daran zu erinnern, dass beratende Ärzte eines Ver­sicherungsträgers, was den Beweiswert ihrer ärztlichen Beurteilung angeht, versicherungsinternen Ärzten gleichzusetzen sind (Urteil BGer 8C_446/2021 vom 25. Januar 2022 E. 2.3 mit Hinweis). Ferner führte der Bericht von Dr. med. G.________ nicht zu einer anderen Beurteilung des Falls, sondern bestätigte die Sichtweise der Visana in ihrer Verfügung vom 12. Juni 2023 (UV-Akten S. 280 ff.), die sich auf die Berichte des beratenden Arztes Dr. med. I.________, Facharzt für orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, vom 15. Januar und 11. April 2023 (UV-Akten S. 205 und S. 226) stützte. Der Umstand, dass Dr. med. G.________ eine andere Begründung als Dr. med. I.________ vorbrachte, führt nicht zu einer anderen Sichtweise, da Dr. med. G.________ mit der Schlussfolgerung von Dr. med. I.________ übereinstimmte, wonach die Leistungspflicht der Visana für die Abdominoplastik nicht erfüllt sei. Überdies würde eine Rückweisung, die von der Be­schwerdeführerin 1 nicht beantragt wurde, zu einem formalistischen Leerlauf führen, der mit ihrem Interesse an einer möglichst beförderlichen Anspruch nicht zu vereinbaren wäre.

3.

Kausalzusammenhang, Beweiswert Arztberichte

3.1. Nach Art. 6 UVG werden die Leistungen der Unfallversicherung bei Berufsunfällen, Nichtbe­rufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt, soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt.

Gemäss Art. 4 ATSG gilt als Unfall die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der kör­perlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat.

3.2. Zwischen dem Unfall und der Gesundheitsschädigung muss zuerst ein natürlicher Kausalzu­sammenhang bestehen. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Um­stände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruchs nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1 mit Hinweisen). Das Gericht hat vielmehr jener Sachverhaltsdarstellung zu folgen, die es von allen möglichen Geschehensabläufen als die Wahr­scheinlichste würdigt (BGE 144 V 427 E. 3.2 mit Hinweis).

Weiter muss zwischen dem Unfall und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusam­menhang bestehen. Ein Ereignis hat dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeig­net ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2). Lehre und Recht­sprechung lassen den sozialen Unfallversicherer für Schäden nur dann einstehen, wenn diese so­wohl in einem natürlichen wie auch in einem adäquaten Kausalzusammenhang mit dem schädigen­den Ereignis stehen. Der Voraussetzung des adäquaten Kausalzusammenhangs kommt dabei die Funktion einer Haftungsbegrenzung zu (BGE 129 V 177 E. 3.3 mit Hinweisen).

3.3. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwer­den berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuch­tend ist und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 125 V 351 E. 3a; 112 V 160 E. 1c). In Bezug auf Berichte von Hausärzten darf und soll der Richter der Erfahrungstatsache Rechnung tragen, dass Hausärzte mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen (BGE 125 V 351 E. 3cc). Dies gilt auch für den behandelnden Spezialarzt und erst recht für den schmerztherapeu­tisch tätigen Arzt mit seinem besonderen Vertrauensverhältnis und dem Erfordernis, den geklagten Schmerz zunächst bedingungslos zu akzeptieren (Urteil BGer 9C_337/2017 vom 27. Oktober 2017 E. 3.3.6 mit Hinweisen). Ferner wird den Berichten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte Be­weiswert zugemessen, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen und sie im Einklang mit der übrigen medizinischen Aktenlage stehen (Urteil BGer 8C_517/2020 vom 18. November 2020 E. 4.2 mit Hinweisen). Eine versicherungsexterne Begutachtung ist aber anzuordnen, wenn auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen bestehen (BGE 135 V 465 E. 4).

Im Sozialversicherungsrecht besteht kein Rechtsgrundsatz, wonach die Verwaltung oder der Richter im Zweifelsfall zugunsten des Versicherten zu entscheiden hätte. Vielmehr haben die Versicherten die für die Beurteilung des Sachverhalts notwendigen Beweise im Rahmen des ihnen Zumutbaren zu erbringen, andernfalls sie die Folgen der Beweislosigkeit zu tragen haben (BGE 126 V 319 E. 5a; ARV 1990 Nr. 12 S. 67).

4.

Verneinung Leistungspflicht für Abdominoplastik

Es ist streitig, ob die Visana ihre Leistungspflicht für den beantragten plastisch-chirurgischen Eingriff im Sinne einer Hernien-/Bauchwandplastik zu Recht verneint hat.

4.1. Die Visana stützte sich für ihren Entscheid auf die Berichte ihrer beratenden Ärzte Dr. med. I.________ sowie Dr. med. G.________.

Dr. med. I.________ erklärte am 15. Januar 2023 (UV-Akten S. 205), da keine strukturell objekti­vierbaren Schäden am Abdomen gemäss dem CT-Bericht vom 18. November 2011 ausgewiesen seien, sei der Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und dem verlangten Eingriff nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit gegeben: Die Bauchwandproblematik sei rein krankhafter Natur. Seine Ansicht bestätigte er am 11. April 2023 (UV-Akten S. 226). Dem Austrittsbericht des J.________ sei keine die Bauchwand primär traumatisch sekundär operative bedingte Schädigung der ventralen Abdominalwand zu entnehmen. Ferner sei bei der operativen Stabilisierung der Wirbelsäule endos­kopisch vorgegangen worden ohne Eröffnung des Bauchraumes von ventral.

Am 13. Dezember 2023 (UV-Akten S. 313 ff.) nahm Dr. med. G.________ Stellung zum Fall und zum Bericht von Dr. med. H.________. Die Versicherte habe 1989, 1992 und 1997 drei Kinder geboren mit entsprechender erheblicher Traumatisierung ihrer Bauchdecke im Rahmen der Schwangerschaften. Am 3. November 2021 habe sie eine Frontalkollision erlitten. Unbestritten sei ein komplikationsloser Heilungsverlauf bezüglich der hauptsächlichen unfallkausalen Diagnosen (mehrere Rippenfrakturen mit Pneumothorax, instabile Fraktur des zwölften Brustwirbelkörpers, Bimalleolarfraktur links). Im Abdominalbereich würden die Ärzte des J.________ eine laterale Bauchwandhernie rechts als unfallkausal ansehen, für die ein konservatives Prozedere vorgesehen worden sei. Weiter seien – überwiegend wahrscheinlich im Zusammenhang mit dem Pneumothorax – subkutane und intramuskuläre An­sammlungen von Flüssigkeit und Luft in der Bauchdecke vorgelegen, die ebenso als unfallkausal zu bewerten seien und konservativ behandelt worden seien. Darüber hinaus seien keine inneren oder äusseren Verletzungen des Bauchraums beschrieben worden. Nach mehreren Kontrollen der ge­nannten abdominalen Probleme sei zuletzt von viszeralchirurgischer Seite am 8. November 2022 erklärt worden, es bestehe keine medizinische Behandlungsbedürftigkeit mehr. Hingegen fühle sich die Versicherte offenbar gestört durch die Deformation ihrer Bauchdecke, weshalb eine Überwei­sung in die Plastische Chirurgie erfolgt sei. Im Rahmen der Abklärungen habe sich ein Körperge­wicht von 87 kg gezeigt (BMI von 30.5), entsprechend einer Gewichtszunahme von 12–17 kg seit 2018 und der Entwicklung einer Adipositas II [recte: I]. So sei gemäss den übermittelten Fotos 2018 von einem Gewicht von 70–75 kg auszugehen, was bei einer Grösse von 169 cm einen BMI von 24.5–26.5 ergebe. Die Bauchdecke sei ausladend mit einer weitgehend symmetrisch ausgebildeten Fettschürze und weise typische klinische Zeichen eines deutlichen Übergewichts auf. Objektivierba­re Hinweise auf eine unfallkausale Genese dieser Deformität lägen nicht vor und die Versicherte beklage keine Schmerzen. Unter Berücksichtigung aller Umstände habe sie beim Unfall im Abdo­menbereich eine Bauchwandhernie rechts erlitten, für die keine aktive Therapie notwendig gewesen sei. Im Zusammenhang mit dem Pneumothorax sei es ferner zur Ansammlung von Flüssigkeit und Luft in der äusseren Bauchdecke gekommen, die sich im Verlauf vollständig absorbiert habe. Unab­hängig vom Unfall weise die Versicherte nach mehreren Schwangerschaften eine geschwächte Bauchdecke auf und habe ab 2018 relevant an Gewicht zugenommen. Damit verbunden sei ein ausladendes Abdomen mit Entwicklung einer schmerzlosen Fettschürze. Bei der geplanten operati­ven Korrektur handle es sich um einen kosmetischen Eingriff, für den keine ausreichende Indikation bestehe. Ebenso fehle überwiegend wahrscheinlich ein (teil-)kausaler Zusammenhang zum Unfall. Auch wenn der Argumentation von Dr. med. I.________ nicht in allen Punkten gefolgt werden könne, dürfe an der Schlussfolgerung festgehalten werden, wonach der geplante plastisch-chirur­gische Eingriff vor allem im Zusammenhang mit der deutlichen Gewichtszunahme stehe und über­wiegend wahrscheinlich als ausschliesslich unfallfremd zu bewerten sei.

Am 3. April 2024 (nachgereicht mit den Bemerkungen am 22. Mai 2024) und am 24. Juli 2024 (nach­gereicht mit den Schlussbemerkungen vom 14. August 2024) bestätigte er seine Ansicht.

4.2.

4.2.1.Die Beschwerdeführerin 1 bringt vor, sie habe auch über ein Jahr nach dem Unfall noch an einer schmerzhaften subkutanen Vernarbung abdominal gelitten und einen seit dem Unfall hervor­stehenden Bauch beklagt. Dr. med. D.________ habe einen eingezogenen Narbenbereich links abdominal in der Infraumbilikalregion links festgestellt. Dr. med. E.________ habe ebenfalls um Kos­tengutsprache für eine Abdominoplastik gebeten, aber nach einem Kontakt mit dem beratenden Arzt Dr. med. I.________ die Meinung geändert und sei der Ansicht gewesen, der geplante Eingriff stehe nur teilweise und indirekt in einem Zusammenhang mit dem Unfall. Jedoch liege auch gemäss Dr. med. H.________ eine unfallkausale Spätfolge einer Emphysemausbreitung in der Bauchdecke beidseits vor. Die geplante Abdominoplastik sei unfallkausal indiziert. Es sei absurd, dass der bera­tende Arzt die drei Schwangerschaften als Mitursache für ihr heutiges Erscheinungsbild angebe. Selbst wenn die Bauchdecke hiervon vorbelastet sein sollte, habe einzig der Unfall zur Schädigung der oberflächlichen Schichten der Bauchwand geführt. Zwar sei es durch den Unfall nicht zu einer direkten Verletzung des Abdominalraumes oder der Bauchdecke gekommen. Jedoch seien die Flüs­sigkeitsansammlungen im Bereich der Bauchdecke zeitnah und regelmässig dokumentiert worden und würden sowohl von den behandelnden Ärzten als auch von Dr. med. G.________ und Dr. med. H.________ auf den Unfall zurückgeführt. Insgesamt sei nicht auf die Ansicht der beratenden Ärzte, sondern auf derjenigen von Dr. med. H.________ abzustützen. Eine Leistungspflicht bestehe auch für indirekte Unfallfolgen.

Dr. med. H.________ erklärte am 19. Mai 2023, der Unfall habe nicht zu einer direkten Verletzung des Abdominalraumes und/oder der Bauchdecke geführt. Jedoch seien bereits unfallzeitnah intramusku­läre und subkutane Flüssigkeitsansammlungen beidseits und eine kleine rechtslateral gelegene Bauchwandhernie notiert worden, deren Entstehung ebenfalls als sekundär unfallkausal infolge der Flüssigkeitsansammlungen im Bereich der Bauchdecke beurteilt worden sei. Bei diesen habe es sich um ein massives subkutanes und intramuskuläres Emphysem gehandelt, das sich auf der rech­ten Körperseite bis nach retroperitoneal und in die Bauchdecke ausgebreitet und im Verlauf selbst­ständig resorbiert habe. Die am 24. Februar 2022 diagnostizierten durch die Sicherheitsgurte verur­sachten abdominalen Narben seien nicht klar. Unfallzeitnah seien keine Prellmarken oder Bauchde­ckenhämatome dokumentiert worden. Zusammenfassend habe der Unfall über die Thoraxverlet­zung zu einer massiven Emphysemausbreitung über beide Flanken bis nach inguinal beidseits ge­führt und die Bauchwand in ihren oberflächlichen Schichten (subkutan und intramuskulär) geschä­digt. Folge davon seien die seitens der plastischen Chirurgen dokumentierten Narbenstränge und Gewebeeinziehungen. Diese seien unabhängig von der dokumentierten Gewichtszunahme von 8 kg seit dem Unfall. Der BMI von 30 liege für das Alter im normalen Bereich. Es würden ausschliess­lich unfallkausale Faktoren vorliegen, die eine Abdominoplastik indizieren würden. Es handle sich um einen Spezialfall im Sinne einer seltenen Spätfolge bei stattgehabter massiver Emphysemaus­breitung infolge unfallkausaler Thoraxverletzung.

4.2.2.Die Beschwerdeführerin 2 ihrerseits bringt vor, die Visana habe ihre Leistungspflicht für eine Abdominoplastik verneint, da die symptomatisch gewordene Bauchwandproblematik weder durch den Unfall entstanden sei noch sich objektiv verschlimmert habe. Gemäss der Vertrauensärztin der CSS, Dr. med. F.________, liege von Dr. med. G.________ keine konklusive Beurteilung vor, die sich mit den widersprüchlichen fachärztlichen Angaben und den Operationsindikationen der beiden plastischen Chirurgen auseinandersetze. Ferner gehe er ohne weitere Begründung davon aus, die aktuelle Situation sei durch die drei Schwangerschaften bedingt und setze sich nicht mit den im CT-Bericht vom 14. April 2022 beschriebenen Hämatomen auseinander. Es sei nicht plausible, die abdominalen Narben ausschliesslich auf die Schwangerschaften zurückzuführen. Die medizinische Argumenta­tion sei somit lückenhaft und auf die Beurteilung von Dr. med. G.________ könne nicht abgestützt werden. Dr. med. F.________ empfehle die Einholung eines Fachgutachtens (plastische Chirurgie und Gynäko­logie). Auf die Berichte von Dr. med. F.________ wird unten (vgl. E. 4.6) weiter eingegangen.

4.3. Zunächst ist festzuhalten, dass die nach dem Unfall festgestellte laterale Bauchwandhernie rechts sowie die subkutane und intramuskuläre Ansammlung von Flüssigkeit und Luft (im Zusam­menhang mit dem unfallkausalen Pneumothorax) auch gemäss Dr. med. G.________ mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den Unfall zurückzuführen sind. Diese Punkte wurden bereits im Austrittsbe­richt des J.________ vom 22. November 2021 (UV-Akten S. 39 ff.) bei den zusätzlichen Diagnosen genannt und als im Zusammenhang mit dem Unfall bewertet und hierfür wurde eine ambulante Versorgung vorgesehen. Jedoch hat dies nicht automatisch zur Folge, dass auch der beantragte Eingriff einer Abdominoplastik mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den Unfall zurückzuführen ist.

Aus dem Austrittsbericht des J.________ ergaben sich keine Hinweise auf äussere Verletzungen im Abdo­menbereich, wie von Dr. med. G.________ festgehalten und wie es auch die Beschwerdeführerin 1 be­stätigt. Einzig in den Berichten des J.________ vom 3. und 24. Februar 2022 (UV-Akten S. 116 f. und S. 120 f.), jeweils die Wirbelsäule betreffend, wurden abdominale posttraumatische Narben diagnos­tiziert, die auf den Sicherheitsgurt zurückzuführen seien. Sowohl Dr. med. H.________ als auch Dr. med. G.________ wiesen zu Recht darauf hin, diese Diagnosestellung sei nicht klar, da nach dem Unfall keine Prellmarken oder Bauchdeckenhämatome dokumentiert worden seien.

Weiter wurden zwar zeitnah zum Unfall z. B. im CT-Bericht vom 18. November 2021 (UV-Akten S. 169) beidseitige Flüssigkeitsansammlungen notiert. Doch bereits im Bericht des J.________ vom 31. Januar 2022 (UV-Akten S. 162 f.) wurde diesbezüglich, gestützt auf dem Bericht zum CT vom 18. Januar 2022 (UV-Akten S. 168), eine deutliche Rückbildung ("nette regression") und im Folgebericht des J.________ vom 3. Mai 2022 (UV-Akten S. 164 f.), basierend auf dem CT-Bericht vom 14. April 2022 (UV-Akten S. 166), eine weitere Reduktion angegeben. Schliesslich gab Dr. med. K.________, Facharzt für Chirurgie des J.________, am 10. November 2022 (UV-Akten S. 211 f.), gestützt auf dem CT-Bericht vom 2. November 2022 (nachgereicht am 16. Juli 2025) an, die Flüssigkeitsansammlungen hätten sich vollständig resorbiert, wie es auch Dr. med. H.________ und Dr. med. G.________ vermerkt hatten. Damit ist mit letzterem davon auszugehen, dass die unfallkausalen Flüssigkeitsansammlungen nur vorübergehend zu einer Beeinträchtigung der Bauchdecke geführt haben und diesbezüglich weder eine Behandlungsbedürftigkeit noch eine Operationsindikation besteht.

Bezüglich der Bauchwandhernie ergab sich eine ähnliche Entwicklung. Am 21. Dezember 2021 (UV-Akten S. 171 f.) erklärte Dr. med. K.________, gestützt auf die vorgenannten CT-Berichte, es sei eine Hernie mit einem "collet" von 4 cm erkennbar. Am 31. Januar 2022 erwähnte er eine kleine Hernie mit fettigem Inhalt, deren Grösse sich tendenziell verringere. Schon am 3. Mai 2022 (UV-Akten S. 164 f.) gab er an, die Reparatur der Hernie sei angesichts ihrer Lokalisation, ihrer Grösse und des günstigen Verlaufs wahrscheinlich nicht notwendig. Am 10. November 2022 gab er an, die Her­nie sei stabil mit einer Bruchöffnung ("orifice") von 2.2 cm und die Grösse leicht abnehmend und schloss die Behandlung ab. Aktuell bestehe einzig ein gelegentliches Unwohlsein ("une gêne très occasionnelle") bei bestimmten körperlichen Anstrengungen, das nicht als beeinträchtigend be­schrieben werde. Damit lag auch bezüglich der Hernie keine Behandlungsbedürftigkeit bzw. Opera­tionsindikation vor, wie von Dr. med. G.________ am 13. Dezember 2023 festgehalten.

Dr. med. H.________ ihrerseits ist der Ansicht, die massive Emphysemausbreitung über beide Flanken bis nach inguinal beidseitig habe die Bauchwand in ihren oberflächlichen Schichten (subkutan und intramuskulär) geschädigt. Eine Folge dieser Schädigung seien die seitens der plastischen Chirur­gen dokumentierten Narbenstränge und Gewebeeinziehungen, die sich unabhängig von der Ge­wichtszunahme seit dem Unfall entwickelt hätten. Im Austrittsbericht des J.________ wurde eine mögliche Muskelverletzung notiert und im Folgebericht vom 21. Dezember 2021, es liege eine Hernie wegen einer Muskelverletzung mit einem ausgedehnten subkutanen Emphysem vor. Am 31. Januar 2022 erklärte Dr. med. K.________, die Beschwerdeführerin habe eine Deformation des subkutanen Gewebes festgestellt, bestätigt dies in der Folge aber nicht, sondern hielt einzig fest, beim Abtasten sei die Hernie schwierig zu finden und es lägen keine ausgeprägten Schmerzen ("pas de douleurs fran­ches") vor. Das Abtasten des unteren Bauchs sei jedoch empfindlich. Am 3. Mai 2022 bestätigte er, die Hernie sei durch einen Riss des querverlaufenden Muskels entstanden und erwähnte zum ersten Mal, es sei zu subkutanen Hämatomen gekommen, nannte aber, wie in den vorherigen Berichten, keine Narben. Ebenso nicht am 10. November 2022, mehr als ein Jahr nach dem Unfall, als er einzig notierte, die Patientin störe sich an der Deformität des subkutanen Gewebes. Damit wurden von Dr. med. K.________ zu keinem Zeitpunkt Narben bzw. Narbenstränge dokumentiert bzw. bestätigt, weshalb die Sichtweise von Dr. med. H.________ nicht überzeugt. Ihr kann auch darin nicht gefolgt werden, wonach für die vorliegende Deformität der Bauchdecke nur unfallkausale Faktoren vorlägen. So be­stehen auch unfallfremde Faktoren, auf die weiter unten (vgl. E. 4.5) einzugehen ist.

4.4. Die Beschwerdeführerinnen stützen ihre Sichtweise ferner auf die Berichte der plastischen Chirurgen Dr. med. D.________ und Dr. med. E.________, die unabhängig voneinander einen An­trag auf Kostengutsprache für eine Abdominoplastik gestellt hatten.

4.4.1.Dr. med. D.________ diagnostizierte am 13. Dezember 2022 (UV-Akten S. 206 f.) eine Weichteilasymmetrie mit Narbeneinziehung linker Unterbauch und Doppelfaltenbildung quer trans­lational mit Schmerzausstrahlung bei Zustand nach Autounfall mit Frontalkollision. Die Patientin be­klage sich über die asymmetrische, schmerzhafte, subkutane Vernarbung abdominal. In der Unter­suchung finde sich ein eingezogener Narbenbereich links abdominal in der Infraumbilikalregion links. Es seien mehrere palpable Narbenstränge von ca. 10 cm longitudinaler Ausrichtung festzustellen. Es bestehe ein Druckschmerz reaktiv. Am 27. Februar 2023 (UV-Akten S. 221) ergänzte er, sein Gesuch stehe zu 100% im Zusammenhang mit dem Unfall und verwies auf seinen Vorbericht sowie den Bericht von Dr. med. K.________ vom 10. November 2022. Am 23. März 2023 (UV-Akten S. 241 ff.) legte er ferner ein Foto der Beschwerdeführerin 1 von 2018 vor, aus dem sich klar ergebe, dass die Deformität auf den Unfall zurückzuführen sei.

Dr. med. E.________ stellte am 28. März 2023 (UV-Akten S. 227) die Diagnose einer Fettakkumula­tion Abdomen mit kleiner Fettschürze bei einem Status nach Unfall vom 3. November 2021 mit Sta­tus u. a. nach Bauchtrauma. Es habe eine konservative Behandlung von Wunden im Abdomenbe­reich stattgefunden. Die Patientin habe nach der Operation auch wegen mangelnder Bewegungs­möglichkeit ca. 8 kg zugenommen. Es liege ein Status nach drei normalen Geburten 1989, 1992 sowie 1997 vor. Aktuell sei sie vor allem durch die Einziehung im Bauchbereich und entsprechender Fettschürze gestört. Sie habe keine Schmerzen. Beim Befund gab er eine Fettakkumulation extra- und intraabdominal mit kleinen eingezogenen Narben oberhalb der Crista iliaca beidseits mit ent­sprechenden Fettschürzen an. Sie wiege 87 kg (BMI 30.5) und würde gut vom Eingriff profitieren.

Auf Nachfrage der Visana vom 3. April 2023 (UV-Akten S. 229 f.), welche Verletzung oder Narbe die Hernie mit überwiegender Wahrscheinlichkeit primär oder sekundär verursacht habe, da dies ge­mäss Dr. med. I.________ angesichts der Akten nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachvollziehbar sei, erklärte Dr. med. D.________ am 4. April 2023 (UV-Akten S. 231), es gehe vor allem um die verbackene Narbensituation am Unterbauch, was zu 100 % un­fallbedingt sei und gelöst werden müsse. Die Hernie ziehe da hinein und müsse repariert werden. Dr. med. E.________ erwiderte gleichentags (UV-Akten S. 235), nach dem Unfall habe es im Abdom­enbereich oberflächliche Verletzungen mit Wunden gegeben, die konservativ behandelt worden seien. Der aktuelle Zustand stehe nur teilweise und indirekt mit dem Unfall im Zusammenhang.

4.4.2.Zunächst ist bezüglich der Berichte der plastischen Chirurgen darauf hinzuweisen, dass es entgegen den Ausführungen der Beschwerdeführerin 1 nicht zu einer persönlichen Kontaktaufnah­me zwischen Dr. med. I.________ und Dr. med. E.________ gekommen ist. Vielmehr stellte der zuständige Sachbearbeiter der Visana im Namen des beratenden Arztes an beide Spezialisten eine konkrete Frage, auf welche diese jeweils am 4. April 2023 geantwortet haben. Eine Einflussnahme durch den beratenden Arzt der Visana ist damit in keiner Weise ersichtlich.

Weiter hatten offenbar beide Spezialisten keine vollständige Kenntnis der Akten bzw. haben sich nicht genügend mit diesen auseinandergesetzt. So erwähnt Dr. med. E.________ Wunden bzw. ober­flächliche Verletzungen mit Wunden im Abdomenbereich. Jedoch ergaben sich nach dem Unfall eben gerade keine Hinweise auf äussere Verletzungen im Bereich des Abdomens und es lagen weder Prellmarken noch Hämatome vor. Weiter erwähnte er kleine Narben, die aber in Folge des Unfalls gerade nicht dokumentiert wurden. Dr. med. D.________ seinerseits weist auf eine "ver­backene Narbensituation" am Unterbuch hin, was sich nicht in Einklang mit den Akten bringen lässt. So ergibt sich aus den Berichten des J.________ eben gerade nicht, wie dargestellt, dass die von Dr. med. K.________ als klein eingestufte Bauchwandhernie oder die vollständig resorbierten Flüssigkeitsansamm­lungen zu Narben bzw. Narbensträngen geführt hätten.

Ferner begründen beide Fachärzte nicht weiter, weshalb ihrer Meinung nach die aktuelle Deformität mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den Unfall zurückzuführen sei. So ergibt sich aus dem von Dr. med. D.________ nachgereichten Foto von 2018 im Vergleich zu seinen Fotos vom 13. Dezember 2022 (UV-Akten S. 208 ff.) und denjenigen von Dr. med. E.________ vom 28. März 2023 (UV-Akten S. 227) einzig, dass es seit 2018 zu einer relativ deutlichen allgemeinen Gewichtszunah­me mit Bildung einer Fettschürze am Bauch gekommen ist. Ferner fällt auf, dass Dr. med. D.________ die Hernie erst am 4. April 2023 erwähnte, nicht aber im Kostengutsprachegesuch vom Dezember 2022. Diese Berichte genügen deshalb nicht, um eine Leistungspflicht der Visana zu begründen. Nichts zu Gunsten der Beschwerdeführerin 1 ergibt sich aus dem Umstand, dass Dr. med. K.________ am 10. November 2022 erklärte, die Patientin störe sich an der Deformation der Bauch­wand (subkutanes Gewebe) "suite à ce traumatisme", da er einen Kausalzusammenhang zum Unfall nicht weiter begründete, was nicht genügt. Ferner war er zwar schon am 31. Januar 2022, wiederum ohne Begründung, der Ansicht, die Deformität stehe wahrscheinlich im Zusammenhang mit dem Unfall, verneinte aber explizit diesbezüglich eine Operationsindikation.

Überdies weist Dr. med. G.________ am 3. April 2024 überzeugend darauf hin, es sei nicht plausibel, die geltend gemachten subkutanen Narben – ungeachtet ihrer Ätiologie – mit einer Abdominoplastik zu behandeln. Durch diese Operation würden vielmehr zuvor nicht bestehende Hautnarben geschaffen, wie es Dr. med. D.________ am 13. Dezember 2023 angebe (Narbe zirkumferentiell um den Bauchnabel und eine grosse Kaiserschnittsnarbe im infrapubalen Bereich). Deshalb würden Abdo­minoplastiken fast ausnahmslos aus kosmetischen Gründen durchgeführt. Bei einer Abdominoplas­tik (Bauchdecken-Straffung) handelt es sich um eine meist elektive ästhetische Operation zur Straf­fung der Bauchdecke, bei der Hautlappen (z. B. nach starker Gewichtsreduktion) und ggf. über­schüssiges Fett oder Hernien mit entfernt werden können (vgl. Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch 269. Aufl. 2023). Vorliegend lag jedoch für die Hernie keine Operationsindikation vor.

Was die von der Beschwerdeführerin 1 geltend gemachten Schmerzen betrifft, die sie vor allem bei Bauchbewegungen und bei Druck auf das Narbengewebe verspüre, ist es zwar richtig, dass Dr. med. D.________ am 13. Dezember 2022 einen Druckschmerz reaktiv angab. Demgegenüber hielt Dr. med. E.________ am 28. März 2023 explizit fest, die Patientin habe keine Schmerzen. Zu diesem Zeitpunkt übte sie auch den Laufsport (course à pied) wieder aus, wie es dem Bericht des J.________ vom 9. März 2023 (UV-Akten S. 272 f.) bezüglich einer Konsultation wegen der Fussproblematik zu ent­nehmen ist, was ebenfalls gegen relevante Schmerzen spricht. Dr. med. K.________ seinerseits erklärte am 31. Januar 2022, es sei zu einer Abnahme der Schmerzen gekommen, namentlich im Bereich der vorderen und rechten seitlichen Bauchwand. Beim Abtasten sei die Hernie schwierig zu finden und es lägen keine ausgeprägten Schmerzen vor. Das Abtasten des unteren Bauchs sei hingegen empfindlich. Am 3. Mai 2022 hielt er fest, sie verspüre gelegentlich (1–2x/Woche, manchmal weni­ger) ein Brennen in der rechten Flanke, das spontan wieder verschwinde und sie in ihren körperli­chen Aktivitäten nicht einschränke. Ansonsten nannte er einzig eine "perte de sensibilité" im linken Leistenbereich und oberhalb des Schambeins, das sehr wahrscheinlich im Zusammenhang mit Hautnervenverletzungen ("lésions des branches cutanées") beim Unfall stehe. In seinen Folgebe­richt vom November 2022 notierte er keine Schmerzen mehr, weshalb davon auszugehen ist, dass die Beschwerdeführerin 1 keine angegeben hat und nicht, wie von ihr am 16. Oktober 2024 geltend gemacht, er sei einfach auf dieses Thema nicht mehr eingegangen. Ferner weist Dr. med. G.________ schlüssig darauf hin, es sei nicht plausibel eine Abdominoplastik vorzuschlagen, wenn dabei Schmerzen eine vordergründige Rolle spielen würden. Vielmehr bestehe bei einer solchen Opera­tion das nicht unerhebliche Risiko, dass allein durch die Vielzahl von postoperativen Narben der Haut sowie der darunter liegenden Gewebeschichten die Schmerzen nicht verschwinden oder letzt­lich sogar zunehmen würden, wie es die Fachliteratur bestätige.

4.5. Weiter sind vorliegend ebenfalls die unfallfremden Faktoren zu berücksichtigen. So weist Dr. med. G.________ zu Recht darauf hin, die Bauchdecke der Beschwerdeführerin 1 sei durch die drei Schwangerschaften bereits mehrmals zwangsläufig erheblich traumatisiert worden, was u. a. ent­sprechende subkutane Verhärtungen/Vernarbungen gut zu erklären möge. Am 3. April 2024 be­stätigte er, es sei überwiegend wahrscheinlich von einer durch die Schwangerschaften zumindest leicht geschwächten Bauchdecke auszugehen, deren aktuelle Deformation durch die schwanger­schaftsbedingte Traumatisierung begünstigt worden sei. Diese Argumentation ist entgegen der Be­schwerdeführerin 1 nicht absurd. Vielmehr ist es schlüssig, dass ihre Bauchdecke während den Schwangerschaften jeweils erheblich belastet wurde und diesbezüglich von einem Vorzustand aus­zugehen ist.

Ferner kam es entsprechend den Fotos vom Dezember 2022 und März 2023 im Vergleich zu dem­jenigen von 2018 offensichtlich – unabhängig von der Gewichtsschätzung auf etwa 70–75 kg bezüg­lich 2018 durch Dr. med. G.________ – zu einer relativ deutlichen allgemeinen Gewichtszunahme mit einem ausladenden Abdomen und der Entwicklung einer (mehrheitlich symmetrischen) Fettschürze. So gab Dr. med. E.________ an, es liege eine Fettakkumulation extra- und intraabdominal mit ent­sprechenden Fettschürzen vor. Aktuelle Gewichtsangaben finden sich im Austrittsbericht des J.________, wonach bei Austritt ein Gewicht von 86.5 kg vorlag. Ferner notierte Dr. med. E.________ am 28. März 2023, mehr als ein Jahr nach dem Unfall, ein Gewicht von 87 kg. Dies ergibt bei einer unbestrittenen Körpergrösse von 169 cm einem BMI von 30.5 und damit knapp eine Adipositas Grad I. Dieser Wert kann entgegen der Ansicht von Dr. med. H.________ selbst in der Alterskategorie der Beschwerde­führerin 1 nicht als im normalen Bereich eingestuft werden. Dr. med. E.________ begründet die Ge­wichtszunahme damit, dass die Patientin in Folge des Unfalls wegen mangelnder Bewegungsmög­lichkeit 8 kg zugenommen habe. Jedoch fällt auf, dass zwischen dem Spitalaustritt am 18. November 2021 und März 2023 das Gewicht stabil blieb, obwohl es zu einer kompletten Resorption der Flüs­sigkeitsansammlung gekommen war und die Beschwerdeführerin 1 den Laufsport wieder ausübte. Da zusammen mit Dr. med. G.________ (vgl. Bericht vom 5. August 2024) nicht angenommen werden kann, dass es während des Spitalaufenthalts vom 3. Bis 18. November 2021 zur geltend gemachten Gewichtszunahme von 8 kg gekommen ist, muss davon ausgegangen werden, dass bereits vor dem Unfall eine deutliche Gewichtszunahme vorlag. Überdies weist Dr. med. G.________ am 3. April 2024 schlüssig darauf hin, dass sich Fetteinlagerungen fast ausnahmslos durch ein Missverhältnis zwi­schen der Nahrungsmittelaufnahme und dem Energieverbrauch ergeben würden. Die Gewichtszu­nahme ist deshalb überwiegend wahrscheinlich als unfallfremd und nicht durch den Unfall verursacht zu betrachten, bzw. dieser hat höchstens zu einer vorübergehenden Gewichtszunahme geführt.

Gestützt auf die überzeugenden Berichte von Dr. med. G.________ ist deshalb mit überwiegender Wahr­scheinlichkeit davon auszugehen, dass die aktuelle Deformität der Bauchdecke durch unfallfremde Faktoren verursacht wurde, wohingegen der Unfall höchstens einen möglichen Einfluss gehabt hat, was jedoch nicht genügt.

4.6. Zu keiner anderen Sichtweise führen die Berichte der beratenden Ärztin der Beschwerdefüh­rerin 2, Dr. med. F.________. Am 19. Januar 2024 (Beschwerdebeilage 2) erachtete sie den Bericht von Dr. med. G.________ vom Dezember 2023 als lückenhaft und nicht schlüssig. Es fehle es an einer kon­klusiven Begründung hinsichtlich der sich widersprechenden Berichten der beiden plastischen Chi­rurgen. Weiter sei er einverstanden, dass die Unfallkausalität der Thoraxverletzung/massiven Emph­ysemausbreitung über beide Flanken bis nach inguinal beidseits und den geschädigten subkutanen und intramuskulären Schichten der oberflächlichen Bauchwand gegeben sei. Jedoch gehe er als einziger ohne weitere Begründung davon aus, die abdominalen Narben seien durch die Schwanger­schaften bedingt worden. Sein einziges Argument sei, dass die Flüssigkeitskollektionen im Ab­schlussbericht von Dr. med. K.________ als vollständig regredient beschrieben würden. Demgegenüber nehme er keine Stellung zu den im CT vom 14. April 2022 beschriebenen organisierten Hämatomen.

Zwar ist es richtig, dass sich Dr. med. G.________ nicht eingehend zu den Operationsindikationen und -­techniken der von den plastischen Chirurgen beantragten Operationen auseinandergesetzt hat, was sich bereits damit begründet lässt, dass beide namentlich eine Abdominoplastik beantragten. Im Übrigen ergibt sich aus seiner Aktenzusammenfassung und Diskussion, dass er sich durchaus mit diesen Berichten auseinandergesetzt hat und seine Sichtweise nachvollziehbar und schlüssig begründete. Weiter begnügte er sich nicht damit, die Leistungspflicht einzig aufgrund der vollstän­dige Resorption der Flüssigkeitsansammlung und dem Hinweis auf die Schwangerschaften zu ver­neinen. Vielmehr zeigt er in Übereinstimmung mit den Akten auf, dass sowohl für die Flüssigkeitsan­sammlungen und die Hernie eben gerade keine Operationsindikation vorlag und weist auf die unfall­fremden Faktoren (Schwangerschaften/Gewichtszunahme) hin. Was die geltend gemachten Häma­tome betrifft, konnten in einem Ultraschall des Abdomens vom 12. November 2021 (UV-Akten S. 170), knapp zehn Tage nach dem Unfall, explizit keine Hämatome visualisiert werden. Zwar wur­de im CT-Bericht vom 18. Januar 2022 auf eine Organisation und Verflüssigung der Hämatome in den seitlichen Bauchwandbereichen hingewiesen sowie im CT-Bericht vom 14. April 2022 und im Bericht von Dr. med. K.________ vom 3. Mai 2022 Hämatome erwähnt, jedoch weder im CT-Bericht vom 2. November 2022 noch im Bericht von Dr. med. K.________ vom 10. November 2022. Damit ist mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen ist, dass sich die Hämatome aufgelöst haben und ebenso nicht zur aktuellen Deformität geführt haben.

In ihrer zweiten Stellungnahme vom 7. Juni 2024 (nachgereicht am 20. Juni 2024) erklärte Dr. med. F.________, der Bericht von Dr. med. G.________ vom 3. April 2024 führe nicht zu einem Mehrwert. Ferner sei nicht abgeklärt worden, ob die Beschwerdeführerin Schmerzen habe und sie verwies auf eine im Austrittsbericht des J.________ angegebene Rhabdomyolyse. Dabei handle es sich um einen Gewebezer­fall der quergestreiften Muskulatur, d. h. den Untergang von Muskelfasern. Dabei komme es zu eine Gewebelücke und ebenfalls zu einer Hernierung. Zudem hätten die Hämatome im Verlauf zu einer asymmetrischen, schmerzhaften abdominalen Narbeneinziehung mit Strangbildung geführt, wobei eine neuropathische Symptomatik mit brennenden Schmerzen der rechten Flanke und Hypästhesie inguinal und subpubisch links vorliege, weshalb ein operativer Korrektureingriffs mittels Abdomino­plastik und Lappendeckung mit kranialem Bauchlappen gestellt worden sei. Bei diesem Eingriff gehe es nicht primär um einen Hernienrepair (hier Muskel-/Hernie mit Fettgewebsinhalt), sondern primär um die Freilegung der beeinträchtigten Nerven bei neuropathischen Beschwerden infolge der post­traumatischen Verwachsungen mit Narbeneinziehung und Strangbildung.

Der zweite Bericht von Dr. med. F.________ kann bereits deshalb nicht weiter berücksichtigt werden, da sie sich – im Unterschied zu Dr. med. G.________ – offensichtlich nicht auf die gesamten Akten abstützt, sondern nur auf die Situation bis und mit dem CT vom Januar 2022. Somit lässt sie die letzten Berichte des J.________ vom November 2022 ausser Acht, aus denen sich eben gerade ergibt, dass die Flüssigkeitsansammlungen komplett resorbiert waren und auch für die (kleine) Hernie keine Opera­tionsindikation vorlag, worauf Dr. med. G.________ am 5. August 2024 hinwies. Hinsichtlich der geltend gemachten Rhabdomyolyse ist darauf hinzuweisen, dass eine solche gemäss dem Austrittsbericht des J.________ vorlag, jedoch Dr. med. K.________ schon am 31. Januar 2022 festhielt, diese entwickle sich gut und er dies in den folgenden Berichten einzig in der Anamnese festhielt, weshalb sich diesbezüglich weitere Äusserungen erübrigen. Was die Hämatome, die Narben und die Schmerzen betrifft, wird auf die vorstehenden Ausführungen verwiesen. Von Interesse ist aber der Hinweis von Dr. med. F.________, wonach keine Leistungspflicht der CSS bestehe, falls keine Schmerzen vorliegen würden.

Die Berichte von Dr. med. F.________ führen nicht zu Zweifeln an der Sichtweise von Dr. med. G.________, weshalb sich die Einholung eines Fachgutachtens, wie von Dr. med. F.________ vorgeschlagen, erübrigt.

4.7. Schliesslich kritisiert die Beschwerdeführerin 1, sie habe mehrmals eine anfechtbare Verfü­gung verlangt, diese aber erst nach sechs Monaten erhalten. Soweit sie damit sinngemäss eine Rechtsverzögerung bzw. Rechtsverweigerung geltend macht, ist darauf hinzuweisen, dass sie nach einer ersten Ablehnung der Leistungspflicht der Visana mit Schreiben vom 24. Januar 2023 (UV-Akten S. 216) am 31. Januar 2023 (UV-Akten S. 218) um die Zustellung einer anfechtbaren Verfü­gung bat. Die Visana erklärte in der Folge mit E-Mail vom 3. Februar 2023 (UV-Akten S. 219), der Fall werde gerne auch im formlosen Verfahren geprüft und die Beschwerdeführerin 1 habe die Mög­lichkeit, ihre Stellungnahme und eine allfällige medizinische Beurteilung einzureichen. Darauf rea­gierte sie jedoch nicht und die Visana bestätigte am 12. April 2023 (UV-Akten S. 237) ihre Sicht­weise. Am 26. April 2023 (UV-Akten S. 245) ersuchte die Beschwerdeführerin 1 um die Zustellung der vollständigen Akten und am 24. Mai 2023 (UV-Akten S. 277) erneut um den Erlass einer ein­sprachefähigen Verfügung, die von der Visana am 12. Juni 2023 (UV-Akten S. 280 ff.) erlassen wur­de, weshalb eine Rechtsverweigerung bzw. Rechtsverzögerung zu verneinen ist.

5.

Fazit

Zusammenfassend hat die Visana, gestützt auf die überzeugenden Berichte von Dr. med. G.________, ihre Leistungspflicht für die Vornahme des beantragten plastisch-chirurgischen Eingriffs im Sinne einer Hernien-/Bauchwandplastik zu Recht verneint. Der Einspracheentscheid vom 21. Dezember 2023 ist zu bestätigen und die Beschwerden sind abzuweisen.

Es werden keine Gerichtskosten erhoben, da hier das Prinzip der Kostenlosigkeit des Verfahrens gestützt auf Art. 61 Bst. fbis ATSG in seiner Fassung seit dem 1. Januar 2021 weiter zur Anwendung kommt.

Die mit ihren Anträgen unterliegenden Beschwerdeführerinnen haben keinen Anspruch auf eine Par­teientschädigung.

(Dispositiv auf der nächsten Seite)

Der Hof erkennt:

I. Die Beschwerden von A.________ (605 2024 20) und der CSS Kranken-Versicherung AG (605 2024 32) werden abgewiesen.

II.Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

III.Es besteht kein Anspruch auf Parteientschädigung.

IV.Zustellung.

Gegen diesen Entscheid kann innerhalb einer Frist von 30 Tagen ab Erhalt beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten eingereicht werden. Diese Frist kann weder verlängert noch unterbrochen werden. Die Beschwerdeschrift muss in drei Exemplaren abgefasst und unterschrieben werden. Dabei müssen die Gründe angegeben werden, weshalb die Änderung dieses Urteils verlangt wird. Damit das Bundesgericht die Beschwerde behandeln kann, sind die verfügbaren Beweismittel und der angefochtene Entscheid mit dem dazugehörigen Briefumschlag beizulegen. Das Verfahren vor dem Bundesgericht ist grundsätzlich kostenpflichtig.

Freiburg, 21. August 2025/bsc

Der Präsident

Der Gerichtsschreiber-Berichterstatter