605 2012 56 - Entscheid des I. Sozialversicherungsgerichtshofes des Kantonsgerichts

605 2012 56

Urteil vom 3. September 2013 I. Sozialversicherungsgerichtshof

Besetzung

Präsidentin: Anne-Sophie Peyraud Richter: Josef Hayoz, Marianne Jungo Gerichtsschreiber-Berichterstatter: Bernhard Schaaf

Parteien

A.________, ** Beschwerdeführer** gegen AUSGLEICHSKASSE DES KANTONS FREIBURG, ** Vorinstanz**

Gegenstand

Ergänzungsleistungen Beschwerde vom 14. Februar 2012 gegen den Einspracheentscheid vom 27. Januar 2012

Sachverhalt

A. A.________, wohnhaft in B.________, ist Bezüger von Ergänzungsleistungen. Mit undatiertem Schreiben, eingegangen am 12. Dezember 2011, reichte er bei der Ausgleichskasse des Kantons Freiburg (nachfolgend: AKF) eine Abrechnung in der Höhe von 4'414 Franken für eine in Ungarn vorgenommene Zahnbehandlung ein, mit dem Antrag, diese zu vergüten.

Mit Verfügung vom 15. Dezember 2011, welche mit Einspracheentscheid vom 27. Januar 2012 bestätigt wurde, lehnte die AKF die Kostenvergütung ab, da die Behandlung nicht in der Schweiz vorgenommen worden war. Daran ändere sich auch nichts, wenn eine Schweizer Firma Auslandsreisen organisiere, damit ihre Kunden von scheinbar günstigeren Zahnbehandlungen profitieren könnten.

B. Dagegen erhebt A.________ am 13. Februar 2012, verbessert am 22. Februar 2012, Beschwerde beim Kantonsgericht Freiburg, Sozialversicherungsgerichtshof, und beantragt implizit, die AKF habe die Kosten der Zahnbehandlung zu übernehmen. Er bringt namentlich vor, dass er nicht gewusst habe, dass der erforderliche Eingriff so umfassend sein werde.

In Ihren Bemerkungen vom 14. März 2012 hält die AKF an ihrem Einspracheentscheid fest und beantragt die Abweisung der Beschwerde.

Es fand kein weiterer Schriftenwechsel zwischen den Parteien statt.

Die weiteren Elemente des Sachverhalts ergeben sich, soweit sie für die Urteilsfindung massgebend sind, aus den nachfolgenden rechtlichen Erwägungen.

Erwägungen

1. Die Beschwerde ist form- und fristgerecht bei der zuständigen Beschwerdeinstanz eingereicht worden. Der Beschwerdeführer ist zur Einreichung der Beschwerde befugt, da er vom angefochtenen Entscheid unmittelbar berührt ist und ein schutzwürdiges Interesse daran hat, dass das Kantonsgericht, I. Sozialversicherungsgerichtshof überprüft, ob die AKF die Kosten für die im Ausland vorgenommene Zahnbehandlung zu übernehmen hat.

Auf die Beschwerde ist einzutreten.

2. a) Die Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung haben durch das am 1. Januar 2008 in Kraft getretene Bundesgesetz vom 6. Oktober 2006 über die Schaffung von Erlassen zur Neugestaltung des Finanzausgleichs und der Aufgabenteilung zwischen Bund und Kantonen (AS 2007 5779) eine umfassende Neuregelung erfahren.

Gemäss der altrechtlichen Regelung von Art. 3d des Bundesgesetzes vom 19. März 1965 über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (aELG, in Kraft bis 31. Dezember 2007) ist Bezügern einer jährlichen Ergänzungsleistung ein Anspruch einzuräumen auf die Vergütung von ausgewiesenen, im laufenden Jahr entstandenen Kosten für den Zahnarzt (Abs. 1 lit. a). Der Bundesrat hat die ihm in Art. 3d Abs. 4 aELG übertragene Befugnis, die vergütbaren Kosten zu bezeichnen, an das Departement des Innern subdelegiert (vgl. Art. 19 der Verordnung vom 15. Januar 1971 über die Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung [ELV; SR 831.301] in ihrer Fassung bis zum 31. Dezember 2007). Dieses wiederum hat die Voraussetzungen und gegebenenfalls dem Umfang einer Kostenübernahme in der Verordnung vom 29. Dezember 1997 über die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten bei den Ergänzungsleistungen (ELKV; in Kraft bis 31. Dezember 2007) geregelt. Art. 5 ELKV bestimmte, dass in der Schweiz entstandene Krankheits-, Behinderungs- und Hilfsmittelkosten vergütet werden (Abs. 1). Im Ausland entstandene Kosten wurden ausnahmsweise vergütet, wenn sie während eines Auslandaufenthaltes notwendig wurden oder wenn die medizinisch indizierten Massnahmen nur im Ausland durchgeführt werden konnten (Abs. 2). Überdies konnten gemäss der Wegleitung über die Ergänzungsleistungen zur AHV und IV (WEL), in ihrer Fassung bis zum 31. Dezember 2007 (nachfolgend: aWEL), grundsätzlich nur Kosten für eidgenössisch diplomierte Zahnärzte und Zahnärztinnen sowie für Zahnärzte und Zahnärztinnen, die eine kantonale Bewilligung zur Berufsausübung erhalten haben, berücksichtigt werden (Rz. 5037).

Die Regelung gemäss Art. 5 ELKV entspricht derjenigen in andern Sozialversicherungszweigen, wonach prinzipiell das Territorialitätsprinzip gilt, während für bestimmte Konstellationen Ausnahmen vorbehalten bleiben. Hinsichtlich der Ausnahme, dass die medizinisch indizierte Massnahme nur im Ausland durchgeführt werden könne, ist die Bestimmung – auch wenn sich dies direkt nicht aus dem Wortlaut ergibt – derart auszulegen, dass eine Leistung aus "medizinischen Gründen" im Ausland erbracht wird, analog zur Regelung im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Würden hingegen bereits finanzielle Gründe genügen, würde das Territorialitätsprinzip dermassen ausgehöhlt, dass es nicht mehr der Konzeption von Art. 5 Abs. 2 ELKV entsprechen würde, welcher die Übernahme im Ausland entstandener Kosten nur ausnahmsweise vorsieht (Urteil des ehemaligen Eidgenössischen Versicherungsgerichts P 18/05 vom 20. Juli 2005 Erw. 3.3).

b) Die neurechtliche Regelung sieht gemäss Art. 14 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2006 über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELG, SR 831.30) vor, dass die Kantone den Bezügerinnen und Bezügern einer jährlichen Ergänzungsleistung ausgewiesene, im laufenden Jahr entstandene Kosten für zahnärztliche Behandlung vergüten (Abs. 1 lit. a). Die Kantone bezeichnen die Kosten, die nach Absatz 1 vergütet werden können. Sie können die Vergütung auf im Rahmen einer wirtschaftlichen und zweckmässigen Leistungserbringung erforderliche Ausgaben beschränken (Abs. 2).

Gestützt auf diese Delegation hat der Kanton Freiburg die Verordnung vom 6. September 2010 über die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten bei Ergänzungsleistungen (ELKVF; SGF 841.3.21) erlassen. Diese regelt in Art. 6 die Kostenübernahme in Bezug auf in der Schweiz und im Ausland angefallene Kosten. In der Schweiz entstandene Krankheits- und Behinderungskosten werden vergütet (Abs. 1). Im Ausland entstandene Kosten werden ausnahmsweise vergütet, wenn sie während eines Auslandaufenthaltes notwendig werden oder wenn die medizinisch indizierten Massnahmen nur im Ausland durchgeführt werden können (Abs. 2).

Gemäss Art. 10 ELKVF werden die Kosten für einfache, wirtschaftliche und zweckmässige Zahnbehandlungen vergütet (Abs. 1). Zugelassen sind ausschliesslich Behandlungen, die von einem Zahnarzt mit eidgenössischem Diplom oder mit einer kantonalen Berufsausübungsbewilligung durchgeführt werden. Kronen, Brücken oder Zahnprothesen, die direkt von einem Zahntechniker angepasst werden, werden nicht vergütet (Abs. 2). Liegen die Kosten einer Zahnbehandlung (inkl. Labor) voraussichtlich höher als 1'000 Franken, so muss der kantonalen Ausgleichskasse vor der Behandlung ein Kostenvoranschlag zugestellt werden (Abs. 3). Um zu bestimmen, ob die Behandlung den Kriterien nach Abs. 1 entspricht, verlangt die kantonale Ausgleichskasse die notwendigen Informationen und unterbreitet die Situation wenn nötig ihrem Vertrauensarzt. Danach gibt sie eine Stellungnahme zuhanden der versicherten Person und des behandelnden Arztes ab (Abs. 5).

3. Vorliegend ist streitig, ob die AFK für die Kosten der Zahnbehandlung, welche der Beschwerdeführer in Ungarn ausführen liess, aufkommen muss.

a) Der Beschwerdeführer bringt vor, ihm sei ein Stück eines Zahnes abgebrochen, weshalb er auf den Notfall in die Polyklinik des Inselspitals Bern ging, wo er bereits früher einmal in längere Behandlung gewesen war. Dr. med. dent. Veronika Hofmann habe den Zahn repariert, ihn aber darauf hingewiesen habe, dass er zu einem privaten Zahnarzt gehe müsse, da weitere Arbeiten notwendig seien. Er sei von Kosten von 1'000–2'000 Franken ausgegangen. Anschliessend habe er zufällig ein Inserat der F. Oswald Consulting GmbH gesehen, welche Reisen nach Ungarn anbietet zwecks günstigen und qualifizierten Zahnbehandlungen. Da er die Kosten grundsätzlich selber habe übernehmen wollen, habe er sich dazu entschlossen, nach Ungarn zu fahren. Erst vor Ort hätte sich herausgestellt, dass viel umfangreichere Arbeiten notwendig seien.

b) Die Vorinstanz hat zu Recht die Kostenübernahme der in Ungarn vorgenommenen Zahnbehandlungen abgelehnt. Die hier relevante kantonale Ordnung übernimmt im Wesentlichen die unter dem bis am 31. Dezember 2007 geltenden aELG in Kraft gewesenen Bestimmungen. So gleicht Art. 5 ELKVF der bundesrechtlichen Regelung von Art. 5 ELKV und Art. 10 ELKVF, wonach grundsätzlich nur Kosten für eidgenössisch diplomierte Zahnärzte und Zahnärztinnen sowie für Zahnärzte und Zahnärztinnen, die eine kantonale Bewilligung zur Berufsausübung erhalten haben, berücksichtigt werden, derjenigen von Rz. 5037 aWEL. Die kantonalen Bestimmungen sind ferner im Sinne der Rechtsprechung eng auszulegen, so dass einzig in den explizit erwähnten Ausnahmefällen die Kosten einer im Ausland vorgenommenen Behandlung übernommen werden können. Zum einen, falls eine medizinische Massnahme anlässlich eines Auslandaufenthaltes notwendig wird. Zum anderen, wenn eine medizinisch indizierte Massnahme nur im Ausland durchgeführt werden kann, wobei diesbezüglich nur medizinische Gründe akzeptiert werden können.

Vorliegend ist keine der in Art. 6 Abs. 2 ELKVF erwähnten Ausnahmen erfüllt. So war die Zahnbehandlung nicht anlässlich eines Auslandaufenthaltes notwendig, sondern der Beschwerdeführer reiste explizit zur Durchführung der Zahnbehandlung nach Ungarn. Auch ist nicht erstellt, dass die vorgenommene Behandlung nur im Ausland hätte vorgenommen worden. Vielmehr gibt der Beschwerdeführer selber wieder, er sei aufgrund der tieferen Kosten, aber auch um das Land zu besuchen, nach Ungarn gereist.

Auch das Argument, erst in Ungarn habe sich herausgestellt, dass der Umfang der Behandlung grösser sein wird, als er gedacht hatte, ändert daran nichts. So wurde gemäss der sich im Dossier befindenden Rechnung in Ungarn zunächst ein Behandlungsplan erstellt. Bereits zu diesem Zeitpunkt war dem Beschwerdeführer damit bewusst, dass die Behandlung ausführlicher als angenommen ausfallen wird. Zudem gibt er selber wieder, dass er von Kosten von 1'000 bis 2'000 Franken ausgegangen sei, womit er der AKF bereits vor der Behandlung einen Kostenvorschlag, entsprechend der Regelung von Art. 10 Abs. 3 ELKVF, hätte zustellen sollen.

Ferner ändert sich auch nichts mit der Tatsache, dass die Reise nach Ungarn inklusive Zahnbehandlung durch eine Schweizer Unternehmung (C.________ GmbH) durchgeführt wurde, wie es dies die AKF richtig festgehalten hat. So ist aus der Abrechnung vom 2. Dezember 2011 ersichtlich, dass die Kosten der Behandlung direkt in Ungarn beglichen wurden.

Schliesslich ist der Beschwerdeführer darauf hinzuweisen, dass, auch wenn – rein hypothetisch – die Voraussetzungen für eine Behandlung im Ausland erfüllt gewesen wären, damit noch nicht gesagt wäre, dass die AKF auch die Kosten übernehmen müsste. Vielmehr müsste zunächst noch geprüft werden, ob die Behandlung einfach, wirtschaftlich und zweckmässig war (Art. 10 Abs. 1 ELKVF).

4. Damit ergibt sich, dass die AKF zu Recht die Übernahme der Zahnbehandlungskosten abgelehnt hat. Der Einspracheentscheid vom 27. Januar 2012 ist zu bestätigen und die Beschwerde abzuweisen.

Aufgrund des hier zur Anwendung kommenden Grundsatzes der Kostenlosigkeit des Verfahrens sind keine Gerichtskosten zu erheben.

Der Hof erkennt:

I. Die Beschwerde wird abgewiesen.

II. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

Gegen diesen Entscheid kann innerhalb einer Frist von 30 Tagen ab Erhalt beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten eingereicht werden. Diese Frist kann weder verlängert noch unterbrochen werden. Die Beschwerdeschrift muss in drei Exemplaren abgefasst und unterschrieben werden. Dabei müssen die Gründe angegeben werden, weshalb die Änderung dieses Urteils verlangt wird. Damit das Bundesgericht die Beschwerde behandeln kann, sind die verfügbaren Beweismittel und der angefochtene Entscheid mit dem dazugehörigen Briefumschlag beizulegen. Das Verfahren vor dem Bundesgericht ist grundsätzlich kostenpflichtig.

Givisiez, 3. September 2013/bsc

Präsidentin

Gerichtsschreiber-Berichterstatter

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