Entscheiddatum: 17.06.2020Publikationsdatum: 06.04.2021
Bundesverwaltungsgericht Tribunal administratif fédéral Tribunale amministrativo federale Tribunal administrativ federal Entscheid teilweise bestätigt durch BGer mit Urteil vom 12.03.2021 (9C_468/2020) Abteilung III C-1102/2019, C-1112/2019
Urteil vom 17.Juni 2020 Besetzung Richter Beat Weber (Vorsitz), Richterin Caroline Gehring, Richterin Viktoria Helfenstein Gerichtsschreiberin Tatjana Bont. Parteien A._______ AG, Beschwerdeführerin, gegen 1. B._______, (Indien), 2. C._______, (Indien), beide handelnd durch D._______, (Indien), Beschwerdegegnerinnen, IV-Stelle für Versicherte im Ausland IVSTA, Vorinstanz. Gegenstand IV, Rückerstattungsanspruch; Verfügungen der IVSTA vom 15. Februar 2019.
Das Bundesverwaltungsgericht stellt fest,
dass die aus Indien stammenden Eheleute E._______ und D._______ (Kindsvater) am 3. Januar 2012 in die Schweiz einreisten und nach ihrer Einreise bei der A._______ AG (Beschwerdeführerin oder Krankenversicherung) krankenversichert waren (Akten der Vorinstanz Teil 1 [act.] 56 und Akten der Vorinstanz Teil 2 [doc.] 43),
dass die Zwillinge B._______ und C._______ am (...) 2012 zur Welt kamen und ebenfalls bei der A._______ AG krankenversichert wurden,
dass die Zwillinge zufolge diverser Geburtsgebrechen am 1. Oktober 2012 bei der IV-Stelle des Kantons F._______ (IV-Stelle) zum Leistungsbezug angemeldet wurden, die IV-Stelle Kostengutsprache für medizinische Massnahmen leistete und die entsprechenden Rechnungen der medizinischen Leistungserbringer beglich (act. 2 und doc. 2),
dass die Familie die Schweiz per Ende Dezember 2014 verliess und zurück nach Indien zog, weshalb die IV-Stelle die Akten zuständigkeitshalber an die Invalidenversicherungs-Stelle für Versicherte im Ausland (IVSTA oder Vorinstanz) weiterleitete (act. 1 und doc. 1),
dass die IVSTA mit Entscheiden vom 26. August 2016 wiedererwägungsweise die früheren Verfügungen der IV-Stelle vom 19. Februar 2013, 14. und 15. März 2013, 3./4./5./8./9. April 2013, 16. Mai 2014 und 6. Februar 2015, mit welcher die IV-Stelle Kostengutsprache insbesondere für medizinische Massnahmen geleistet hatte, aufhob und festhielt, dass nie ein Anspruch auf medizinische Eingliederungsmassnahmen der schweizerischen Invalidenversicherung bestanden habe, da die versicherungsmässigen Voraussetzungen (fehlende Mindestbeitragsdauer und Entsandtenstatus ab 1. Januar 2013) nicht erfüllt gewesen seien (act. 76 und doc. 60),
dass die IVSTA die Krankenversicherung aus diesem Grund mit Mitteilungen vom 13. Oktober 2016 ersuchte, die Beträge von CHF 343'397.65 für die gesamte Behandlungsdauer von B._______ (Rechnungen vom 31. März 2013 bis 17. April 2015) und CHF 227'967.85 für die gesamte Behandlungsdauer von C._______ (Rechnungen vom 7. März 2013 bis 17. April 2015 an sie zu überweisen (act. 64, 77 und doc. 50, 62),
dass die Krankenversicherung in ihrem Schreiben vom 9. November 2016 mitteilte, sie sei bereit, die Leistungen der Invalidenversicherung für den Zeitraum von der Geburt der Zwillinge ([...] 2012) bis zum Zeitpunkt, als der Kindsvater der Zwillinge den Entsandtenstatus erhalten habe (1. Januar 2013), zurückzuerstatten, d.h. bis 31. Dezember 2012 (act. 79 und doc. 64),
dass die IVSTA in der Folge am 27. Februar 2017 zwei Verfügungen erliess, mit dem Hinweis auf die Mitteilungen vom 13. Oktober 2016, und die Beträge von CHF 343'397.65 für die Behandlungen von B._______ und von CHF 227'917.85 (recte: CHF 227'967.85) für die Behandlungen von C._______ von der Krankenversicherung einverlangte (act. 102 und doc. 68),
dass die Krankenversicherung mit Eingabe vom 14. März 2017 Beschwerde erhob und die Aufhebung der Verfügungen vom 27. Februar 2017 beantragte,
dass das Bundesverwaltungsgericht mit unangefochten in Rechtskraft erwachsenem Urteil vom 27. September 2018 in den Verfahren C-1476/2017 und C-1611/2017 die Beschwerde der Krankenversicherung guthiess und die Verfügungen vom 27. Februar 2017 aufhob,
dass die IVSTA daraufhin mit zwei Verfügungen vom 15. Februar 2019 die Krankenversicherung verpflichtete, den Betrag von CHF 321'484.60 (Rechnung des Universitäts-Kinderspitals G._______ vom 31. März 2013 in der Höhe von CHF 176'352.94 [unter erfolgtem Abzug der Leistungen vom 1. bis 4. Januar 2013], Rechnung des Universitätsspitals H._______ vom 22. April 2013 in der Höhe von CHF 145'131.65) für die Behandlungen von B._______ vom 29. August 2012 bis 31. Dezember 2012 und den Betrag von CHF 227'609.35 für die Behandlungen von C._______ vom 29. August 2012 bis 31. Dezember 2012 zurückzuvergüten (Beschwerdeakten im Verfahren C-1102/2019 [B-act.] 1 Beilage 1 und Beschwerdeakten im Verfahren C-1112/2019 [B-doc.] 1 Beilage 1) ,
dass die A._______ AG am 4. März 2019 beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde gegen diese Verfügungen einreichte mit der Begründung, es liege eine res iudicata vor, da die mit Verfügungen vom 15. Februar 2019 geltend gemachten Forderungen denjenigen entsprechen würden, welche bereits mit Verfügungen vom 27. Februar 2017 geltend gemacht worden seien (B-act. 1 und B-doc. 1),
dass der Beschwerdeführerin mit Zwischenverfügung vom 12. März 2019 mitgeteilt wurde, dass die Beschwerdeverfahren C-1102/2019 und C- 1112/2019 vereinigt und unter der Geschäftsnummer C- 1102/2019 weitergeführt werden, und sie aufgefordert wurde, einen Kostenvorschuss in der Höhe von CHF 800.- zu leisten, welcher fristgerecht im Gericht einging (B-act. 2; 6 und B-doc. 2),
dass die Beschwerdegegnerinnen mit Zwischenverfügung vom 12. März 2019 ergebnislos aufgefordert wurden, ein Zustelldomizil in der Schweiz zu bezeichnen (B-act. 3),
dass die Vorinstanz mit Vernehmlassung vom 9. April 2019 mitteilte, dass die Beschwerde unbegründet sei und keine res iudicata vorliege, so sei im Urteil des Bundesverwaltungsgerichts vom 27. September 2018 nur die Frage des Bestehens eines Rückforderungsanspruches der Invalidenversicherung ab dem 1. Januar 2013 materiell geprüft und verneint worden, die Beschwerdeführerin selber habe ihre Leistungspflicht vor diesem Zeitpunkt bejaht und nur Rückerstattungen über den 1. Januar 2013 hinaus bestritten (B-act. 3),
dass die Beschwerdeführerin mit Replik vom 6. Mai 2019 geltend machte, die mit Verfügungen vom 15. Februar 2019 geltend gemachten Forderungen für den Behandlungszeitraum vom 29. August 2012 bis 31. Dezember 2012 seien in den Verfügungen vom 27. Februar 2017 enthalten, damit liege eine Identität der Streitgegenstände vor (B-act. 10),
dass die Vorinstanz mit Duplik vom 14. Mai 2019 an ihrer Stellungnahme vom 9. April 2019 festhielt und beantragte, die Beschwerde sei abzuweisen (B-act. 12),
dass der Schriftenwechsel mit Zwischenverfügung vom 17. Mai 2019 abgeschlossen wurde (B-act. 13),
dass das Bundesverwaltungsgericht die Vorinstanz mit Verfügung vom 3. Dezember 2019 aufforderte mitzuteilen, weshalb drei verschiedene Berechnungen für die Behandlung von B._______ für überschneidende Behandlungszeiträume (16.10. bis 31.12.2012, 16.10.2012 bis 4.1.2013, 1. bis 4.1.2013) getätigt worden seien, sowie darzulegen, weshalb die Behandlung von B._______ vom 1. bis 4. Januar 2013 der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 15. Februar 2019 in Rechnung gestellt worden sei (B-act. 15),
dass die Vorinstanz mit Schreiben vom 9. Januar 2020 erklärte, dass es sich beim zurückgeforderten (Teil-) Betrag von CHF 176'352.94 um denjenigen Anteil des Gesamtrechnungsbetrages von CHF 192'105.60 (für den Zeitraum vom 16. Oktober 2012 bis 4. Januar 2013) handle, welcher gemäss durchgeführter Kostenteilungsrechnung im Zeitraum vom 16. Oktober bis 31. Dezember 2012 auf die Krankenkasse entfalle, und im Übrigen auf die Stellungnahme ihres für die fragliche Berechnung zuständig gewesenen Dienstes verwies (B-act. 16),
dass dessen Stellungnahme vom 7. Januar 2020 (B-act. 16 Beilage 2) zu entnehmen ist, der Gesamtrechnungsbetrag (Rechnung des Universitäts-Kinderspitals G._______ vom 31. März 2013) laute auf CHF 192'105.60 (B-act. 16), sei jedoch der Beschwerdeführerin unter Berücksichtigung des Splittings zwischen Krankenversicherer und Invalidenversicherung gemäss SwissDRG "Rechnungsstellung bei Leistungspflicht mehrerer Sozialversicherungsträger" (Splitting: Kostengewicht für Gesamtaufenthalt: 20.011, Kostengewicht Krankenversicherung für 16.10.-31.12.2012: 17.3522; Kostengewicht Invalidenversicherung für 1.-4.1.2013: 1.547; Summe der Kostengewichte: 18.8992; Anteil Kostengewicht Krankenversicherung: 91.8%, Anteil Kostengewicht Invalidenversicherung: 8.2% entsprechend CHF 15'752.66) noch zu CHF 176'352.94 in Rechnung gestellt worden,
dass die Beschwerdeführerin mit Stellungnahme vom 30. Januar 2020 mitteilte, sie halte an ihrem Antrag auf Aufhebung der Verfügungen vom 15. Februar 2019 fest, und ohnehin sei festzustellen, dass die Beschwerdeführerin nur für Leistungen aufkommen könne, welche nach KV-Tarif berechnet seien, und die Forderungssumme um den Kantonsteil reduziert werden müsse (B-act. 19),
dass die Vorinstanz in ihrer ergänzenden Stellungnahme vom 24. Februar 2020 an ihren früheren Stellungnahmen festhielt und zusätzlich ausführte, die Krankenkasse habe Anspruch auf eine anteilsmässige Kostenübernahme des Kantons von mindestens 55%, dieser müsse aufgrund von Art. 49a KVG jedoch direkt von ihr gegenüber dem Kanton geltend gemacht werden, eine Geltendmachung durch die Invalidenversicherung könne nicht in Betracht kommen (B-act. 21),
dass die Stellungnahme der Vorinstanz vom 24. Februar 2020 der Beschwerdeführerin zur Kenntnisnahme zugestellt und der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 27. Februar 2020 erneut abgeschlossen wurde (B-act. 22),
und erwägt,
dass das Bundesverwaltungsgericht gemäss Art. 31 des Verwaltungsgerichtsgesetzes vom 17. Juni 2005 (VGG, SR 173.32) in Verbindung mit Art. 69 Abs. 1 Bst. b des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung vom 19. Juni 1959 (IVG, SR 831.20) zur Beurteilung von Beschwerden gegen Verfügungen der IVSTA zuständig ist, und keine Ausnahme im Sinne von Art. 32 VGG vorliegt,
dass die Beschwerdeführerin als durch die angefochtenen Verfügungen zur Leistung Verpflichtete im Sinne von Art. 59 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG, SR 830.1) beschwerdelegitimiert ist,
dass die Beschwerde frist- und formgerecht eingereicht (Art. 60 Abs. 1 ATSG; Art. 52 des Bundesgesetzes vom 20. Dezember 1968 über das Verwaltungsverfahren [VwVG, SR 172.021]) und der Kostenvorschuss rechtzeitig geleistet wurde (Art. 63 Abs. 4 VwVG; B-act. 6), weshalb auf die Beschwerde einzutreten ist,
dass das Anfechtungsobjekt und damit Begrenzung des Streitgegenstandes des vorliegenden Beschwerdeverfahrens (vgl. BGE 131 V 164 E. 2.1) die Verfügungen vom 15. Februar 2019 bilden, mit denen die Vorinstanz von der Beschwerdeführerin die Rückvergütung der erbrachten Leistungen in der Höhe von CHF 321'484.60 für die Behandlungen von B._______ und von CHF 227'609.35 für die Behandlungen von C._______ fordert,
dass gemäss Rechtsbegehren der Beschwerdeführerin zunächst zu prüfen ist, ob es sich vorliegend um eine res iudicata handelt,
dass eine res iudicata zu bejahen ist, wenn der streitige Anspruch mit einem schon rechtskräftig beurteilten identisch ist und dies zutrifft, wenn der Anspruch dem Gericht aus demselben Rechtsgrund und gestützt auf den gleichen Sachverhalt abermals zur Beurteilung unterbreitet wird und die Rechtskraftwirkung nur soweit eintritt, als über den geltend gemachten Anspruch entschieden worden ist (BGE 125 III 241 E. 1 Ingress mit Hinweisen),
dass bei der Prüfung der Identität der Begehren nicht ihr Wortlaut, sondern ihr Inhalt massgebend ist (Urteil des BGer 9C_861/2017 vom 14. Mai 2019 E. 3.1; BGE 144 I 11 E. 4; BGE 121 III 474 E. 4a mit Hinweisen),
dass die Vorinstanz mit Verfügungen vom 27. Februar 2017 und in Übereinstimmung mit den Mitteilungen vom 13. Oktober 2016 die Beträge von CHF 343'397.65 für die Behandlungen von B._______ (Rechnungen vom 31. März 2013 bis 17. April 2015) und von CHF 227'917.85 (recte: CHF 227'967.85) für die Behandlungen von C._______ (Rechnungen vom 7. März 2013 bis 17. April 2015) bei der Beschwerdeführerin einverlangte (act. 102 und doc. 68),
dass die obgenannten Rechnungen auch die Behandlungen der Zwillinge vom 16. Oktober bis 31. Dezember 2012 umfassten,
dass diese Verfügungen Gegenstand des Urteils vom 27. September 2018 in den Verfahren C-1476/2017 und C-1611/2017 waren,
dass die Vorinstanz mit Verfügungen vom 15. Februar 2019 die A._______ AG neu aufforderte, die Beträge von CHF 321'484.60 für die Behandlungen von B._______ vom 29. August bis 31. Dezember 2012 (unter erfolgtem Abzug der Leistungen vom 1. bis 4. Januar 2013, s. oben) und von CHF 227'609.35 für die Behandlungen von C._______ vom 29. August 2012 bis 31. Dezember 2012 zurückzuvergüten und es sich dabei um Rückforderungen für die Zeit ab Geburt der Zwillinge bis zum Entsandtenstatus des Kindsvaters (29.8.2012-1.1.2013) handelt,
dass mit Verfügungen vom 15. Februar 2019 die Leistungen somit für den Zeitraum vor der Entsendung des Kindsvaters zurückgefordert werden, die IVSTA ausdrücklich darauf hinweist, dass es sich dabei um Leistungen bis 31. Dezember 2012 handelt, sie dies in ihrer Stellungnahme vom 9. Januar 2020 auch plausibel begründet und die Beschwerdeführerin entgegnungsweise zur Berechnung selbst keine Beanstandungen macht, abgesehen vom Hinweis, dass ein Teilbetrag durch den Kanton zu tragen sei (B-act. 16, 19),
dass gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung ein Entscheid nur in jener Form in Rechtskraft erwächst, wie er im Urteilsdispositiv zum Ausdruck kommt; jedoch ergebe sich dessen Tragweite vielfach erst aus einem Beizug der Urteilserwägungen (Urteil des BGer 8C_630/2015 vom 17. März 2016 E. 3), insbesondere sei in sozialversicherungsrechtlichen Verfahren ein vorinstanzlicher Gerichtsentscheid nicht nach seinem Wortlaut, sondern nach seinem tatsächlichen rechtlichen Bedeutungsgehalt zu verstehen (Urteile des BGer 8C_162/2017 vom 19. April 2017 E. 2.2 und 8C_79/2013 vom 25. Juli 2013 E. 2.1 m.w.H.),
dass festzustellen ist, dass das Urteil vom 27. September 2018 in den Verfahren C-1476/2017 und C-1611/2017 zwar die Rückforderungsverfügungen der IVSTA vom 27. Februar 2017 betreffend die Behandlungen/Rückforderungen vom 16. Oktober 2012 bis April 2015 aufhob (Dispositivziffer 1) materiell jedoch die OKP-Unterstellung ab 1. Januar 2013 beurteilte (E. 4 f.),
dass den Urteilserwägungen zu entnehmen ist, dass der Kindsvater und mit ihm die Zwillinge B._______ und C._______ vor dem Entsandten-Status (bis 31.12.2012) der Obligatorischen Krankenpflegeversicherung unterstellt waren und danach (ab 1.1.2013) nicht mehr (vgl. E. 5 i.V.m. Ziff. 1 des Dispositivs),
dass das Urteil vom 27. September 2018 sich nicht zur Rechtmässigkeit einer Leistungsrückforderung für den Zeitraum vom 29. August 2012 bis zum 1. Januar 2013 äusserte, da diese in den Verfahren C-1476/2017 und C-1611/2017 auch nicht streitig war (vgl. Schreiben der Beschwerdeführerin vom 9.11.2016),
dass folglich keine res iudicata vorliegt, da die strittigen Ansprüche gemäss den Verfügungen der Vorinstanz vom 27. Februar 2017 nicht mit denjenigen in den Verfügungen vom 15. Februar 2019 identisch sind und das Bundesverwaltungsgericht mit Urteil vom 27. September 2018 materiell keine Entscheidung über die Entschädigungen bis zum 31. Dezember 2012 getroffen hat,
dass die Beschwerdeführerin ausserdem nichts zu ihren Gunsten daraus ableiten kann, dass die Vorinstanz die Kostengutsprachen der IV-Stelle mit Verfügungen vom 26. August 2016 wiedererwägungsweise aufhob mit der Begründung, dass aufgrund fehlender versicherungsmässiger Voraussetzungen kein Anspruch auf medizinische Massnahmen der schweizerischen Invalidenversicherung bestanden habe, da daraus offensichtlich nicht die gegenteilige Schlussfolgerung gezogen werden kann, die Vorinstanz habe zugestimmt, die Kosten der Leistungserbringung bis zur Entsendung des Kindsvaters der Beschwerdegegnerinnen zu übernehmen,
dass auch eine anteilige Kostenübernahme durch den Kanton nichts daran ändert, dass die Beschwerdeführerin grundsätzlich die Kosten bis zum Entsandtenstatus des Kindsvaters am 31. Dezember 2012 zu tragen hat,
dass es ihr offensteht, ihren gesetzlichen Anspruch gegenüber dem Kanton gemäss Art. 49a KVG geltend zu machen, und es an einer gesetzlichen Grundlage fehlt für eine vorgängige Abrechnung der Vorinstanz mit dem Kanton,
dass sich aus dem Genannten ergibt, dass die Beschwerde abzuweisen und in der Folge über die Verfahrenskosten und Parteienschädigungen zu befinden ist,
dass dieser Ausgang des Verfahrens nach Art. 63 Abs. 1 VwVG zur Folge hat, dass die unterliegende Beschwerdeführerin kostenpflichtig wird und ihr nach dem Reglement vom 21. Februar 2008 über die Kosten und Entschädigungen vor dem Bundesverwaltungsgericht (VGKE, SR 173.320.2) die Verfahrenskosten von CHF 800.- auferlegt und diese aus dem bereits geleisteten Kostenvorschuss (B-act. 6) entnommen werden,
dass gemäss Art. 64 Abs. 1 VwVG die Beschwerdeinstanz der ganz oder teilweise obsiegenden Partei von Amtes wegen oder auf Begehren eine Entschädigung für ihr erwachsene Kosten zusprechen kann, jedoch Bundesbehörden gemäss Art. 7 Abs. 3 VGKE keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung haben und die Vorinstanz als Bundesbehörde in der Folge keinen Anspruch auf eine Entschädigung hat.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
Die Verfahrenskosten von CHF 800.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt. Sie werden aus dem geleisteten Kostenvorschuss entnommen.
Es wird keine Parteientschädigung zugesprochen.
Dieses Urteil geht an:
die Beschwerdeführerin (Gerichtsurkunde)
die Beschwerdegegnerinnen (Publikation im Bundesblatt)
die Vorinstanz (Ref-Nr. [...] / [...]; Einschreiben)
das Bundesamt für Sozialversicherungen (Einschreiben)
Der vorsitzende Richter: Die Gerichtsschreiberin: Beat Weber Tatjana Bont
Rechtsmittelbelehrung:
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen nach Eröffnung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten geführt werden (Art. 82 ff., 90 ff. und 100 BGG). Die Frist ist gewahrt, wenn die Beschwerde spätestens am letzten Tag der Frist beim Bundesgericht eingereicht oder zu dessen Handen der Schweizerischen Post oder einer schweizerischen diplomatischen oder konsularischen Vertretung übergeben worden ist (Art. 48 Abs. 1 BGG). Die Rechtsschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten. Der angefochtene Entscheid und die Beweismittel sind, soweit sie die beschwerdeführende Partei in Händen hat, beizulegen (Art. 42 BGG).
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