Medizinisch relevanter Sachverhalt unzureichend abgeklärt; Gutheissung der Beschwerde

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Basel-Stadt

URTEIL

vom 26. Januar 2026

Mitwirkende

Dr. G. Thomi (Vorsitz), Dr. med. W. Rühl, lic. iur. S. Bammatter-Glättli

und Gerichtsschreiber Dr. R. Schibli

Parteien

A____,

[...],

Alleinerbin des B____ (sel.), zuletzt wohnhaft an der [...]

vertreten durch Nicolai Fullin, Advokatur indemnis, Spalenberg 20, Postfach 1460, 4001 Basel

Beschwerdeführerin

C____

[...]

Beschwerdegegnerin

Gegenstand

KV.2024.12

Einspracheentscheid vom 28. November 2024

Medizinisch relevanter Sachverhalt unzureichend abgeklärt; Gutheissung der Beschwerde

Tatsachen

I.

a) Der 1933 geborene B____ war bei der Beschwerdegegnerin im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gemäss KVG versichert (vgl. Versicherungspolicen, Beilage Beschwerdeantwort [AB] 1-2). Am 9. September 2022 stellte D____, Physiotherapeut, unter Beilage einer Langzeitverordnung von Dr. med. E____, für B____ einen Antrag auf Kostengutsprache für eine Langzeitphysiotherapie bei der Beschwerdegegnerin (AB 3). Mit Schreiben vom 6. Oktober 2022 wurde dieser hinsichtlich einmal wöchentlich stattfindender Physiotherapien bis 30. September 2023 gutgeheissen (AB 5). Am 19. September 2023 reichte der Physiotherapeut D____ einen Antrag für ein weiteres Jahr Langzeitphysiotherapie bei dem vertrauensärztlichen Dienst der Beschwerdegegnerin ein (AB 6), welches die Beschwerdegegnerin am 20. Oktober 2023 auf Empfehlung ihres vertrauensärztlichen Diensts ablehnte (AB 8).

b) Mit Schreiben vom 30. Oktober 2023 verlangte B____, vertreten durch seine Tochter A____, hinsichtlich der Ablehnung der Kostenübernahme eine anfechtbare Verfügung (AB 9). Die Beschwerdegegnerin ersuchte B____ in der Folge um die Einreichung weiterer medizinischer Angaben von Dr. med. E____, um eine abschliessende Prüfung des Kostengutsprachegesuchs vornehmen zu können (Schreiben vom 22. November 2023, AB 11). Nach zahlreichen Schriftenwechseln zwischen dem Physiotherapeuten D____ respektive B____ und der Beschwerdegegnerin, u. a. zu den einzureichenden medizinischen Angaben und des Antrags auf Erlass einer anfechtbaren Verfügung (vgl. AB 12-22), reichte Dr. med. E____ mit Eingabe vom 10. April 2024 eine medizinische Stellungnahme beim vertrauensärztlichen Dienst der Beschwerdegegnerin ein (AB 23). Mit Mail vom 11. April 2024 teilte der Physiotherapeut D____ der Beschwerdegegnerin mit, dass die beantragte, zweiwöchentliche Frequenz der Physiotherapie nicht ausreichen würde und eine Kostengutsprache für eine wöchentliche Behandlung über einen Zeitraum von einem Jahr ersucht werde (AB 24).

c) Die Beschwerdegegnerin erinnerte die behandelnde Ärztin Dr. med. E____ mit Schreiben vom 15. April 2024 daran, dass für eine abschliessende Beurteilung des Kostengutsprachegesuchs ihre medizinische Einschätzung hinsichtlich diverser Zusatzangaben gebraucht werde (AB 26). Die ersuchten medizinischen Zusatzangaben wurden der Beschwerdegegnerin mit Eingabe von Dr. med. E____ vom 17. April 2024 mitgeteilt (AB 27). Daraufhin informierte die Beschwerdegegnerin B____ darüber, dass sie auf Empfehlung ihres vertrauensärztlichen Diensts eine weitere Kostenübernahme der Langzeitphysiotherapie ablehne, jedoch eine Kostengutsprache während einer Übergangsfrist bis zum 31. Mai 2024 gewähre (Schreiben vom 29. April 2024, AB 29). Mit Schreiben vom 13. Mai 2024 erklärte sich B____ nicht mit der Ablehnung seines Kostengutspracheantrags einverstanden und ersuchte die Beschwerdegegnerin, nach erneuter Prüfung die Kostenübernahme einer Langzeitphysiotherapie ein- oder zweiwöchentlich zu übernehmen (AB 30). Mit Verfügung vom 26. Juni 2024 hielt die Beschwerdegegnerin an ihrer letzten Kostengutsprache vom 29. April 2024 fest und lehnte die Kostenübernahme der Langzeitphysiotherapie ab dem 1. Juni 2024 definitiv ab (AB 31). Die hiergegen am 26. Juli 2024 erhobene Einsprache (AB 32) wurde mit Einspracheentscheid vom 28. November 2024 abgewiesen (AB 33).

II.

a) Hiergegen erhebt B____, vertreten durch seine Tochter A____, wiederum vertreten durch Nicolai Fullin, Advokat, am 27. Dezember 2024 Beschwerde beim Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt und stellt folgende Rechtsbegehren:

1. Es sei der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 28. November 2024 aufzuheben und es sei diese zu verpflichten, die Kosten für die weiterführende Physiotherapie des Beschwerdeführers zu tragen.

2. Es sei dem Beschwerdeführer die unentgeltliche Rechtspflege mit dem unterzeichneten Advokaten als Rechtsvertreter zu bewilligen.

3. Unter o/e-Kostenfolge.

b) Die Beschwerdegegnerin schliesst mit Beschwerdeantwort vom 13. Februar 2025 auf Abweisung der Beschwerde, unter Kosten- und Entschädigungsfolge zulasten des Beschwerdeführers.

c) Mit Replik vom 4. April 2024 hält B____ an seinen Rechtsbegehren fest.

d) Mit instruktionsrichterlicher Verfügung vom 14. Januar 2025 wird dem Gesuch um Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege gemäss § 5 SVGG entsprochen.

e) Mit Instruktionsverfügung vom 23. April 2025 wird der Schriftenwechsel geschlossen und es wird festgestellt, dass innert der angesetzten Frist keine der Parteien die Durchführung einer mündlichen Parteiverhandlung beantragt hat.

III.

Am 27. Mai 2025 findet die Urteilsberatung durch die Kammer des Sozialversi-cherungsgerichts statt.

IV.

a) Anlässlich der Urteilsberatung vom 27. Mai 2025 hat die Kammer des Sozialversicherungsgerichts entschieden, den Einspracheentscheid vom 28. November 2024 aufzuheben und die Sache zur erneuten Sachverhaltsabklärung, insbesondere Anfertigung eines pneumologischen Gutachtens, sowie zum anschliessenden Erlass einer neuen Verfügung über die Leistungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.

b) Mit Schreiben vom 25. August 2025 teilt der Rechtsvertreter Nicolai Fullin mit, dass der Versicherte B____ am 31. Mai 2025 verstorben sei und dass sich dessen Tochter A____ als Alleinerbin die Weiterführung des Verfahrens wünscht. Der Rechtsvertreter legt seinem Schreiben die Erbenbescheinigung von A____ (nachfolgend: Beschwerdeführerin) vom 21. August 2025 bei.

c) Am 26. Januar 2026 ergeht das Urteil auf dem Zirkulationsweg (§ 11 Abs. 5 SVGG).

Entscheidungsgründe

1.1. Gemäss § 82 Abs. 1 des Gesetzes betreffend die Organisation der Gerichte und der Staatsanwaltschaft vom 3. Juni 2015 (Gerichtsorganisationsgesetz, GOG, SG 154.100) in Verbindung mit § 1 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt und über das Schiedsgericht in Sozialversicherungssachen vom 9. Mai 2001 (Sozialversicherungsgerichtsgesetz, SVGG, SG 154.200) und § 52 des Gesetzes vom 15. November 1989 über die Krankenversicherung im Kanton Basel-Stadt (GKV; SG 834.400) ist das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt zur Beurteilung der vorliegenden Beschwerde in sachlicher Hinsicht zuständig.

1.2. Die Beschwerdeführerin (respektive der lite pendente verstorbene Versicherte B____ sel.) ist im vorinstanzlichen Verfahren mit ihren Anträgen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb sie im Rahmen der Universalsukzession (Art. 560 Abs. 1 und Abs. 2 des Schweizerischen Zivilgesetzbuches vom 10. Dezember 1907 [ZGB; SR 210]; vgl. Gabriela Riemer-Kafka, Stellung der Erben und des Willensvollstreckers im Sozialversicherungsrecht, in: Gabriela Riemer-Kafka ([Hrsg.], Sozialversicherungsrecht: seine Verknüpfungen mit dem ZGB, Zürich 2016, S. 160 ff.) zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1]; vgl. Susanne Bollinger, Art. 59 N 21, in: Ghislaine Frésard-Fellay/Barbara Klett/Susanne Leuzinger (Hrsg.), Basler Kommentar zum Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, 2. Auflage, Basel 2025).

1.3. Die örtliche Zuständigkeit ergibt sich aus Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) in Verbindung mit Art. 58 Abs. 1 ATSG.

1.4. Da die Beschwerde gemäss § 54 Abs. 1 GKV in Verbindung mit Art. 60 Abs. 1 ATSG rechtzeitig erhoben worden ist und auch die übrigen formellen Beschwerdevoraussetzungen erfüllt sind, ist auf die Beschwerde einzutreten.

2.1. Im Einspracheentscheid vom 28. November 2024 kommt die Beschwerdegegnerin zum Ergebnis, es lägen betreffend die veranschlagten pulmonalen Behandlungsziele keine belegbaren Angaben vor, welche eine Behandlungsbedürftigkeit ausweisen würden. Bezüglich der weiteren Behandlungsziele bestehe mit der Grundpflege bereits ein wirtschaftlicheres Angebot zur Erreichung dieser Ziele. Es bestehe somit anhand der eingereichten Angaben keine Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für die Langzeitphysiotherapie (Einspracheentscheid, Rz. 2.14).

2.2. B____ sel. wendete hiergegen im Wesentlichen ein, es treffe zu, dass zur Grundpflege im Pflegeheim Bewegungsübungen und das Mobilisieren gehören würden. Bei ihm müsse aber insbesondere regelmässig der Schleim gelöst werden, der sich wegen der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) in der Lunge ansammle. Das Lösen des Schleims und damit die entscheidende Hilfe, die Atemnot zu lindern, gehöre klarerweise gerade nicht in die Grundpflege und deshalb würden sich die entsprechenden Kosten auch als wirtschaftlich erweisen, weil das gleiche Behandlungsziel nicht etwa kostengünstiger erreicht werden könne. Dem Pflegepersonal mangle es an entsprechender Ausbildung, weshalb die nötigen Massnahmen denn effektiv auch nicht seitens des Pflegeheims erbracht würden (Beschwerde, Rz. 22 f.). Sollten Zweifel an der Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin bestehen, dann müssten weitere Abklärungen getätigt werden. Denn auf die versicherungsinterne ärztliche Beurteilung von Dr. med. F____, die wohl nicht Pneumologin sei, könne nicht abgestellt werden (Beschwerde, Rz. 25 f.; vgl. Replik, Rz. 3 f.).

2.3. Die Beschwerdegegnerin stellt sich zur Hauptsache auf den Standpunkt, es seien im Zeitpunkt der Beurteilung durch die Vertrauensärztin keine Hinweise auf eine Verschlechterung und damit eine behandlungsbedürftige Situation erkennbar gewesen. Abgesehen davon habe bis dahin offenbar nie die Notwendigkeit für einen Beizug eines Facharztes bestanden. Aus den vorgelegten medizinischen Akten hätten sich ausserdem keine Anhaltspunkte für die Erforderlichkeit einer Mobilisation des Versicherten ausschliesslich durch Physiotherapie ergeben. Entsprechend hätten gemäss vertrauensärztlicher Einschätzung hierfür die Möglichkeiten genügt, welche im Rahmen der Grundpflege durchgeführt würden. Da zu den anerkannten Massnahmen der Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. c Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV; SR 832.112.31) Interventionen wie Bewegungsübungen und Massnahmen zur Dekubitusprophylaxe gehörten, welche vorliegend durchaus geeignet erscheinen würden, die genannten pulmonalen Behandlungsziele zu erreichen, sei die vertrauensärztliche Einschätzung schlüssig und nachvollziehbar (Beschwerdeantwort [BA], Rz. 3.8). Ausserdem sei davon auszugehen, dass die gesetzlichen Vorgaben bezüglich Qualifikation und Eignung als Vertrauensarzt vorliegend durchaus gegeben seien, andernfalls diese Tätigkeit nicht weiter ausgeübt werden dürfte. Der vorliegend beurteilenden Vertrauensärztin Qualifikation und Eignung einzig und ohne Anhaltspunkte mit dem Hinweis abzusprechen, deren medizinische Qualifikation sei nicht ausgewiesen, vermöge auch deren Beurteilung als solches nicht anzuzweifeln (BA, Rz. 3.10).

2.4. Streitig und vorliegend zu prüfen ist somit, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht mit Verfügung vom 26. Juni 2024, bestätigt mit Einspracheentscheid vom 28. November 2024, die Kostenübernahme für die Physiotherapie ab dem 1. Juni 2024 aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgelehnt hat.

3.1. Gemäss Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG gewährt die soziale Krankenversicherung Leistungen bei Krankheit. Nach Art. 3 Abs. 1 ATSG ist unter dem Begriff Krankheit jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit zu verstehen, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat.

3.2. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) übernimmt nach Art. 24 KVG die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25–31 KVG nach Massgabe der in Art. 32–34 festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen unter anderem die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt werden von Ärzten, Chiropraktoren und Personen, die im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG), die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG) und den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG).

3.3. 3.3.1. Eine versicherte Person hat nur dann Anspruch auf Leistungen bei Krankheit, wenn diese wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (Art. 32 Abs. 1 Satz 1 KVG). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Es handelt sich bei den in dieser Bestimmung statuierten Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW-Kriterien) um die grundlegenden, kumulativ zu erfüllenden Voraussetzungen jeder Leistung.

3.3.2. Wirksam ist eine medizinische Leistung, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzuwirken bzw. den Verlauf einer Krankheit günstig zu beeinflussen (Urteil des Bundesgerichts 9C_340/2024 vom 4. Oktober 2024 E. 3.3.1; BGE 143 V 95 E. 3.1).

3.3.3. Die Zweckmässigkeit setzt die Wirksamkeit der durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu vergütenden Leistung voraus (BGE 137 V 295 E. 6.2). Dabei gilt jene Anwendung als zweckmässig, welche gemessen am angestrebten Erfolg und unter Berücksichtigung der Risiken den besten diagnostischen oder therapeutischen Nutzen aufweist (Urteil des Bundesgerichts 9C_340/2024 vom 4. Oktober 2024 E. 3.3.1; BGE 139 V 135 E. 4.4.2).

3.3.4. Die Wirtschaftlichkeit setzt die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der Behandlung voraus. Diese dient als Massstab für die Auswahl unter den wirksamen und zweckmässigen Behandlungsalternativen. Bei vergleichbarem medizinischem Nutzen gilt die kostengünstigste Alternative als wirtschaftlich; zwischen Kosten und Nutzen soll ein optimales Verhältnis erreicht werden (Urteil des Bundesgerichts 9C_340/2024 vom 4. Oktober 2024 E. 3.3.3; vgl. BGE 142 V 26 E. 5.2.1).

3.4. 3.4.1. Als Leistungen nach Art. 33 lit. b KVV gelten Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Abs. 2 lit. a und nach Art. 8 KLV von Pflegeheimen (Art. 39 Abs. 3 KVG) erbracht werden (Art. 7 Abs. 1 lit. c KLV). Zu den Leistungen im Sinne von Abs. 1 gehören gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV folgende Massnahmen der Grundpflege: Allgemeine Grundpflege bei Patienten oder Patientinnen, welche die Tätigkeiten nicht selber ausführen können, wie Beine einbinden, Kompressionsstrümpfe anlegen; Betten, Lagern; Bewegungsübungen, Mobilisieren; Dekubitusprophylaxe, Massnahmen zur Verhütung oder Behebung von behandlungsbedingten Schädigungen der Haut; Hilfe bei der Mund- und Körperpflege, beim An- und Auskleiden, beim Essen und Trinken.

3.4.2. Nach Art. 5 Abs. 1 KLV werden die Kosten für die in lit. a bis lit. c genannten Massnahmen (physiotherapeutische Untersuchung und Abklärung [lit. a], Behandlung, Beratung und Instruktion [lit. b] und physikalische Therapie [lit. c]) übernommen, wenn sie auf ärztliche Anordnung hin von nach Art. 47 KVV zugelassenen Physiotherapeuten und Physiotherapeutinnen im Sinne der Art. 46 und 47 KVV oder von Organisationen im Sinne von Art. 52a KVV und im Rahmen der Behandlung von Krankheiten des muskuloskelettalen oder neurologischen Systems oder der Systeme der inneren Organe und Gefässe, soweit diese der Physiotherapie zugänglich sind, erbracht. Die Versicherung übernimmt gemäss Art. 5 Abs. 2 KLV je ärztliche Anordnung die Kosten von höchstens neun Sitzungen, wobei die erste Behandlung innert fünf Wochen seit der ärztlichen Anordnung durchgeführt werden muss. Für die Übernahme von weiteren Sitzungen ist eine neue ärztliche Anordnung erforderlich (Art. 5 Abs. 3 KLV). Soll die Physiotherapie nach einer Behandlung, die 36 Sitzungen entspricht (Langzeitbehandlung), zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, so hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin zu berichten und einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie zu unterbreiten. Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin prüft den Vorschlag und beantragt, ob, in welchem Umfang und für welche Zeitdauer bis zum nächsten Bericht die Physiotherapie zu Lasten der Krankenversicherung fortgesetzt werden kann (Art. 5 Abs. 4 KLV).

3.4.3. Die gesetzliche Vermutung, wonach die Krankheitsbehandlung den gesetzlichen Prinzipien der Wirksamkeit, Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit entspricht, gilt für Ärzte und Chiropraktoren grundsätzlich (Art. 33 Abs. 1 KVG), für Physiotherapeuten hingegen nur, soweit deren (ärztlich angeordnete) Leistungen von der Positivliste nach Art. 5 Abs. 1 KLV erfasst sind (Art. 33 Abs. 2 KVG; Kerstin Noëlle Vokinger/Martin Zobl, Art. 33 N 2 f., in: Gabor P. Blechta/Philomena Colatrella/Hubert Rüedi/Daniel Staffelbach (Hrsg.), Basler Kommentar zum KVG/KVAG, 1. Auflage, Basel 2020). Überdies ist diese Vermutung aufgrund der in Art. 5 Abs. 4 KLV festgehaltenen formellen Anforderung einer vertrauensärztlichen Überprüfung auf den Umfang von 36 physiotherapeutischen Sitzungen beschränkt. Die Tatsache allein, dass eine versicherte Person auch im Rahmen der Grundpflege Anspruch hat auf Massnahmen mit physiotherapeutischem Charakter, vermag die gesetzliche Vermutung indessen nicht umzustossen (Urteil des Bundesgerichts 9C_374/2010 E. 3.2).

3.5. Gemäss dem im Sozialversicherungsverfahren geltenden Untersuchungsgrundsatz (Art. 43 Abs. 1 ATSG) ist der rechtserhebliche Sachverhalt von Amtes wegen zu ermitteln, und zwar richtig und vollständig. Massnahmen zur Klärung des rechtserheblichen Sachverhalts müssen vorgenommen oder veranlasst werden, wenn dazu aufgrund der Parteivorbringen oder anderer sich aus den Akten ergebender Anhaltspunkte hinreichender Anlass besteht. Rechtserheblich sind dabei alle Tatsachen, von deren Vorliegen es abhängt, ob über den streitigen Anspruch so oder anders zu entscheiden ist. In Nachachtung des Untersuchungsgrundsatzes sind etwa weitere Abklärungen vorzunehmen, wenn der festgestellte Sachverhalt unauflösbare Widersprüche enthält oder eine entscheidwesentliche Tatfrage bislang auf einer unvollständigen Beweisgrundlage beantwortet wurde (BGE 146 V 240 E. 8.1 mit Hinweisen).

3.6. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind (BGE 134 V 231 mit Hinweis auf BGE 125 V 351 E. 3a).

3.7. Den Berichten versicherungsinterner Ärzte kommt zwar nicht derselbe Beweiswert wie einem im Verfahren nach Art. 44 ATSG eingeholten Gutachten externer Fachpersonen oder gar wie einem Gerichtsgutachten zu, sie sind aber soweit zu berücksichtigen, als auch nicht geringe Zweifel an der Richtigkeit ihrer Schlussfolgerungen bestehen (BGE 135 V 465 E. 4.2-4.7).

4.1. 4.1.1. Die Beschwerdegegnerin stützt sich im angefochtenen Einspracheentscheid vom 28. November 2024 auf die Stellungnahme ihres vertrauensärztlichen Dienstes. Die Vertrauensärztin Dr. med. F____ hielt in ihrem Bericht vom 12. September 2022 fest, es handle sich bei den eingereichten Unterlagen der behandelnden Ärztin um knappe Berichte. Der Versicherte sei im Pflegeheim. Es gehe vor allem um den Erhalt des Status quo sowie zur Verbesserung der pulmonalen Situation. Die Kostengutsprache für die Physiotherapie könne für maximal einmal wöchentlich erteilt werden. Die Mobilisation und Bewegungsübungen könnten zum Teil durch die Pflege übernommen werden. Aus diesem Grund sei die Physiotherapie zweimal wöchentlich nicht ausgewiesen (AB 4).

4.1.2. Mit Bericht vom 28. September 2023 notierte Dr. med. F____, dass die Mobilisation und Bewegungsübungen sowie Kontrakturenprophylaxe gemäss Krankenpflege-Leistungsverordnung zu den Massnahmen der Grundpflege gehören würden und durch das Pflegepersonal durchgeführt werden könnte. Angesichts der vorliegenden Angaben werde der Krankenversicherung die weitere Kostenübernahme der wöchentlichen Physiotherapie zur Ablehnung empfohlen (AB 7).

4.1.3. Dr. med. F____ führte in ihrer vertrauensärztlichen Einschätzung vom 13. November 2023 an, dass der Versicherte belegte akute und chronische Beschwerden angegeben habe. Chronisch könne dies nachvollzogen werden. Diese gehörten zum Aktivierungsprogramm des Pflegeheims. Akute behandlungsbedürftige Beschwerden würden nicht dokumentiert. Daher werde weiterhin die Ablehnung und Ausstellung einer Verfügung empfohlen. Am 13. November 2023 hielt Dr. med. F____ weiter fest, es würde nur eine ernsthafte Erkrankung oder eine Komplikation eine Verlängerung der Behandlung über das Übliche hinaus rechtfertigen. Eine Erkrankung, die eine Langzeittherapie rechtfertigen würde, liege hier nicht vor oder werde zumindest nicht dokumentiert. Der beschriebenen Situation werde mit der Pflegestufe Rechnung getragen und dies beinhalte unter anderem: Allgemeine Grundpflege bei Patienten und Patientinnen, welche die Tätigkeiten nicht selber ausführen können, wie […] Lagern; Bewegungsübungen, Mobilisieren; Dekubitusprophylaxe, Massnahmen zur Verhütung oder Behebung von behandlungsbedingten Schädigungen der Haut; Hilfe bei der Mund- und Körperpflege, beim An- und Auskleiden, beim Essen und Trinken und so weiter. An der Ablehnungsempfehlung werde festgehalten (AB 10).

4.1.4. Am 12. April 2024 hielt Dr. med. F____ fest, es sei so ziemlich klar, auch wenn man nichts von Medizin verstehe, dass der Effekt ähnlich sei, wie in den See zu spucken. Es sei denn, der Versicherte habe einen Spirometer und andere Atemübungshilfen, die er selber benutzen könne. Dann sei das wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich, da man die Anwendung überprüfen und immer wieder mal korrigieren müsse. Aus medizinischer Sicht sei die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit nicht ausgewiesen (AB 25).

4.1.5. In ihrer Einschätzung vom 25. April 2024 führte die Vertrauensärztin Dr. med. F____ schliesslich an, eine physiotherapeutische Behandlungsbedürftigkeit bestehe nicht. Sie sehe nichts, auf dem sich eine Physiotherapie begründen würde. Wenn sich die COPD so verschlechtert hätte, müsste doch mal ein Pulmologe draufgeschaut haben. Die Hausärztin habe dies offenbar nicht gemacht. Es gebe kein Bedarf und keine Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit. Anhand der Angaben durch die Hausärztin sei kein physiotherapeutischer Handlungsbedarf erkennbar. An der Ablehnung werde festgehalten (AB 28).

4.2. 4.2.1. Die Hausärztin des Versicherten, Dr. med. E____, FMH Allgemeine Innere Medizin, führte in ihrem Bericht vom 8. September 2022 an, es bestehe eine multifaktorielle Schwäche und Gangunsicherheit sowie eine Anstrengungsdyspnoe mit produktivem Husten (St. n. SHFx 2021, LE, Pneumonie). Der Versicherte sei am Rollator mobil. Das Ziel der Behandlungen sei das Aufrechterhalten der Mobilität und die Prophylaxe von Stürzen sowie Verbesserung der pulmonalen Situation (AB 3).

4.2.2. Mit Bericht vom 10. April 2024 hielt Dr. med. E____ fest, es sei eine COPD bekannt, St. n. 3x LE, sowie eine Hospitalisation aufgrund einer Bronchopneumonie 2021. Seit der erwähnten Hospitalisation habe der Versicherte mit einer erhöhten pulmonalen Schleimproduktion zu kämpfen, die er aufgrund der altersbedingten allgemeinen Muskelschwäche nicht selber abhusten könne. Mithilfe von regelmässigen physiotherapeutischen Massnahmen könnten beginnende Atemwegsinfekte vor einer Aggravation bewahrt werden. Es werde um eine Kostengutsprache für eine physiotherapeutische Atemtherapie zur Prävention von schwereren Atemwegsinfektionen gebeten. Eine Behandlung alle zwei Wochen sollte voraussichtlich genügen (AB 23).

4.2.3. Dr. med. E____ führte mit Bericht vom 17. April 2024 als Antwort auf den Fragenkatalog der Beschwerdegegnerin schliesslich aus, der Versicherte sei 90 Jahre alt und es liege eine entsprechende muskuläre Schwäche vor wie auch eine leichte dementielle Symptomatik. Daher seien eigenständige Übungen kaum möglich. Es sei ihr nicht bekannt, ob der Versicherte über einen Spirometer verfüge. Zur Diagnoseliste hielt Dr. med. E____ fest, der Versicherte leide an einer COPD, einer rezidivierenden Lungenembolie, einer koronaren Herzkrankheit, einer Maculadegeneration, einer multifaktoriellen Gangstörung, einer leichten dementiellen Entwicklung, einem Nephrostoma bei Adenokarzinom Prostata sowie einer chronischen Niereninsuffizienz. Hinsichtlich den konkreten funktionellen Einschränkungen, welche mittels Physiotherapie behandelt werden sollten, der akuten behandlungsbedürftigen Beschwerden und den Verlaufsangaben über die bisherige Therapie verwies Dr. med. E____ auf ihren letzten Bericht (AB 27).

4.3. Der Physiotherapeut des Versicherten hielt als Begründung seiner Anträge auf Kostengutsprache für eine Langzeitphysiotherapie vom 9. September 2022 (AB 3) und 19. September 2023 (AB 6) fest, die klaren Ziele seien: Unterstützung der Atmung, Auswurfförderung, der Erhalt der Mobilität, der Muskelaktivität und Beweglichkeit, Schmerzreduktion, Verhinderung von Kontrakturen und Dekubiti, Erhalten der Steh-Gehfähigkeit und des Transfers, Sturzprophylaxe sowie die Beschwerdenbehandlung je nach Situation. Die Pflege komme ihrem Bewegungsauftrag bereits nach und der Versicherte benötige zwingend fachspezifische Physiotherapie (AB 3).

4.4. 4.4.1. Die Tochter des Versicherten, A____, führte in ihrem Schreiben vom 13. Mai 2024 zur Wirksamkeit einer physiotherapeutischen Atemtherapie an, der Versicherte leide – wie von Dr. med. E____ festgestellt – an einer COPD (ICD-10 J44.1) mit rezidivierender Exazerbation. Um eine solche vorzubeugen, bedürfe es einer ausreichenden Lungendurchlüftung, welche aber mittels Spirometer und täglicher Bewegung nicht in nützlichem Masse bei dem 91-jährigen Patienten gegeben sei. Gründe hierfür seien ein ausgeprägter Gibbus aufgrund einer Osteoporose sowie eine altersbedingte muskuläre Schwäche. Die Wirksamkeit bestehe also darin, zu verhindern, dass es bei dem Patienten zu einer erneuten Exazerbation seiner Lungenproblematik mit Folge einer Pneumonie komme. Zur Zweckmässigkeit der physiotherapeutischen Atemtherapie hielt sie fest, dass kein Heimprogramm bestehe. Das Pflegepersonal sei weder ausgebildet, den Versicherten in seinen Übungen zu unterstützen, noch stehe den Pflegenden die genügende Zeit zur Verfügung. Es sei somit ethisch und rechtlich vertretbar, weiterhin eine Therapie durch eine Fachperson durchführen zu lassen. Hinsichtlich der Wirtschaftlichkeit einer physiotherapeutischen Atemtherapie hielt A____ schliesslich im Wesentlichen fest, dass es bei einer Hospitalisation des Versicherten zu weit höheren Kosten käme, welche die Beschwerdegegnerin übernehmen müsse. Nebst dem Bestehen einer COPD könne versichert werden, dass die Atemleistung des Versicherten nach schwerster Pneumonie 2021 (inklusive REHA) und Covid-19-lnfekt (Februar 2022) mit Lungenbeteiligung stark abgenommen habe (AB 30).

4.4.2. In ihrer Einsprache vom 26. Juli 2024 führte A____ überdies aus, dass die Vertrauensärztin Dr. med. F____ in ihrem Schreiben vom 26. Juni 2024 mit keinem Wort auf die Ausführungen des Schreibens vom 13. Mai 2024 eingegangen sei. Die Vertrauensärztin nehme hierzu keine direkte Stellung, es würden immer nur die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit in den Vordergrund gerückt. Der Versicherte leide an einer COPD (ICD-10 J144.1). Sollte diese Krankheit exazerbieren, weil ihm die Hilfe verwehrt werde, den Schleim zu mobilisieren und anständig atmen zu können, sei dies weder wirksam, zweckmässig, geschweige denn wirtschaftlich (AB 32).

4.5. 4.5.1. In Anbetracht der medizinischen Aktenlage kann der Ansicht der Beschwerdegegnerin nicht gefolgt werden. Hervorzuheben ist, dass die Vertrauensärztin Dr. med. F____ lediglich im Allgemeinen festhält, die mit der Physiotherapie zu erfolgende Mobilisation und Bewegungsübungen sowie Kontrakturenprophylaxe gemäss Krankenpflege-Leistungsverordnung würden zu den Massnahmen der Grundpflege gehören und könnten durch das Pflegepersonal durchgeführt werden. Sie begründet die Ablehnung der Kostengutsprache respektive Verneinung einer physiotherapeutischen Behandlungsbedürftigkeit einzig mit der Argumentation, dass, wenn sich die COPD des Versicherten so verschlechtert haben würde, doch mal ein Pulmologe draufgeschaut hätte. Die Hausärztin, deren Berichte knapp seien, habe dies nach Ansicht von Dr. med. F____ offenbar nicht gemacht. Schliesslich würde, Dr. med. F____ zufolge, eine Erkrankung, die eine Langzeittherapie rechtfertigen würde, nicht vorliegen oder werde zumindest nicht dokumentiert (vgl. E. 4.1.1.-4.1.5. hiervor). Bei dieser Sachlage ist seitens der Beschwerdegegnerin nicht hinreichend dargelegt worden, inwiefern im vorliegenden Fall des Versicherten keine Kostengutsprache hinsichtlich einer weitergehenden Physiotherapie ab 1. Juni 2024 hätte gerechtfertigt sein sollen, zumal dieser den Akten zufolge unbestrittenermassen mindestens seit dem Jahr 2016 unter einer COPD im Stadium Gold I gelitten hatte (vgl. Bericht Dr. med. F____ vom 25. April 2024, AB 28) und bereits im Jahr 2021 wegen einer Bronchopneumonie hospitalisiert gewesen war (vgl. Bericht Dr. med. E____ vom 10. April 2024, AB 23). Den Berichten von Dr. med. F____ ist keine nachvollziehbare und einleuchtende Auseinandersetzung mit der Frage zu entnehmen, weshalb aufgrund der spezifischen pneumologischen Problemen des Versicherten keine «eigentliche Physiotherapie» angezeigt gewesen wäre und die im Pflegeheim zu erbringenden, wirtschaftlich günstigeren Leistungen im Rahmen der Grundpflege vorliegend eine vergleichbare Behandlung dargestellt hätte. Es erscheint daher vorliegend fraglich, ob angesichts der pneumologischen Leiden mit beiden Massnahmen die gleichen Behandlungsziele erreichbar gewesen wären (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 9C_374/2010 vom 23. Dezember 2010 E. 4.4) respektive es sich bei den Leistungen der Grundpflege und der Physiotherapie um Behandlungen mit vergleichbarem medizinischem Nutzen gehandelt hätte (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_340/2024 vom 4. Oktober 2024 E. 3.3.3; vgl. E. 3.3.4. hiervor).

4.5.2. Hinsichtlich der Beurteilungen von Dr. med. F____, FMH Chirurgie, ist im Übrigen anzumerken, dass diese als Fachärztin im Bereich Chirurgie (vgl. https://[...], zuletzt abgerufen am 19. Dezember 2025) über keine spezialärztlichen Fachkenntnisse auf dem Gebiet der Pneumologie aufweist und deren Einschätzung überdies nicht auf eine eigene Exploration des Versicherten beruht, sondern einzig auf Grundlage der vorhandenen medizinischen Akten abgeben wurde, ohne weitere Beurteilungen im Sinne von Zweitmeinungen einzuholen.

4.6. Aus dem Gesagten folgt, dass Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der vertrauensärztlichen Feststellungen von Dr. med. F____ zur Frage bestehen (vgl. E. 3.7. hiervor), ob hinsichtlich den Leiden des Versicherten ein physiotherapeutischer Handlungsbedarf weiter angezeigt gewesen wäre respektive ob die im Pflegeheim zu erbringenden, wirtschaftlich günstigeren Leistungen im Rahmen der Grundpflege vorliegend eine Behandlung mit vergleichbarem medizinischem Nutzen dargestellt hätte, welche durch das Pflegepersonal durchgeführt hätte werden können. Somit bleibt unklar, ob die gesetzlich geforderten WZW-Kriterien nach Art. 32 KVG für die angeordnete Physiotherapie nicht mehr ausgewiesen wären. Die Beschwerdegegnerin hat daher zu Unrecht auf die Einschätzungen ihrer Vertrauensärztin abgestellt und die Kostenübernahme der Physiotherapie ab dem 1. Juni 2024 aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgelehnt. Da der medizinisch relevante Sachverhalt unzureichend abgeklärt worden ist, hat die Beschwerdegegnerin ergänzende Abklärungen vorzunehmen, indem sie insbesondere ein Aktengutachten anfertigen lässt. Danach muss die Beschwerdegegnerin nochmals über den Anspruch der Beschwerdeführerin entscheiden.

5.1. Aufgrund der obigen Ausführungen ist die Beschwerde gutzuheissen. Der Einspracheentscheid vom 28. November 2024 wird aufgehoben und die Sache zur erneuten Sachverhaltsabklärung, insbesondere Anfertigung eines Aktengutachtens, sowie zum anschliessenden Erlass einer neuen Verfügung über die Leistungen an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen.

5.2. Das Verfahren ist kostenlos.

5.3. Nach § 2 Abs. 1 SVGG in Verbindung mit Art. 64 Abs. 1 des Bundesgesetzes über das Verwaltungsverfahren (VwVG; SR 172.021) hat die obsiegende Beschwerdeführerin gegenüber der Beschwerdegegnerin nach Massgabe seines Obsiegens einen Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden durch das Gericht festgesetzt (Art. 61 lit. g ATSG). Das Sozialversicherungsgericht geht bei der Bemessung der Parteientschädigung für anwaltlich vertretene Beschwerdeführende in durchschnittlichen Verfahren mit doppeltem Schriftenwechsel im Sinne einer Faustregel von einem Honorar in Höhe von Fr. 3'750.00 (inklusive Auslagen) zuzüglich 8.1 % Mehrwertsteuer aus. Bei einfacheren oder komplizierteren Verfahren kann dieser Ansatz entsprechend erhöht oder reduziert werden. Da der vorliegende Fall in tatsächlicher und rechtlicher Hinsicht durchschnittlich kompliziert ist, rechtfertigt sich eine Parteientschädigung von Fr. 3'750.00 zuzüglich Mehrwertsteuer von Fr. 303.75 (8.1 %).

Demgemäss erkennt das Sozialversicherungsgericht:

://: In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid vom 28. November 2024 aufgehoben und die Sache zu weiteren Abklärungen im Sinne der Erwägungen an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen.

Das Verfahren ist kostenlos.

Die Beschwerdegegnerin bezahlt der Beschwerdeführerin eine Parteientschädigung von Fr. 3'750.00 (inkl. Auslagen) zuzüglich Mehrwertsteuer von Fr. 303.75.

Sozialversicherungsgericht BASEL-STADT

Der Präsident Der Gerichtsschreiber

Dr. G. Thomi Dr. R. Schibli

Rechtsmittelbelehrung

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen nach der Eröffnung der vollständigen Ausfertigung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 100 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG]). Die Beschwerdefrist kann nicht erstreckt werden (Art. 47 Abs. 1 BGG). Die Beschwerdegründe sind in Art. 95 ff. BGG geregelt.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat den Anforderungen gemäss Art. 42 BGG zu genügen; zu beachten ist dabei insbesondere:

a) Die Beschwerdeschrift ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten;

b) in der Begründung ist in gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht verletzt;

c) die Urkunden, auf die sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat, ebenso der angefochtene Entscheid.

Geht an:

– Beschwerdeführerin – Beschwerdegegnerin

– Bundesamt für Gesundheit

Versandt am: