Sozialversicherungsgericht
des Kantons Basel-Stadt
URTEIL
vom 7. Mai 2025
Mitwirkende
lic. iur. R. Schnyder (Vorsitz), P. Waegeli, MLaw B. Fürbringer
und Gerichtsschreiberin Dr. K. Zimmermann
Parteien
A____
[...]
vertreten durch Dr. Meret Rehmann, Advokatin, Falknerstrasse 3, 4001 Basel
Beschwerdeführer
Amt für Sozialbeiträge Basel-Stadt
Rechtsdienst, Grenzacherstrasse 62, Postfach, 4005 Basel
Beschwerdegegnerin
Gegenstand
EL.2024.9
Einspracheentscheid vom 10. September 2024
Prothetischen Versorgung als einfache, wirksame und zweckmässige Zahnbehandlung?
Tatsachen
I.
Der 1959 geborene bezieht seit 1980 eine ganze Rente der Invalidenversicherung, welche 2024 in eine Altersrente umgewandelt wurde (vgl. Aktennotiz EL, Vorakte S. 5). Zudem erhält er Ergänzungsleistungen (a.a.O.; Berechnungsblatt, Vorakte S. 7).
Im Februar 2024 suchte der Beschwerdeführer Dr. med. dent. B____ auf. Diese er-stellte am 15. April 2024 (Eingang 19. April 2024) zu Handen der Beschwerdegegnerin einen Kostenvoranschlag über Fr. 28'897.10 für zwei neue Hybridprothesen (Pos. 4.6150) sowie je vier Implantate im Ober- und im Unterkiefer, welche gaumenfrei eingesetzt werden können, mit Knochenaufbau (Beschwerdeantwortbeilage [AB] 1). Im Zahnformular Sozialmedizin vom 15. April 2024 hielt sie als Behandlungsplan (D.2.) eine implantatgetragene Hybridprothese verankert auf acht Implantaten fest. Als Sofortmassnahmen (D.1.) gab die Zahnärztin diagnostische Massnahmen, therapeutische Sofortmassnahmen: Befundaufnahme inklusive OPT und DVT an. In ihrem Begleitschreiben vom 15. März 2024 wies sie darauf hin, dass ein komplexer Fall vorliege vor dem Hintergrund einer massiven Traumatisierung in der Kindheit. Die Prothesen würden nicht halten und an eine Gaumenabdeckung sei nicht zu denken. Ihrem Schreiben legte sie ein ärztliches Zeugnis der C____ vom 9. April 2024 bei (Vorakte S. 118 bis 128). Die Beschwerdegegnerin legte das Dossier ihrem Vertrauenszahnarzt Dr. med. dent. D____ vor (Vorakte S. 112). Dieser lehnte den Kostenvoranschlag mit Schreiben vom 27. April 2024 ab und forderte Dr. med. dent. B____ auf, einen neuen Kostenvoranschlag einzureichen bis 11. Mai 2024 (Vorakte S. 115; AB 2).
Mit Schreiben vom 6. Mai 2024 legte Dr. med. dent. B____ eine neue Kostenschätzung in Höhe von insgesamt Fr. 5'213.20 für eine Ober- und Unterkiefer-Immediatprothese vor (Vorakte S. 116 f.; AB 3), welche vom Vertrauenszahnarzt des ASB mit Beurteilung vom 8. Mai 2024 für wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich eingestuft wurde, wobei er festhielt, dass kein Attest für eine Narkose vorliege (Vorakte S. 113 f.; AB 4).
Mit Entscheid Kostenvoranschlag LNr. 84111.00 vom 27. Mai 2024 genehmigte die Beschwerdegegnerin die neue Kostenschätzung (Vorakte S. 109; AB 5). Dagegen erhob der Beschwerdeführer mit Schreiben vom 12. Juni 2024 Einsprache (Vorakte S. 100 ff.; AB 6). Nachdem sich der Vertrauensarzt Dr. med. dent. D____ mit Stellungnahme vom 29. Juni 2024 hierzu geäussert hatte (Vorakte S. 82 ff.), wurde die Einsprache mit Einspracheentscheid vom 10. September 2024 abgewiesen (Vorakte S. 30 ff.; AB 7).
II.
Mit Beschwerde vom 9. Oktober 2024 werden beim Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt folgende Rechtsbegehren gestellt:
Es sei der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 10. Mai 2024 aufzuheben und dem Beschwerdeführer die Zahnbehandlung gemäss dem Kostenvoranschlag von Dr. med. dent. B____ vom 3. Mai 2024 in der Höhe von Fr. 28'897.10 zu bewilligen.
Eventualiter sei der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 10. Mai 2024 aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, wobei diese anzuweisen ist, dem Beschwerdeführer in jedem Fall eine unter Vollnarkose eingesetzte gaumenfreie Zahnprothese mit jeweils vier Implantaten im Unter- und Oberkiefer zu bewilligen.
Unter o/e-Kostenfolge.
Eventualiter sei dem Beschwerdeführer die unentgeltliche Rechtspflege mit der unterzeichneten Advokatin als unentgeltlicher Rechtsbeiständin zu bewilligen.
In der Beilage wird das Gutachten von Dr. med. E____ vom 4. Oktober 1983 (Beschwerdebeilage/BB 3), der IV-Verlaufsbericht von Dr. med. F____ vom 14. März 2023 (BB 4) sowie ein Auszug von der Homepage von Dr. med. dent. G____ (BB 5) eingereicht.
Die Beschwerdegegnerin beantragt mit Beschwerdeantwort vom 14. November 2024 die Abweisung der Beschwerde.
Der Beschwerdeführer hält mir Replik vom 17. Dezember 2024 an den gestellten Rechtsbegehren fest und beantragt in verfahrensrechtlicher Hinsicht die Durchführung einer Parteiverhandlung und die Anordnung eines zahnmedizinischen Gerichtsgutachtens.
Die Beschwerdegegnerin hält mit Duplik vom 19. Februar 2025 an der Beschwerdeabweisung fest.
Mit Instruktionsverfügung vom 10. März 2025 wird die Beschwerdegegnerin aufgefordert, die vollständigen Akten zur Streitsache einzureichen.
Die Beschwerdegegnerin reicht mit Kurzmitteilung vom 17. März 2025 das Schreiben von Dr. med. dent. H____ vom 15. März 2024 sowie das ärztliche Zeugnis der I____ vom 9. April 2024 ein (beide Gerichtsakte 12).
Mit Instruktionsverfügung vom 19. März 2025 wird die Beschwerdegegnerin erneut aufgefordert, die vollständigen Akten einzureichen. Zudem wird der Beschwerde-führer gebeten, den Entscheid der Opferhilfe beider Basel über die Übernahme der Zahnbehandlungskosten sowie einen allfälligen Entscheid der Krankenkasse beizubringen oder zu begründen, weswegen er kein Gesuch der Krankenkasse (Unfall / Krankheit) unterbreitet hat.
Die Beschwerdegegnerin reicht mit Eingabe vom 27. März 2025 die vollständigen Akten ein.
Der Beschwerdeführer reicht mit Schreiben vom 23. April 2025 die E-Mail vom 20. Januar 2025 (Gerichtsakte 16) und mit Schreiben vom 30. April 2024 das Schreiben der Krankenkasse J____ vom 20. September 2024 (Gerichtsakte 18) ein.
Das Gericht fordert bei der Opferhilfe die Unterlagen zum Entscheid der Opferhilfe vom 16. Januar 2025 ein. Diese werden von der Opferhilfe mit Schreiben vom 30. April 2025 eingereicht (Gerichtakte 19b).
III.
Am 7. Mai 2025 findet die Hauptverhandlung der Kammer des Sozialversicherungsgerichts statt. Der Beschwerdeführer wird befragt und die Vertreter gelangen zum Vortrag. Für alle Ausführungen wird auf das Verhandlungsprotokoll und die nachstehenden Entscheidungsgründe verwiesen. Der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers reicht an der Hauptverhandlung eine E-Mail vom K____) vom 6. Mai 2025, ein Röntgenbild vom 9. Februar 2024 sowie seine Honorarnote ein.
IV.
Mit Instruktionsverfügung vom 8. Januar 2025 wird dem Beschwerdeführer die unentgeltliche Rechtsvertretung mit Dr. Mehret Rehmann, Advokatin, Basel, von Januar bis Juli 2025 substituiert durch Martin Lutz, Advokat, Basel, bewilligt.
Entscheidungsgründe
1.1. Das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt ist nach § 82 Abs. 1 des Gesetzes vom 3. Juni 2015 betreffend die Organisation der Gerichte und der Staatsanwaltschaft (Gerichtsorganisationsgesetz [GOG]; SG 154.100) in Verbindung mit § 1 Abs. 1 des Gesetzes vom 9. Mai 2001 über das Sozialversicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt und über das Schiedsgericht in Sozialversicherungssachen (Sozialversicherungsgerichtsgesetz [SVGG]; SG 154.200) in Verbindung mit Art. 56 Abs. 1 und Art. 57 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) als einzige kantonale Instanz sachlich zuständig zum Entscheid über die vorliegende EL-Streitigkeit. Die örtliche Zuständigkeit des angerufenen Gerichts ergibt sich aus Art. 58 Abs. 1 ATSG resp. § 24a Abs. 1 des kantonalen Gesetzes vom 11. November 1987 über die Einführung des ELG sowie über die Ausrichtung von kantonalen BH (EG/ELG; SG 832.700).
1.2. Da neben der Rechtzeitigkeit (vgl. Art. 60 ATSG resp. § 24a Abs. 1 EG/ELG) auch die übrigen formellen Voraussetzungen gegeben sind, ist auf die Beschwerde einzutreten.
2.1. Mit Einspracheentscheid vom 10. September 2024 lehnte die Beschwerdegegnerin den Kostenvoranschlag über Fr. 28'897.10 von Dr. med. dent. H____ vom 15. April 2024 ab. Zur Begründung verwies sie darauf, dass der Beschwerdeführer bei Dr. med. dent. H____ Neupatient sei, weshalb die 18-monatige Karenzfrist mit positiv attestierter Mitarbeit noch nicht erfüllt sei. Zudem verfüge er gemäss Zahnformular nur über eine mässige Mundhygiene (AB 7).
2.2. Der Beschwerdeführer lässt vorbringen, es müsse möglich sein, in Ausnahmefällen gaumenfreie Prothesen trotz der höheren Kosten in der Sozialmedizin zu bewilligen (Beschwerde, Rz. 17). Dabei verweist er auf das Urteil 9C_576/2013 vom 15. April 2014 (Beschwerde, Rz. 18). Vorliegend seien die Umstände derart speziell gelagert, dass der Beschwerdeführer aufgrund seiner psychiatrischen Diagnosen und Traumafolgen eine Prothesenlösung, die den Gaumen bedecke, nicht dulden könne (Beschwerde, Rz. 19). Die von der Beschwerdegegnerin bewilligte Variante sei daher nicht zweckmässig (a.a.O.). Darüber hinaus sei das Vorgehen der Beschwerdegegnerin (auch unter dem Blickwinkel von Art. 36 BV) nicht verhältnismässig (Beschwerde, Rz. 20 ff.). Der Beschwerdeführer beruft sich ausserdem auf Art. 7 und Art. 12 BV (Beschwerde, Rz. 35 ff.) und macht geltend, entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin sei das Gleichbehandlungsgebot nicht verletzt (Beschwerde, Rz. 41 f.). Schliesslich kritisiert er die Haltung der Beschwerdegegnerin, weitere Implantate nur nach Ablauf einer Karenzfrist von 18 Monaten bewilligen (Beschwerde, Rz. 32 f.).
2.3. Die Beschwerdegegnerin verweist in der Beschwerdeantwort auf die Behandlungsempfehlungen der Vereinigung der Kantonszahnärzte und Kantonszahnärztinnen der Schweiz (VKZS). Sie macht geltend, nach Ablauf der Karenzfrist könnten Implantatlösungen bewilligt werden, wobei sich diese in der Sozialmedizin auf maximal zwei Implantate im zahnlosen Unterkiefer beschränken müssten (Beschwerdeantwort, Rz. 3 c) mit Verweis auf VKZS-Empfehlung K, Prothesen – ausschliesslich Pos. 4.6000). Als zusätzliche Voraussetzung müsse Kauunfähigkeit mit konventioneller totaler Unterkiefer-Prothese gegeben sein (VKZS-Empfehlung K). Dies scheine vorliegend nicht der Fall zu sein, weshalb bereits aus diesem Grund von einer Implantatlösung abgesehen werden müsse (a.a.O.). Im Oberkiefer könnten in Ausnahmefällen Prothesen mit Implantatunterstützung genehmigt werden, allerdings nur mit Gaumenabdeckung und nur bei sehr guter Mundhygiene und Mitarbeit des Patienten (a.a.O.). Aufgrund der Vorgeschichte des Beschwerdeführers mit Periimplantitis und Zahnverlust aufgrund nicht behandelter Parodontitis sei der Misserfolg einer Oberkieferprothese mit Implantatunterstützung überwiegend wahrscheinlich. Unter diesen Voraussetzungen sei auch die Haltedauer von 15 Jahren aus biologischen Gründen nicht erfüllbar. Gaumenfreie Hybridprothesen (Pos. 4.6150) seien in der Sozialmedizin nie bewilligungsfähig (a.a.O. mit Verweis auf VKZS-Empfehlung I).
2.4. Nachfolgend ist zu prüfen, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht den Kostenvoranschlag von Dr. med. dent. H____ vom 6. Mai 2024 im Umfang von Fr. 5'213.20 für die Zahnsanierung genehmigt hat, während sie den ursprünglich beantragten Kostenvoranschlag vom 15. April 2024 über Fr. 28'897.10 verwarf.
3.1. Gemäss Art. 14 Abs. 1 lit. a des Bundesgesetzes über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (SR 831.30; ELG) vergüten die Kantone den Bezügerinnen und Bezügern einer jährlichen Ergänzungsleistung (EL) die ausgewiesenen, im laufenden Jahr entstandenen Kosten für zahnärztliche Behandlungen. Die zu vergütenden Kosten werden dabei von den Kantonen bezeichnet; sie können die Vergütung auf die im Rahmen einer wirtschaftlichen und zweckmässigen Leistungserbringung erforderlichen Ausgaben beschränken (Art. 14 Abs. 2 ELG).
3.2. Der Kanton Basel-Stadt hat in § 6 Abs. 2 des Gesetzes über die Einführung des Bundesgesetzes über die Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung sowie über die Ausrichtung von kantonalen Beihilfen (SG 832.700; EG ELG) dem Regierungsrat die Kompetenz zur Bezeichnung der übernahmefähigen Krankheits- und Behinderungskosten übertragen. Dabei hat er die Vergütung auf die Ausgaben für eine wirtschaftliche und zweckmässige Leistungserbringung zu beschränken.
3.3. Der Regierungsrat hat diese Kompetenz in § 8 der Verordnung über die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten bei den Ergänzungsleistungen (KBV) wahrgenommen. In § 8 Abs. 1 KBV beschränkt er die zu berücksichtigenden Zahnbehandlungskosten auf diejenigen, welche einer einfachen, wirtschaftlichen und zweckmässigen Behandlung und Ausführung entsprechen und verweist dabei auf die Behandlungsempfehlungen der Vereinigung der Kantonszahnärzte und Kantonszahnärztinnen der Schweiz (VKZS) im Bereich der EL (§ 8 Abs. 2 KBV). Gemäss Bundesgericht ist das Abstellen auf die Richtlinien der VKSZ durch die Delegationsnorm von Art. 14 Abs. 2 ELG gedeckt (Urteil des Bundesgerichts 9C_576/2013 vom 15. April 2014 E. 3.3.3.).
3.4. Das Erfordernis einer einfachen, wirtschaftlichen und zweckmässigen Zahnbehandlung gemäss § 8 Abs. 1 KBV bezweckt ganz generell, dass luxuriöse, aufwändige und kostenintensive Zahnbehandlungen nicht über die Ergänzungsleistungen finanziert werden sollen (Carigiet Erwin / Koch Uwe, Ergänzungsleistungen zur AHV und IV. 3. Aufl. 2021, Rz. 749).
3.5. Einfach ist eine Behandlung, wenn sie mit geringem finanziellen Aufwand die Funktionsfähigkeit erhält oder wiederherstellt. Wirtschaftlich ist eine Behandlung mit günstiger Langzeitprognose und tiefen Nachsorgekosten oder guter Ausbaubarkeit sowie geringem Risiko für Komplikationen. Zweckmässig ist sie schliesslich, wenn die Behandlung den Bedarf der Patientin oder des Patienten in funktioneller Hinsicht erfüllt (Carigiet / Koch, a.a.O.).
3.6. In ähnlicher Weise umschreiben VKZS-Empfehlungen in ihrer Einleitung
3.7. In der Sozialmedizin ist auf die Behandlungsempfehlungen der Vereinigung der Kantonszahnärztinnen und Kantonszahnärzte der Schweiz abzustellen (§ 8 Abs. 2 KBV). Diese sehen bei Neupatienten eine Karenzfrist von 18 Monaten vor, während welcher nur Schmerzbehandlungen, einfacher Volumenersatz und Hygienemassnahmen vergütet werden können. Nach Ablauf der 18 Monate und einer erfolgreichen aktiven Mitarbeit des Patienten an seiner oralen Gesundheit (Compliance-Attest) können weitere zahnärztliche Behandlungen gemäss den VKZS-Richtlinien B- L erfolgen.
4.1. In Bezug auf die vorliegend interessierende Frage der prothetischen Versorgung präsentiert sich die Aktenlage wie folgt:
4.2. 4.2.1. Dr. med. dent. B____ wies in ihrem Schreiben vom 15. März 2024 an die Beschwerdegegnerin darauf hin, dass ein komplexer Fall vorliege. Der Patient scheine aufgrund seiner Erkrankung und seiner Missbrauchsgeschichte in der Kindheit massiv traumatisiert zu sein (Vorakte S. 129). Die Prothesen würden nicht halten und an eine Gaumenabdeckung sei nicht zu denken (a.a.O.). Diesem Schreiben legte sie das Zahnformular Sozialmedizin, welches vom Beschwerdeführer am 27. Februar 2024 unterzeichnet worden war (Vorakte S. 125-127), ein Röntgenbild (Vorakte S. 128) sowie einen Kostenvoranschlag vom 15. März 2024 über Fr. 28'897.10 für zwei neue Hybridprothesen (Pos. 4.6150) sowie je vier Implantate im Ober- und im Unterkiefer (Vorakte 121-122) bei, darin enthalten (Labor extern) und als Beilage der Kostenvoranschlag der L____ AG vom 11. März 2024 über Fr. 7'945.35 (Vorakte 123-124). Zudem reichte sie ein ärztliches Zeugnis der C____ vom 9. April 2024 (Vorakte S. 130) ein, worin die I____ bestätigt, dass beim Beschwerdeführer aus psychiatrische Gründen eine gaumenfreie zahnärztliche Versorgung und eine Behandlung in Vollnarkose erforderlich sei (a.a.O.). Ergänzend legte sie die Preistabelle Anästhesiekosten ab 1. Mai 2023 vor (Vorakten S. 130).
4.2.2. Der Vertrauensarzt Dr. med. dent. D____ führte in seiner Stellungnahme vom 27. April 2024 aus, bei allem Verständnis für die Situation des Patienten, seien die Richtlinien der VKZS vielfach verletzt. Die EL könne zwei Extraktionen sowie zwei Immediatprothesen bewilligen (AB 2).
4.3. 4.3.1. Am 6. Mai 2024 erstellte Dr. med. dent. H____ einen neuen Kostenvoranschlag über Fr. 5'213.20 für eine Oberkiefer- und Unterkiefer-Immediattotalprothesen (AB 3). Zum Beleg der von ihr veranschlagten Laborkosten reichte sie den Kostenvoranschlag der L____ AG vom 2. Mai 2024 über Fr. 2’573.70 ein (a.a.O.).
4.3.2. Mit Stellungnahme vom 8. Mai 2024 führte Dr. med. dent. D____ aus, der Kostenvoranschlag von Dr. med. dent. H____ vom 6. Mai 2024 entspreche den Richtlinien der VKZS (AB 4). Er habe keine Korrekturen. Der ursprüngliche Kostenvoranschlag über Fr. 28'897.10 müsse wegen der Karenzphase sowie fehlender Compliance und Kooperation abgelehnt werden. Ein Attest für die Narkose liege nicht vor (a.a.O.).
4.4. Mit Entscheid Kostenvoranschlag LNr. 84111.00 vom 27. Mai 2024 genehmigte das ASB die Kostenschätzung über Fr. 5'213.20 (AB 5; Vorakte S. 59).
4.5. 4.5.1. Nachdem der Beschwerdeführer Einsprache (AB 6) erhoben hatte, führte Dr. med. dent. D____ in der Stellungnahme vom 29. Juni 2024 aus, seine Prüfungen müssten immer streng innerhalb der Richtlinien VKZS sowie nach dem Prinzip einfach, wirtschaftlich und zweckmässig erfolgen (Vorakte S. 85). Die Prüfung müsse rein faktenbasiert stattfinden. Es bestehe sicher ein kleiner Spielraum für Auslegung, je nach Situation. Aber auf persönliche Belange einzugehen, die den Richtlinien VKZS widersprechen, sei nicht möglich. Somit könne er sich lediglich zu den Fakten, d.h. den korrekten Abläufen innerhalb der Richtlinien VKZS und den konkreten Positionen äussern, wieso der Kostenvoranschlag über Fr. 28’897.10 vom 15. April 2024 ausgestellt durch Dr. med. dent. H____ nicht bewilligt werden könne (a.a.O.). Hingegen habe er fälschlicherweise geschrieben, dass kein Attest für eine Behandlung in Vollnarkose vorliege. Dieses Attest sei zusammen mit dem Antrag auf eine gaumenfreie Prothese beiliegend. Das habe er übersehen, wofür er sich entschuldigen möchte (a.a.O.).
4.5.2. Zur Ablehnung führte Dr. med. dent. D____ im Einzelnen aus, verschiedene Punkte seien einzeln bereits im Widerspruch zu den Richtlinien VKZS (z.B. Pos. 5001, Pos. 46370, 46374). Als Gesamtplanung seien sie zum jetzigen Zeitpunkt absolut nicht bewilligungsfähig (Vorakte S. 85). Aktuell bewilligungsfähig und innerhalb der Richtlinien VKZS Anhang A/B/G/l/K seien die Extraktionen und 2 Immediatprothesen wie im 2. Kostenvoranschlag vom 6. Mai 2024 über Fr. 5’213.20 (a.a.O.). Nach Ablauf der Karenzphase von 18 Monaten seien bei positivem Hygieneattest und wenn möglich Nikotinstopp niederschwellig einfache implantologische Lösungen (d.h. 2 Implantate im Unterkiefer) nach Abklärung der allfälligen Kostenübernahme durch die Krankenkasse neu eingabefähig (a.a.O.).
4.6. 4.6.1. Die Beschwerdegegnerin hielt daraufhin mit Einspracheentscheid vom 10. September 2024 an der Ablehnung des ersten Kostenvoranschlags über Fr. 28'897.10 von Dr. med. dent. B____ vom 15. April 2024 fest wegen der Karenzphase sowie des totalen kariösen Gebisses und des Nikotinabusus. Stattdessen bewilligte sie gestützt auf die Einschätzungen ihres Vertrauenszahnarztes Dr. med. dent. D____ die Extraktion und zwei Immediatprothesen in der Höhe von Fr. 5'213.20 gemäss dem zweiten Kostenvoranschlag von Dr. med. dent. H____. Diese Immediatprothesen würden allerdings den Gaumen des Beschwerdeführers bedecken. Weiter führte die Beschwerdegegnerin aus, nach Ablauf der Karenzfrist könnten Implantatlösungen bewilligt werden, wobei sich diese in der Sozialmedizin auf maximal zwei Implantate im zahnlosen Unterkiefer beschränken müssten (VKZS- Empfehlung K, Prothesen - ausschliesslich Pos. 4.6000). Als zusätzliche Voraussetzung müsse Kauunfähigkeit mit konventioneller totaler Unterkiefer-Prothese gegeben sein (VKZS-Empfehlung K).
4.6.2. Gemäss Schreiben vom 20. September 2024 lehnte die J____ die Kosten für die vorliegend in Frage stehende Zahnbehandlung aus der Grundversicherung (KVG) ab (Gerichtsakte 18).
4.7. 4.7.1. Nachdem der Beschwerdeführer mit Instruktionsverfügung vom 18. März 2025 aufgefordert worden war, den Entscheid der Opferhilfe beider Basel über die Übernahme der Zahnbehandlungskosten einzureichen, gab sein Rechtsvertreter mit Eingabe vom 23. April 2025 das E-Mail der Opferhilfe vom 1. April 2025 zu den Akten, wonach die Finanzierung der Vorbehandlung und Hygienephase (ca. Fr. 5'000.- bis 6'000.-) bewilligt worden sei. Auf Aufforderung der Instruktionsrichterin reichte die Opferhilfe mit Schreiben vom 30. April 2025 den Zuspracheentscheid der Opferhilfekommission vom 16. Januar 2025 und den Bericht des K____ vom 7. Januar 2025 ein (Gerichtsakte 19b).
4.7.2. Das K____ führte im Bericht vom 7. Januar 2025 aus, dass der Beschwerdeführer am 17. Dezember 2024 für eine Befundaufnahme auf der Klinik für Rekonstruktive Zahnmedizin gewesen sei. Die Befunde würden eine insuffiziente Mundhygiene, kariöse Läsionen an fast allen Zähnen sowie eine parodontale Erkrankung zeigen. Die bestehenden Prothesen seien 20 (Oberkiefer) bzw. rund 10 Jahre alt und würden einen Retentionsverlust aufweisen, da die Retentionselemente infolge Abnutzung nicht mehr in Funktion seien (Gerichtsakte 19b). Zur Frage der Dringlichkeit führte es aus, zunächst bedürfe es einer Optimierung der Mundhygiene zur Etablierung entzündungsfreier intraoraler Verhältnisse. Diese Massnahmen seien als dringlich einzustufen. Der Therapiestart sollte sofort erfolgen. Nach Abschluss der Vorbehandlung/Hygienephase könne die Gesamtsanierung definitiv geplant werden, dies ggf. unter Einbezug von Implantaten als zusätzlichen Retentionselementen. Der Therapiestart der definitiven Versorgung werde frühestens nach 3 bzw. 6 Monaten empfohlen und abhängig von der Compliance des Patienten (a.a.O.).
4.7.3. Den Therapievorschlag mit Zeithorizont schilderte das K____ wie folgt: Zunächst sei eine Mundhygiene-Instruktion sowie Reinigung (Sc/Rp) an der Restdentition mit guter oder fraglicher Prognose und Extraktion der Zähne mit schlechter Prognose, i.e. Zahn 13,23,35 erforderlich. Danach erfolge eine Evaluation der Kariesextension bei den Zähnen 33 und 43 sowie der Erhalt mit Wurzelstiftkappen oder die Extraktion dieser Zähne (a.a.O.). Im Oberkiefer sei eine Extraktion der stark zerstörten Zähne 13 und 23 sowie eine Erweiterung und Unterfütterung der bestehenden Prothese notwendig. Grundsätzlich sei die Therapie mit einer Totalprothese im Oberkiefer in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle eine suffiziente Versorgung, welche durch die grossflächige Gaumenabdeckung einen Saugeffekt mit ausreichendem Halt ermögliche. Dazu könnten die beiden erhaltbaren Elemente (Zahn 12 und Implantat 24) belassen werden (a.a.O.). Nur wenn die Totalprothese keinen ausreichenden Halt aufweisen würden, könnten bei 12 und 24 neue Retentionseinsätze eingebracht werden und zusätzliche Implantate als Verankerung geplant werden. Das schrittweise Vorgehen (Extraktion und Erweiterung der bestehenden Prothese zur Totalprothese, Reevaluation; erst dann Entscheid, ob zusätzliche Verankerungen erforderlich sind) sollte zeitnah begonnen werden. Eine eventuelle Implantation sei erst sinnvoll, wenn die Totalprothese nicht funktioniere und eine ausreichende Mundhygiene mit stabilen parodontalen Verhältnissen etabliert sei (a.a.O.). Am Unterkiefer sei der Versuch der Kariestherapie lingual an den Zähnen 33 und 43 (ggf. WKB und Kugelabutment oder Extraktion), die Extraktion Zahn 35, die Unterfütterung der Prothese und die Erweiterung mit Klammern an den Zähnen 32 und 42 notwendig. Sofern die die Zähne 33 und 43 nicht erhaltbar seien, so könnten 2 Implantate in Regio 33 und 43 als sinnvolle Verankerung dienen (a.a.O.).
4.7.4. Auf die Frage, welche Behandlung aus rein fachlich-technischer Sicht die optimalste wäre, nannte das K____ eine Oberkiefer Totalprothese und eine Unterkiefer Modellgussprothese voraussichtlich mit 2 Implantaten Regio 33 und 43 (a.a.O.). Als Kosten für die Vorbehandlung (Extraktionen, Unterfütterung Prothesen, Kariestherapie ggf. WKB 33/43, Retentionselemente) schätzten sie ca. Fr. 5’000-6’000 (je nach WKB/Retentionselementen, a.a.O.).
4.7.5. Auf die Frage, welche Behandlung den Empfehlungen der VKZS / EL entspreche und wie hoch hierfür die Kosten seien, gab das K____ an, beim Oberkiefer sei dies eine Totalprothese (Beibehalten des Implantates Regio 24, Zähne 13,12,23 ad Extractionem) – Kosten ca. Fr. 2'800, beim Unterkiefer sei es eine Modellgussprothese mit Klammern an den Zähnen 32 und 42 und 37 (Zähne 35, 33 sowie 43 ad Extractionem) – Kosten ca. Fr. 3’500.
4.7.6. Weiter führte das K____ aus, es gebe innerhalb der Richtlinien der VKZS keine Möglichkeit, mit dem Zahnstatus und den vorhandenen Retentionselementen eine gaumenfreie Prothese zu gestalten (a.a.O.).
4.7.7. Ferner wurde das K____ gefragt, welche Behandlung sie unter Berücksichtigung der Intoleranz von gaumendeckenden Prothesen empfehlen würden. Dabei nannte es am Oberkiefer eine Hybridprothese auf 4 Implantaten mit einem Palatinalband (wie dies der Patient seit 20 Jahren habe) - unter der Voraussetzung, dass die Vorbehandlung mit dem Ziel «entzündungsfreier Verhältnisse» erreicht werden könne (a.a.O.). Die Kosten für weitere 3 (sofern Implantat 24 entzündungsfrei sei) Implantate sowie eine Hybridprothese würden sich auf ca. Fr. 22'000 belaufen, hinzu würden im Unterkiefer Implantate Regio 33, 43 mit neuer Hybridprothese von ca. Fr. 10'000 kommen (a.a.O.). Weiter führte es aus, die Vorbehandlung sei Voraussetzung für den Therapieerfolg. Hierfür müssten ca. Fr. 5’000-6'000 (je nach WKB/Retentionselementen) zusätzlich mit einberechnet werden (a.a.O.).
4.7.8. Nach den Erfolgsaussichten der von der behandelnden Ärztin vorgeschlagenen Behandlung einer implantatgetragenen Hybridprothese gefragt führte das K____ aus, mit ca. 50% nach 5 Jahren und ca. 80% nach 10 Jahren sei die Prävalenz der periimplantären Mukositis insbesondere bei Rauchern als relativ hoch einzuschätzen (a.a.O.). Ebenso sei die Prävalenz der Periimplantitits (Entzündung mit Knochenverlust) mit 12% bis 43% bei einem Beobachtungszeitraum von 9-11 Jahren eine häufige biologische Komplikation bei Implantaten (Zitzmann 2008, a.a.O.). Patienten mit einer parodontalen Vorerkrankung und Raucheranamnese würden zudem ein erhöhtes Periimplantitisrisiko aufweisen (a.a.O.). Da die vorliegende Ausgangslage mit Extraktionsnotwendigkeit im Oberkiefer und Augmentationsbedarf (Knochenaufbau im Bereich der Sinus maxillares) ohnehin eine Erweiterung der Prothese mit Gaumenabdeckung erfordere, sollte die Möglichkeit der Gewöhnung an das Totalprothesendesign evaluiert werden. Erst wenn diese Therapie nicht erfolgreich sei, könne unter den Voraussetzungen, dass entzündungsfreie Verhältnisse sowie eine suffiziente Mundhygiene erreicht werden könnten, eine Implantattherapie angestrebt werden. Eine suffiziente persönliche Mundhygiene und regelmässige Besuche bei der Dentalhygienikerin seien wesentlich. Auch sollte jegliche Art von Tabakkonsum während der gesamten Therapie und im Anschluss möglichst reduziert werden (a.a.O.).
4.8. Mit seiner Beschwerde reichte der Beschwerdeführer das Gutachten von Dr. E____ vom 4. Oktober 1983 ein, welches Grundlage für die Zusprache seiner Invalidenrente bildete. Mit dem Gutachten untermauert er seine psychische Beeinträchtigung aufgrund der Traumatisierung in der Kindheit. Dem Gutachten kann entnommen werden, dass der Beschwerdeführer in den Jahren 1979, 1980 und 1982 zweimal psychiatrisch hospitalisiert werden musste, zuletzt wegen erheblicher Angstzustände (BB 3). Diagnostisch wurde eine schwerste narzisstische Neurose festgestellt, wobei angesichts der Schwere des Krankheitsbildes differentialdiagnostisch auch das Vorliegen einer Borderline-Persönlichkeitsstörung in Betracht gezogen wurde (a.a.O.). Vor diesem Hintergrund wurde eine Arbeitsunfähigkeit von über 75% festgestellt (a.a.O.).
5.1. Gemäss vorstehenden Ausführungen hat sich die Sachlage im Laufe des Gerichtsverfahrens um den K____-Bericht vom 7. Januar 2025 erweitert. Die Beschwerdegegnerin führt zu diesem Bericht aus (Eingabe vom 6. Mai 2025; Gerichtsakte 20), dass das vom K____ vorgeschlagene Vorgehen weitgehend dem Kostenvoranschlag von Dr. med. dent. H____ vom 6. Mai 2024 entsprechen würde, welchen sie im angefochtenen Einspracheentscheid im Rahmen der Austauschbefugnis genehmigt habe. Dies wiederholt sie an der Hauptverhandlung und gibt an, diesbezüglich mit Dr. med. dent. D____ Rücksprache gehalten zu haben (Protokoll HV, S. 6). Der Beschwerdeführer bestätigt anlässlich der Hauptverhandlung, dass er beim K____ in Behandlung sei (Protokoll HV, S. 2 f.). Ferner bleibt er bei seinem beschwerdeweise gestellten Antrag (Protokoll HV S. 5) und bestätigt damit im Wesentlichen, dass er eine gaumenbedeckende Prothese nicht vertragen würde, da diese zu einem Würgereflex, zuweilen Brechreiz, führen würde (vgl. Beschwerde Rz. 11).
5.2. Das K____ schlägt aus rein fachlich-technischer Sicht optimalste Lösung eine Totalprothese im Oberkiefer unter Beibehaltung des Implantates Regio 24 und eine Unterkiefer Modellgussprothese mit Klammern im Unterkiefer vor. Die Kosten dafür belaufen sich auf insgesamt rund Fr. 6'300 (E. 4.7.5.).
5.3. Nach einer Lösung bei Intoleranz von Gaumenabdeckungen gefragt, schlägt das K____ im Oberkiefer eine von vier Implantaten getragene Hybridprothese mit einem Palatinalband vor (E. 4.7.7.). Die Kosten für den Oberkiefer belaufen sich auf Fr. 22'000 und im Unterkiefer auf Fr. 10'000, total somit auf Fr. 32'000 (E. 4.7.7.). Dies entspricht Fr. 3’102.90 mehr als bei Dr. med. dent. H____ (vgl. E. 4.2.1). Das K____ hält zum Palatinalband fest, dass der Beschwerdeführer dies bereits seit 20 Jahren habe. Bei vorliegender Ausgangslage priorisiert das K____ indessen die Totalprothese im Oberkiefer (E. 4.7.8.), indem es am Schluss des Berichts ausführt, dass erst, wenn die Totalprothese nicht erfolgreich wäre sowie die Voraussetzungen der entzündungsfreien Verhältnisse und der suffizienten persönlichen Mundhygiene und regelmässigen Besuche bei der Dentalhygiene sowie Reduktion des Tabakkonsums während und danach gegeben wären, eine Implantattherapie in Frage käme (E. 4.7.8.). In jedem Fall sieht das K____ eine Vorbehandlung für angezeigt (E. 4.7.7.).
5.4. Im Ergebnis bestätigt der K____-Bericht in der streitigen Frage Dr. med. dent. D____. Hervorzuheben ist, dass das K____ nicht nur eine Aktenbeurteilung vornahm, sondern am 17. Dezember 2024 eine zahnmedizinische Befundaufnahme beim Beschwerdeführer durchgeführt hat. Dabei stellte es unter anderem fest, dass eine insuffiziente Mundhygiene, kariöse Läsionen an fast allen Zähnen sowie eine parodontale Erkrankung vorliege. Während Dr. med. dent. D____ zwei Immediatprothesen als bewilligungsfähig betrachtet, priorisiert das K____ eine Totalprothese im Oberkiefer sowie eine Modelgussprothese im Unterkiefer. Bei beiden Oberkieferversorgungen wird jedoch der Gaumen bedeckt. Ausserdem wird von beiden Seiten eine Implantattherapie – in unterschiedlichem Ausmass - als nachrangig betrachtet. Es sind keine zahnmedizinischen Akten ersichtlich, welche eine andere Beurteilung nahelegen würden. Dr. med. dent. H____ äussert sich weder zur ungünstigen Ausgangslage im Mund noch zu entsprechenden Vorbereitungsbehandlungen, welche sie auch nicht veranschlagt, ebensowenig hält sie mit zahnmedizinischen Argumenten dagegen. Im Begleitschreiben weist Dr. med. dent. H____ vielmehr auf eine massive Traumatisierung in der Kindheit hin (E. 4.2.1.) und legt eine Bestätigung der I____ bei, welche eine unbegründete psychiatrische Indikation für eine gaumenfreie Versorgung und Vollnarkose darstellt (E. 4.2.1.). Dem psychiatrischen Gutachten von Dr. med. E____, welches der Beschwerdeführer mit seiner Beschwerde einreicht (BB 3), ist zu entnehmen, dass der Beschwerdeführer in traumatisierenden Verhältnissen aufgewachsen sei. Der Beschwerdeführer schilderte anlässlich der Hauptverhandlung eindrücklich, dass er aufgrund der erlittenen sexuellen Gewalt in seiner Kindheit es nicht erträgt, wenn etwas seinen Gaumen berührt (Protokoll HV, S. 3 f.). Ist dies der Fall, komme es zu einem Würgereflex oder sogar Brechreiz (Protokoll HV, S. 3). Ebenfalls müssten bei ihm Operationen im Mundbereich unter Vollnarkose durchgeführt werden (Protokoll HV, S. 4).
5.5. Unbesehen der Vorgaben der VKZS-Richtlinien präsentiert sich aufgrund der vorliegenden zahnmedizinischen Aktenlage die Mundsituation derart, dass dem Anliegen des Beschwerdeführers, sein zahnmedizinisches Leiden mit einer Lösung ohne Gaumenbedeckung anzugehen, nicht entsprochen werden kann. Dabei ist darauf hinzuweisen, dass bereits jetzt ein Palatinalband über den Gaumen führt, wie vom K____ erwähnt (E. 4.7.7.). Da das K____ die implantatgetragene Hybridprothese
5.6. Basierend auf vorliegender Aktenlage ist im Grundsatz Dr. med. dent. D____ und dem K____ zu folgen, jedoch hat die Beschwerdegegnerin nochmals zu klären, ob die vom K____ in fachlich-technischer Hinsicht als (prioritäre) optimalste Lösung (Ziffer 4 im Schreiben vom 7. Januar 2025) vorgeschlagene teurere Behandlung die im konkreten Fall einfachste, wirksamste und zweckmässigte Behandlung darstellt, anstelle der bewilligten Kostengutsprache auf Basis des zweiten Kostenvoranschlags von Dr. med. dent. H____. Bei dieser Lösung sind auch die bislang anerkannte, aber im Einspracheentscheid nicht erwähnte Narkosebedarf sowie die weiteren Entwicklungen und Erkenntnisse im Zuge der Vorbereitungsbehandlungen des K____ miteinzubeziehen, dies auch mit Blick auf die Karenzfrist von 18 Monaten gemäss VKZS-Empfehlung A/Einleitung).
5.7. Über die Kosten der Vorbereitungsbehandlung hat die Beschwerdegegnerin noch nicht verfügt. Sie können daher nicht Gegenstand des vorliegenden Verfahrens sein. Insoweit kann auch die Frage der Subsidiarität der Opferhilfe im Verhältnis zur EL vorliegend offen gelassen werden.
6.1. Den obigen Ausführungen zufolge ist die Beschwerde somit gutzuheissen und es ist der Einspracheentscheid vom 10. September 2024 aufzuheben. Die Beschwerdegegnerin wird zu weiteren Abklärungen im Sinne der Erwägungen verpflichtet.
6.2. Verfahren ist kostenlos.
6.3. Die Beschwerdegegnerin hat dem anwaltlich vertretenen Beschwerdeführer eine angemessene Parteientschädigung auszurichten. Das Sozialversicherungsgericht spricht im Sinne einer Richtlinie – in durchschnittlichen Fällen mit doppeltem Schriftenwechsel – bei vollem Obsiegen eine Parteientschädigung von Fr. 3'750.-- (inklusive Auslagen) zuzüglich Mehrwertsteuer zu. Im vorliegenden Fall ist in Anbetracht der sich stellenden Sachverhalts- und Rechtsfragen insgesamt von einem durchschnittlichen Fall auszugehen. Zusätzlich ist jedoch die Hauptverhandlung im Umfang von Fr. 750.-- zu vergüten. Daher ist ein Honorar von Fr. 4'500.-- (inklusive Auslagen) zuzüglich Mehrwertsteuer (8.1%) zuzusprechen. Von den Fr. 4’500.-- gehen Fr. 850.-- an RA Martin Lutz (10% zuzüglich Pauschale für die Hauptverhandlung von Fr. 400.--) und der Rest an RA Dr. Meret Rehmann.
Demgemäss erkennt das Sozialversicherungsgericht:
://: In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid vom 10. Sep-tember 2024 aufgehoben und die Sache zu weiteren Abklärungen im Sinne der Erwägungen an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen.
Das Verfahren ist kostenlos.
Die Beschwerdegegnerin bezahlt dem Beschwerdeführer eine Parteient-schädigung von Fr. 4'500.-- (inkl. Auslagen) zuzüglich Fr. 364.50 (8.1%) Mehrwertsteuer. Von den Fr. 4’500.-- gehen Fr. 850.-- an RA Martin Lutz und der Rest an Dr. Meret Rehmann.
Sozialversicherungsgericht BASEL-STADT
Die Präsidentin Die Gerichtsschreiberin
lic. iur. R. Schnyder Dr. K. Zimmermann
Rechtsmittelbelehrung
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen nach der Eröffnung der vollständigen Ausfertigung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 100 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG]). Die Beschwerdefrist kann nicht erstreckt werden (Art. 47 Abs. 1 BGG). Die Beschwerdegründe sind in Art. 95 ff. BGG geregelt.
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat den Anforderungen gemäss Art. 42 BGG zu genügen; zu beachten ist dabei insbesondere:
a) Die Beschwerdeschrift ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten;
b) in der Begründung ist in gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht verletzt;
c) die Urkunden, auf die sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat, ebenso der angefochtene Entscheid.
Geht an:
– Beschwerdeführer – Beschwerdegegnerin
– Bundesamt für Sozialversicherungen
Versandt am: