KVG Spitalbedürftigkeit

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Basel-Stadt

URTEIL

vom 8. Juli 2025

Mitwirkende

Dr. G. Thomi (Vorsitz), C. Müller, Dr. med. F. W. Eymann

und Gerichtsschreiberin lic. iur. S. Dreyer

Parteien

A____

[...]

vertreten durch lic. iur. Erich Züblin, Advokat,

Advokatur indemnis,

Spalenberg 20, Postfach 1460, 4001 Basel

Beschwerdeführer

B____

[...]

Beschwerdegegnerin

Gegenstand

KV.2025.3

Einspracheentscheid vom 25. Februar 2025

Spitalbedürftigkeit

Tatsachen

I.

a) C____, geboren 1980, ist bei der B____ (Beschwerdegegnerin) obligatorisch krankenversichert. Seit dem 24. Januar 2022 befindet er sich im Rahmen einer Massnahme nach Art. 59 des Schweizerischen Strafgesetzbuches vom 21. Dezember 1937 (StGB; SR 311.0) in der Klinik D____ AG (D____). Am 17. Januar 2024 ersuchte die Klinik die Beschwerdegegnerin um Verlängerung der Kostengutsprache für den stationären Aufenthalt von C____. Dem Gesuch legte sie einen entsprechenden ärztlichen Bericht bei (vgl. Antwortbeilage [AB] 1). Die Beschwerdegegnerin holte beim vertrauensärztlichen Dienst eine Stellungnahme ein (vgl. die Stellungnahme von E____ vom 19. Januar 2024; AB 2). Daraufhin teilte sie der D____ am 20. Januar 2024 mit, dass ab 1. Februar 2024 die weitere Kostenübernahme (bei Verneinung der Spitalbedürftigkeit) gestützt auf die Empfehlung der Vertrauensärztin abgelehnt werde (vgl. AB 3).

b) Das A____ (Beschwerdeführerin) ersuchte um nähere Begründung der ablehnenden Haltung sowie um Zustellung der Akten (vgl. das Schreiben vom 11. März 2024; AB 4). Nach erfolgter Akteneinsicht äusserte sich die Beschwerdeführerin mit Schreiben vom 17. Mai 2024 (vgl. AB 9). Am 23. Mai 2024 nahm der vertrauensärztliche Dienst der Beschwerdegegnerin nochmals Stellung (vgl. AB 10). In der Folge erliess die Beschwerdegegnerin am 6. September 2024 eine Verfügung, mit welcher ab Februar 2024 die Spitalbedürftigkeit von C____ verneint wurde (vgl. AB 15). Hiergegen erhob die Beschwerdeführerin am 23. September 2024 Einsprache (vgl. AB 17), die von der Beschwerdegegnerin mit Einspracheentscheid vom 25. Februar 2025 (AB 19) abgewiesen wurde.

II.

a) Am 26. März 2025 hat die Beschwerdeführerin Beschwerde beim Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt erhoben. Sie beantragt, es sei der Einspracheentscheid vom 25. Februar 2025 aufzuheben und die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, C____ ab dem 1. Februar 2024 weiterhin die gesetzlichen Leistungen gemäss Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) für die akutstationäre Spitalpflege in der D____ zu erbringen. Unter o/e-Kostenfolge. Der Beschwerde hat die Beschwerdeführerin unter anderem ein Schreiben der D____ vom 20. März 2025 beigelegt (Beschwerdebeilage 3).

b) Die Beschwerdegegnerin schliesst mit Beschwerdeantwort vom 25. April 2025 auf Abweisung der Beschwerde. Sie hat ihrer Eingabe u.a. eine Stellungnahme des vertrauensärztlichen Dienstes vom 9. April 2025 (AB 23) beigelegt.

c) Die Beschwerdeführerin hält mit Replik vom 7. Mai 2025 an ihrer Beschwerde fest.

III.

Am 8. Juli 2025 findet die Beratung der Sache durch die Kammer des Sozialversicherungsgerichts statt.

Entscheidungsgründe

1.1. Das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt ist gemäss Art. 56 Abs. 1 und Art. 57 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) in Verbindung mit § 82 Abs. 1 des basel-städtischen Gerichtsorganisationsgesetzes vom 3. Juni 2015 (GOG; SG 154.100) und § 1 Abs. 1 des kantonalen Sozialversicherungsgerichtsgesetzes vom 9. Mai 2001 (SVGG; SG 154.200) und § 52 des Gesetzes vom 15. November 1989 über die Krankenversicherung im Kanton Basel-Stadt (GKV; SG 834.400) als einzige kantonale Instanz in sachlicher Hinsicht zur Beurteilung der vorliegenden Beschwerde zuständig (vgl. zur sachlichen Zuständigkeit des Sozialversicherungsgerichts auch die in BGE 145 V 57, 60 f. E. 2.2.1 und 2.2.2. gemachten Überlegungen [Abgrenzung zur Zuständigkeit des Schiedsgerichtes]). Die örtliche Zuständigkeit ergibt sich aus Art. 58 Abs. 1 ATSG.

1.2. 1.2.1. Zur Beschwerde ist berechtigt, wer durch die angefochtene Verfügung oder den Einspracheentscheid berührt ist und ein schutzwürdiges Interesse an deren Aufhebung oder Änderung hat (Art. 59 ATSG).

1.2.2. Gemäss Art. 372 Abs. 1 Satz 1 StGB vollziehen die Kantone von ihren Strafgerichten auf Grund dieses Gesetzes ausgefällten Urteile. Gestützt auf Art. 380 Abs. 1 StGB tragen sie die Kosten des Straf- und Massnahmenvollzugs.

1.2.3. Nach Art. 59 StGB kann das Gericht im Falle eines psychisch schwer gestörten Täters eine stationäre Behandlung anordnen, wenn a. der Täter ein Verbrechen oder Vergehen begangen hat, das mit seiner psychischen Störung in Zusammenhang steht und b. zu erwarten ist, dadurch lasse sich der Gefahr weiterer mit seiner psychischen Störung in Zusammenhang stehender Taten begegnen (Abs. 1). Die stationäre Behandlung erfolgt in einer geeigneten psychiatrischen Einrichtung oder einer Massnahmenvollzugseinrichtung (Abs. 2). Solange die Gefahr besteht, dass der Täter flieht oder weitere Straftaten begeht, wird er in einer geschlossenen Einrichtung behandelt (Abs. 3 Satz 1); er kann auch in einer Strafanstalt nach Art. 76 Abs. 2 StGB behandelt werden, sofern die nötige therapeutische Behandlung durch Fachpersonal gewährleistet ist (Abs. 3 Satz 2). Der mit der stationären Behandlung verbundene Freiheitsentzug beträgt in der Regel höchstens fünf Jahre (Abs. 4 Satz 1).

1.2.4. Die Krankenversicherungen müssen für verurteilte Personen, die nach Art. 3 KVG dem Krankenversicherungsobligatorium unterstehen, die Kosten der Leistungen gemäss Art. 25 ff. KVG übernehmen. Die Kosten für die medizinisch gebotene Behandlung einer psychischen Störung oder Suchterkrankung können daher vom Leistungsträger zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgerechnet werden. Sämtliche Kosten, welche nicht von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung getragen werden, sind als justizspezifische Leistungen und damit Vollzugskosten anzusehen und deswegen vom Staat zu tragen. Die Kosten zulasten des Justizvollzugs berechnen sich damit aus den Vollkosten der therapeutischen Massnahme abzüglich der Kostenbeiträge aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (vgl. zum Ganzen auch Erika Diane Frey, Der Leistungsvertrag und dessen Anwendung auf dem Gebiet des Straf- und Massnahmenvollzugs, Zürcher Studien zum öffentlichen Recht [ZStöR], Band Nr. 266, 2019, S. 247 ff.).

1.2.5. Die Legitimation der Beschwerdeführerin ist folglich wegen ihrer subsidiären Leistungspflicht (vgl. dazu auch die nachstehenden Überlegungen zur Kostentragung der Krankenkasse) gegeben.

1.3. Die Beschwerde wurde rechtzeitig erhoben (Art. 60 ATSG). Auch die übrigen formellen Beschwerdevoraussetzungen sind erfüllt, womit auf die Beschwerde einzutreten ist.

2.1. Die Beschwerdegegnerin macht im Wesentlichen geltend, gestützt auf die massgebende Einschätzung des vertrauensärztlichen Dienstes (Stellungnahmen von E____) habe man zu Recht ab Februar 2024 die Akutspitalbedürftigkeit von C____ verneint (vgl. insb. die Beschwerdeantwort; siehe auch den Einspracheentscheid).

2.2. Die Beschwerdeführerin wendet zur Hauptsache ein, gemäss Einschätzung der D____ (insb. Stellungnahme vom 20. März 2025; BB 3) sei die Spitalbedürftigkeit von C____ auch ab dem 1. Februar 2024 zu bejahen. Jedenfalls bestünden zumindest geringe Zweifel an der Richtigkeit der Beurteilung der Vertrauensärztin. Es drängten sich daher in jedem Fall weitere Abklärungen, namentlich die Einholung eines externen Gutachtens gemäss Art. 44 ATSG, auf (vgl. S. 12 ff. der Beschwerde).

2.3. Umstritten und im Folgenden zu prüfen ist daher, ob die Beschwerdegegnerin gestützt auf die vorliegenden Akten zu Recht mit Verfügung vom 6. September 2024 (AB 15), bestätigt mit Einspracheentscheid vom 25. Februar 2025 (AB 19), ab dem 1. Februar 2024 die Spitalbedürftigkeit von C____ verneint hat.

3.1. Die obligatorische Krankenversicherung übernimmt nach Art. 24 KVG die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25 bis 31 KVG nach Massgabe der in Art. 32 bis 34 festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen unter anderem die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt werden von Ärzten, Chiropraktoren und Personen, die im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG), die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG) und den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG).

3.2. Eine versicherte Person hat nur dann Anspruch auf Leistungen bei Krankheit, wenn diese wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (Art. 32 Abs. 1 KVG). Wirtschaftlichkeit bedeutet, dass sich die medizinischen und pflegerischen Leistungen auf das zu beschränken haben, was im Interesse der versicherten Person liegt und für den Behandlungszweck notwendig ist (vgl. Art. 56 Abs. 1 KVG).

3.3. 3.3.1. Bei einem stationären Aufenthalt muss aus Gründen der Wirtschaftlichkeit eine Krankheit vorliegen, welche nur in einem Spital behandelt werden kann, d.h. es muss eine Spitalbedürftigkeit vorliegen. Die Leistungspflicht für stationäre Behandlung setzt ferner voraus, dass sich die versicherte Person in einem Spital aufhält, das der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dient (Art. 39 Abs. 1 KVG).

3.3.2. Gemäss Art. 49 Abs. 4 KVG richtet sich die Vergütung bei Spitalaufenthalten nach dem Spitaltarif (vereinbarte Pauschale), solange der Patient oder die Patientin nach medizinischer Indikation der Behandlung und Pflege oder der medizinischen Rehabilitation im Spital bedarf (Satz 1). Besteht Spitalbedürftigkeit, dann werden die Vergütungen gemäss Art. 49a KVG vom Kanton und den Versicherern anteilsmässig übernommen (Abs. 1). Der kantonale Anteil muss mindestens 55 Prozent betragen (Abs. 2ter Satz 2).

3.3.3. Liegt keine Spitalbedürftigkeit vor, so kommt gemäss Art. 49 Abs. 4 Satz 2 KVG für den Spitalaufenthalt der Tarif nach Art. 50 KVG zur Anwendung (vgl. auch BGE 124 V 362, 364 E. 1a). Für die Bestimmung des massgebenden Leistungstarifs wird somit die Unterscheidung zwischen Akutspitalbedürftigkeit im Spitalumfeld einerseits und Pflegebedürftigkeit bzw. Langzeitpflegebedürftigkeit im Rahmen einer Einrichtung für Langzeitpflege (Art. 35 Abs. 2 lit. k KVG; Art. 39 Abs. 3 KVG) getroffen. Auch im Falle der Langzeitpflegebedürftigkeit haben sich neben der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die öffentliche Hand und die Versicherten an den Pflegekosten zu beteiligen. Einen gestaffelt nach Pflegebedarf festgesetzten Beitrag trägt die obligatorische Krankenpflegeversicherung (Fr. 9.60 bis Fr. 115.20 pro Tag [Art. 33 lit. i KVV in Verbindung mit Art. 7a Abs. 3 KLV]). Maximal 20 Prozent von Fr. 115.20 (Fr. 23.-- pro Tag), dürfen den Versicherten überwälzt werden (Art. 25a Abs. 5 Satz 1 KVG). Der verbleibende Teil wird schliesslich gemäss der von den Kantonen getroffenen Regelung finanziert (sog. Restfinanzierung im Sinne eines kantonalen Pflegebeitrags [Art. 25a Abs. 5 Satz 2 KVG]).

3.4. 3.4.1. Spitalbedürftigkeit ist einerseits dann gegeben, wenn die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital zweckmässig durchgeführt werden können, anderseits auch dann, wenn die Möglichkeiten ambulanter Behandlung erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines Spitalaufenthaltes Aussicht auf einen Behandlungserfolg besteht. Dabei kann eine Leistungspflicht für den Spitalaufenthalt auch dann bestehen, wenn der Krankheitszustand der versicherten Person einen solchen nicht unbedingt erforderlich macht, die medizinische Behandlung jedoch wegen besonderer persönlicher Lebensumstände nicht anders als im Spital durchgeführt werden kann (BGE 126 V 323, 326 E. 2b). Die Kassen sind damit für jeden sachlich notwendigen Spitalaufenthalt leistungspflichtig (BGE 120 V 200, 206 E. 6a; BGE 115 V 38, 48 E. 3b/aa). Keine Leistungspflicht besteht hingegen, wenn eine Hospitalisierung aus rein sozialen Gründen erfolgt (BGE 124 V 362, 365 E. 1b; BGE 115 V 38, 48 E. 3b/aa).

3.4.2. Das KVG nennt keine zeitliche Grenze, ab welcher bei länger dauernder Krankheit die Akutphase abgeschlossen ist; eine allgemeingültige Grenze lässt sich nicht ziehen. Die Akutphase dauert aber in jedem Fall so lange, wie von einer laufenden Behandlung noch eine wesentliche Verbesserung der Gesundheit zu erwarten ist. Unter dieser Voraussetzung kann auch eine längere stationäre Behandlung in einer psychiatrischen Klinik noch den Charakter einer Akutbehandlung haben (vgl. u.a. die Urteile des Bundesgerichts 9C_107/2011 vom 28. Februar 2011 E. 2.2 und 9C_447/2010 vom 18. August 2010 E. 2.1).

3.4.3. All diese Grundsätze gelten auch für Personen im Massnahmenvollzug. Das Bundesgericht hat diesbezüglich klargestellt, es könne nicht ausschlaggebend sein, ob eine Behandlung "aus freien Stücken" erfolge. Das Gesetz kenne denn auch keine Bestimmung, wonach die Versicherungsleistungen lediglich zu erbringen wären, wenn sie freiwillig beansprucht würden. Unter krankenversicherungsrechtlichen Gesichtspunkten mache es deshalb keinen grundsätzlichen Unterschied, ob sich die versicherte Person aufgrund ärztlicher oder richterlicher Anordnung einer medizinischen Behandlung unterziehen müsse. Namentlich richte sich die Dauer der Behandlung auch beim strafrechtlichen Massnahmenvollzug nach der Behandlungsbedürftigkeit der betroffenen Person. Die Kosten einer ambulanten oder stationären Behandlung seien somit auch bei verhafteten oder verurteilten Patientinnen und Patienten als Behandlungskosten und nicht als Vollzugskosten einzustufen, weil die Einweisung aufgrund des Vorliegens einer behandlungsbedürftigen Krankheit erfolge und der Gesundheitszustand der betroffenen Person eine ambulante oder stationäre Behandlung erfordere (BGE 106 V 179, 182 E. 4b; vgl. auch das Urteil des Bundesgerichts K 142/04 vom 23. Mai 2006 E. 5.3).

4.1. 4.1.1. Der Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 61 lit. c ATSG) verpflichtet die kantonalen Versicherungsgerichte, alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Anspruchs gestatten (vgl. u.a. Vielmehr verpflichtet der Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 61 lit. c ATSG) die kantonalen Versicherungsgerichte, alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Anspruchs gestatten (vgl. u.a. das zur Publikation vorgesehene Urteil des Bundesgerichts 8C_515/2024 vom 2. Mai 2025 E. 4.3.).

4.1.2. Zur Beurteilung sozialversicherungsrechtlicher Leistungsansprüche bedarf es verlässlicher medizinischer Entscheidgrundlagen (BGE 134 V 231, 232 E. 5.1; zur Publikation vorgesehenes Urteil des Bundesgerichts 8C_515/2024 vom 23. Mai 2025 E. 4.4.). Sowohl das Verwaltungsverfahren als auch der kantonale Sozialversicherungsprozess sind vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht (Art. 43 Abs. 1 und Art. 61 lit. c ATSG). Danach haben Verwaltung und Sozialversicherungsgericht den rechtserheblichen Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen. Diese Untersuchungspflicht dauert so lange, bis über die für die Beurteilung des streitigen Anspruchs erforderlichen Tatsachen hinreichende Klarheit besteht (zur Publikation vorgesehenes Urteil des Bundesgerichts 8C_515/2024 vom 23. Mai 2025 E. 4.4.; vgl. auch BGE 144 V 427, 429 E. 3.2). Der Untersuchungsgrundsatz weist enge Bezüge zum Grundsatz der freien Beweiswürdigung auf. Führen die im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes von Amtes wegen vorzunehmenden Abklärungen den Versicherungsträger oder das Gericht bei umfassender, sorgfältiger, objektiver und inhaltsbezogener Beweiswürdigung (BGE 132 V 393, 399 E. 4.1) zur Überzeugung, ein bestimmter Sachverhalt sei als überwiegend wahrscheinlich (BGE 126 V 353, 360 E. 5b; BGE 125 V 193, 195 E. 2) zu betrachten und es könnten weitere Beweismassnahmen an diesem feststehenden Ergebnis nichts mehr ändern, so liegt im Verzicht auf die Abnahme weiterer Beweise keine Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör (antizipierte oder vorweg genommene Beweiswürdigung; BGE 134 I 140, 148 E. 5.3; BGE 124 V 90, 94 E. 4b). Bleiben jedoch erhebliche Zweifel an der Vollständigkeit und/oder Richtigkeit der bisher getroffenen Tatsachenfeststellung bestehen, ist weiter zu ermitteln, soweit von zusätzlichen Abklärungsmassnahmen noch neue wesentliche Erkenntnisse zu erwarten sind (Urteil des Bundesgerichts 8C_676/2023 vom 22. Mai 2024 E. 3.2 mit Hinweis).

4.2. 4.2.1. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind (BGE 134 V 231, 232 E. 5.1 mit Hinweis auf BGE 125 V 351, 352 E. 3a).

4.2.2. Berichten versicherungsinterner medizinischer Fachpersonen kommt praxisgemäss nicht dieselbe Beweiskraft zu wie einem gerichtlichen oder im Verfahren nach Art. 44 ATSG vom Versicherungsträger veranlassten Gutachten unabhängiger Sachverständiger. Soll ein Versicherungsfall ohne Einholung eines externen Gutachtens erledigt werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 145 V 97, 105 E. 8.5 in fine; BGE 139 V 225, 229 E. 5.2; BGE 135 V 465, 469 E. 4.4; Urteil des Bundesgerichts 8C_372/2024 vom 1. Mai 2025 E. 3.2.). Beratende Ärzte sind, was den Beweiswert ihrer ärztlichen Beurteilung angeht, versicherungsinternen Ärzten gleichzusetzen (vgl. u.a. das Urteil des Bundesgerichts 8C_381/2024 vom 14. Februar 2025 E. 2.3.).

4.2.3. Aussagen von behandelnden Ärzten sind grundsätzlich mit Vorbehalt zu würdigen, da es einer Erfahrungstatsache entspricht, dass behandelnde Ärzte im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zugunsten ihrer Patienten aussagen (vgl. BGE 135 V 465, 470 E. 4.5 mit Hinweisen).

4.3. In Anbetracht des Stellenwertes der medizinischen Aussagen im vorliegenden Zusammenhang werden die vorliegend zentral erscheinenden ärztlichen Äusserungen zusammenfassend wiedergegeben.

4.3.1. Dr. F____ stellte in seinem Gutachten vom 15. Juni 2020 folgende Diagnosen: (1.) paranoide Schizophrenie (ICD-10 F20.0); (2.) psychische- und Verhaltensstörungen durch Opioide: Abhängigkeitssyndrom (ICD-10 F11.2); (3.) psychische- und Verhaltensstörungen durch Kokain: Abhängigkeitssyndrom (ICD-10 F14.1); (4.) psychische- und Verhaltensstörungen durch Cannabinoide: schädlicher Gebrauch (ICD-10 F12.1); psychische- und Verhaltensstörungen durch Alkohol: schädlicher Gebrauch (ICD-10 F10.1). Diese Diagnosen sind unbestritten und wurden insbesondere auch von den G____ Kliniken (G____), wo der Beschwerdeführer anfänglich behandelt wurde, so übernommen (vgl. u.a. den Bericht der G____ vom 13. Juli 2021; AB 9).

4.3.2. Im Bericht der G____ vom 13. Juli 2021 (AB 9) wurde dargetan, der (bisherige) Verlauf habe gezeigt, dass beim Patienten eine hohe Behandlungsbedürftigkeit bestehe, wobei es nur in einem geschlossenen, stationären Kliniksetting gelingen dürfte, die Störungsbilder adäquat zu behandeln. Im Abschlussbericht der G____ vom 21. Januar 2022 (AB 9) wurde unter anderem festgehalten, problematisch in Bezug auf die psychiatrische und soziale Prognose sei der Umstand, dass sich der Patient bezüglich künftiger Abstinenz von Betäubungsmitteln durchweg ambivalent gezeigt habe und dass noch immer ein Verlangen nach Suchtstoffen, in Haft insbesondere Focalin®, vorliege. Der Patient habe in der Therapie jedoch auch Nachteile des Drogenkonsums thematisieren können (insbesondere Verlust von Zeit).

4.3.3. Mit Vollzugsauftrag der Beschwerdeführerin vom 21. Januar 2022 wurde C____ dann bei der D____ zur Durchführung einer stationären Massnahmenbehandlung angemeldet. Am 24. Januar 2022 trat er initial auf die Triage-Station KFP-1 ein. Am 26. Januar 2022 konnte er intern auf die Station KFP-2 verlegt werden. Am 7. Juli 2022 erfolgte dann der Übertritt auf die Station KFP-3. zum weiteren Vollzug der stationären Massnahme (vgl. den Bericht der D____ vom 27. Oktober 2022; AB 9).

4.3.4. Im Bericht der D____ vom 27. Oktober 2022 betreffend die Behandlungsperiode vom 24. Januar 2022 bis zum 7. Oktober 2022 (AB 9), wurde unter anderem dargetan, ohne Betreuung müsse eine Rückkehr in ein deliktnahes Milieu als wahrscheinlich angesehen werden. Zudem sei bei weniger eng strukturiertem Setting ein Absetzen der neuroleptischen Medikation wahrscheinlich, zumal der Patient noch weiterhin psychotische Restsymptome bei fehlender Krankheitseinsicht oder fehlendem Krankheitskonzept aufweise. Ein wichtiger Aspekt betreffend den Kontrollbedarf beziehe sich auf die Aufrechterhaltung einer adäquaten medikamentösen Behandlung der schizophrenen Erkrankung (vgl. S. 2 f. des Berichtes). Weiterhin werde die Stärkung einer belastbaren therapeutischen Beziehung zum Behandlungsteam eine zentrale Rolle spielen. […] Ausserdem gelte es, die neuroleptische Medikation zu optimieren, um die Fähigkeiten des Patienten zu verbessern, die erlernten Strategien betreffend Anspannung, Reizbarkeit und Frustrationstoleranz anzuwenden (vgl. S. 6 des Berichtes). Man erachte die Fortführung des bestehenden eng betreuten stationären Therapiesettings als indiziert (vgl. S. 7 des Berichtes).

4.3.5. Im Verlaufsbericht der D____ vom 20. Oktober 2023 (AB 9), betreffend die Behandlungsperiode vom 28. Oktober 2022 bis zum 9. Oktober 2023, wurde ausgeführt, hinsichtlich des paranoid-wahnhaften Erlebens habe durch die aktuell bestehende neuroleptische Medikation (Haldol® 15 mg/d, Latuda® 160 mg/d) eine Stabilisierung erreicht werden können. Ebenfalls habe sich eine Beruhigung auf affektiver Ebene gezeigt, sodass es zu keinen erneut bedrohlichen oder impulsiven Verhaltensweisen mehr gekommen sei. Es habe jedoch eine ausgeprägte Negativsymptomatik bestanden (vgl. S. 2 des Berichtes). Um eine weitere Verbesserung im psychopathologischen Zustandsbild zu erzielen sei eine Umstellung auf Clopin eco® avisiert worden. Diese Umstellung sei seitens des Patienten mit starken Ängsten besetzt gewesen (vgl. S. 4 des Berichtes). Er habe sich initial darauf einlassen können, jedoch die begonnene Umstellung dann wieder abgebrochen (vgl. S. 5 des Berichtes). Man wolle den Patienten auch in der kommenden Behandlungsperiode dahingehend unterstützen, sich auf die Umstellung (Clopin eco®) einzulassen in der Hoffnung, dass sich dadurch die Negativsymptomatik zurückbilden könne (vgl. S. 6 des Berichtes).

4.3.6. Im Bericht der D____ vom 17. Januar 2024 (AB 1), der dem Kostengutsprachegesuch beigelegt worden war, wurden einleitend die im Bericht vom 20. Oktober 2023 gemachten Ausführungen wiederholt. Namentlich wurde dargetan, durch die neuroleptische Medikation mit Haldol® 15 mg/d und Latuda® 160 mg/d habe hinsichtlich des paranoid-wahnhaften Erlebens eine Stabilisierung erhalten werden können. Klinisch hätten keine Verkennungen von Personen oder Situationen beobachtet werden können. Auf affektiver Ebene wie auch im Antrieb habe sich weiterhin eine Beruhigung gezeigt, sodass es zu keinen erneut bedrohlichen oder gewalttätigen Verhaltensweisen mehr gekommen sei. Weiterhin bestehe jedoch eine ausgeprägte Negativsymptomatik mit Antriebsarmut, Affektverflachung und Desorganisiertheit im Verhalten. […] Die Aufrechterhaltung einer aktiven Tagesstruktur sei dem Patienten mit Unterstützung durch das Behandlungsteam möglich gewesen. Phasenweise sei er darauf angewiesen gewesen, dass das Behandlungsteam verstärkt den Kontakt zu ihm gesucht und ihn motiviert habe, an den Terminen pünktlich teilzunehmen (vgl. S. 2 des Berichtes ["Was wurde erreicht?"]). Es wurde klargestellt, der Patient zeige sich im bisherigen Behandlungsverlauf trotz kombinierter psychopharmakologischer Behandlung noch nicht in ausreichend stabilisiertem Zustand. Eine Umstellung auf Clozapin habe aus medizinischen Gründen nicht umgesetzt werden können; denn der Patient habe in der Vergangenheit im Rahmen einer Einstellung auf Clozapin eine Myokarditis erlitten. Derzeit liegt der Behandlungsfokus auf der Anamneseerhebung bisheriger antipsychotischer Behandlungsversuche. Darauf basierend solle entschieden werden, welche Optionen bezüglich einer medikamentösen Anpassung noch bestehen könnten. Ein weiteres wichtiges Ziel werde sich darauf beziehen, den Patienten weiterhin bei der Aufrechterhaltung einer Tagesstruktur zu unterstützen (vgl. S. 2 des Berichtes ["Was ist zu tun?"]).

4.3.7. E____ führte daraufhin in ihrer Stellungnahme vom 19. Januar 2024 (AB 2) aus, es bestehe eine fehlende Krankheitseinsicht und ein mangelndes Problembewusstsein. Die Medikationsumstellung habe nicht erfolgen können. Man sei nach zwei Jahren immer noch im Bereich Anamnese und Medikation, somit weit weg von einem Heilungsprozess. Eine stationäre Massnahme könne nicht als erfolgreich und nicht "WZW" erachtet werden. Sie empfehle die Ablehnung einer weiteren Kostengutsprache. Mit Stellungnahme vom 23. Mai 2024 (AB 10) hielt E____ an ihrer Auffassung fest. Insbesondere stellte sie klar, im vorletzten Gesuch (September 2023) sei es primär um die neuroleptische Medikation gegangen. Ziel sei gewesen, eine leitliniengerechte Monotherapie mit Clozapin zu etablieren. Es sei geltend gemacht worden, es bedürfe noch intensiverer Betreuung wegen Unsicherheit, Negativsymptomatik. Auch gehe es um eine Tagesstruktur mit Unterstützung. E____ stellte diesbezüglich klar, die Medikamenteneinstellung vorzunehmen sei ihrer Ansicht nach sinnvoll (gewesen) und sie habe vier Monate (bis zum 31. Januar 2024) vorgesehen. Des Weiteren legte E____ dar, anstatt eines Behandlungsfortschrittes sei von Bericht zu Bericht ein deutlicher Rückschritt zu verzeichnen. Es gehe um Tagesstruktur, Wahrnehmung von Behandlungsangeboten, Motivation in der Musiktherapie. Sie sehe in der ganzen Argumentation keine medizinischen Grundlagen, die eine sinnvolle Spitalbehandlung stützen könnten.

4.3.8. Die D____ konterte der Meinung der Vertrauensärztin in der ausführlichen Stellungnahme vom 20. März 2025 (Beschwerdebeilage 3). In Bezug auf den Behandlungsverlauf wurde ausgeführt, durch eine medikamentöse Anpassung der neuroleptischen Medikation (Haldol® 15 mg/d, Latuda® 160 mg/d) sei es möglich gewesen, eine Verbesserung der Symptomatik der paranoiden Schizophrenie, insbesondere jener, welche mit fremdaggressivem Verhalten assoziiert sei (wahnhafte Verkennung von Situationen und Personen, erhöhte Anspannung und Reizbarkeit), zu erreichen. Allerdings habe unter der Medikation mit Haldol® eine ausgeprägte Negativsymptomatik – mit deutlich reduziertem Antrieb und affektiver Verflachung – im Vordergrund gestanden. Weiterhin habe eine reduzierte Frustrationstoleranz in Situationen vorgelegen, welche einen Bedürfnisaufschub erforderten. Dort habe sich der Patient teilweise wenig belastbar gezeigt und entsprechend rasch gereizt reagiert (vgl. S. 1 des Schreibens). Im vergangenen Jahr sei daher eine Umstellung der antipsychotischen Medikation erfolgt. Ziel sei gewesen, eine Verbesserung der Negativsymptomatik zu erreichen und eine Alternative zur Medikation Haldol® zu finden, da bei langfristiger Einnahme Spätdyskinesien drohen würden. Unter der antipsychotischen Medikation mit Latuda® 160 mg/d und Amisulprid-Mepha® 600 mg/d habe sich allerdings eine Verschlechterung des psychopathologischen Zustandsbilds und insbesondere auch eine Zunahme der deliktrelevanten Symptomatik gezeigt. In der Folge sei in Absprache mit dem Patienten schrittweise das Antipsychotikum Reagila® eingesetzt worden, mit dem Ziel Latuda® zu ersetzen. Da sich abgezeichnet habe, dass die Medikation mit Amisulprid® und Reagila® nicht ausreichend wirksam sei, habe man zusätzlich das Antipsychotikum Paliperidon® eindosiert. Unter der Kombinationsbehandlung mit Amisulprid® 400 mg/d, Paliperidon® 6 mg/d und Reagila® 6 mg/d habe im Herbst 2024 eine erneute Stabilisierung des Zustandsbilds der paranoiden Schizophrenie erreicht werden können. Insgesamt sei es zudem zu einer Verbesserung der Negativsymptomatik der paranoiden Schizophrenie gekommen. Insbesondere der Antrieb und die affektive Schwingungsfähigkeit hätten sich verbessert. Ende Dezember 2024 habe sich jedoch eine erneute Destabilisierung des Zustandsbilds der paranoiden Schizophrenie gezeigt. Dies habe sich in sexuell enthemmtem und distanzgemindertem Verhalten (z.B. Küssen einer Mitpatientin) und zunehmendem paranoid-misstrauischem Beeinträchtigungserleben gegenüber dem Behandlungsteam gezeigt. Aufgrund dessen sei eine Verlegung in ein Intensiversorgungszimmer auf der Hochsicherheitsstation KFP-1 erfolgt. Nach der Verlegung seien zudem Orientierungsstörungen, Vigilanzschwankungen, optische und akustische Halluzinationen sowie Ich-Störungen aufgetreten (vgl. S. 2 der Stellungnahme). Schlussendlich habe die Medikation wieder aus Amisulprid® 400 mg/d, Paliperidon® 6 mg/d und Reagila® 6 mg/d bestanden. Unter dieser Medikation habe sich der Patient wieder soweit stabilisiert, dass eine Rückverlegung auf die Massnahmenstation KFP-3 möglich gewesen sei. Wenige Tage habe sich jedoch eine erneute Verschlechterung des psychopathologischen Zustands abgezeichnet. Aufgrund dessen sei erneut eine Verlegung in das Kleingruppensetting der Station KFP-1 erfolgt. Am 10. Februar 2025 sei aufgrund eines Verdachts auf ein malignes neuroleptisches Syndrom (MNS) (erhöhte Temperatur, mögliche Muskelstarre, Gangunsicherheit, CK-Erhöhung, Schwankungen der Vitalparameter [autonome Regulation] und Gliederschmerzen) die antipsychotische Medikation kurzzeitig pausiert worden. Kurz darauf habe man unter engmaschiger Überwachung des somatischen Zustands die Medikation mit Reagila® 6 mg/d und Paliperidon® 9 mg/d schrittweise wiedereingesetzt. Der Patient habe sich daraufhin wieder soweit stabilisieren können, dass er am 24. Februar 2025 wieder auf die Station KFP-3 habe übertreten können (vgl. S. 3 des Schreibens). Schliesslich wurde klargestellt, der Behandlungsverlauf über die vergangenen Monate mit deutlichen Schwankungen im psychopathologischen Zustandsbild trotz hochpotenter antipsychotischer Medikation deute darauf hin, dass der Patient nicht mehr ausreichend auf die medikamentöse Behandlung anspreche. Vor diesem Hintergrund habe man entschieden, eine Behandlung mit Elektrokonvulsionstherapie (EKT) zu prüfen, dies mit dem Ziel einer Symptomminderung sowie verbesserter Response auf die Medikation. Aus diesem Grund habe man bislang auch auf die Wiedereinsetzung eines dritten Antipsychotikums verzichtet (vgl. S. 4 des Schreibens). Schliesslich wurde im Schreiben der D____ vom 20. März 2025 klargestellt, sowohl für medikamentöse Anpassungen, welche in der Vergangenheit stets mit starken Schwankungen im psychopathologischen Zustandsbild einhergegangen seien, als auch für die Durchführung einer EKT-Behandlung bedürfe es eines stationären Rahmens (vgl. S. 5 des Schreibens).

4.3.9. E____ äusserte sich in ihrer Stellungnahme vom 9. April 2025 (AB 23) weiterhin kritisch. Sie warf insbesondere die Frage auf, weshalb in einer Klinik die Medikamenteneinnahme nicht gewährleistet werden könne und wie eine mangelnde Compliance zu einem derartigen Rückschlag führen könne. Schliesslich machte sie geltend, es bestehe offenbar ein frustraner Behandlungserfolg und keine Aussicht auf eine wesentliche Veränderung. "WZW" seien folglich nach wie vor nicht erfüllt. Der Plan der EKT rechtfertige nicht die weitere Hospitalisation. Sie denke, es bedürfe eines Fachgutachtens.

4.4. Gestützt auf diese medizinischen Erhebungen lässt sich die Spitalbedürftigkeit von C____ ab dem 1. Februar 2024 nicht zuverlässig beantworten. Namentlich lässt sie sich nicht ohne Weiteres verneinen. Die Ausführungen der D____ (v.a. die Stellungnahme vom 20. März 2025; Beschwerdebeilage 3) sind geeignet, zumindest minime Zweifel an der Richtigkeit der Beurteilung von E____ hervorzurufen. Namentlich gibt es offenbar grosse Schwankungen im psychopathologischen Zustandsbild von C____. Eine zuverlässige Medikation konnte nicht resp. nicht über einen längeren Zeitraum hinweg etabliert werden, wobei es – zumindest aus der Optik des nicht fachärztlich geschulten Gerichts – nicht so aussieht, als ob man bislang in der Therapie nachlässig gewesen wäre oder etwas unversucht gelassen hätte. Auch gab es offenbar immer wieder gewisse Stabilisierungen der gesundheitlichen Situation von C____, die zwar nur vorübergehender Natur waren, allerdings für vorhandenes resp. zumindest (betreffend 2024) vorhanden gewesenes Verbesserungspotential sprechen. Soweit in der Stellungnahme der D____ vom 20. März 2025 (Beschwerdebeilage 3) daher die Erforderlichkeit einer Behandlung unter Spitalbedingungen (Spitalbedürftigkeit) – unter Berücksichtigung auch der für erforderlich erachteten engmaschigen Betreuung – bejaht wird, lässt sich dies nicht von Vornherein als unrichtig abtun. Allerdings kann auch nicht unbesehen der PDAG gefolgt werden.

4.5. Aus all dem folgt, dass die Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 6. September 2024 (AB 15), bestätigt mit Einspracheentscheid vom 25. Februar 2025 (AB 19), gestützt auf die vorliegenden Akten zu Unrecht ab dem

1. Februar 2024 die Spitalbedürftigkeit von C____ verneint hat.

4.6. Es erscheint daher angezeigt, dass die Beschwerdegegnerin zur Klärung der Spitalbedürftigkeit von C____ ab Februar 2024 ein psychiatrisches Gutachten einholt, wofür sich denn auch E____ in ihrer Stellungnahme vom 9. April 2025 (AB 23) ausgesprochen hat.

5.1. Den obigen Ausführungen zufolge ist die Beschwerde somit gutzuheissen und der Einspracheentscheid vom 25. Februar 2025 ist aufzuheben. Die Sache ist an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie weitere Abklärungen im Sinne der obigen Erwägungen vornimmt und hernach in Bezug auf den Aufenthalt von C____ ab Februar 2024 nochmals über ihre Leistungspflicht entscheidet.

5.2. Das Verfahren ist kostenlos (§ 16 SVGG).

5.3. Die obsiegende Beschwerdeführerin hat gegenüber der Beschwerdegegnerin grundsätzlich Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden durch das Gericht festgesetzt (Art. 61 lit. g ATSG). Dem Gemeinwesen steht in der Regel dieser Anspruch nicht zu. Ihm kann bei leichtsinniger oder mutwilliger Prozessführung der Gegenpartei eine solche zugesprochen werden (§ 17 Abs. 2 SVGG). Bei der obsiegenden Beschwerdeführerin handelt es sich um ein Departement, folglich um das Gemeinwesen (vgl. § 1 Abs. 1 lit. f Verordnung betreffend die Zuständigkeiten des Kantons Basel-Stadt vom 9. Dezember 2008 [SG 153.110]) und eine entsprechende Ausnahme liegt nicht vor, weswegen die Parteikosten wettzuschlagen sind.

Demgemäss erkennt das Sozialversicherungsgericht:

://: Die Beschwerde wird gutgeheissen und der Einspracheentscheid vom 25. Februar 2025 aufgehoben. Die Sache wird an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen, damit diese in Bezug auf die Spitalbedürftigkeit von C____ ab Februar 2024 weitere Abklärungen tätigt und hernach nochmals über ihre Leistungspflicht entscheidet.

Das Verfahren ist kostenlos.

Die ausserordentlichen Kosten werden wettgeschlagen.

Sozialversicherungsgericht BASEL-STADT

Der Präsident Die Gerichtsschreiberin

Dr. G. Thomi lic. iur. S. Dreyer

Rechtsmittelbelehrung

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen nach der Eröffnung der vollständigen Ausfertigung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 100 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG]). Die Beschwerdefrist kann nicht erstreckt werden (Art. 47 Abs. 1 BGG). Die Beschwerdegründe sind in Art. 95 ff. BGG geregelt.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat den Anforderungen gemäss Art. 42 BGG zu genügen; zu beachten ist dabei insbesondere:

a) Die Beschwerdeschrift ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten;

b) in der Begründung ist in gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht verletzt;

c) die Urkunden, auf die sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat, ebenso der angefochtene Entscheid.

Geht an:

– Beschwerdeführerin – Beschwerdegegnerin – Bundesamt für Gesundheit

Versandt am: