Sozialversicherungsgericht
des Kantons Basel-Stadt
URTEIL
vom 30. Januar 2025
Mitwirkende
Dr. A. Pfleiderer (Vorsitz), P. Kaderli , Dr. phil. N. Bechtel
und Gerichtsschreiberin Dr. B. Gruber
Parteien
A____
[...]
vertreten durch B____, [...]
Kläger
C____
[...]
vertreten durch lic. iur. D____, [...]
Beklagte
Gegenstand
ZV.2024.3
Krankentaggeldversicherung VVG (Klage)
Zeitpunkt Eintritt versichertes Ereignis
Tatsachen
I.
Der Kläger arbeitete ab dem 20. September 2021 bei der E____ AG, Basel, im Stundenlohn (Arbeitsvertrag vom 17. September 2021, Klagbeilage [KB] 1). In dieser Eigenschaft war der Kläger bei der Beklagten krankentaggeldversichert (Kranken-Lohnausfallversicherung vom 1. Oktober 2019, gültig ab 1. Januar 2021, Klageantwortbeilage [KAB] 1).
Am 7. Oktober 2022 erlitt der Kläger einen Unfall. Die Unfallversicherung erbrachte Taggeldleistungen und übernahm die Behandlungskosten.
Aufgrund der seit dem 7. Oktober 2022 bestehenden vollen Arbeitsunfähigkeit kündigte die Arbeitgeberin das Arbeitsverhältnis am 26. Mai 2023 (KB 7) nach Ablauf der Sperrfrist unter Einhaltung der ordentlichen Kündigungsfrist auf den 31. Juli 2023.
Mit Schreiben vom 17. August 2023 (KB 5) bzw. Verfügung vom 18. Oktober 2023 (KB 6) teilte die Beklagte dem Kläger gestützt auf die versicherungsmedizinische Beurteilung von Dr. med. F____, Facharzt für Chirurgie FMH, vom 5. Oktober 2023 (KB 6) mit, aufgrund fehlenden Nachweises einer frischen, unfallbedingten strukturellen Verletzung sei von einer Prellung bzw. Stauchung der Brust- und/oder Lendenwirbelsäule auszugehen. Die maximale Behandlungsdauer betrage sechs Wochen. Somit sei der Status quo sine spätestens Ende November 2022 erreicht. Die geklagten gesundheitlichen Beschwerden am Rücken seien demnach nicht mehr mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Ereignis vom 7. Oktober 2022 zurückzuführen, weshalb die Leistungen mit der letzten Taggeldzahlung per 31. Juli 2023 eingestellt werden.
Mit Schadenmeldung vom 18. August 2023 meldete die Arbeitgeberin des Klägers der Beklagten eine Arbeitsunfähigkeit des Klägers wegen Krankheit ab dem 1. August 2023 (vgl. KB 8). Mit Schreiben vom 28. August 2023 (KB 8) teilte die Beklagte dem Kläger mit, dass sie die Meldung des Arbeitgebers bezüglich der Arbeitsunfähigkeit erhalten habe und der Kläger im Rahmen der kollektiven Krankentaggeldversicherung während der bestehenden Arbeitsunfähigkeit begleitet werde. Mit Schreiben vom 14. November 2023 (KB 10) schrieb die Beklagte dem Kläger, dass die obligatorische Unfallversicherung die Unfallleistungen per 31. Juli 2023 eingestellt habe. Ein Krankheitsfall sei per 1. August 2023 angelegt worden. Der Arbeitgeber habe ihnen am 28. August 2023 mitgeteilt, dass das Arbeitsverhältnis mit Herrn A____ per 31. Juli 2023 aufgelöst worden sei. Aufgrund Ziffer 16.2 ihrer Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) ende der Versicherungsschutz bei Beendigung des Arbeitsvertrages. Aus diesem Grund bestehe kein Leistungsanspruch ab 1. August 2023. Da er in Deutschland wohne, habe er keinen Anspruch auf Übertritt in die Einzelversicherung.
Mit Einspracheentscheid vom 26. Januar 2024 (KB 8) wies der Unfallversicherer die gegen die Verfügung vom 18. Oktober 2023 erhobene Einsprache ab.
Mit Schreiben vom 5. April 2024 (KAB 13) hielt die Beklagte an ihrer Leistungsablehnung fest.
II.
Mit Klage vom 29. Mai 2024 beantragt der Kläger, vertreten durch lic. iur. B____, Advokat, die Beklagte sei zu verpflichten, dem Kläger für die Zeit vom 1. August 2023 bis und mit 31. Mai 2024 ein Krankentaggeld in der Höhe von Fr. 146.85 pro Tag auszurichten, und damit eine Nachzahlung über Fr. 44'789.25 zzgl. Zins zu 5 % ab Fälligkeit des einzelnen Taggelds zu leisten. Die Beklagte sei weiter zu verpflichten, dem Kläger bei Nachweis einer über den 31. Mai 2024 andauernden Arbeitsunfähigkeit die Taggeldleistungen in Höhe von Fr. 146.85 für jeden weiteren Krankheitstag auszurichten. Eventualiter sei die Angelegenheit zur weiteren Abklärung an die Beklagte zurückzuweisen. Alles unter o/e-Kostenfolge.
Mit Klageantwort vom 27. August 2024 schliesst die Beklagte, vertreten durch lic. iur. D____, Rechtsanwältin, auf Abweisung der Klage, unter o/e-Kostenfolge.
In der Replik vom 28. Oktober 2024 hält der Kläger an seinen Rechtsbegehren fest, ebenso wie die Beklagte in der Duplik vom 12. Dezember 2024.
Entscheidungsgründe
1.1. Die vorliegende Klage betrifft eine Streitigkeit aus einer dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag vom 2. April 1908 (VVG; SR 221.229.1) unterstehenden Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung (Art. 2 Abs. 2 des Bundesgesetzes vom 26. September 2014 betreffend die Aufsicht über die soziale Krankenversicherung [Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, KVAG; SR 832.12]). Derartige Streitigkeiten sind privatrechtlicher Natur und unterliegen verfahrensrechtlich der Schweizerischen Zivilprozessordnung vom 19. Dezember 2008 (ZPO; SR 272; BGE 138 III 558 E. 3.2). Nach Art. 7 ZPO können die Kantone ein Gericht bezeichnen, das als einzige kantonale Instanz für die Beurteilung von Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung zuständig ist. Im Kanton Basel-Stadt ist dies gestützt auf § 19 des baselstädtischen Sozialversicherungsgerichtsgesetzes vom 9. Mai 2001 (SVGG; SG 154.200) und § 82 Abs. 2 des baselstädtischen Gerichtsorganisationsgesetzes vom 3. Juni 2015 (GOG; SG 154.100) das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt.
1.2. Gemäss Art. 198 lit. f ZPO entfällt das Schlichtungsverfahren bei Streitigkeiten, für die nach Art. 5 und 6 ZPO eine einzige kantonale Instanz zuständig ist. Gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung ist auch bei Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung, für welche die Kantone eine einzige kantonale Instanz nach Art. 7 ZPO für zuständig erklärt haben, kein vorgängiges Schlichtungsverfahren durchzuführen (BGE 138 III 564 E. 4.6). Die vorliegende Klage konnte demnach direkt beim Sozialversicherungsgericht anhängig gemacht werden.
1.3. Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen 1/2015 ([ABV]; KB 2) sehen in Art. 27 vor, dass bei Streitigkeiten aus dem Versicherungsvertrag der klagenden Partei unter anderem die Gerichte am schweizerischen Wohnsitz der Versicherten zur Verfügung stehen. Da der Kläger seinen Wohnsitz im Kanton Basel-Stadt hat sowie in Basel arbeitet, sind die Gerichte des Kantons Basel-Stadt zuständig.
1.4. Da auch die übrigen formellen Klagevoraussetzungen erfüllt sind, ist auf die Klage einzutreten.
2.1. Der Kläger bringt vor, über anderthalb Monate nach Ende des Arbeitsvertrages habe er die rückwirkende Leistungseinstellung der Unfallversicherung erhalten mit der Feststellung, dass die Beschwerden spätestens sechs Wochen nach dem Unfallereignis per Ende November 2022 nicht mehr natürlich kausal zum Unfallereignis seien. Daher habe er seine Ansprüche bei der Beklagten aufgrund durch Krankheit ausgelöster Arbeitsunfähigkeit ab Dezember 2022 geltend gemacht. Seit 7. Oktober 2022 sei er durchgehend und bis heute voll arbeitsunfähig. Er habe die Arztzeugnisse jeweils zeitnah zugestellt. Zudem sei der Status quo sine spätestens Ende November 2022 erreicht. Damit sei auch die bestehende Arbeitsunfähigkeit spätestens ab diesem Zeitpunkt nicht mehr auf das Unfallereignis zurückzuführen. Die Unfallversicherung habe einzig aus Kulanzgründen auf eine Rückforderung der zu viel erbrachten Leistungen verzichtet. Das versicherte Ereignis Krankheit sei am 1. Dezember 2022 und damit während der Dauer des Versicherungsschutzes eingetreten.
Sowohl im Entscheid 4A_447/2017, 4A_459/201 7 vom 20. Februar 2018 als auch im Entscheid 4A_237/2020 vom 25. Juni 2020 habe die Unfallversicherung die Beschwerden und die damit verbundene Arbeitsunfähigkeit bis zur Einstellung der Taggeldleistungen als unfallkausal anerkannt und habe entsprechende Taggeldleistungen erbracht. In casu habe die Unfallversicherung jedoch mit Verfügung vom 18. Oktober 2023 ausdrücklich festgehalten, dass der Status quo sine spätestens Ende November 2022 eingetreten sei. Die von der Unfallversicherung ausgerichteten Leistungen ab Dezember 2022 seien grundsätzlich entsprechend zu Unrecht erbracht. Die Unfallversicherung, die ebenfalls von der Beklagten geführt werde, habe einzig aus Kulanzgründen auf eine Rückforderung der zu viel ausgerichteten Leistungen verzichtet. Die Unfallkausalität sei noch während der Versicherungsdeckung durch die Krankentaggeldversicherung weggefallen.
2.2. Die Beklagte wendet dagegen ein, der Versicherungsschutz ende für die versicherte Person unter anderem bei Beendigung des Arbeitsvertrages (Ziffer 16.2 AVB). Der Eintritt des Versicherungsfalls in der Krankentaggeldversicherung sei der Zeitpunkt des Beginns der krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit (BGE 142 III 671 E. 3.4 ff.). Gemäss Bundesgericht gelte sodann (in Übereinstimmung mit Ziffer 8.2 AVB), dass die Krankentaggeldversicherung lediglich subsidiär zur Unfallversicherung leisten müsse. Solange die Unfallversicherung die Arbeitsunfähigkeit eines Versicherten als unfallbedingt akzeptiere und Leistungen erbringe, sei diese Arbeitsunfähigkeit eine «Folge eines Unfalls». Erst nach Einstellung der Leistungen der Unfallversicherung könne eine krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit entstehen und verweist hierfür auf bundesgerichtliche Rechtsprechung. Da der Unfallversicherer für die Arbeitsunfähigkeit des Klägers bis zum 31. Juli 2023 Leistungen ausgerichtet habe, sei bis zu diesem Zeitpunkt von einer Folge des Unfalls auszugehen. Der Versicherungsfall sei damit bis zum 31. Juli 2023 nicht eingetreten.
2.3. Umstritten ist demnach, ob während der Dauer der Versicherungsdeckung bis 31. Juli 2023 der Versicherungsfall eingetreten ist.
3.1. Per 1. Januar 2022 ist das VVG in revidierter Fassung in Kraft getreten. Gemäss der Übergangsbestimmung von Art. 103a VVG gelten für Verträge, die vor dem Inkrafttreten der Änderung vom 19. Juni 2020 abgeschlossen worden sind, die Be-stimmungen des neuen Rechts über die Formvorschriften sowie über das Kündigungsrecht nach den Artikeln 35a und 35b VVG. Alle anderen Bestimmungen gelten nur für neu abgeschlossene Verträge (vgl. Botschaft zur Änderung des Versicherungsvertragsgesetzes vom 28. Juni 2017, BBl 2017 5089, 5136). Vorliegend wurde der Versicherungsvertrag vor dem 1. Januar 2022 abgeschlossen. Es sind somit – mit Ausnahme der Formvorschriften und des Kündigungsrechts – die Bestimmungen des VVG in der bis zum 31. Dezember 2021 geltenden Fassung (nachfolgend aVVG) anwendbar. Mit Ausnahme von Art. 87 aVVG, der das selbständige Forderungsrecht der oder des Begünstigten in der kollektiven Unfall- oder Krankenversicherung normiert, enthält das aVVG keine spezifischen Bestimmungen zum Krankentaggeld. Es sind daher in erster Linie die vertraglichen Vereinbarungen der Parteien massgebend (Urteil des Bundesgerichts 4A_271/2023 vom 14. November 2023 E. 3.1.). Vorliegend sind dies die AVB 1/2015.
3.2. Bei der Kollektiv-Krankentaggeldversicherung ist der Versicherungsfall grundsätzlich die krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit (BGE 142 III 671 E. 3; Urteil des Bundesgerichts vom 20. Februar 2018, 4A_447/2017, E. 3).
3.3. Die Versicherungspolice (Klagantwortbeilage [KAB] 1), gültig ab 1. Januar 2021, sieht bei Krankheit eine Leistung von 90 % des Verdienstes ab dem 31. Tag bis zum 730. Tag vor bei einer Wartefrist pro Fall. Grundlage dieses Vertrages bilden die Kranken-Lohnausfallversicherung nach VVG - Kundeninformation nach VVG und Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB), Ausgabe 1/2015. Gemäss Ziffer 2 lit. a AVB gilt als Krankheit im Sinne der Versicherung jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die «nicht Folge eines Unfalles» ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. Ziffer 2 lit. c präzisiert, wenn Gesundheitsstörungen nur zum Teil auf versicherte Krankheiten zurückzuführen sind, werden die Leistungen angemessen gekürzt. Unter «Gegenstand der Versicherung» bestimmt Ziffer 11 lit. a der AVB, dass sich die Versicherung auf die «Folgen von Krankheiten» erstreckt, welche die versicherten Personen während der Dauer des Versicherungsschutzes erleiden. Der Versicherungsschutz beginnt mit dem Tag des arbeitsvertraglich vereinbarten Anstellungsbeginns (Ziffer 16.1 lit. a AVB) und endet mit der Beendigung des Arbeitsverhältnisses (Ziffer 16.2 AVB). Die unter dem Vertrag versicherten Leistungen sind gemäss Ziffer 8.2 AVB subsidiär geschuldet.
3.4. Das Bundesgericht versteht als Versicherungsfall in der Krankentaggeldversicherung als Versicherungstypus die (krankheitsbedingte) Arbeitsunfähigkeit (BGE 142 III 671 E. 3.6 in fine).
3.5. Grundsätzlich endet der Versicherungsschutz mit dem Tag, an dem der Lohnanspruch aufhört. In der Regel ist dies das Ende des Arbeitsverhältnisses. Solange die Unfallversicherung die Arbeitsunfähigkeit als unfallbedingt akzeptiert und Leistungen erbringt, ist diese «Folge eines Unfalls». Es kann erst nach der Einstellung der durch die Unfallkausalität begründeten Leistungen eine krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit entstehen (Urteil des Bundesgerichts vom 20. Februar 2018, 4A_459/2017, E. 3.7, siehe auch Urteil des Bundesgerichts vom 25. Juni 2020, 4A_237/2020, E. 6.3.).
3.6. Die Arbeitsunfähigkeit trat mit dem Unfall am 7. Oktober 2022 ein. In der Folge richtete die Unfallversicherung bis 31. Juli 2023 Taggelder aus und hat erst mit diesem Datum die Leistungen eingestellt und dies dem Kläger erstmals mit Schreiben vom 17. August 2023 mitgeteilt. Die versicherungsinterne Beurteilung der Unfallversicherung hat denn auch erst am 5. Oktober 2023, das heisst nach der Leistungseinstellung im Hinblick auf die Verfügung der Unfallversicherung vom 18. Oktober 2023 stattgefunden. Zuvor waren die Leistungen der Unfallversicherung nicht umstritten. Demzufolge hat sie die Unfallkausalität der Beschwerden bis zu diesem Datum ohne Weiteres anerkannt.
3.7. Der Kläger trat per 31. Juli 2023 aufgrund der Kündigung des Arbeitsverhältnisses aus dem Kreis der versicherten Personen aus. Damit endete gemäss Ziffer 16.2 AVB der Versicherungsschutz des Klägers aus dem zwischen der Versicherungsnehmerin und der Beklagten abgeschlossenen Kranken-Lohnausfall-versicherungsvertrag spätestens per 31. Juli 2023. Es bestehen sodann auch keine Anhaltspunkte dafür, dass schon zu einem früheren Zeitpunkt nach dem Unfall vom 7. Oktober 2022 eine Arbeitsunfähigkeit aufgetreten wäre, die durch eine vom Schmerzbild zu unterscheidende, unfallfremde Erkrankung verursacht worden wäre. Die mit der Replik vorgelegten ärztlichen Berichte beziehen sich allesamt auf das durch den Unfall verursachte Schmerzbild. Eine krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit ist somit bis zum 31.Juli 2023 nicht vorgelegen. Eine allfällige krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit ist daher erst nach diesem Zeitpunkt und damit nach Ende des Versicherungsschutzes eingetreten.
3.8. Der Zeitpunkt, zu dem die krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit begonnen hat und der Versicherungsfall eingetreten ist, fällt somit auf den 1. August 2023. In diesem Zeitpunkt bestand keine Versicherungsdeckung mehr.
4.1. Damit ist die Klage abzuweisen, ohne dass auf die Ausführungen der Parteien zum Bestehen der Arbeitsunfähigkeit noch einzugehen wäre.
4.2. Das Verfahren ist gemäss Art. 114 lit. e ZPO kostenlos.
4.3. Die ausserordentlichen Kosten sind wettzuschlagen.
Demgemäss erkennt das Sozialversicherungsgericht:
://: Die Klage wird abgewiesen.
Das Verfahren ist kostenlos.
Die ausserordentlichen Kosten werden wettgeschlagen.
Sozialversicherungsgericht BASEL-STADT
Die Präsidentin Die Gerichtsschreiberin
Dr. A. Pfleiderer Dr. B. Gruber
Rechtsmittelbelehrung
Gegen diesen Entscheid kann unter den Voraussetzungen von Art. 72 ff. des Bundesgerichtsgesetzes [BGG] innert 30 Tagen seit schriftlicher Eröffnung Beschwerde in Zivilsachen erhoben werden.
Die Beschwerdeschrift ist fristgerecht dem Bundesgericht (1000 Lausanne 14) einzureichen. Für die Anforderungen an deren Inhalt wird auf Art. 42 BGG verwiesen. Über die Zulässigkeit des Rechtsmittels entscheidet das Bundesgericht.
Ob an Stelle der Beschwerde in Zivilsachen ein anderes Rechtsmittel in Frage kommt (z.B. die subsidiäre Verfassungsbeschwerde an das Bundesgericht gemäss Art. 113 BGG), ergibt sich aus den anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen. Wird sowohl Beschwerde in Zivilsachen als auch Verfassungsbeschwerde erhoben, sind beide Rechtsmittel in der gleichen Rechtsschrift einzureichen.
Geht an:
– Kläger – Beklagte
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