KVG Zu Recht besonderen Grund i.S.v. Art. 2 Abs. 8 KVV verneint und Gesuch um Befreiung von der schweizerischen Krankenversicherungspflicht abgelehnt (Bundesgerichtsurteil 9C_172/2025)

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Basel-Stadt

URTEIL

vom 6. Februar 2025

Mitwirkende

lic. iur. R. Schnyder (Vorsitz), Dr. med. R. von Aarburg, lic. iur. S. Bammatter-Glättli und Gerichtsschreiber Dr. R. Schibli

Parteien

A____

[...]

vertreten durch B____, Advokatin, [...]

Beschwerdeführer

Amt für Sozialbeiträge Basel-Stadt

Rechtsdienst, Grenzacherstrasse 62, Postfach, 4005 Basel

Beschwerdegegnerin

Gegenstand

KV.2024.4

Einspracheentscheid vom 5. März 2024

Zu Recht besonderen Grund i.S.v. Art. 2 Abs. 8 KVV verneint und Gesuch um Befreiung von der schweizerischen Krankenversicherungspflicht abgelehnt

Tatsachen

I.

a) Der 1968 geborene Beschwerdeführer ist deutscher Staatsbürger und reiste am 1. Mai 2004 in die Schweiz ein. Seit dem 17. Februar 2023 ist er in Basel-Stadt wohnhaft (vgl. Auszug Kantonaler Datenmarkt, Beilage Beschwerdeantwort [AB] 1) und verfügt über eine Niederlassungsbewilligung C. Die [...]direktion des Kantons [...], wo der Beschwerdeführer zunächst wohnte, informierte diesen auf Gesuch hin mit Verfügung vom 20. Januar 2005, dass er gestützt auf Art. 2 Abs. 8 KVV von der Krankenversicherungspflicht befreit werde, solange er bei der «[...]» versichert sei (Beilage Beschwerde [BB] 4). Nach erfolgtem Umzug in den Kanton [...] teilte die [...]direktion dem Beschwerdeführer ebenfalls auf Gesuch hin mit Schreiben vom 2. November 2015 mit, dass dieser gestützt auf Art. 2 Abs. 8 KVV von der Krankenversicherungspflicht in der Schweiz befreit werde (BB 5). Der Beschwerdeführer ersuchte am 7. Januar 2021 die Sozialhilfebehörde seiner Wohnsitzgemeinde [...] um Leistungen (Verfügung vom 11. Februar 2021, Beilage 33 zur Eingabe des Beschwerdeführers vom 29. Oktober 2024), welche den Beschwerdeführer bis zum 30. April 2022 unterstützte (Verfügung vom 12. Juli 2022, Beilage 34 zur Eingabe des Beschwerdeführers vom 29. Oktober 2024). Da die Sozialhilfebehörde [...] für einen Zuspruch von Sozialhilfeleistungen den Abschluss einer obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei einer schweizerischen Krankenversicherung voraussetzte (vgl. Verfügung vom 11. Februar 2021, S. 3, Beilage 33 zur Eingabe des Beschwerdeführers vom 29. Oktober 2024), meldete sich der Beschwerdeführer bei der C____ an (vgl. Versicherungsangebot vom 19. Februar 2021, BB 7) und hielt die deutsche Krankenversicherung bei der D____ seit dem 1. März 2021 als Anwartschaftsversicherung bei (vgl. Versicherungsschein, BB 20).

b) Der Beschwerdeführer verlegte per 17. Februar 2023 seinen Wohnsitz in den Kanton Basel-Stadt (vgl. Auszug Kantonaler Datenmarkt, AB 1). Mit Schreiben vom 23. Oktober 2023 ersuchte E____, Beistand des Beschwerdeführers die Gemeinsame Einrichtung KVG um Befreiung des Beschwerdeführers von der Krankenversicherungspflicht (BB 6). Der Beistand verwies auf den Umstand, dass der Beschwerdeführer mittlerweile eine ganze IV-Rente beziehe (vgl. IV-Verfügung, Beilage 35 zur Eingabe des Beschwerdeführers vom 29. Oktober 2024) und daher nicht mehr auf Leistungen der Sozialhilfe angewiesen sei. Zudem beziehe der Beschwerdeführer keine Ergänzungsleistungen (vgl. BB 6).

c) Die Gemeinsame Einrichtung KVG, welche für die Kontrolle der Versicherungspflicht für den Kanton Basel-Stadt zuständig ist (vgl. E. 5.1.2. und E. 6.2.3. hiernach), lehnte das Gesuch vom 23. Oktober 2023 gemäss Angaben des Beschwerdeführers ab mit der Begründung, Rentner seien gemäss Art. 23 VO 883/2004 im Wohnstaat versicherungspflichtig, wenn sie eine Rente aus dem Wohnstaat beziehen würden. Die Rentenhöhe sei dabei nicht massgeblich (vgl. Beschwerde, Rz. 10).

d) Die Gemeinsame Einrichtung KVG stellte dem Beschwerdeführer mit Vorbescheid vom 20. Dezember 2023 eine Ablehnung seines Gesuchs in Aussicht und teilte diesem mit, dass die Befreiung von der Versicherungspflicht gemäss KVG zugunsten einer ausländischen Privatversicherung nur für Personen möglich sei, die noch nicht über einen Versicherungsschutz gemäss dem KVG verfügen würden. Zudem gab sie dem Beschwerdeführer Gelegenheit zum Vorbescheid Stellung zu nehmen und allfällige fehlende Unterlagen nachzureichen. Mit Verfügung vom 10. Januar 2024 teilte die Beschwerdegegnerin auch im Namen der Gemeinsamen Einrichtung KVG dem Beschwerdeführer mit, dass dessen Gesuch um Befreiung von der Krankenversicherungspflicht in der Schweiz abgewiesen werde (AB 6). Die hiergegen erhobene Einsprache vom 23. Januar 2024 (AB 7) wies die Beschwerdegegnerin mit Einspracheentscheid vom 5. März 2024 ab (AB 8).

II.

a) Hiergegen erhebt der Beschwerdeführer, vertreten durch B____, Advokatin, am 4. April 2024 Beschwerde beim Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt und stellt folgende Rechtsbegehren:

1. Es sei der Einspracheentscheid vom 5. März 2024 aufzuheben.

2. Es sei der Beschwerdeführer vom Versicherungsobligatorium zu befreien.

3. Unter o/e-Kostenfolge (zzgl. MWST und Auslagen).

b) Die Beschwerdegegnerin schliesst mit Beschwerdeantwort vom 16. Mai 2024 auf Abweisung der Beschwerde.

c) Die Parteien halten mit Replik vom 17. Juli 2024 respektive Duplik vom 9. August 2024 an ihren Anträgen fest.

III.

Am 15. Oktober 2024 findet vor der Kammer des Sozialversicherungsgerichts Basel-Stadt die Urteilsberatung statt, anlässlich derer das Verfahren zwecks Einholung diverser Unterlagen und Angaben beim Beschwerdeführer ausgestellt wird.

IV.

Mit Instruktionsverfügung vom 22. Oktober 2024 wird der Beschwerdeführer ersucht, diverse Unterlagen einzureichen und Angaben zu seiner Versicherungsdeckung bei der D____, zum Widerruf seines Verzichts auf die frühere Befreiung von der KVG-Versicherungspflicht, zu seinem Leistungsanspruch gegenüber der Invalidenversicherung, zu den Umständen, welcher zum Abschluss einer Schweizerischen Krankenversicherung nach KVG führten sowie zum Entscheid der Kindes- und Erwachsenenschutzbehörde (KESB) über seine Verbeiständung zu machen.

V.

Nachdem der Beschwerdeführer mit Eingabe vom 29. Oktober 2024 diverse Unterlagen einreicht und einige Angaben macht, welche mit Instruktionsverfügung vom 22. Oktober 2024 ersucht worden waren, wird dieser erneut mit instruktionsrichterlichen Verfügung vom 4. November 2024 darum gebeten, den Entscheid der KESB vom 12. August 2021 sowie den Entscheid der [...]direktion des Kantons [...] zum Widerruf seines Verzichts auf die frühere Befreiung vom KVG-Obligatorium einzureichen. Mit Eingabe vom 14. November 2024 reicht der Beschwerdeführer den Entscheid der KESB vom 12. August 2021 ein und erklärt, es würde kein Widerruf der Befreiung von der Krankenversicherungspflicht in der Schweiz vorliegen.

VI.

Die Beschwerdegegnerin nimmt mit Eingabe vom 21. November 2024 Stellung zu den Eingaben des Beschwerdeführers vom 29. Oktober und 14. November 2024 und den damit eingereichten Beilagen.

VII.

Am 6. Februar 2025 ergeht das Urteil auf dem Zirkulationsweg (§ 11 Abs. 5 des Gesetzes vom 9. Mai 2001 über das Sozialversicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt und über das Schiedsgericht in Sozialversicherungssachen (SVGG; SG 154.200).

Entscheidungsgründe

1.1. Das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt ist als einzige kantonale Instanz sachlich zuständig zum Entscheid über die vorliegende Streitigkeit (Art. 1. Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) in Verbindung mit Art. 56 Abs. 1 und Art. 57 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1] in Verbindung mit § 82 Abs. 1 des Gesetzes vom 3. Juni 2015 betreffend die Organisation der Gerichte und der Staatsanwaltschaft [Gerichtsorganisationsgesetz, GOG; SG 154.100] und § 1 Abs. 1 des Gesetzes vom 9. Mai 2001 über das Sozialversicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt und über das Schiedsgericht in Sozialversicherungssachen [Sozialversicherungsgerichtsgesetz, SVGG; SG 154.200]). Die örtliche Zuständigkeit des angerufenen Gerichts ergibt sich aus Art. 58 Abs. 1 ATSG.

1.2. Da auch die übrigen formellen Beschwerdevoraussetzungen erfüllt sind, ist auf die rechtzeitig erhobene Beschwerde (Art. 60 ATSG) einzutreten.

2.1. Der Beschwerdeführer stellt sich auf den Standpunkt, er sei durchgehend in Deutschland krankenversichert gewesen und habe die schweizerische Krankenversicherung lediglich aufgrund seiner Anmeldung bei der Sozialhilfe abgeschlossen (Beschwerde, Rz. 14). Die Versicherungspflicht in der Schweiz führe zu einer wesentlichen Verschlechterung seines Versicherungsschutzes, insbesondere da die private deutsche Versicherung im Gegensatz zur Grundversicherung bei der C____ als Vollkostenversicherung ausgestaltet sei und ambulante, zahnmedizinische und stationäre Krankheitskosten, Krankenhaustagegelder, Krankentagegelder, Pflegetagegelder sowie Sterbegelder umfasse (Replik, Rz. 18-22). So sei es für den Beschwerdeführer aufgrund seiner gesundheitlichen Einschränkungen (unter anderem eine Harnblasenspeicherstörung, beginnende Prostatahyperplasie, multiple Allergien) sowie seines fortgeschrittenen Alters von 56 Jahren kaum möglich, eine Zusatzversicherung abzuschliessen, welche die Leistungen im Umfange der bisherigen deutschen Versicherung abdecke (Beschwerde, Rz. 15, 21 und 23). Der Verzicht des Beschwerdeführers auf die Befreiung vom Krankenkassenobligatorium sei unfreiwillig und ohne Verschulden erfolgt. Dieser habe wegen psychischer Probleme sein Erwerbseinkommen verloren und sich deshalb bei der Sozialhilfe anmelden müssen, welche ihn zum Abschluss einer schweizerischen Krankenversicherung gedrängt habe. Ein besonderer Grund für den Widerruf des Verzichts auf Befreiung vom Krankenkassenobligatorium liege deshalb vor (Replik, Rz. 9 und Rz. 13).

2.2. Die Beschwerdegegnerin wendet hiergegen im Wesentlichen ein, Art. 2 Abs. 8 KVV dürfe nicht dazu dienen, blosse Nachteile zu verhindern, die eine Person dadurch erleide, dass das schweizerische System den Versicherungsschutz, den sie bisher unter dem ausländischen System genossen habe, überhaupt nicht oder nicht zu gleich günstigen Bedingungen vorsehe (Beschwerde, S. 4). Der Beschwerdeführer sei seit mehreren Jahren ununterbrochen in der Schweiz KVG-versichert und habe vor Jahren die Wahl des nationalen Versicherungssystems getroffen. Da es sich beim KVG um ein Versicherungsobligatorium von Gesetzes wegen handle, habe die «Unfreiwilligkeit» der Versicherung keine Relevanz. Nicht die Motivation des Wechsels, sondern lediglich die Tatsache, dass die Wahl und der Wechsel stattgefunden hätten, spiele eine Rolle. Mit seiner Wahl der Schweizer Krankenversicherung habe er auf eine weitere Befreiung verzichtet. Das Krankenversicherungsobligatorium beruhe nicht auf einem Opportunitäts-, sondern auf dem Solidaritätsprinzip. Ein besonderer Grund für einen Widerruf liege vor, wenn sich die neue Situation ohne Verschulden der betroffenen Person ergeben habe. Ein Widerruf der Befreiung könne zum Beispiel gerechtfertigt sein, wenn eine Person ohne ihr Verschulden aus der ausländischen Versicherung ausgeschlossen oder sich der Deckungsumfang wesentlich verschlechtere. Hier gehe es hingegen um den Widerruf eines Verzichts aus finanziellen Gründen, da die deutsche Versicherung nach Ablösung von der Sozialhilfe wieder vorteilhafter erscheine (Beschwerde, S. 4 f.; Duplik, S. 1). Zudem seien Ausländer und Ausländerinnen mit einer Niederlassungsbewilligung oder einer Kurzaufenthalts- oder einer Aufenthaltsbewilligung nach Artikel 1 Absatz 2 lit. a und f in Verbindung mit Art. 7 Abs. 1 KVV verpflichtet, sich innert drei Monaten zu versichern, nachdem sie sich bei der für die Einwohnerkontrolle zuständigen Stelle angemeldet haben. Der Beschwerdeführer habe das Gesuch um Befreiung von der schweizerischen Krankenversicherung aber erst am 29. November 2023 beziehungsweise am 20. Dezember 2023 gestellt, um wieder in die deutsche Versicherung wechseln zu können. Aus Gründen der Rechtssicherheit sei es geboten, die Gesuche spätestens innerhalb von drei Monaten anlässlich der Prüfung der Versicherungsunterstellung zu stellen. So wäre auch infolge der abgelaufenen Frist eine erneute Geltendmachung des Wahlrechts gemäss Art. 2 Abs. 8 KVV nicht möglich (Beschwerde, Rz. 5; Duplik, S. 2 f.). Schliesslich sei die deutsche Versicherung dem KVG nicht gleichwertig, geschweige denn erheblich besser im Sinne von Art. 2 Abs. 8 KVV (Beschwerde, S. 6; Duplik, S. 3 f.).

2.3. Streitig und zu prüfen ist daher, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht das Gesuch des Beschwerdeführers um Befreiung von der schweizerischen Krankenversicherungspflicht vom 20. Dezember 2023 mit Verfügung vom 10. Januar 2024, bestätigt mit Einspracheentscheid vom 5. März 2024, abgelehnt hat.

Der Beschwerdeführer ist deutscher Staatsangehöriger und war im Zeitpunkt des Erlasses des angefochtenen Entscheids in der Schweiz wohnhaft, im Besitz einer Niederlassungsbewilligung C nach EU/EFTA-Abkommen und ist gemäss dem Arbeitsvertrag mit dem [...]spital für Mitarbeitende mit einer Invalidenrente vom 14. November 2022 ausschliesslich in der Schweiz unselbständig erwerbstätig (vgl. AB 2). Er bezieht seit dem 1. Februar 2018 eine Rente der Eidgenössischen Invalidenversicherung (AB 35a und 35b). Der Beschwerdeführer untersteht somit hinsichtlich der Frage der Krankenversicherungsunterstellungspflicht gemäss Art. 11 VO Nr. 883/2004 in Verbindung mit Art. 23 VO Nr. 883/2004 der schweizerischen Rechtsordnung, wonach Rentner, die wie vorliegend der Beschwerdeführer, eine Rente aus dem Wohnstaat und aus einem anderen Staat beziehen, im Wohnstaat versicherungspflichtig sind (vgl. Einspracheentscheid, Rz. 2.2.2). Dies ist unbestritten geblieben und gibt zu keinen Beanstandungen Anlass. Bei diesem Ergebnis kann offen bleiben, ob die Tätigkeit des Beschwerdeführers auf dem 2. Arbeitsmarkt (vgl. Arbeitsvertrag mit dem [...] für Mitarbeitende mit einer Invalidenrente vom 14. November 2022, AB 2) als «Beschäftigung» im Sinne von Art. 11 Abs. 3 lit. a der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 (VO Nr. 883/2004) des Europäischen Parlaments und des Rates vom 29. April 2004 zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit, qualifiziert werden kann und damit die Anwendung der schweizerischen Rechtsordnung für die Frage der Krankenversicherungsunterstellungspflicht sich aufgrund des Erwerbsortes ergibt.

Im vorliegenden Fall ist vorab der Klarheit halber festzuhalten, dass es – mit Blick auf Anhang XI (Schweiz) Ziff. 3 lit. b des Abkommens zwischen der Schweizerischen Eidgenossenschaft einerseits und der Europäischen Gemeinschaft und ihren Mitgliedstaaten andererseits über die Freizügigkeit, in Kraft getreten am 1. Juni 2002 (FZA) – unerheblich ist, dass der Beschwerdeführer nicht innerhalb von drei Monaten nach Entstehung der Versicherungspflicht in der Schweiz respektive nach dem Verzicht auf seine Befreiung von der Versicherungspflicht einen Antrag auf Widerruf des Verzichts von der Befreiung vom KVG-Obligatorium gestellt hatte. Die fragliche Bestimmung bezieht sich nur auf Personen, die nicht in der Schweiz wohnen und ist somit nicht auf den seit 2004 in der Schweiz wohnhaften Beschwerdeführer (vgl. Auszug Kantonaler Datenmarkt, AB 1) anwendbar.

5.1. 5.1.1. Nach Art. 3 Abs. 1 KVG muss sich jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz innert drei Monaten nach Wohnsitznahme in der Schweiz für Krankenpflege versichern oder von ihrem gesetzlichen Vertreter beziehungsweise ihrer gesetzlichen Vertreterin versichern lassen (vgl. Art. 1 Abs. 1 der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung [KVV; SR 832.102]).

5.1.2. Nach Art. 6 Abs. 1 KVG sorgen die Kantone für die Einhaltung der Versicherungspflicht (Art. 3 KVG und Art. 10 KVV; vgl. auch § 1 Abs. 2 und § 2 Abs. 1 des Gesetzes vom 15. November 1989 über die Krankenversicherung im Kanton Basel-Stadt [GKV; SG 834.400]). Gemäss Art. 18 Abs. 2sexies KVG kann die Gemeinsame Einrichtung KVG gegen Entschädigung von den Kantonen (weitere) Vollzugsaufgaben übernehmen. Gestützt auf diese Bestimmung übernimmt die Gemeinsame Einrichtung KVG die vollständige Kontrolle der Versicherungspflicht der Einwohner sowie Grenzgängerinnen und Grenzgänger des Kantons Basel-Stadt wahr. Sie entscheidet zudem über Gesuche um Befreiung von der Versicherungspflicht (vgl. https://[...], abgerufen am 27. Januar 2025).

5.1.3. Das allgemeine Versicherungsobligatorium für die gesamte schweizerische Wohnbevölkerung gemäss Art. 3 Abs. 1 KVG stellt ein unverzichtbares Instrument zur Gewährleistung der Solidarität zwischen Gesunden und Kranken dar (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 3. Auflage, Basel 2016, S. 418 Rz 29; vgl. BGE 129 V 77 E. 4.2). Der Zweck des Versicherungsobligatoriums besteht nicht nur darin, zu verhindern, dass infolge Fehlens einer Versicherung unter Umständen bei Risikoeintritt das Gemeinwesen für höhere oder alle Kosten aufkommen muss, sondern auch darin, die Solidarität zwischen Gesunden und Kranken zu gewährleisten (vgl. BGE 132 V 310 E. 8.3; 129 V 77 E. 4.2).

5.2. 5.2.1. In Anbetracht dieser gesetzgeberischen Absicht ist es folgerichtig, dass die Ausnahmen von der Versicherungspflicht und damit von der Zugehörigkeit zur Solidargemeinschaft eng umschrieben werden (BGE 132 V 310 E. 8.3; 129 V 77 E. 4.2). Es sind strenge Massstäbe anzuwenden, damit die mit dem Versicherungsobligatorium angestrebte Solidarität nicht unterlaufen wird. Art. 2 Abs. 8 KVV darf nicht dazu dienen, blosse Nachteile zu verhindern, die eine Person dadurch erleidet, dass das schweizerische System den Versicherungsschutz, den sie bisher unter dem ausländischen System genoss, überhaupt nicht oder nicht zu gleich günstigen Bedingungen vorsieht (BGE 132 V 310 E. 8.5.6).

5.2.2. Die vom Bundesrat gestützt auf Art. 3 Abs. 2 KVG festgelegten Ausnahmen gibt es in der Form der Nichtunterstellung, die nach Gesetz oder Verordnung automatisch eintritt (Art. 2 Abs. 1 KVV), und in der Form der Befreiung auf Gesuch hin, welche ein Tätigwerden der versicherten Person erfordert. Dem Gesuch auf Befreiung von der Krankenversicherungspflicht ist eine schriftliche Bestätigung der zuständigen ausländischen Stelle mit allen erforderlichen Angaben beizulegen (vgl. Art. 2 Abs. 2-8 KVV). Die Ausnahmen gemäss Verordnung stellen abschliessende Aufzählungen dar. Sie unterliegen grundsätzlich einer restriktiven Interpretation (Gebhard Eugster, a.a.O., S. 423 Rz. 46 mit Hinweisen).

6.1. 6.1.1. Vorliegend ist den Akten zu entnehmen, dass der Beschwerdeführer sich gemäss eigenen Angaben aufgrund seiner psychischen Beschwerden und des daraus resultierenden Verlusts seines Erwerbseinkommens am 7. Januar 2021 bei der Sozialhilfebehörde [...] angemeldet (vgl. Beschwerde, Rz. 8; Replik, Rz. 9; vgl. Verfügung vom 11. Februar 2021, Beilage 33 zur Eingabe des Beschwerdeführers vom 29. Oktober 2024) und von dieser vom 7. Januar 2021 bis 30. April 2022 Unterstützungsleistungen erhalten hat (vgl. Verfügung vom 12. Juli 2022, Beilage 34 zur Eingabe des Beschwerdeführers vom 29. Oktober 2024). Die Sozialhilfebehörde [...] versah ihre leistungszusprechende Verfügung vom 11. Februar 2021 mit der Nebenbestimmung respektive Auflage (vgl. Ulrich Häfelin/Georg Müller/Felix Uhlmann, Allgemeines Verwaltungsrecht, 8. Auflage, Zürich/St. Gallen 2020, Rz. 919-921), der Beschwerdeführer habe auf den nächstmöglichen Kündigungstermin seine bestehende Krankenversicherung aufzuheben und per sofort einen schweizerischen Krankenversicherungsschutz nach KVG abzuschliessen, deren Grundversicherung maximal der regionalen Durchschnittsprämie entspreche oder das Modell innerhalb derselben Versicherung zu wechseln (vgl. Verfügung vom 11. Februar 2021, S. 3, Beilage 33 zur Eingabe des Beschwerdeführers vom 29. Oktober 2024). Der Beschwerdeführer schloss daher bei der C____ eine Grundversicherung nach KVG ab (Versicherungsangebot vom 19. Februar 2021, BB 7) und hielt die deutsche Krankenversicherung bei der D____ seit dem 1. März 2021 als Anwartschaftsversicherung bei (vgl. Versicherungsschein, BB 20).

6.1.2. Gemäss Auskunft der [...]direktion des Kantons [...] hat weder der Beschwerdeführer noch dessen Beistand (vgl. Entscheid KESB vom 12. August 2021 [Errichtung/Übernahme von KESB [...]], ausgestellt am 12. Februar 2024, Beilage 36 zur Eingabe des Beschwerdeführers vom 29. Oktober 2024) ein explizites Gesuch um Verzicht auf die Befreiung vom KVG-Obligatorium (vgl. Art. 2 Abs. 8 in fine KVV) bei der Gemeinsamen Einrichtung KVG gestellt (Beilage zur Eingabe des Beschwerdeführers vom 14. November 2024). Der Beschwerdeführer hat jedoch dadurch, dass er eine Grundversicherung nach KVG bei der C____ abgeschlossen hat, implizit auf die Befreiung vom KVG-Obligatorium verzichtet, welche ihm zuvor von der zuständigen Behörde seines damaligen Wohnsitzkantons ([...]direktion des Kantons [...]) mit Schreiben vom 2. November 2015 gewährt worden war (BB 5; vgl. auch Schreiben der [...]direktion des Kantons [...] vom 20. Januar 2005, BB 4). Mit Schreiben vom 23. Oktober 2023 ersuchte der Beschwerdeführer in der Folge um einen Wechsel zurück ins deutsche Krankenversicherungssystem, womit er seinen Verzicht auf die Befreiung vom KVG-Obligatorium widerrufte.

6.2. 6.2.1. Zu prüfen ist daher, ob besondere Gründe im Sinne von Art. 2 Abs. 8 KVV vorliegen, welche einen Widerruf des Verzichts des Beschwerdeführers auf die Befreiung vom KVG-Versicherungsobligatorium rechtfertigen.

6.2.2. Die Befreiung oder ein Verzicht auf die Befreiung nach Art. 2 Abs. 4-8 KVV kann ohne besonderen Grund nicht widerrufen werden. Ein besonderer Grund für einen Widerruf liegt vor, wenn sich die neue Situation ohne Verschulden der betroffenen Person ergeben hat. Ein Widerruf der Befreiung kann zum Beispiel gerechtfertigt sein, wenn eine Person ohne ihr Verschulden aus der ausländischen Versicherung ausgeschlossen oder der Deckungsumfang wesentlich verschlechtert wird (vgl. Gebhard Eugster, a.a.O., S. 425 Rz. 53; vgl. Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich KV.2013.00106 vom 19. Mai 2015 E. 5.2.2). Als besonderer Grund, welcher eine erneute Optierung beziehungsweise das Zurückkommen auf den Optionsentscheid zulässt, wurde etwa der unverschuldete Verlust der Krankenversicherungsdeckung durch Einstellung eines VVG-Versicherungsprodukts anerkannt (vgl. BGE 147 V 387 E. 7). Rein finanzielle Gründe genügen jedoch nicht zur Bejahung eines besonderen Grunds im Sinne von Art. 2 Abs. 4-8 KVV (vgl. Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich KV.2013.00119 vom 24. März 2015 E. 4.4).

6.2.3. Vorliegend steht fest, dass der Beschwerdeführer infolge seiner Anmeldung bei der Sozialhilfebehörde [...] sich mit Antrag vom 19. Februar 2021 (BB 7) bei der C____ hat versichern lassen. Damit hat er sich ab diesem Zeitpunkt dem schweizerischen Krankenversicherungssystem unterstellt und implizit auf die Befreiung vom KVG-Obligatorium verzichtet. Gemäss der Verfügung der Sozialhilfebehörde [...] vom 12. Juli 2022 endete der Anspruch auf Unterstützungsleistungen der Sozialhilfe am 30. April 2022 (Beilage 34 zur Eingabe des Beschwerdeführers vom 29. Oktober 2024), womit der Beschwerdeführer oder dessen Vertretungsbeistand ab dem Tag der Beendigung des Sozialhilfeanspruchs (30. April 2022) um einen Widerruf des Verzichts auf die Befreiung von der KVG-Versicherungspflicht bei der für die Kantone [...] respektive Basel-Stadt zuständigen Gemeinsame Einrichtung KVG hätte ersuchen können, was er jedoch vorerst unterliess. Erst mit Schreiben vom 9. Mai 2023 an die [...]direktion des Kantons [...] (AB 37) und danach mit Schreiben vom 23. Oktober 2023 an die Gemeinsame Einrichtung KVG (AB 6), d. h. zwölf bis fünfzehn Monate nach Ende der Unterstützung durch die Sozialhilfebehörde [...] beantragte der Beistand bei der Beschwerdegegnerin einen Widerruf des Verzichts auf die Befreiung von der KVG-Versicherungspflicht bzw. einen Wechsel zurück ins deutsche Krankenversicherungssystem (AB 6).

6.2.4. Bei dieser Sachlage erscheint der Einwand des Beschwerdeführers nicht nachvollziehbar, wonach der besondere Grund für einen Widerruf des Verzichts auf die Befreiung von der KVG-Versicherungspflicht im Sinne von Art. 2 Abs. 8 KVV, d. h. für eine erneute Ausübung des Optionsrechts zugunsten der deutschen Krankenversicherung, in der Anmeldung bei der Sozialhilfe liegen soll. Mit anderen Worten lässt die Tatsache, dass der Beschwerdeführer respektive sein Beistand, dessen Handeln er sich anrechnen lassen muss (Art. 394 Abs. 3 des Schweizerischen Zivilgesetzbuches vom 10. Dezember 1907 [ZGB; SR 210]; vgl. Yvo Biderbost, Art. 394 N 18, in: Thomas Geiser/Christiana Fountoulakis (Hrsg.), Basler Kommentar zum Zivilgesetzbuch I, Art. 1–456 ZGB, 7. Auflage, Basel 2022), es während zwölf bis fünfzehn Monaten unterlassen hatte, ein Gesuch um einen Wechsel zurück ins deutsche Krankenversicherungssystem bzw. eine erneute Befreiung vom KVG-Obligatorium zu stellen, erhebliche Zweifel daran erwecken, dass die Einstellung der Sozialhilfeunterstützung das entscheidende Motiv für die neuerliche Ausübung des Optionsrechts war. Der Einwand des Beschwerdeführers, die Befreiung von der Versicherungspflicht sei mit dem Beistand des Beschwerdeführers unter Beisein seiner beiden Brüder und dem Leiter der Villa Neue Welt umgehend nach der Zustellung des Entscheids der Sozialhilfebehörde im Juli 2022 besprochen worden und dieser habe sich trotz mehrfacher Aufforderung erst am 9. Mai 2023 bei der [...]direktion des Kantons [...] gemeldet (vgl. Eingabe vom 29. Oktober 2024), vermag hieran nichts zu ändern. Im Geschehensablauf fällt vorliegend jedenfalls auf, dass der Beistand das Gesuch um Widerruf des Verzichts auf die Befreiung von der KVG-Obligatorium ca. drei Monate nach dem Umzug des Beschwerdeführers vom Kanton [...] in den Kanton Basel-Stadt, d. h. kurz nach dem Wechsel in eine andere Prämienregion, stellte (Anmeldung in Basel-Stadt per seinen Wohnsitz per 17. Februar 2023; vgl. Auszug Kantonaler Datenmarkt, AB 1). Die Beschwerdegegnerin hat daher im vorübergehenden Bezug von wirtschaftlicher Hilfe zu Recht keinen besonderen Grund gesehen, welchen einen Widerruf des Verzichts auf die Befreiung von der KVG-Versicherungspflicht rechtfertigen würde, erfolgte der diesbezügliche Antrag doch in einem erheblichen zeitlichen Abstand zum Ende des Sozialhilfebezugs. Damit erübrigen sich auch Ausführungen zum Vorbringen der Beschwerdegegnerin, wonach der Beschwerdeführer respektive sein Beistand – aus Gründen der Rechtssicherheit – analog zu Art. 3 Abs. 1 KVG sein Gesuch um Verzicht auf die Befreiung vom KVG-Obligatorium innert drei Monaten hätte stellen müssen und dieses daher zu spät erfolgt sei (vgl. Duplik, Rz. 4).

6.2.5. Im Übrigen ist vorliegend fraglich, ob – auch wenn der Beschwerdeführer oder sein Beistand das Gesuch um Widerruf des Verzichts auf die Befreiung vom KVG-Obligatorium zeitlich unmittelbar nach Beendigung des Sozialhilfeanspruchs gestellt hätte – die Ablösung von der Sozialhilfe überhaupt als besonderer Grund im Sinne von Art. 2 Abs. 8 KVV anzuerkennen wäre. Der Rechtsprechung und Kommentarliteratur ist zu entnehmen, dass ein besonderer Grund vorliegt, wenn sich die neue Situation ohne Verschulden der betroffenen Person ergeben hat. Dabei geht es gemäss Lehre und Praxis insbesondere um Fälle, in denen ein Versicherungsausschluss erfolgte oder sich Änderungen in der Deckung der ausländischen oder schweizerischen Versicherung ergeben haben, für welche die versicherte Person kein Verschulden trägt (vgl. Gebhard Eugster, a.a.O., S. 425 Rz. 53; vgl. BGE 147 V 387 E. 7; vgl. E. 6.2.2. hiervor). Vorliegend liegt keine Veränderung auf Seiten der Versicherung vor. Schliesslich ist anzumerken, dass die Ausnahmen von der Versicherungspflicht und somit von der Zugehörigkeit zur Solidargemeinschaft eng umschrieben (BGE 132 V 310 E. 8.3; 129 V 77 E. 4.2) und restriktiv interpretiert werden, damit die mit dem Versicherungsobligatorium angestrebte Solidarität nicht unterlaufen wird (vgl. E. 5.2.1.-5.2.2. hiervor).

6.3. Nach dem Gesagten hat die Beschwerdegegnerin zu Recht einen besonderen Grund im Sinne von Art. 2 Abs. 8 KVV verneint und das Gesuch des Beschwerdeführers um Befreiung von der schweizerischen Krankenversicherungspflicht vom 20. Dezember 2023 mit Verfügung vom 10. Januar 2024, bestätigt mit Einspracheentscheid vom 5. März 2024, abgelehnt.

7.1. Mit der obigen Verneinung eines besonderen Grunds im Sinne von Art. 2 Abs. 8 KVV Satz 3, welcher zu einem Widerruf des Verzichts auf die Befreiung vom KVG-Obligatorium berechtigten würde, erübrigt sich die Prüfung der Frage, ob vorliegend die schweizerische Versicherung bei der C____ eine klare Verschlechterung des ausländischen Versicherungsschutzes oder der Kostendeckung bei der D____ zur Folge hat und ob der Beschwerdeführer sich auf Grund seines Alters und/oder seines Gesundheitszustandes nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen im bisherigen Umfang zusatzversichern könnte (vgl. Art. 2 Abs. 8 Satz 1 KVV). Ohne vertiefte Prüfung bestehen jedoch vorliegend Zweifel, ob das Leistungsrecht der obligatorischen Krankenversicherung (OKP) eine hinreichend erhebliche Verschlechterung gegenüber des vormaligen Versicherungsschutzes bei der D____ bedeutet.

7.2. 7.2.1. Von der Beschwerdegegnerin vorliegend nicht bestritten wird die Erfüllung der zweiten in Art. 2 Abs. 8 Satz 1 KVV genannten Voraussetzung, dass der Beschwerdeführer sich auf Grund seines Alters und/oder seines Gesundheitszustandes nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen im bisherigen Umfang zusatzversichern könnte (vgl. Gebhard Eugster, a.a.O., S. 427 Rz. 59; vgl. Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG; heute: Bundesgericht, sozialrechtliche Abteilungen] K 25/05 vom 29. März 2006 E. 6.3, nicht publiziert in BGE 132 V 310; Urteil des Bundesgerichts 9C_750/2009 vom 16. Juni 2010 E. 2.3; vgl. Beschwerde, Rz. 17 und Replik, Rz. 17; vgl. BA, Rz. 2.2.4; Duplik, Rz. 5). Zwischen den Parteien umstritten ist hingegen die erste Voraussetzung von Art. 2 Abs. 8 Satz 1 KVV, nämlich ob eine Unterstellung unter die schweizerische Versicherung respektive vorliegend eine Pflicht zum Verbleib im schweizerischen Krankenversicherungssystem für den Beschwerdeführer eine klare Verschlechterung des bisherigen Versicherungsschutzes oder der bisherigen Kostendeckung zur Folge hätte (vgl. BGE 134 V 34 E. 7), wobei zur Beantwortung dieser Frage auch die Nachteile der bisherigen ausländischen Versicherung zu berücksichtigen sind, wenn dadurch die KVG-Versicherungsdeckung unterschritten wird [vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_146/2023 vom 10. Mai 2023 E. 5.3.5, 9C_510/2011 vom 12. September 2011 E. 4.4.2, 9C_86/2016 vom 18. November 2016 E. 2.2 und 9C_858/2016 vom 20. Juni 2017 E. 2.2.2]). Diesbezüglich ist die Argumentation des Beschwerdeführers, die Versicherungsdeckung bei der D____ gehe weit über die schweizerischen Mindeststandards gemäss KVG hinaus (Beschwerde, Rz. 23; Replik, Rz. 18-23), in Frage zu stellen. Zu verweisen ist darauf, dass – wie die Beschwerdegegnerin zu Recht ausführt (BA, Rz. 2.2.4; Duplik, Rz. 5) – insbesondere die Pflegeleistungen der D____ nicht gleichwertig gegenüber den Leistungen gemäss KVG sind. So beträgt gemäss den gesetzlichen Vorschriften (siehe den Verweis in § 1 Ziff. 4 Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Pflegekrankenversicherung, Teil I und II, BB 38) in § 43 Abs. 2 Ziff. 4 des Sozialgesetzbuches (SGB), Elftes Buch (XI), Soziale Pflegeversicherung (Stand 2024; vgl. Duplik, Rz. 5; vgl. https://bit.ly/40JLn9u, abgerufen am 27. Januar 2025) im Rahmen der sozialen Pflegeversicherung nach deutschem Recht der Anspruch auf Pflege bei Pflegebedürftigkeit in einer vollstationären Einrichtung in der höchsten Pflegestufe (Pflegegrad 5) im 2024 monatlich 2'005 Euro. Rechnet man den aufgrund der privaten Pflegekrankenversicherung resultierenden Anspruch auf ein Pflegetaggeld von 25.56 Euro bei der höchsten Pflegestufe IV (vgl. Versicherungsschein vom 11. Juli 2024, AB 38; § 1 Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Pflegekrankenversicherung, Teil I und II in Verbindung mit Teil III [Pflegetagegeldtarif PT]. AB 38), d. h. monatlich 766.80 Euro hinzu, ergibt dies einen Betrag von total 2'771.80 Euro. Die Leistung der Krankenkasse im 2024 für die höchste Pflegestufe 12 (Pflegebedarf von mehr als 220 Minuten) im Pflegeheim betragen im Vergleich dazu Fr. 115.20 täglich bzw. Fr. 3'456 monatlich (vgl. Art. 7 Abs. 1 lit. c in Verbindung mit Art. 7a Abs. 3 lit. I der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung [KLV; SR 832.112.31], dies ohne die Restfinanzierung der Kantone gemäss Art. 25a Abs. 5 KVG in der Höhe von Fr. 128.40 pro Tag miteinzubeziehen (vgl. die Tarife Basel-Stadt Stand 2024 https://bit.ly/40jBcbP [zuletzt abgerufen am 27. Januar 2025] sowie § 8d der Verordnung vom 25. November 2008 über die Krankenversicherung im Kanton Basel-Stadt [KVO; SG 834.410]). Schliesslich ist darauf hinzuweisen, dass der Beschwerdeführer, wäre er noch bei der D____ versichert, hinsichtlich der Pflegekosten auch insoweit gegenüber einer KVG-Versicherungsdeckung schlechter gestellt wäre, als der Tarifschutz gemäss Art. 44 KVG respektive die Tarifstruktur TARMED nicht für ausländischen, nicht KVG-versicherten Personen gilt (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_146/2023 vom 10. Mai 2023 E. 5.3.4; vgl. Thomas Eichenberger/Claudio Helmle, Art. 44 N 43, in: Gabor P. Blechta/Philomena Colatrella/Hubert Rüedi/Daniel Staffelbach (Hrsg.), Basler Kommentar zum Krankenversicherungsgesetz/Krankenversicherungsaufsichts-gesetz,

1. Auflage, Basel 2020).

7.2.2. Nach dem Gesagten ist, insbesondere mit Blick auf die Limitierung der Pflegekosten in der Versicherung durch die D____ und der in Folge davon in Zweifel zu ziehenden Gewährleistung der Leistungen gemäss Art. 25a sowie Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG und Art. 7 KLV (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_875/2017 vom 20. Februar 2018 E. 2.2 und E. 3.3; vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 9C_86/2016 vom 18. November 2016 E. 4.3), vorliegend zumindest fraglich, ob das Leistungsrecht der obligatorischen Krankenversicherung (OKP) eine hinreichend erhebliche Verschlechterung des vormaligen, anwartschaftlich gesicherten Versicherungsschutzes bei der deutschen D____ bedeutet. Auch wenn man die vom Beschwerdeführer geltend gemachte bessere Kostendeckung bei der D____, etwa hinsichtlich Medikamenten, Hilfsmitteln und Zahnarztkosten (vgl. Replik, Rz. 18 ff.), berücksichtigen würde, ist es vor dem Hintergrund des Pflegeleistungsvergleichs zumindest nicht offensichtlich, dass der Verbleib in der obligatorischen Krankenversicherungspflege eine klare Verschlechterung des Versicherungsschutzes bedeutet (vgl. E. 7.2.1. hiervor). Wie bereits vorstehend erwähnt (vgl. E. 7.1. hiervor), kann dies offenbleiben, da die Voraussetzungen für die Bejahung eines besonderen Grunds im Sinne von Art. 2 Abs. 8 KVV Satz 3, welcher zu einem Widerruf des Verzichts auf die Befreiung vom KVG-Obligatorium berechtigen würde, zu verneinen sind (vgl. E. 6.2. hiervor).

Zusammenfassend hat die Beschwerdegegnerin zu Recht einen besonderen Grund im Sinne von Art. 2 Abs. 8 KVV verneint und das Gesuch des Beschwerdeführers um Befreiung von der schweizerischen Krankenversicherungspflicht vom 20. Dezember 2023 mit Verfügung vom 10. Januar 2024, bestätigt mit Einspracheentscheid vom 5. März 2024, abgelehnt.

9.1. Den obigen Ausführungen zufolge ist die Beschwerde abzuweisen.

9.2. Das Verfahren ist kostenlos (Art. 61 lit. fbis ATSG).

9.3. Die ausserordentlichen Kosten sind wettzuschlagen.

Demgemäss erkennt das Sozialversicherungsgericht:

://: Die Beschwerde wird abgewiesen.

Das Verfahren ist kostenlos.

Die ausserordentlichen Kosten werden wettgeschlagen.

Sozialversicherungsgericht BASEL-STADT

Die Präsidentin Der Gerichtsschreiber

lic. iur. R. Schnyder Dr. R. Schibli

Rechtsmittelbelehrung

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen nach der Eröffnung der vollständigen Ausfertigung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 100 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG]). Die Beschwerdefrist kann nicht erstreckt werden (Art. 47 Abs. 1 BGG). Die Beschwerdegründe sind in Art. 95 ff. BGG geregelt.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat den Anforderungen gemäss Art. 42 BGG zu genügen; zu beachten ist dabei insbesondere:

a) Die Beschwerdeschrift ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten;

b) in der Begründung ist in gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht verletzt;

c) die Urkunden, auf die sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat, ebenso der angefochtene Entscheid.

Geht an:

– Beschwerdeführer – Beschwerdegegnerin

– Bundesamt für Gesundheit

Versandt am: