Sozialversicherungsgericht
des Kantons Basel-Stadt
URTEIL
vom 8. Mai 2024
Mitwirkende
Dr. A. Pfleiderer (Vorsitz), Dr. med. W. Rühl, MLaw B. Fürbringer
und Gerichtsschreiberin MLaw L. Marti
Parteien
A____
vertreten durch B____
Kläger
C____ Versicherungen AG
[...]
Beklagte
Gegenstand
ZV.2023.5
Klage vom 7. August 2023
Einstellung mangels bewiesener fortbestehender Arbeitsunfähigkeit
Tatsachen
I.
a) Der 1971 geborene Kläger ist Gesellschafter und Geschäftsführer der D____ GmbH (vgl. Handelsregisterauszug vom 17. Juli 2023, Klagebeilage [KB] 2). Zwischen der D____ GmbH und der Beklagten besteht ein Vertrag über eine Krankentaggeldversicherung für das Personal (vgl. Police vom 6. Juni 2013, KB 1 bzw. Police vom 6. November 2014, Klageantwortbeilage [AB] 2).
b) Am 4. Dezember 2013 erlitt der Kläger einen Autounfall. Die E____ erbrachte die gesetzlichen Leistungen als obligatorische Unfallversicherung (vgl. z.B. das Schreiben vom 28. Juli 2016 bzgl. Taggeld, Akte 83.3 der Eidgenössischen Invalidenversicherung [IV]). Im Januar 2014 wurde beim Kläger ein Epipharinxkarzinom festgestellt und mittels Chemotherapie behandelt (vgl. z.B. Bericht des F____spitals [...] vom 2. September 2016, IV-Akte 92). Am 3. September 2014 meldete sich der Beschwerdeführer bei der IV zum Leistungsbezug an (IV-Akte 9).
c) Mit Verfügung vom 21. April 2015 (KB 11) und Einspracheentscheid vom 9. Juli 2015 (KB 13) stellte die E____ ihre Leistungen für das Unfallereignis vom 4. Dezember 2013 per 30. April 2015 ein. Zur Begründung gab sie an, dass die noch beklagten Beschwerden organisch nicht hinreichend nachweisbar seien und keine adäquate Kausalität zum Unfallereignis bestehe. Daraufhin erbrachte die Beklagte ab dem 1. Mai 2015 (unter Berücksichtigung einer 30-tägigen Wartefrist ab diesem Datum) Krankentaggeldleistungen (vgl. Leistungsabrechnungen vom 7. Dezember 2015 und vom 3. Januar 2015 ff., KB 14).
d) Im Januar 2016 gab die Beklagte eine versicherungspsychiatrische Stellungnahme bei Dr. med. G____, FMH Psychiatrie und Psychotherapie, in Auftrag, welche diese am 2. März 2016 zuhanden der Beklagten erstellte (AB 4). Nachdem sie ihr Konsiliarärzte Dr. med. H____, und Dr. med. I____ konsultiert hatte (vgl. Fallbesprechungsformulare vom 25. und 27. Juli 2016, AB 5 und 6), teilte die Beklagte dem Kläger mit Schreiben vom 24. August 2016 mit, dass sie ihre Taggeldleistungen noch bis zum 30. September 2016 erbringe und den Leistungsfall danach abschliesse. Zur Begründung gab sie an, dass der Kläger aufgrund der von ihren Konsiliarärzten geprüften medizinischen Unterlagen in der aktuellen sowie in einer anderen in Frage kommenden Tätigkeit vollumfänglich arbeitsfähig sei (KB 4). Der Kläger zeigte sich damit nicht einverstanden (vgl. das Schreiben des Rechtsvertreters des Klägers vom 9. Februar 2017, KB 16).
e) Im Auftrag der Beklagten erstellte Dr. med. J____, FMH Psychiatrie und Psychotherapie, am 16. Mai 2017 ein psychiatrisches Gutachten (AB 7). Der Gutachter stellte keine Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (vgl. AB 7, S. 46). Daraufhin hielt die Beklagte in einem Schreiben vom 6. Juni 2017 an ihrem Entscheid, ihre Leistungen per 30. September 2016 einzustellen, fest (KB 17). Im Nachgang dazu verzichtete die Beklagte, auf Wunsch des Klägers, jährlich auf die Verjährungseinrede, zuletzt bis zum 30. September 2022, soweit die Verjährung bis zum aktuellen Zeitpunkt (das Datum des letzten Verjährungsredeverzichts ist der
f) Die Gutachterstelle K____ verfasste, rund ein Jahr nach Dr. med. J____, am 22. Juni 2018 ein polydisziplinäres Gutachten unter Beteiligung der Disziplinen Allgemeine Innere Medizin, Neurologie, Rheumatologie, Psychiatrie, Neuropsychologie, Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde und Augenheilkunde zu Handen der IV-Stelle Basel-Stadt (IV-Akte 146). Die IV-Stelle teilte dem Beschwerdeführer daraufhin mit Vorbescheid vom 30. Oktober 2018 (IV-Akte 155) und Verfügung vom 4. Februar 2019 (IV-Akte 167) mit, dass er keinen Anspruch auf eine Invalidenrente habe. Die vom Kläger dagegen erhobene Beschwerde hiess das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt mit Urteil IV.2019.50 vom 18. Dezember 2019 (KB 20) gut und wies die Sache zur erneuten polydisziplinären Begutachtung zurück an die IV-Stelle Basel-Stadt.
g) Im Nachgang des erwähnten Urteils des Sozialversicherungsgerichts holte die IV-Stelle Basel-Stadt neuere Arztberichte ein (vgl. IV-Akten 194, 196, 197 und 303). Einen ersten Vorbescheid vom 28. September 2020 (IV-Akte 206) ersetzte sie mit einem neuen Vorbescheid vom 8. März 2021 (IV-Akte 225), mit welchem sie dem Kläger vom 1. März 2015 bis 31. Dezember 2016 eine befristete ganze Rente zusprach, darüber hinaus jedoch bei einem Invaliditätsgrad von 0 % keinen Rentenanspruch anerkannte. Dies bestätigte sie mit Verfügung vom 6. Juli 2021 (IV-Akte 237). Das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt bestätigte die Verfügung mit Urteil IV.2021.135 vom 16. Juni 2022 (KB 22).
II.
a) Mit Klage vom 7. August 2023 beim Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt wird beantragt, es sei die Beklagte zu verurteilen, dem Kläger einen Betrag von Fr. 64'178.30 nebst Zins zu 5 % seit 30. Dezember 2016 (mittlerer Verfall) zu bezahlen. Sämtliche Gerichts- und Anwaltskosten seien der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen. In verfahrensrechtlicher Hinsicht beantragt der Kläger nebst der Beiziehung der IV-Akten (welche er gleichsam mit der Klage beim Gericht einreicht), eine Parteibefragung sowie die Befragung von Dr. med. L____, FMH Psychiatrie und Psychotherapie, und med. pract. M____ als Zeugen.
b) Die Beklagte schliesst mit Klageantwort vom 20. Oktober 2023 (Postaufgabe 21. Oktober 2023 auf Abweisung der Beschwerde, unter o/e-Kostenfolge zu Lasten des Klägers.
c) Mit Replik vom 23. Januar 2024 ändert der Kläger sein erstes Rechtsbegehren und beantragt nunmehr, es sei die Beklagte zu verurteilen, dem Kläger einen Betrag von Fr. 56'189.30 nebst Zinsen zu 5 % seit 13. Januar 2017 (mittlerer Verfall) zu bezahlen. Sämtliche Gerichts- und Anwaltskosten seien der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen. In verfahrensrechtlicher Hinsicht beantragt er ferner, es sei das Protokoll des Sozialversicherungsgerichts Basel-Stadt im Zusammenhang mit der Hauptverhandlung vom 16. Juni 2022 im Verfahren IV.2021.135 beizuziehen (Replik, Ziff. 10).
d) Die Beklagte hält mit Duplik vom 26. März 2024 (Postaufgabe 27. März 2024) an ihren im ersten Schriftenwechsel gestellten Rechtsbegehren fest.
III.
Nachdem keine der Parteien die Durchführung einer Parteiverhandlung verlangt hat, findet am 8. Mai 2024 die Urteilsberatung durch die Kammer des Sozialversicherungsgerichts statt.
Entscheidungsgründe
1.1. Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen gelten als privatrechtlich (BGE 138 III 2, 3 E. 1.1, BGE 133 III 439, 441 f. E. 2.1 und BGE 124 III 44, 46 E. 1a/aa). Demnach richtet sich das Verfahren bei Streitigkeiten betreffend Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach der Schweizerischen Zivilprozessordnung vom 19. Dezember 2008 (ZPO; SR 272). Dabei gelten die Bestimmungen des vereinfachten Verfahrens (Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO). Die Klage wird direkt bei Gericht anhängig gemacht und kein vorgängiges Schlichtungsverfahren durchgeführt (vgl. BGE 138 III 558, 564 E. 4.6).
1.2. Das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt beurteilt gemäss § 19 des Gesetzes vom 9. Mai 2001 über das Sozialversicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt und über das Schiedsgericht in Sozialversicherungssachen (SVGG; SG 154.200) i.V.m. § 12 des basel-städtischen Gesetzes vom 13. Oktober 2010 über die Einführung der Schweizerischen Zivilprozessordnung (EG ZPO; SG 221.100) und § 82 Abs. 2 des Gesetzes betreffend die Organisation der Gerichte und der Staatsanwaltschaft vom 3. Juni 2015 (GOG, SG 154.100) als einzige kantonale Instanz Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung (vgl. Art. 7 ZPO). Das angerufene Gericht ist somit in sachlicher Hinsicht zuständig.
1.3. Die örtliche Zuständigkeit richtet sich grundsätzlich nach Art. 9 ff. ZPO. Der dem vorliegenden Fall zu Grunde liegende Vertrag ist als Konsumentenvertrag im Sinne von Art. 32 ZPO zu qualifizieren (vgl. Urs Feller, Jürg Bloch, in: Kommentar zur Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO), Hrsg. Sutter-Somm/Hasenböhler/Leuenberger, 3. Auflage, Zürich/Basel/Genf 2016, Art. 32 Rz 46 f., mit weiteren Hinweisen), weshalb die Klage am Wohnsitz der versicherten Person eingereicht werden kann (Art. 32 Abs. 1 lit. a ZPO). Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) über die Lohnausfallversicherung VVG der Beklagten sieht sowohl in Art. 12 der AVB 2011 (KB 1) Art. 11.4 der AVB 2014 (AB 2) vor, dass der klagenden Partei wahlweise das Gericht am schweizerischen Wohnort oder am schweizerischen Arbeitsort der klagenden Partei oder das Gericht am Geschäftssitz der Beklagten offensteht. In diesem Punkt ist unerheblich, welche AVB vorliegend Anwendung findet. Der Kläger hat seinen Wohnsitz und seinen Arbeitsort (bzw. den Sitz seiner Firma, vgl. Handelsregisterauszug vom 17. Juli 2023, KB 2) in Basel-Stadt, wo sich auch der Geschäftssitz der Beklagten befinden (vgl. Handelsregisterauszug der C____ Versicherungen AG, KB 3). Die örtliche Zuständigkeit des angerufenen Gerichts ist damit in jedem Fall gegeben. Im Hinblick auf die AVB sei dennoch festgehalten, dass mit der Beklagten einig zu gehen ist, dass vorliegend die AVB 2014 zur Anwendung gelangen muss. Die von der Beklagten eingereichte Police vom 6. November 2014 (AB 2) ersetzt jene vom 6. Juni 2013 (KB 1). Dementsprechend ist die darin vermerkte AVB zu berücksichtigen, zumal der Leistungsfall erst nach der Unterzeichnung eingetreten ist, nämlich am
1.4. Die übrigen formellen Voraussetzungen sind ebenfalls erfüllt, womit auf die Klage einzutreten ist.
2.1. Der Kläger macht zunächst geltend, die Beklagte habe die Krankentaggeldzahlungen zu Unrecht per 31. August 2016 eingestellt (Klage, Ziff. 9 und 17). In der Replik korrigiert er das Datum der Einstellung der Taggelder und bringt nunmehr vor, die Einstellung sei zu Unrecht per 30. September 2016 erfolgt (Replik, Ziff. 7). Die Beklagte habe ihm deshalb noch bis zum Ablauf der 730 Taggelder, also bis zum 29. April 2017 weiterhin Taggelder auszurichten (Klage, Ziff. 12). Er weist darauf hin, dass die IV-Stelle Basel-Stadt die Invalidenrente per 31. Dezember 2016 eingestellt habe. Dazu macht er geltend, bis zum 31. Dezember 2016 hätten ihm med. pract. M____ und Dr. med. L____, eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % attestiert. Sein Zustand habe sich in medizinischer Hinsicht nach dem 31. Dezember 2016 nicht geändert (Klage, Ziff. 16). Der Wegfall des Invaliditätsgrads von 88 % ab dem 1. Januar 2017 sei darauf zurückzuführen, dass die IV-Stelle Basel-Stadt und das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt zum Schluss gekommen seien, dass der Gewinn der Firma D____ GmbH bei der Berechnung des Valideneinkommens zu berücksichtigen sei (Replik, Ziff. 10). Die Firma D____ GmbH habe dem Kläger jedoch keinen eigentlichen Lohn ausbezahlt, der Kläger habe jedoch nicht «von der Hand in den Mund» leben können (Klage, Ziff. 15). Die Beklagte habe ihm daher über den 30. September 2016 hinaus Taggelder basierend auf einer Arbeitsunfähigkeit von 100 % auszurichten. Ganz eventuell sei die Beklagte zu verurteilen, dem Kläger vom 1. Januar 2017 bis zum 29. April 2017 Taggelder basierend auf einer Arbeitsunfähigkeit von 70 % auszurichten (Klage, Ziff. 17).
2.2. Die Beklagte ist der Auffassung, dass sie dem Kläger ab dem
In medizinischer Hinsicht stellt die Beklagte auf die versicherungspsychiatrische Stellungnahme von Dr. med. G____ vom 2. März 2016 (AB 4) und das Gutachten von Dr. med. J____ vom 16. Mai 2017 (AB 7) sowie auf die Stellungnahme ihres Konsiliararztes Dr. med. I____ vom 27. Juli 2016 und ihrer Konsiliarärztin (AB 5) Dr. med. H____ vom 25. Juli 2016 (AB 6) ab (vgl. Klageantwort, Ad. 10 und Ad.,11). Für den Fall, dass das Gericht ihren Ausführungen bezüglich der lediglich 50%igen Arbeitsunfähigkeit vom 31. Mai 2015 bis zum 29. April 2017 nicht folgen sollte, beantragt die Beklagte, es sei ein poldisziplinäres Gerichtsgutachten (unter Beteiligung von Psychiatrie, Orthopädie/Rheumatologie, Augenheilkunde und Hals-Nasen-Ohrenheilkunde) in Auftrag zu geben.
2.3. Streitig ist, ob der Kläger gegenüber der Beklagten für den Zeitraum vom 1. Oktober 2016 bis zum 29. April 2017 einen Anspruch auf Ausrichtung von Krankentaggeldleistungen hat. Dabei ist ebenfalls umstritten, basierend auf welchem Arbeitsunfähigkeitsgrad allfällige Taggeldleistungen geschuldet wären. Unumstritten ist nunmehr die Ausrichtung der Krankentaggeldleistungen vom 31. Mai 2015 bis zum 30. September 2016.
3.1. Vorweg seien folgende Anmerkungen zum anwendbaren Recht festgehalten: Per 1. Januar 2022 ist das VVG in revidierter Fassung in Kraft getreten. Gemäss der Übergangsbestimmung von Art. 103a VVG gelten für Verträge, die vor dem Inkrafttreten der Änderung vom 19. Juni 2020 (welche eben per 1. Januar 2022 in Kraft gesetzt wurde) abgeschlossen worden sind die Bestimmungen des neuen Rechts über die Formvorschriften sowie über das Kündigungsrecht nach den Artikeln 35a und 35b VVG. Alle anderen Bestimmungen gelten nur für neu abgeschlossene Verträge (vgl. Botschaft zur Änderung des Versicherungsvertragsgesetzes vom 28. Juni 2017, BBL 2017 5089 ff., 5136). Vorliegend wurde nicht nur der Versicherungsvertrag vor dem 1. Januar 2022 abgeschlossen, sondern der ganze zu beurteilende Sachverhalt hat sich vor diesem Datum abgespielt. Es sind somit – mit Ausnahme der Formvorschriften und des Kündigungsrechts – die Bestimmungen des VVG in der bis zum 31. Dezember 2021 geltenden Fassung (nachfolgend aVVG) anwendbar. Mit Ausnahme von Art. 87 aVVG, der das selbständige Forderungsrecht der oder des Begünstigten in der kollektiven Unfall- oder Krankenversicherung normiert, enthält das aVVG keine spezifischen Bestimmungen zum Krankentaggeld. Es sind daher in erster Linie die vertraglichen Vereinbarungen der Parteien massgebend (vgl. Urteil des Bundesgerichts 4A_271/2023 vom 14. November 2023 E. 3.1.). Vorliegend sind dies insbesondere die anwendbaren AVB (vgl. E. 1.3.).
3.2. Im Weiteren sei – aufgrund der Uneinigkeit der Parteien (vgl. Klage, Ziff. 4., Klageantwort, Ad. 4., Replik, Ziff. 5 und Duplik, Ad. 5.) kurz darauf eingegangen, wer für das vorliegende Verfahren aktivlegitimiert ist (d.h. wer Inhaber des eingeklagten Rechts ist; vgl. dazu Rainer Klopfer, Aktivlegitimation und Pflichtverletzung im aktienrechtlichen Verantwortlichkeitsprozess, SJZ 112/2016, S. 28 ff., S. 29, sowie im Weiteren Daniel Staehelin, in: Kommentar zur Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO), Hrsg. Thomas Sutter-Somm/Franz Hasenböhler/Christoph Leuenberger, 3. Auflage, Zürich/Basel/Genf 2016, Art. 236 Rz 11, sowie Daniel Steck/Norbert Brunner, in: Basler Kommentar zur Schweizerischen Zivilprozessordnung, Hrsg. Karl Spühler/Luca Tenchio/Dominik Infanger, 3. Auflage, Basel, 2017, Art. 236 N 16). Während der Kläger geltend macht, die Aktivlegitimation komme ihm und der D____ GmbH zu (vgl. Klage, Ziff. 4), bejaht die Beklagte einzig die Aktivlegitimation des Klägers (Klageantwort, Ad. 4.).
Art. 87 aVVG sieht vor, dass derjenigen Person, zu deren Gunsten eine kollektive Unfall- oder Krankenversicherung abgeschlossen worden ist, mit dem Eintritt des Unfalls oder der Krankheit ein selbständiges Forderungsrecht gegen den Versicherer zusteht. Diese Bestimmung ist im Sinne von Art. 98 VVG zwingender Natur und hat zur Folge, dass nur die begünstigte Person Anspruchsberechtigte der Versicherungsleistung ist und der Versicherer sich nur mit Leistung an diese befreien kann (vgl. BGE 141 III 112, 114 E. 4.3 mit Hinweisen = Praxis 2016 Nr. 96; vgl. auch Christoph Frey/Nathalie Lang in: Basler Kommentar zum Versicherungsvertragsgesetz [BSK VVG] – Nachführungsband, Basel 2012, Art. 87 ad N 23). Da der Kläger somit ein Forderungsrecht gegenüber der Beklagten hat, ist er allein aktivlegitimiert.
4.1. Wie unter E. 2.3. dargelegt, ist vorliegend zu klären ob ein Anspruch des Klägers gegenüber der Beklagten auf Ausrichtung von Krankentaggeldern für den Zeitraum vom 1. Oktober 2016 bis zum 29. April 2017 besteht. Die Kernfrage dabei ist, ob dieser vom Kläger geltend gemachte Anspruch mit dem erforderlichen Beweisgrad bewiesen ist.
4.2. Gemäss Art. 247 Abs. 2 i.V.m. Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO ist das Verfahren im vorliegenden Fall vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht. Danach hat das Gericht von Amtes wegen, aus eigener Initiative und ohne Bindung an die Vorbringen oder die Beweisanträge der Parteien für die richtige und vollständige Abklärung des rechtserheblichen Sachverhaltes zu sorgen. Dieser Grundsatz gilt indessen nicht uneingeschränkt, er wird ergänzt durch die Mitwirkungspflichten der Parteien (vgl. z.B. BGE 141 III 569, 576 E. 2.3.2 = Praxis 2016 Nr. 99 sowie Urteile des Bundesgerichts 5A_947/2021 vom 24. März 2021 E. 4., 4A_387/2016 vom 26. August 2016 E. 4.2., 4A_360/2015 vom 12. November 2015 E. 4.2. und 4A_723/2012 vom 3. April 2013 E. 3.3 mit Hinweisen, vgl. auch in BGE 146 III 339 nicht publizierte E. 4.2 (Urteil des Bundesgerichts 4A_563/2019 = Pra 2021 Nr. 27). Das Gericht darf eine Tatsache nur dann als bewiesen annehmen, wenn sie von ihrem Bestehen überzeugt ist. Wer gegenüber dem Versicherer einen Anspruch erhebt, ist – im Sinne von Art. 8 des Schweizerischen Zivilgesetzbuches vom 10. Dezember 1907 (ZGB; SR 210) – für den Eintritt des Versicherungsfalls behauptungs- und beweispflichtig (BGE 130 III 321, 323 E. 3.1). Er muss also namentlich das Bestehen eines Versicherungsvertrages, den Eintritt des Versicherungsfalls und den Umfang des Anspruchs beweisen (Urteile des Bundesgerichts 4A_490/2019 vom 26. Mai 2020 E. 5.10.1 und 4A_432/2015 vom 8. Februar 2016 E. 2.1. mit Hinweisen). Da dieser Beweis regelmässig mit Schwierigkeiten verbunden ist, geniesst der beweispflichtige Anspruchsberechtigte insoweit eine Beweiserleichterung (BGE 130 III 321, E. 3.2, vgl. ferner BGE 148 III 134, 136 E. 4.2.1) und genügt seiner Beweislast, wenn er die Begründung des Versicherungsfalls überwiegend wahrscheinlich zu machen vermag (BGE 141 III 241, 242 E. 3.1. und BGE 130 III 321, 323 E. 3.1 und 325 E. 3.3). Der Versicherer hat ein – aus Art. 8 ZGB abgeleitetes – Recht auf Gegenbeweis. Gelingt es dem Versicherer im Rahmen des ihm zustehenden Gegenbeweises, an der Sachdarstellung des Anspruchsberechtigten erhebliche Zweifel zu wecken, so ist der Hauptbeweis des Anspruchsberechtigten gescheitert (BGE 130 III 321, 326 E. 3.4, Urteil des Bundesgerichts 4A_592/2015 vom 18. März 2016 E. 3.; vgl. zum Ganzen auch Hans-Ulrich Brunner, in: Pascal Grolimund/Leander D. Loacker/Anton K. Schnyder, Basler Kommentar zum Versicherungsvertragsgesetz, Basel 2022, Art. 39 N 4 ff.).
4.3. In Bezug auf den Zeitraum vom 1. Oktober 2016 bis zum 31. Dezember 2016 ist in erster Linie die Frage der Arbeitsunfähigkeit des Klägers umstritten. Hinsichtlich des Zeitraums vom 1. Januar 2017 bis zum 29. April 2017 ist primär umstritten, ob dem Kläger überhaupt ein Schaden im Sinne eines (krankheitsbedingten) Erwerbsausfalls entstanden ist, der von der Beklagten (zumindest teilweise) zu ersetzen wäre. Nur falls überhaupt ein Schaden besteht, ist die Frage, ob der Beschwerdeführer in diesem Zeitraum auch arbeitsunfähig war, von Relevanz. Der besseren Übersicht halber, ist zunächst auf die letztgenannte Frage betreffend den Zeitraum ab dem 1. Januar 2017 einzugehen, damit die Frage der Arbeitsunfähigkeit im Anschluss geklärt werden kann, soweit das noch notwendig ist.
Die Krankentaggeldversicherung zwischen der Beklagten und der D____ GmbH ist als Schadensversicherung ausgestaltet (Art. 1.1 AVB 2014). Das bedeutet, dass der Eintritt des Versicherungsfalls einen Schaden, namentlich einen Erwerbsausfall voraussetzt (vgl. BGE 142 III 671, 677 E. 3.6 und BGE 141 III 241, 242 E. 3.1 mit Hinweisen; zur Abgrenzung von der Summenversicherung, vgl. Urteil des Bundesgerichts 4A_38/2015 vom 25. Juni 2016 E. 3.2. sowie ausführlich Christoph Häberli / David Husmann, Krankentaggeld, versicherungs- und arbeitsrechtliche Aspekte, Bern 2015, N 30 ff.). Der Schaden bildet die Obergrenze für die auszurichtenden Leistungen (Claudia Caderas, Koordination von Krankentaggeldleistungen – Koordinations- und Überentschädigungsfragen beim Zusammenfallen von Leistungen der freiwilligen Krankentaggeldversicherung mit Erwerbsausfallentschädigungen des Sozialversicherungsrechts; in: HAVE Schriftenreihe Band 8, S. 4 ff., insbesondere S. 12 f.). Die Lohnausfallversicherung der Beklagten deckt die wirtschaftlichen Folgen von Krankheiten im Rahmen der in der entsprechenden Versicherungspolice vereinbarten Leistungen (Art. 1.1. AVB 2014). Gemäss Art. 6.2. AVB 2014 setzt die Leistung von Taggeldern eine ärztliche Bescheinigung über die Arbeitsunfähigkeit der versicherten Person voraus. Gemäss derselben AVB-Bestimmung liegt eine Arbeitsunfähigkeit «vor, wenn die versicherte Person ganz oder teilweise ausser Stande ist, ihren Beruf oder eine andere zumutbare Erwerbstätigkeit auszuüben. Eine teilweise Arbeitsunfähigkeit liegt vor, wenn eine Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25 % besteht».
Der den Schaden darstellende Erwerbsausfall ist als Anspruchsvoraussetzung von der versicherten Person, dem Kläger, zu beweisen (vgl. E. 4.2. sowie BGE 141 III 241, 242 E. 3.1. und Urteil des Bundesgerichts 4A_592/2015 vom 18. März 2016 E. 3.).
4.4. Der Auszug aus dem individuellen Konto (IK-Auszug) des Beschwerdeführers weist im Jahr 2017 ein Einkommen von Fr. 100'082.00 aus, während er im Jahr 2016 noch Fr. 13'992 auswies und sich für das Jahr 2015 gar keinen Eintrag findet (IV-Akte 191, S. 3). Das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt hat in seinem Urteil IV.2021.135 vom 16. Juni 2022 (KB 22) festgestellt, dass sich der vom Kläger geltend gemachte Gesundheitsschaden ab 2017 nicht erwerblich ausgewirkt hat bzw. er keine (relevante) Lohneinbusse zu verzeichnen hatte (vgl. E. 5.8.2. und E. 5.8.5 des erwähnten Urteils).
Ob das Gericht im vorliegenden Verfahren an das invalidenversicherungsrechtliche Urteil gebunden ist oder nicht, kann offenbleiben. In diesem konkreten Fall erscheint es jedenfalls gerechtfertigt, auf die dargelegte Erkenntnis des Gerichts abzustellen. Das Gericht hat sich im erwähnten Urteil ausführlich mit den Einkommen des Klägers seit 2005, bzw. noch vertiefter seit 2015, auseinandergesetzt. Vorliegend ist der exakt selbe Sachverhalt zu beurteilen, wenn auch aus privatrechtlicher und nicht sozialversicherungsrechtlicher Sicht. Soweit es um die Frage geht, ob der Kläger ab Januar 2017 eine Vermögenseinbusse erlitten hat, erschiene es aus diesen Gründen stossend, ohne Weiteres von den Feststellungen im erwähnten Urteil des Sozialversicherungsgerichts Basel-Stadt abzuweichen. Es sei überdies angemerkt, dass das im IK-Auszug (IV-Akte 191, S. 2 f.) im Jahr 2017 angegebene Einkommen von Fr. 100'082.00 vergleichsweise eher im oberen Bereich der Einkommen der Jahre vor dem Unfallereignis am 4. Dezember 2013 (vgl. Tatsachen, I.b) befindet. So wurde in den Jahren bis und mit 2006 jeweils ein Einkommen von (mehrheitlich deutlich) unter Fr. 100'000.00 angegeben. Im Jahr 2007 waren es Fr. 115'278.00, im Jahr 2008 Fr. 83'318.00, im Jahr 2009 Fr. 71'500.00, im Jahr 2010 Fr. 101'288.00 im Jahr 2011 Fr. 89'887.00, im Jahr 2012 Fr. 76'249.00 und im Jahr 2013 Fr. 114'838.00. Eine Vermögenseinbusse ist aus diesem Grund nicht ersichtlich. Der Umstand, dass der Kläger im November 2011 einen Unfall erlitt (vgl. Schadenmeldung UVG, IV-Akte 87, S. 4) und mehrere Monate krankgeschrieben war (vgl. Unfallscheine, IV-Akten 91.52, S. 1 und 91.37), ändert am Gesamtbild nichts. Die Beklagte hat einen Schaden ab Januar 2017 daher zu Recht verneint. Folglich hat sie auch einen Anspruch des Klägers auf Krankentaggeldleistungen für die Zeit vom 1. Januar 2017 bis zum 29. April 2017 zu Recht verneint (vgl. dazu E. 4.3.).
5.1. Es verbleibt somit zu klären, ob der Kläger für den Zeitraum vom
5.2. Die Ärzte und Ärztinnen, auf deren Gutachten und Berichte die Beklagte abstellt (vgl. E. 2.2.) erkannten alle keine Arbeitsunfähigkeit des Klägers.
Dr. med. G____ stellte in ihrer versicherungspsychiatrischen Stellungnahme vom 2. März 2016 (AB 4) keine Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit. Als Diagnose ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannte sie anamnestisch eine mittelgradige depressive Störung, gegenwärtig remittiert (F32.4; S. 9 der Stellungnahme). Im Hinblick auf die Arbeitsfähigkeit des Klägers erklärte sie, aus psychiatrischer Sicht sei – soweit anhand der vorhandenen Aktenlage, der Angaben des Beschwerdeführers wie auch der aktuellen Untersuchung einschätzbar – überwiegend wahrscheinlich für die Tätigkeit als Maurer eine Arbeitsfähigkeit von 100 % anzunehmen. Für eine sog. Verweistätigkeit und den «Haushalt» seien ebenfalls keine relevanten Einschränkungen anzunehmen (S. 11 der Stellungnahme).
Die Konsiliarärztin für Psychiatrie, Dr. med. H____ bezweifelte in ihrem Formularbericht vom 25. Juli 2016 (AB 6) die attestierte Arbeitsunfähigkeit von 100 % (von wem der ihr vorgelegte Bericht stammt, ergibt sich aus dem Formularbericht von Dr. med. H____ nicht). Zudem erklärte sie, es sei nicht nachvollziehbar, weshalb der Psychiater dem Kläger alle drei bis vier Wochen nicht mehr als 30 mg Cymbalta verschreibe, während er einen sich verschlechternden Zustand feststellen wolle. Auch der Konsiliararzt Dr. med. I____ erachtete in seinem Formularbericht vom 27. Juli 2016 (AB 5) eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % nicht als ausgewiesen und erklärte, diese nicht zu akzeptieren. Er wies zudem darauf hin, dass es in der klinischen, inklusive fiberoptischen, Untersuchung kein Hinweis für ein Rezidiv oder Zweitgeschehen gegeben habe. Die Hörstörung sei mit einem Hörgerät versorgt worden und Kundenkontakte seien gut ausführbar.
Schliesslich stellte auch Dr. med. J____ in seinem psychiatrischen Gutachten vom 16. Mai 2017 (AB 7) keine Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit. Als Diagnose ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannte er ebenfalls eine weitgehend remittierte depressive Symptomatik (F32.4) und überdies ein Abhängigkeitssyndrom von Tabakwaren, anamnestisch gegenwärtig abstinent (F17.20), formal einen Verdacht auf eine chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (F45.41) sowie einen Verdacht auf phobischen Schwankschwindel (F45.8), differentialdiagnostisch Neurasthenie (F48.0), bzw. Entwicklung körperlicher Symptome aus psychischen Gründen (F68.0; vgl. Gutachten, S. 46). Dr. med. J____ kam in seiner Gesamtschau zum Schluss, es sei aus versicherungspsychiatrischer Sicht gegenwärtig weder eine Arbeitsunfähigkeit in der angestammten, noch in einer Verweistätigkeit oder im Haushalt anzunehmen (Gutachten, S. 66). Zu den von seiner Beurteilung abweichenden Attestierung einer Arbeitsunfähigkeit von zumindest 70 % wies er darauf hin, dass es zwischen der Sicht des behandelnden Arztes bzw. Therapeuten und der Einschätzung aus gutachterlicher, versicherungspsychiatrischer Sicht zu Diskrepanzen kommen könne, zumal eine therapeutische Bindung eine neutrale Einschätzung etwa der Arbeitsfähigkeit erheblich erschweren könne und offenbar in erheblichem Umfang die Angaben des Klägers abgestützt worden sei. Bei der ärztlichen Einschätzung der Arbeitsunfähigkeit seien sog. „psychosoziale“ Gesichtspunkte (u.a. Alter des Versicherten, Arbeitsmarktlage, familiäre-Verhältnisse, Ausbildung) berücksichtigt und von objektivierbaren Befunden abgegrenzt worden. Diese psychosozialen Gesichtspunkte würden nicht in die Einschätzung der Arbeitsfähigkeit aus versicherungspsychiatrischer Sicht eingehen (Gutachten, S. 67).
5.3. Demgegenüber macht der Kläger geltend, dass med. pract. M____ und Dr. med. L____ ihm bis zum 31. Dezember 2016 eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit attestiert hätten. Danach hätten dem Kläger beide noch eine Arbeitsunfähigkeit von 70 % attestiert. Er verweist dazu auf die Krankentag-Kontrollen der Beklagten (KB 15) und beantragt eine Zeugeneinvernahme der Ärztin und des Arztes (Klage, Ziff.16). Aus den Krankentag-Kontrollen ergibt sich für den vorliegend relevanten Zeitraum, wie vom Kläger geltend gemacht, eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bis zum 31. Dezember 2016 und ab dem 1. Januar eine Arbeitsunfähigkeit von 50 %. Weitere Ausführungen finden sich darin nicht.
In den vom Kläger eingereichten IV-Akten findet sich je ein Arztbericht von med. pract. M____ und von Dr. med. L____.
Im Bericht vom 23. Dezember 2016 (IV-Akte 94) nannte med. pract. M____ als Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit ein linksseitiges Epipharynxkarzinom (Erstdiagnose 31. Januar 2014), dazu erwähnte sie eine Radiotherapie, eine Chemotherapie, eine PRG-Einlage, eine isolierte periphere Facialisparese links, eine Trigeminus Neuralgie links, eine Blepharitis posterior mit Keratokonjunktivitis sicca, eine Muskel- und Fettgewebeatrophie an der Wange links sowie eine leichte Hochtonschwerhörigkeit beidseits. Zudem nannte sie eine chronische Zervikalgie bei einem Status nach Halswirbelsäulendistorsion am 4. Dezember 2013. Daneben nannte sie einige Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (vgl. IV-Akte 94, S. 1).
Med. pract. M____ führte aus, der Beschwerdeführer leide nach wie vor unter den teils chronischen, teils akuten Schmerzen im Nacken bei Chondrosen der zervikalen Bandscheiben, sowie Trigeminusneuralgie bei Status nach Epipharynxkarzinom Operation mit Defektheilung. Er werde in der Schmerzklinik im N____ Spital, sowie auf der Neurologie-Poliklinik im F____spital [...] behandelt. Die Schmerzmittel ermöglichten ihm jedoch nur wenig Beschwerdefreiheit. Es entwickle sich eine unklare kognitive Störung, welche aktuell mit Johanniskrautpräparaten behandelt werde. Für körperliche Arbeiten bestehe nach wie vor eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit, der Beschwerdeführer könne ab Ende Dezember ca. zwei Stunden täglich Büroarbeiten erledigen (IV-Akte 94, S. 2).
Dr. med. L____ nannte in seinem Bericht vom 30. Dezember 2016 (IV-Akte 96) eine mittelgradige depressive Episode (ICD-10 F32.11) mit chronisch-progredientem Verlauf und klinisch im Sinne einer ängstlich gefärbten Depression seit September 2014, starke Gesichtsschmerzen (Trigeminusschmerzen) seit März 2016 sowie eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung (Schmerzen im Nacken und an den Schultern beidseits; ICD-10 F45.4) als Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit. Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit stellte er keine (IV-Akte 96, S. 1 f.). Zur Arbeitsfähigkeit führte Dr. med. L____ aus, aus psychiatrischer Sicht bestehe aufgrund der beschriebenen affektiven Beschwerden mit Einschränkungen der Alltagsfunktionsfähigkeit eine «mindestens 100%ige Arbeitsunfähigkeit für die angestammte Tätigkeit als Maurer». Trotz der lange dauernden psychotherapeutischen und psychopharmakologischen Behandlung habe sich eine Beschwerdestagnation ohne bislang nachhaltigen Besserungseffekt gezeigt. Nur eine Tätigkeit im Büro bis max. 40 % (drei bis dreieinhalb Stunden) könne sich der Beschwerdeführer vorstellen (IV-Akte 96, S. 4 f.).
Weitere echtzeitliche Berichte aus dem Zeitraum von Oktober bis Dezember 2016 finden sich in den Akten nicht. Erwähnt sei jedoch noch der Bericht des F____spitals [...] vom 2. September 2016 (IV-Akte 92, S. 2 f.). In diesem hielt der behandelnde Arzt fest, in der klinischen, inklusive fiberoptischen, Untersuchung habe es keinen Hinweis für ein Rezidiv oder Zweitgeschehen gegeben. Eine Angabe zur Arbeitsfähigkeit findet sich in dem Bericht nicht.
5.4. Die Beurteilungen von med. pract. M____ und Dr. med. L____ einerseits und Dr. med. G____, Dr. med. H____, Dr. med. I____ und Dr. med. J____ andererseits unterscheiden sich diametral. Dabei waren sich insbesondere Dr. med. G____ (vgl. versicherungspsychiatrische Stellungnahme vom 2. März 2016, AB 4) und Dr. med. J____ (vgl. Gutachten vom 16. Mai 2017, AB 7) darin einig, dass keine Arbeitsunfähigkeit bestehe. Ihre Ausführungen waren deutlich ausführlicher als jene von med. pract. M____ und Dr. med. L____ und stellen sich überzeugend dar.
Wie unter E. 4.2. dargelegt, ist der Kläger als Versicherter für den Eintritt des Versicherungsfalls und den Umfang des Anspruchs beweispflichtig. Demnach obliegt auch der Beweis des Fortbestehens eines Anspruchs vom 1. Oktober 2016 bis zum 31. Dezember 2016 dem Kläger. Aus den Krankentag-Kontrollen der Beklagten (KB 15) lässt sich allein die von pract. med. M____ und Dr. med. L____ attestierte Arbeitsunfähigkeit ablesen, jedoch keine Begründung dazu. Der Bericht von pract. med. M____ vom 23. Dezember 2016 (IV-Akte 94) ist sehr knapp und ihre Angaben wurden von ihr ebenfalls nicht begründet. Der Bericht von Dr. med. L____ vom 30. Dezember 2016 (IV-Akte 96) ist etwas ausführlicher. Es ist jedoch, entsprechend den Ausführungen von Dr. med. J____ (vgl. E. 5.2.), nicht eindeutig, inwiefern die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit auf den subjektiven Angaben des Klägers oder psychosozialen Gesichtspunkten gründet. Erfahrungsgemäss deutet auch ein Sitzungsintervall von drei bis vier Wochen, wie von Dr. med. L____ angegeben (vgl. IV-Akte 96, S. 5) auf eine geringe Ausprägung der Beschwerden hin, die nicht zu einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit führen. Dieser Aspekt führt nebst dem bereits Gesagten zu Zweifeln an der Beurteilung von Dr. med. L____.
Dass die IV dem Kläger im Übrigen bis zum 31. Dezember 2016 eine ganze Invalidenrente zugesprochen hat, was einem Invaliditätsgrad und damit einer Erwerbsunfähigkeit (vgl. dazu Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1]) von mindestens 70 % entspräche, ändert im vorliegenden Fall nichts. Wie dargelegt, hatte das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt mit Urteil IV.2019.50 vom 18. Dezember 2019 (KB 20) der IV-Stelle Basel-Stadt auferlegt, ein neues polydisziplinäres Gutachten anfertigen zu lassen und anschliessend erneut über den Rentenanspruch des Klägers zu entscheiden (Tatsachen, I.f). Dem ist die IV-Stelle Basel-Stadt nicht nachgekommen, hat dem Kläger aber eine befristete ganze Rente zugesprochen, was das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt mit Urteil IV.2021.135 vom 16. Juni 2022 (KB 22) gestützt hat (Tatsachen, I.g). Diese Lösung der IV-Stelle Basel-Stadt hat zur Folge, dass in medizinischer Hinsicht nicht ohne Weiteres auf die Verfügung der IV-Stelle Basel-Stadt vom 6. Juli 2021 (IV-Akte 238) bzw. das erwähnte, diese bestätigende Urteil des Sozialversicherungsgerichts Basel-Stadt abgestellt werden kann (anders als bezüglich der Frage, des Einkommens des Klägers ab Januar 2017; vgl. dazu E. 4.4.). Die Verfügung basiert nicht auf einem beweistauglichen Gutachten, da das Sozialversicherungsgericht das Gutachten der Gutachterstelle K____ mit Urteil IV.2019.50 vom 18. Dezember 2019 (KB 20) für nicht beweistauglich befunden hatte (vgl. insbesondere E. 3.4. des genannten Urteils). Zugleich finden sich auch in den IV-Akten keine weiteren echtzeitlichen Berichte für den vorliegend zu diskutierenden Zeitraum vom 1. Oktober 2016 bis zum 31. Oktober 2016, als die bereits erwähnten (vgl. E. 5.3.).
5.5. Insgesamt bringt der Kläger keine Beweise vor, welche nicht durch die medizinischen Dokumente der Beklagten (vgl. E. 5.2.) in Zweifel gezogen würden. Der Beweis, dass zwischen dem 1. Oktober 2016 und dem 31. Dezember 2016 eine Arbeitsunfähigkeit bestand, welche zu Krankentaggeldleistungen der Beklagten hätten führen müssen, gelingt ihm nicht mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (vgl. E. 4.2.). Eine Zeugenbefragung von med. pract. M____ und Dr. med. L____ verspricht keine neuen Erkenntnisse, zumal der Fragliche Zeitraum mehr als sieben Jahre zurückliegt und eine gerichtliche Befragung mit grösster Wahrscheinlichkeit nicht zu einem anderen Ausgang des Verfahrens führen würde. Mangels eines entsprechenden Beweises der Arbeitsunfähigkeit durch den Kläger, hat die Beklagte ihre Leistungen zu Recht per 30. September 2016 eingestellt.
5.6. Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Beklagte ihre Leistungen per 30. September 2016 zu Recht mangels einer bewiesenen Arbeitsunfähigkeit eingestellt hat. Ab dem 1. Januar 2017 verneint sie Leistungen überdies zu Recht mangels eines erwiesenen Schadens. An dieser Schlussfolgerung würde auch die Beiziehung des Protokolls der Hauptverhandlung im Verfahren IV.2021.135 beim Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt nichts ändern. Die Argumente, welchen zum genannten Schluss führten, vermögen auch durch allfällige anderslautende Angaben des Klägers oder seines Geschäftskollegen anlässlich der damaligen Hauptverhandlung nicht umgestossen zu werden.
6.1. Infolge der obigen Ausführungen ist die Klage abzuweisen.
6.2. Das Verfahren ist gemäss Art. 114 lit. e ZPO kostenlos.
6.3. Die ausserordentlichen Kosten sind wettzuschlagen.
Demgemäss erkennt das Sozialversicherungsgericht:
://: Die Klage wird abgewiesen.
Das Verfahren ist kostenlos.
Die ausserordentlichen Kosten werden wettgeschlagen.
Sozialversicherungsgericht BASEL-STADT
Die Präsidentin Die Gerichtsschreiberin
Dr. A. Pfleiderer MLaw L. Marti
Rechtsmittelbelehrung
Gegen diesen Entscheid kann unter den Voraussetzungen von Art. 72 ff. des Bundesgerichtsgesetzes [BGG] innert 30 Tagen seit schriftlicher Eröffnung Beschwerde in Zivilsachen erhoben werden.
Die Beschwerdeschrift ist fristgerecht dem Bundesgericht (1000 Lausanne 14) einzureichen. Für die Anforderungen an deren Inhalt wird auf Art. 42 BGG verwiesen. Über die Zulässigkeit des Rechtsmittels entscheidet das Bundesgericht.
Ob an Stelle der Beschwerde in Zivilsachen ein anderes Rechtsmittel in Frage kommt (z.B. die subsidiäre Verfassungsbeschwerde an das Bundesgericht gemäss Art. 113 BGG), ergibt sich aus den anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen. Wird sowohl Beschwerde in Zivilsachen als auch Verfassungsbeschwerde erhoben, sind beide Rechtsmittel in der gleichen Rechtsschrift einzureichen.
Geht an:
– Kläger – Beklagte
Versandt am: