Tiers payant, Wirtschaftlichkeitsgebot

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Basel-Stadt

URTEIL

vom 11. September 2024

Mitwirkende

Dr. A. Pfleiderer (Vorsitz), lic. iur. M. Prack Hoenen, MLaw B. Fürbringer

und Gerichtsschreiberin lic. iur. H. Hofer

Parteien

A____

Beschwerdeführer

B____

Beschwerdegegnerin

Gegenstand

KV.2024.5

Einspracheentscheid vom 2. April 2024

Tiers payant, Wirtschaftlichkeitsgebot

Tatsachen

I.

Der Beschwerdeführer ist seit dem 1. Januar 2004 bei der Beschwerdegegnerin im Rahmen der obligatorischen Krankenpflege (OKP) im Modell "Basis" mit einer Franchise von Fr. 1'500.-- nach KVG (Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung, SR 832.10) versichert (vgl. Versicherungspolice Nr. 652360 vom 18. November 2003, Beschwerdeantwortbeilage [AB] 1).

Am 28. Februar 2019 stürzte der Beschwerdeführer in den Auslandferien mit einem Motorroller, wobei er sich multiple Schürfwunden am rechten Unterschenkel zuzog (vgl. Unfallmeldung vom 20. Mai 2019, AB 4 und Austrittsbericht der interdisziplinären Notfallstation des C____, AB 23). Nach seiner Rückkehr begab er sich am 3. März 2019 bei einem Wundinfekt der Verletzung in die Notfallstation des C____. Am 17. April 2019 stellte dieses der Beschwerdegegnerin gestützt auf den Tarifvertrag gemäss KVG zwischen dem C____ und tarifsuisse im System des Tiers payant (TP) für die Behandlung eine Rechnung in der Höhe von Fr. 834.-- (vgl. TP-Rechnung, AB 5). Mit Leistungsabrechnung vom 5. Juni 2019 (AB 5) teilte die Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer mit, sie habe die Rechnung auf der Grundlage des geltenden "Tiers payant"-Vertrags direkt vergütet und verrechne ihm im Rahmen der noch nicht ausgeschöpften Franchise den gesamten Betrag weiter. Mit Schreiben vom 25. Juni 2019 teilte der Beschwerdeführer dem C____ mit, er sei mit der Rechnung nicht einverstanden und legte seine Rechnungskontrolle dar. Es liege eine unnötige Überdiagnostik vor und er ersuche vor Ablauf seiner Zahlungsfrist um eine Korrektur der Rechnung gegenüber der Beschwerdegegnerin (vgl. AB 6). Das C____ liess den Beschwerdeführer daraufhin mit Schreiben vom 28. Juni 2019 wissen, eine nochmalige Durchsicht seines Falls habe ergeben, dass die Abrechnungen und Positionen absolut korrekt seien (vgl. Beschwerdebeilage [BB] 10). Daraufhin liess der Beschwerdeführer die Beschwerdegegnerin mit Schreiben vom 11. Juli 2019 wissen, weder sie noch das C____ seien substanziell auf die von ihm durchgeführte Rechnungskontrolle eingegangen. Er werde nunmehr den von ihm freigegebenen Betrag bezahlen (vgl. AB 7). In der Folge ging bei der Beschwerdegegnerin der Betrag von Fr. 339.30 ein (vgl. Einspracheentscheid vom 2. April 2024 Ziff. 5, AB 31). In der Folge wurde der Beschwerdeführer mehrmals für die auf diese Teilzahlung zurückzuführenden Ausstände erfolglos gemahnt und zu deren Zahlung aufgefordert (vgl. AB 8, 10, 15, 18).

Am 27. April 2023 stellte der Beschwerdeführer der Beschwerdegegnerin ein unbeantwortet gebliebenes (vgl. Einspracheentscheid Ziff. 9) Schreiben vom 11. November 2021 mit dem Titel "Erlassgesuch Feststellungsverfügung §49 ATSG" (vgl. AB 19) nochmals zu, worauf die Beschwerdegegnerin ihm mitteilte, sie werde sich nun an das C____ und ihren vertrauensärztlichen Dienst wenden (vgl. Schreiben vom 11. Mai 2023, AB 20). Mit Schreiben vom 11. Dezember 2023 (AB 23) teilte das C____ der Beschwerdegegnerin mit, die beanstandeten Untersuchungen und Leistungen seien mit aller Sorgfalt und Umsicht durchgeführt worden und die entsprechenden Abrechnungen und Positionen seien absolut korrekt. Eine Punkt-für-Punkt Begründung für jede verrechnete Position bedeute einen grossen Aufwand und sei vertraglich nicht vorgesehen. Mit Schreiben vom 3. Januar 2024 liess die Beschwerdegegnerin den Beschwerdeführer daraufhin wissen, ihr vertrauensärztlicher Dienst habe die Rechnung geprüft und als korrekt befunden (vgl. AB 24 und AB 30).

Am 27. Januar 2024 ersuchte der Beschwerdeführer die Beschwerdegegnerin wiederum um den Erlass einer Verfügung (vgl. AB 25), worauf diese ihm am 30. Januar 2024 eine Zahlungsaufforderung über den Betrag von Fr. 485.39 (AB 26) zustellte und am 6. Februar 2024 eine entsprechende Verfügung erliess (AB 27). Eine dagegen erhobene Einsprache (AB 29) wies die Beschwerdegegnerin mit Einspracheentscheid vom 2. April 2024 (AB 31) ab.

II.

Mit Beschwerde vom 15. April 2024 ficht der Beschwerdeführer den Einspracheentscheid vom 2. April 2024 an und ersucht um dessen Aufhebung sowie um Abweisung der Zahlungsaufforderung vom 30. Januar 2024.

Mit Beschwerdeantwort vom 14. Mai 2024 schliesst die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde.

Der Beschwerdeführer hält am 11. Juni 2024 replicando an seiner Beschwerde und den darin gestellten Anträgen fest.

III.

Innert Frist hat keine der Parteien die Durchführung einer mündlichen Hauptverhandlung beantragt. Am 11. September 2024 findet die Urteilsberatung durch die Kammer des Sozialversicherungsgerichts statt.

Entscheidungsgründe

1.1. Gemäss Art. 56 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) können Einspracheentscheide beim zuständigen kantonalen Versicherungsgericht mit Beschwerde angefochten werden. Der Beschwerdeführer hat seinen Wohnsitz im Kanton Basel-Stadt. Das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt ist somit – gestützt auf Art. 58 Abs. 1 ATSG und Art. 57 ATSG in Verbindung mit § 82 Abs. 1 des Gesetzes vom 3. Juni 2015 betreffend die Organisation der Gerichte und der Staatsanwaltschaft (Gerichtsorganisationsgesetzes [GOG]; SG 154.100) in Verbindung mit § 1 Abs. 1 des Gesetzes vom 9. Mai 2001 über das Sozialversicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt und über das Schiedsgericht in Sozialversicherungssachen (SVGG; SG 154.200) – zur Behandlung der Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 2. April 2024 örtlich und sachlich zuständig.

1.2. Die Beschwerde wurde rechtzeitig erhoben (vgl. Art. 60 ATSG), so dass auf sie eingetreten werden kann.

2.1. Der Beschwerdeführer bestreitet seine über den anerkannten Anteil hinausgehende Leistungspflicht mit dem Argument, es habe im Rahmen seines Besuches in der Notfallstation des C____ am 3. März 2019 eine unnötige Überdiagnostik stattgefunden. Er habe das C____ aufgesucht, um eine Tetanus-Auffrischungsimpfung, eine Wundsalbe und ein Rezept für orale Antibiotika zu erhalten. Dem C____ habe er kommuniziert, dass nur der nötigste Aufwand zu generieren sei. Die vorgenommenen diagnostischen Massnahmen wie Röntgen, Sonographie und ein Grossteil des Blutbildes seien nicht erforderlich gewesen, womit Art. 32 Abs. 1 und Art. 56 Abs. 1 KVG nicht erfüllt seien.

2.2. Demgegenüber nimmt die Beschwerdegegnerin den Standpunkt ein, der behandelnde Arzt geniesse in den Schranken des Wirtschaftlichkeitsgebotes nach Art. 32 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 56 Abs. 1 KVG eine therapeutische Freiheit, die ihm hinsichtlich Diagnostik und Therapie ein gewisses Ermessen einräume. Der Beschwerdeführer bringe zwar vor, er habe die vorgenommenen Leistungen nicht gewünscht, andererseits habe er sich deren Durchführung auch nicht widersetzt. Die entsprechenden Nachfragen beim Leistungserbringer hätten ergeben, dass sämtliche Untersuchungen mit aller Sorgfalt und Umsicht durchgeführt worden seien. Zudem habe der vertrauensärztliche Dienst die Plausibilität und Korrektheit der Rechnung bestätigt. Das Wirtschaftlichkeitsgebot sei folglich nicht verletzt, womit eine allfällige Rückforderung beim C____ gestützt auf Art. 56 Abs. 2 KVG nicht in Betracht komme. Zwischen ihr und dem C____ als Leistungserbringer bestehe ein Tarifvertrag, welcher die Vergütung von TARMED-Leistungen im System des Tiers payant vorsehe, weshalb die Behandlung vom 3. März 2019 mit ihr direkt abgerechnet werden musste. Der Beschwerdeführer sei in Anwendung von Art. 64 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 103 KVV (Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung, SR 832.102) zu Tragung dieser Kosten verpflichtet.

2.3. Umstritten ist demnach, ob der Beschwerdeführer für die Behandlungskosten vom 3. März 2019 vollumfänglich aufzukommen hat.

3.1. Gemäss Art. 64 KVG beteiligen sich die Versicherten an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen (Abs. 1). Diese Kostenbeteiligung besteht gemäss Abs. 2 von Art. 64 KVG aus: (a.) einem festen Jahresbetrag (Franchise); (b.) 10 Prozent der die Franchise übersteigenden Kosten (Selbstbehalt).

3.2. Die im Rahmen von Art. 64 KVG in Verbindung mit Art. 103 KVV erhobenen Kostenbeteiligungen stellen, sofern sie auf Grund der vom Leistungserbringer erstellten Rechnungen ausgewiesen sind, eine Schuld der versicherten Person dar. Nach Art. 42 Abs. 1 KVG schulden die Versicherten den Leistungserbringern die Vergütung der Leistung, soweit die Versicherer und Leistungserbringer nichts anderes vereinbart haben. Die Versicherten haben in diesem Fall gegenüber dem Versicherer einen Anspruch auf Rückerstattung (System des «Tiers garant»). Versicherer und Leistungserbringer können vereinbaren, dass der Versicherer die Vergütung schuldet (System des «Tiers payant»; Art. 42 Abs. 2 KVG).

3.3. Soweit die Krankenversicherung im System des Tiers payant – wie hier die Beschwerdegegnerin – ihrer Zahlungspflicht gegenüber dem Leistungserbringer nachgekommen ist, hat sie Anspruch darauf, von der versicherten Person die gesetzlich vorgeschriebenen Kostenbeteiligungen zu erhalten. Dieser Anspruch besteht unabhängig davon, ob die versicherte Person die ihr zustehende Rechnungskopie – vom Krankenversicherer oder vom Leistungserbringer – erhalten hat (hierzu Art. 42 Abs. 3 Satz 3 KVG; vgl. auch Art. 59 Abs. 4 KVV). Es handelt sich dabei nur um ein Element der Kostenkontrolle, nicht um eine Vorleistung im Sinne eines Zug-um-Zug-Geschäfts in Analogie zu Art. 82 des Obligationenrechts vom 30. März 2011 (OR; SR 220), deren Unterlassung die Nichtbegleichung der vom Krankenversicherer in Rechnung gestellten Prämien und Kostenbeteiligungen rechtfertigen würde (vgl. u.a. die Urteile des Bundesgerichts 9C_233/2008 vom 3. Juni 2008 E. 3.2; mit Hinweis auf das Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts K99/02 vom 23. Juni 2003 E. 3.2; Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018, Art. 42 N 14.). Eine Korrektur wäre – obwohl umständlich – auch im Nachhinein noch möglich. Die Versicherten haben grundsätzlich ihre Kostenbeteiligungen für die im System des «Tiers payant» vom Versicherer beglichenen Rechnungen an den Leistungserbringer unabhängig der Zustellung und allfälligen Kritik an der Rechnung zu bezahlen. Die Zahlungspflicht gegenüber dem Leistungserbringer und die Rechnungsabwicklung resp. –kontrolle sind getrennt voneinander zu betrachten (vgl. BGE 145 V 304 E. 4.4; 141 II 297 E. 5.5.1; Urteil des Bundesgerichts 9C_369/2022 vom 19. September 2022 E. 4.2.2.2). Damit kann festgehalten werden, dass die kritisierte unnötige Überdiagnostik den Beschwerdeführer nicht berechtigt, die Bezahlung der Kostenbeteiligung zu verweigern.

3.4. 3.4.1. Untersteht das Versicherungsverhältnis – wie vorliegend – dem System des «Tiers payant» (Art. 42 Abs. 2 KVG), kann lediglich der Versicherer bezahlte Vergütungen für Leistungen, die über das wirtschaftliche Mass hinausgehen, zurückverlangen. Die Prüfung der Wirtschaftlichkeit obliegt damit der Beschwerdegegnerin und bildet darüber hinaus nicht Gegenstand des vorliegenden Verfahrens. Das Sozialversicherungsgericht ist als Beschwerdeinstanz lediglich zuständig für die Beurteilung der Frage, ob eine in Rechnung gestellte Leistung vorgenommen und korrekt abgerechnet worden ist.

3.4.2. Es kann indessen festgehalten werden, dass keine Anhaltspunkte dafür bestehen, dass die Behandlung vom 3. März 2019 dem Wirtschaftlichkeitsprinzip widersprochen hätte. Die Beschwerdegegnerin liess die Rechnung von ihrem Vertrauensarzt überprüfen, der ausführte, die durchgeführten Untersuchungen seien medizinisch indiziert gewesen und die abgerechneten Positionen seien plausibel und korrekt gewesen (vgl. Anhang AB 30).

3.4.3. Zusätzlich ist zu berücksichtigen, dass, obschon der Beschwerdeführer in seiner Beschwerdeschrift vom 15. April 2024 angibt, das C____ lediglich für eine Tetanus-Impfauffrischung, Wundsalbe sowie ein Rezept für ein orales Antibiotikum aufgesucht zu haben, der Einsprache des Beschwerdeführers nicht zu entnehmen ist, dass er der Behandlung seine Zustimmung entzogen habe oder sie nicht in Anspruch genommen habe. Er führt lediglich an, dass er die zusätzlichen Behandlungen wie das Röntgen, die Sonographie und den Grossteil des Blutbildes zu Ausbildungszwecken habe durchführen lassen. Hier ist dem Umstand Rechnung zu tragen, dass dem Arzt nach Art. 27 der Bundesverfassung vom 18. April 1999 (BV, SR 101) die geschützte Therapiefreiheit – also das Recht des Arztes, im Rahmen seiner Sorgfaltspflichten und den Schranken des Wirtschaftlichkeitsgebotes nach Art. 32 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 56 Abs. 1 KVG die nach seiner Einschätzung am besten geeignete Therapie anzuwenden – zusteht (vgl. Urteil des Bundesgerichts 6B_730/2017 vom 7. März 2018, E. 2.3; Aebi-Müller/Fellmann/Gächter/Rütsche/Tag, Arztrecht, Bern 2016, § 1 Rz. 50). Unabhängig von den letztlich unsubstantiierten Vorbringen des Beschwerdeführers steht fest, dass die Behandlung und die Medikamentenabgabe wie in Rechnung gestellt stattgefunden haben, die Beschwerdegegnerin zur Übernahme verpflichtet ist und der Beschwerdeführer sich entsprechend seiner Police daran zu beteiligen hat.

3.5. Dementsprechend hat der Beschwerdeführer gemäss der Kostenbeteiligung (Art. 64 KVG) vollumfänglich für die Behandlungskosten aufzukommen.

3.6. Die Beschwerdegegnerin macht überdies Mahnspesen in der Höhe von Fr. 30.— geltend (vgl. AB 26). Die rechtliche Grundlage für die Erhebung von Bearbeitungsgebühren findet sich in Art. 105b Abs. 2 KVV. Die nach dieser Bestimmung erforderliche reglementarische Regelung ist in Art. 6 Ziff. 6.3 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) der obligatorischen Krankenpflegeversicherung und der freiwilligen Taggeldversicherung im Sinne des KVG enthalten. Der geforderte Betrag erscheint mit Blick auf die bundesgerichtliche Praxis (vgl. u.a. das Urteil K 24/06 vom 3. Juli 2005 E. 3.2 [Mahnspesen von Fr. 20.--, zuzüglich Bearbeitungsgebühren von Fr. 30.--, bei einer ausstehenden Kostenbeteiligung von Fr. 62.50]) als vertretbar und kann daher zugestanden werden.

4.1. Damit ist die Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 2. April 2024 abzuweisen.

4.2. Das Verfahren ist gemäss Art. 61 lit. fbis ATSG kostenlos.

Demgemäss erkennt das Sozialversicherungsgericht:

://: Die Beschwerde wird abgewiesen.

Das Verfahren ist kostenlos.

Sozialversicherungsgericht BASEL-STADT

Die Präsidentin Die Gerichtsschreiberin

Dr. A. Pfleiderer lic. iur. H. Hofer

Rechtsmittelbelehrung

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen nach der Eröffnung der vollständigen Ausfertigung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 100 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG]). Die Beschwerdefrist kann nicht erstreckt werden (Art. 47 Abs. 1 BGG). Die Beschwerdegründe sind in Art. 95 ff. BGG geregelt.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat den Anforderungen gemäss Art. 42 BGG zu genügen; zu beachten ist dabei insbesondere:

a) Die Beschwerdeschrift ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten;

b) in der Begründung ist in gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht verletzt;

c) die Urkunden, auf die sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat, ebenso der angefochtene Entscheid.

Geht an:

– Beschwerdeführer – Beschwerdegegnerin

– Bundesamt für Gesundheit

Versandt am: