Sozialversicherungsgericht
des Kantons Basel-Stadt
URTEIL
vom 21. März 2024
Mitwirkende
Dr. G. Thomi (Vorsitz), Dr. med. F. W. Eymann, Dr. phil. N. Bechtel
und Gerichtsschreiberin MLaw L. Marti
Parteien
A____
Kläger
B____
vertreten durch C____
Beklagte
Gegenstand
ZV.2023.4
Klage vom 20. April 2023 (Postaufgabe 21. April 2023)
Kein Taggeldanspruch für eine neue Arbeitsunfähigkeit nach Beendigung des Arbeitsverhlätnisses
Tatsachen
I.
a) Der 1980 geborene Kläger hat eine Ausbildung zum Betriebsfachangestellten bei den D____ absolviert (vgl. Fähigkeitszeugnis vom 26. Juni 1998, Akten der Eidgenössischen Invalidenversicherung [IV-Akten], S. 416). Gemäss seinem Lebenslauf arbeitete er seit 2004 als Lokführer (vgl. IV-Akten, S. 417). Zuletzt arbeitete er seit dem 1. März 2019 als Lokführer bei der E____. Im Rahmen dieser Anstellung war er bei der Beklagten krankentaggeldversichert (vgl. Fragebogen für Arbeitgebende vom 4. März 2022, IV-Akten, S. 373 f., sowie Arbeitszeugnis vom 31. Juli 2021, IV-Akten, S. 220). Ab dem 12. Juli 2021 wurde der Kläger krankgeschrieben (vgl. Bericht des Spitals F____ vom 12. Juli 2021, IV-Akten, S. 104 f.). Die E____ kündigte dem Kläger die Anstellung per 31. Juli 2021 aufgrund diverser Vorkommnisse sowie dem Nichtbestehen der periodischen Prüfung (vgl. Kündigungsschreiben vom 28. Mai 2021, IV-Akten, S. 357, sowie das Schreiben vom 9. September 2021, IV-Akten, S. 355). Aufgrund der Krankschreibung verlängerte sich die Kündigungsfrist bis zum 31. Oktober 2021 (vgl. Verfügung der Kantonalen Arbeitslosenkasse des Kantons F____ vom 1. Dezember 2021, IV-Akten, S. 412).
b) Aufgrund seiner linksseitigen Coxarthrose wurde dem Kläger am 17. August 2021 eine Hüfttotalendoprothese eingesetzt (vgl. Operationsbericht des Spitals F____ vom 17. August 2021, AB 3.07). Am 30. September 2021 meldete sich der Kläger bei der Eidgenössischen Invalidenversicherung (IV) zum Leistungsbezug an (IV-Akten, S. 549 ff.).
c) Mit E-Mail vom 21. Oktober 2021 informierte die E____ die Beklagte über die Krankschreibung des Klägers seit dem 12. Juli 2021 (AB 1.001 bis 1.002; vgl. auch die Krankheitsanzeige vom 26. Oktober 2023, AB 1.014 und 1.015). Diese erbrachte in der Folge rückwirkend ab dem 11. August 2021 Krankentaggeldleistungen (vgl. Taggeldabrechnungen in Kapitel 5 der Klageantwortbeilage [AB] 11. August 2021 bis 31. Januar 2023).
d) Mit Vorbescheid vom 21. November 2022 informierte die Kantonale IV-Stelle F____ den Kläger darüber, dass sie gedenke, sein Leistungsbegehren abzuweisen. Zur Begründung gab sie an, gemäss ihren Abklärungen bestehe bei ihm kein Gesundheitsschaden mehr, welcher eine invalidenversicherungsrechtlich relevante Arbeitsunfähigkeit begründe. Er sei damit aus Sicht der Invalidenversicherung zu 100 % arbeits- und erwerbsfähig, weshalb weder die Ausrichtung einer Rente, noch die Durchführung von Eingliederungsmassnahmen angezeigt sei. Die Beklagte erhielt eine Kopie des Vorbescheids (AB 1.078 und 1.079). Infolgedessen teilte sie dem Kläger mit Schreiben vom 25. November 2022 mit, dass sie ihre Leistungen per 1. Februar 2023 einstelle, da gemäss den Abklärungen der IV-Stelle eine volle Arbeits- und Leistungsfähigkeit bestehe. Im Rahmen einer Übergangsfrist gewähre sie ihm das Taggeld noch bis zum
II.
a) Mit Klage beim Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt vom 20. April 2023 (Postaufgabe 21. April 2023) wird beantragt, die Beklagte sei zu verpflichten, dem Kläger die bisherig ausstehenden 89 Taggelder zuzüglich 5 % Zins sowie eine Genugtuung/Parteientschädigung von pauschal Fr. 500.00 zu bezahlen.
b) Im Nachgang zur Verfügung des Instruktionsrichters vom 7. Juni 2023 betreffend die Zustellung der Klage inklusive Beilagen an die Beklagte reicht der Kläger ein auf den 6. Juli 2023 datiertes (Postaufgabe 7. Juli 2023) und an die Beklagte gerichtetes Schreiben inklusive diverser Beilagen ein, welches er mit «Aufforderung/Antrag auf Ihre Klageantwort» betitelte. Dasselbe Schreiben reicht er am 30. August 2023 erneut ein.
c) Die Beklagte beantragt mit Klageantwort vom 8. September 2023 die Abweisung der Klage.
d) Innert der Replikfrist stellt der Kläger mit einer Eingabe vom 17. September 2023 einen «Eil-Antrag auf erstinstanzliches Urteil» beim Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt. Darin formuliert er sein Rechtsbegehren neu und beantragt nunmehr, die beklagte Partei sei zu verurteilen, dem Kläger die ihm bisher verweigerten Taggelder der Monate Februar, März, April 2023 vollumfänglich sowie 50 % des Monats Mai 2023, zuzüglich 5 % Zins, zu bezahlen. Zudem sei ihm eine «Genugtuung/Parteientschädigung» von pauschal Fr. 1'000.00 auszurichten. Am 19. September 2023 reicht der Kläger Beilagen zur erwähnten Eingabe ein.
e) Mit Verfügung vom 20. September 2023 erklärt der Instruktionsrichter den Schriftenwechsel für geschlossen und teilt mit, dass die Kantonale IV-Stelle des Kantons F____ im Rahmen einer amtlichen Erkundigung um die Zustellung der IV-Akten des Klägers gebeten wird.
f) Mit E-Mail an das Gericht vom 27. September 2023 bittet die Kantonale IV-Stelle F____ um Edition einer Zustimmung des Klägers in die Aktenedition bzw. um genauere Ausführungen im Rahmen des erfolgten Gesuches betreffend den Zweck der beantragten Akteneinsicht.
g) Der Instruktionsrichter bittet den Kläger mit Verfügung vom 7. November 2023 um eine entsprechende Einwilligung. Diese reicht der Kläger mit Schreiben vom 14. November 2023 (Postaufgabe 15. November 2023) – mit dem Vermerk diese erfolge «trotz formellem Protest des Klägers» – für die Akten «bis und während dem fraglichen Zeitraum im Frühjahr 2023» beim Gericht ein.
h) Mit Schreiben vom 23. November 2023 reicht die Kantonale IV-Stelle F____ die Akten des Klägers bis Frühjahr 2023 beim Gericht ein.
i) Mit Verfügung vom 11. Dezember 2023 gewährt der Instruktionsrichter den Parteien die Möglichkeit, beim Gericht in die beigezogenen IV-Akten Einsicht zu nehmen und sich anschliessend dazu zu äussern.
j) Der Rechtsvertreter der Beklagten beantragt mit Schreiben vom 13. Dezember 2023 die Zustellung der IV-Akten zur Einsicht. Diesem Gesuch entspricht der Instruktionsrichter mit Verfügung vom 14. Dezember 2023.
k) Die Beklagte nimmt daraufhin mit Eingabe vom 22. Dezember 2023 zu den IV-Akten Stellung.
l) Der Kläger reicht am 8. Januar 2024 (Datum der Postaufgabe) ein Schreiben mit dem Betreff «Antrag auf erstinstanzliches Urteil betr.: ZV.2023.4» beim Gericht ein. Inhaltlich entspricht es der Einwilligung zur Einsichtnahme in die IV-Akten vom 14. November 2023. Der Kläger reicht zugleich weitere Unterlagen ein.
m) Die Beklagte lässt sich mit einer kurzen Eingabe vom 15. Januar 2024 erneut vernehmen.
n) Der Kläger reicht mit Datum vom 31. Januar 2024 (Postaufgabe 2. Februar 2024) ebenfalls eine weitere Stellungnahme inklusive weiterer Beilagen ein.
III.
Am 21. März 2024 findet die Hauptverhandlung der Kammer des Sozialversicherungsgerichts in Anwesenheit des Klägers sowie des Rechtsvertreters der Beklagten statt. Anschliessend erfolgt die Urteilsberatung unter Berücksichtigung der Akten die im Verfahren bis spätestens in der Hauptverhandlung eingereicht wurden. Nach der Urteilsberatung eingereichte Unterlagen kann das Gericht nicht berücksichtigen.
Entscheidungsgründe
1.1. Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen gelten als privatrechtlich (BGE 138 V 558, 560 E. 3.2, BGE 138 III 2, 3 E. 1.1, BGE 133 III 439, 441 f. E. 2.1 und BGE 124 III 44, 46 E. 1a/aa). Demnach richtet sich das Verfahren bei Streitigkeiten betreffend Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach der Schweizerischen Zivilprozessordnung vom 19. Dezember 2008 (ZPO; SR 272). Dabei gelten die Bestimmungen des vereinfachten Verfahrens (Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO). Die Klage wird direkt bei Gericht anhängig gemacht und es wird kein vorgängiges Schlichtungsverfahren durchgeführt (vgl. BGE 138 III 558, 564 E. 4.6).
1.2. Das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt beurteilt gemäss § 19 des Gesetzes vom 9. Mai 2001 über das Sozialversicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt und über das Schiedsgericht in Sozialversicherungssachen (SVGG; SG 154.200) i.V.m. § 12 des basel-städtischen Gesetzes vom 13. Oktober 2010 über die Einführung der Schweizerischen Zivilprozessordnung (EG ZPO; SG 221.100) und § 82 Abs. 2 des Gesetzes betreffend die Organisation der Gerichte und der Staatsanwaltschaft vom 3. Juni 2015 (GOG, SG 154.100) als einzige kantonale Instanz Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung (vgl. Art. 7 ZPO). Das angerufene Gericht ist somit in Bezug auf die Krankentaggeldforderung in sachlicher Hinsicht zuständig. Bei der Forderung des Klägers von Genugtuung (vgl. Klage) und Schadenersatz (z.B. für die Teilnahme an der Hauptverhandlung; vgl. Verhandlungsprotokoll, S. 6) handelt es sich um Forderungen, die nicht auf einem Versicherungsvertrag nach dem Bundesgesetz vom 2. April 1908 über den Versicherungsvertrag (Versicherungsvertragsgesetz; VVG; SR 221.229.1) gründen, da es sich dabei nicht um Versicherungsleistungen handelt. Das angerufene Gericht ist gemäss § 19 SVGG i.V.m. Art. 7 ZPO für Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung zuständig. Für Streitigkeiten, welche nicht direkt auf einem Versicherungsvertrag basieren, ist seine Zuständigkeit hingegen aus folgenden Überlegungen zu verneinen: Art. 7 ZPO ist im Zusammenhang mit Art. 114 lit. e ZPO, Art. 243 Abs. 2 lit. f und Art. 247 Abs. 2 lit. a zu lesen. Gemäss diesen Bestimmungen sind diese Streitigkeiten kostenlos (d.h. es werden keine Gerichtskosten gesprochen) und unterliegen ohne Rücksicht auf den Streitwert dem vereinfachten Verfahren und es gilt die sogenannte soziale Untersuchungsmaxime. Diese Verfahrenserleichterungen sind sozialpolitisch motiviert und sollen der versicherten Person als schwächere und besonders schutzbedürftige Partei dienen (vgl. hierzu die Ausführungen zur Entstehungsgeschichte der Vorgängerbestimmung Art. 47 Abs. 2 aVAG bei Katharina Anna Zimmermann, Zusatzversicherungen zu sozialen Krankenversicherung, Diss. Univ. Basel 2021, Zürich/St. Gallen 2022, Rz. 25 sowie BGE 127 III 421, 424 E. 2). Sie beziehen sich sachlogisch auf Leistungsstreitigkeiten, welche sich aus dem betreffenden Vertrag selbst ergeben. Für rein privatrechtliche Schadenersatzforderungen (namentlich basierend auf dem Bundesgesetz vom 30. März 1911 betreffend die Ergänzung des Schweizerischen Zivilgesetzbuches [Fünfter Teil: Obligationenrecht; OR; SR 220]), welche keine in Art. 114 bzw. Art. 243 Abs. 2 ZPO (Art. 248 Abs. 2 lit. a ZPO verweist auf Art. 243 Abs. 2 ZPO) aufgeführte Streitigkeit darstellen (und vorliegend kommt keine der aufgeführten Streitigkeiten in Betracht) gelten diese Grundsätze nicht. Eine Zuständigkeit des Sozialversicherungsgerichts lässt sich somit auch nur im Hinblick auf Leistungsstreitigkeiten begründen, nicht jedoch in Bezug auf Schadenersatz- oder Genugtuungsforderungen, welche ihre Grundlage nicht im Versicherungsvertrag selbst bzw. nicht im VVG haben. (vgl. zum Ganzen auch Urteil des Sozialversicherungsgerichts Basel-Stadt ZV.2023.2 vom 5. Februar 2024 E. 2.4.).
1.3. Die örtliche Zuständigkeit richtet sich grundsätzlich nach Art. 9 ff. ZPO. Nach Art. 17 ZPO können die Parteien, soweit das Gesetz keinen zwingenden Gerichtsstand vorsieht, eine Gerichtsstandsvereinbarung für einen bestehenden oder künftigen Rechtsstreit über Ansprüche aus einem bestimmten Rechtsverhältnis abschliessen. Geht aus einer Gerichtsstandsvereinbarung nichts Anderes hervor, kann die Klage grundsätzlich nur am vereinbarten Gerichtsstand erhoben werden. Der dem vorliegenden Fall zu Grunde liegende Vertrag ist als Konsumentenvertrag im Sinne von Art. 32 ZPO zu qualifizieren (vgl. Urs Feller/Jürg Bloch, in: Kommentar zur Schweizerischen Zivilprozessordnung [ZPO], Hrsg. Sutter-Somm/Hasenböhler/Leuenberger, 3. Auflage, Zürich/Basel/Genf 2016, Art. 32 N 46 f., mit weiteren Hinweisen), wonach das Gericht am Wohnsitz oder Sitz einer der Parteien zuständig ist. Dabei handelt es sich um einen teilzwingenden Gerichtsstand, d.h. der Konsument oder die Konsumentin – vorliegend die versicherte Person – kann nicht im Voraus oder durch Einlassung auf die in Art. 32 ZPO gewährten Gerichtsstände verzichten (Art. 35 Abs. 1 lit. a ZPO). Gemäss Bestimmung G6 der vorliegend unbestrittenermassen anwendbaren Vertragsbedingungen Kollektivkrankentaggeldversicherung der Beklagten, Ausgabe 2015 (nachfolgend AVB; AB 6.02) haben die Versicherten zusätzlich zum ordentlichen Gerichtsstand die Möglichkeit, an ihrem Arbeitsort gegen die Beklagte zu klagen. Da Bestimmung G6 AVB der versicherten Person lediglich einen zusätzlichen Gerichtsstand gewährt, verstösst die Bestimmung nicht gegen den obgenannten (teil-) zwingenden Gerichtsstand (Art. 32 i.V.m. Art. 35 ZPO), womit sie anwendbar ist. Die Beklagte hat ihren Sitz in Basel, womit die örtliche Zuständigkeit gegeben ist.
1.4. Die übrigen formellen Voraussetzungen sind ebenfalls erfüllt, womit auf die Klage einzutreten ist soweit sie sich auf die Forderung von Krankentaggeldleistungen bezieht. Im Übrigen (d.h. namentlich hinsichtlich der Genugtuungs-/Schadenersatzforderung) kann nicht auf die Klage eingetreten werden.
2.1. Der Kläger macht im Wesentlichen geltend, die Beklagte habe ihm für die Monate Februar, März und April 2023 Krankentaggeldleistungen für eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % und für den Monat Mai 2023 Krankentaggeldleistungen für eine Arbeitsunfähigkeit von 50 %, zuzüglich 5 % Zins, zu bezahlen. Er verweist dazu auf verschiedene Arztzeugnisse und Berichte seiner behandelnden Ärzte.
2.2. Die Beklagte bringt dagegen vor, dass der Kläger lediglich bis zum Ende seines Arbeitsverhältnisses bei der E____ am 31. Oktober 2021 für den Fall der Arbeitsunfähigkeit bei ihr versichert gewesen sei. Währendem die Hüftprothese auf der linken Seite im August 2021 eingesetzt worden und diese damit während des erwähnten Arbeitsverhältnisses erfolgt sei, habe der Kläger erst geraume Zeit nach dem Ende seines Arbeitsvertrages Beschwerden an der rechten Hüfte geltend gemacht. Als die Beklagte im November 2022 die Einstellung der Taggelder angekündigt habe, seien die Beschwerden an der linken Hüfte – welche zur Arbeitsunfähigkeit und dadurch zur Ausrichtung von Taggeldern geführt hätten – durch das Hüftimplantat behoben worden. Die Beklagte verweist dazu auf verschiedene medizinische Akten sowie den Vorbescheid der Kantonalen IV-Stelle F____ vom 21. November 2022.
2.3. Streitig ist, ob der Kläger einen Anspruch auf Taggelder für eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % für die Monate Februar bis April 2023 sowie Taggelder für eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % für den Monat Mai 2023 zuzüglich 5 % Zins, sowie auf eine Genugtuung oder Parteientschädigung in Höhe von Fr. 11'000.00 hat.
3.1. Vorweg seien folgende Anmerkungen zum anwendbaren Recht festgehalten: Per 1. Januar 2022 ist das VVG in revidierter Fassung in Kraft getreten. Gemäss der Übergangsbestimmung von Art. 103a VVG gelten für Verträge, die vor dem Inkrafttreten der Änderung vom 19. Juni 2020 (welche eben per
3.2. Vor einer Prüfung des Taggeldanspruchs des Klägers sei auf die Frage der Aktivlegitimation des Klägers (d.h. auf die Frage, ob der Kläger Inhaber des eingeklagten Rechts ist; vgl. dazu Rainer Klopfer, Aktivlegitimation und Pflichtverletzung im aktienrechtlichen Verantwortlichkeitsprozess, SJZ 112/2016, S. 28 ff., S. 29, sowie im Weiteren Daniel Staehelin, in: Kommentar zur Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO), Hrsg. Thomas Sutter-Somm/Franz Hasenböhler/Christoph Leuenberger, 3. Auflage, Zürich/Basel/Genf 2016, Art. 236 Rz 11, sowie Daniel Steck/Norbert Brunner, in: Basler Kommentar zur Schweizerischen Zivilprozessordnung, Hrsg. Karl Spühler/Luca Tenchio/Dominik Infanger, 3. Auflage, Basel, 2017, Art. 236 N 16) eingegangen. Die Beklagte bringt vor, dass dem Kläger die Aktivlegitimation fehle, da er einen allfälligen Anspruch an den Sozialdienst G____ abgetreten habe (vgl. Klageantwort, Rz. 16 und 32).
3.3. Art. 87 aVVG sieht vor, dass derjenigen Person, zu deren Gunsten eine kollektive Unfall- oder Krankenversicherung abgeschlossen worden ist, mit dem Eintritt des Unfalls oder der Krankheit ein selbständiges Forderungsrecht gegen den Versicherer zusteht. Diese Bestimmung ist im Sinne von Art. 98 aVVG zwingender Natur und hat zur Folge, dass nur die begünstigte Person Anspruchsberechtigte der Versicherungsleistung ist und der Versicherer sich nur mit Leistung an diese befreien kann (vgl. BGE 141 III 112, 114 E. 4.3 mit Hinweisen = Praxis 2016 Nr. 96; vgl. auch Christoph Frey / Nathalie Lang in: Basler Kommentar zum Versicherungsvertragsgesetz [BSK VVG] - Nachführungsband, Basel 2012, Art. 87 ad N 23). Dieses Vertragsverhältnis kann mit einem echten Vertrag zu Gunsten Dritter gemäss Art. 112 Abs. 2 des Bundesgesetzes vom 30. März 1911 betreffend die Ergänzung des Schweizerischen Zivilgesetzbuches (Fünfter Teil: Obligationenrecht [OR; SR 220]) verglichen werden. Insofern besteht also eine Analogie zwischen Art. 87 aVVG und Art. 112 Abs. 2 OR (BGE 141 III 112, 114 E. 4.3 mit Hinweisen = Praxis 2016 Nr. 96, vgl. auch Roberta Papa, Die Lohnfortzahlungspflicht des Arbeitgebers bei Krankheit und Unfall des Arbeitnehmers und die Koordination von Lohnfortzahlungsleistungen mit Taggeldleistungen, in: ArbR 2009, S. 69 ff., S. 79 und Gustavo Scartazzini, Krankentaggeldversicherung, in: AJP 1997, S. 667 ff., S. 668).
Der versicherten Person steht es jedoch frei, ihren Anspruch nach Eintritt des Schadenfalles an eine andere Person abzutreten (Peter Stein, in: BSK VVG, Basel 2001, Art. 87 N 16). Somit ist auch eine Abtretung an die Sozialhilfe (wenngleich es sich dabei nicht um eine natürliche Person handelt) möglich. Nach Art. 73 Abs. 1 Satz 2 aVVG bedarf eine Abtretung der Schriftform, der Übergabe der Police und der Anzeige an den Versicherer um gültig zu sein (vgl. Frey/ Lang, a.a.O., Art. 87 ad N 16).
3.4. Der Kläger hat – wie von der Beklagten vorgebracht – Krankentaggeldforderungen gegenüber der Beklagten an den Sozialdienst des G____ abgetreten (Abtretungsvereinbarung vom 6. März 2023, AB 1.096). Aus der Abtretungsvereinbarung geht hervor, «dass die vom Sozialdienst des G____ auf Grundlage dieser Abtretungsvereinbarung eingezogenen Beträge zur Verrechnung mit den Vorschüssen verwendet werden», die dem Kläger oder seinen Angehörigen «im entsprechenden Zeitraum gewährt wurden». Da explizit von einer Verrechnung mit dem im entsprechenden Zeitraum gesprochen wird, ist davon auszugehen, dass die Abtretung der Krankentaggeldforderung maximal dem Betrag der vom Sozialdienst des G____ im entsprechenden Zeitraum erbrachten Vorschussleistungen entspricht.
Dem Gericht liegen keine Abrechnungen über die vom Sozialdienst des G____ an den Kläger erbrachten Leistungen (bzw. Vorschüsse) vor. Es lässt sich daher in diesem Verfahren nicht klären, inwieweit sich diese mit allfälligen Krankentaggeldleistungen der Beklagten decken oder decken würden. Zudem macht der Kläger in der Replik geltend, der Sozialdienst habe die an ihn ausbezahlten Sozialhilfegelder zwischenzeitlich von der Arbeitslosenversicherung zurückerhalten. Es bestehe daher keine Abtretung mehr (dies hat er anlässlich der Hauptverhandlung sinngemäss wiederholt; vgl. Verhandlungsprotokoll, S. 5). Die von ihm angesprochenen Belege dafür liegen dem Gericht nicht vor. Inwieweit eine allfällige Auszahlung von weiteren Krankentaggeldleistungen auch bei einer Verrechnung mit den Vorschussleistungen des Sozialdienstes des G____ letztlich noch an den Kläger gehen würde, ist nicht geklärt. Insofern lässt sich auch nicht ermitteln, ob der Kläger doch noch (in einem gewissen Umfang) aktivlegitimiert ist. Diese Frage kann jedoch offenbleiben. Wie sich im Folgenden zeigen wird, ist die Klage auch bei einer Prüfung des Krankentaggeldanspruchs abzuweisen (was dem Ausgang des Verfahrens bei fehlender Aktivlegitimation entspricht).
4.1. Der Kläger verlangt zunächst Krankentaggeldleistungen für die Monate Februar, März, April und Mai 2022, wobei er diejenige für die ersten drei Monate vollumfänglich und jene für Mai 2022 zu 50 % ausgerichtet haben möchte. Er begründet dies mit einer Krankschreibung.
4.2. Gemäss der Bestimmung A2 Abs. 1 der Vertragsbedingungen (AB 6.07) ist das versicherte Ereignis die in Prozenten der vollen Arbeitsfähigkeit definierte Arbeitsunfähigkeit als Folge einer Krankheit. Der Arbeitsunfähigkeitsgrad muss mindestens 25 % betragen. Demzufolge sind für die Klärung des Leistungsanspruchs eines Versicherten insbesondere die Arbeitsunfähigkeit und deren Ursache(n) massgebend. Dies gilt auch im vorliegenden Fall.
4.3. Die Krankschreibung ab dem 12. Juli 2021 erfolgte durch Dr. med. H____ der Klinik Orthopädie des Spitals F____ aufgrund «der derzeitigen Gesamtbeschwerden». Als Diagnosen nannte der Arzt eine fortgeschrittene Osteonekrose des linken Hüftkopfes sowie einen Verdacht auf eine Hüftkopfnekrose rechts im Initialstadium. Er wies zudem darauf hin, dass am 17. August 2021 eine totalendoprothetische Versorgung der linken Hüfte durchgeführt werden könne. In Bezug auf das rechte Kniegelenk erkannte er aktuell keine Notwendigkeit spezifischer Therapiemassnahmen (vgl. Bericht des Spitals F____ vom 12. Juli 2021, IV-Akten, S. 104 f.). Diese totalendoprothetische Versorgung der linken Hüfte erfolgte plangemäss am erwähnten Datum (vgl. Operationsbericht des Spitals F____ vom 17. August 2021, AB 3.07). Der Kläger wurde danach weiterhin krankgeschrieben (vgl. div. Arbeitsunfähigkeitszeugnisse, AB 4.1 ff.). Aus dem Untersuchungsbericht der Orthopädie des Spitals F____ vom 17. November 2021 (IV-Akten, S. 250 f.), welcher anlässlich der Dreimonatskontrolle erfolgte, lassen sich folgende Diagnosen entnehmen: Status nach Hüft-TP links mit insgesamt unauffälligem Verlauf, diffuse Beschwerden im Bereich der Lendenwirbelsäule (LWS) und beider Beine. Dr. med. I____, FMH Allgemeinmedizin, nannte in seinem Bericht 10. Dezember 2021 (AB 3.13) eine Coxarthrose links, einen Zustand nach Implantation einer zementfreien Hüfttotalendoprothese am 17. August 2021 sowie einen medialen Bandscheibenprolaps L5/S1 (zur letztgenannten Diagnose vgl. auch den Untersuchungsbericht Orthopädie des Spitals F____ vom 26. November 2021, AB 3.10, in welchem von einem kleinvolumigen Bandscheibenprolaps ohne Irritation von neurogenen Strukturen gesprochen wurde) als Diagnosen. Er berichtete, der Kläger leide, bei einem Zustand nach Totalendoprothese, immer noch an Schmerzen in der Hüfte sowie im LWS-Bereich. Zurzeit werde mit den Fachärzten diskutiert, ob der Hauptbefund noch eine Ursache der Coxarthrose sei oder der Bandscheibenvorfall im LWS-Bereich zu Beschwerden führe. In jedem Fall sei der Kläger zu 100 % arbeitsunfähig und es werde eine weitere orthopädische Behandlung durchgeführt.
4.4. Aus den erwähnten Berichten ist zu schliessen, dass die Krankschreibung wegen der Beschwerden und der im August 2021 erfolgten Operation am linken Hüftgelenk erfolgte. Auch wenn Dr. med. H____ die Krankschreibung aufgrund von «Gesamtbeschwerden» tätigte, so standen die linksseitigen Hüftbeschwerden im Vordergrund und es ist davon auszugehen, dass diese ausschlaggebend waren. Jedenfalls kann aufgrund dieser Berichte nicht angenommen werden, dass bereits zu diesem Zeitpunkt die rechte Hüfte Anlass zur Krankschreibung gegeben hatte. Inwiefern der erwähnte Bandscheibenvorfall für die Arbeitsunfähigkeit allenfalls (zumindest teilweise) ursächlich war, ergibt sich aus den Akten nicht abschliessend. Dies kann auch offenbleiben, da der Bandscheibenvorfall in den Berichten, welche im Zeitraum der Leistungseinstellung (bzw. bis Ende Februar 2023) verfasst wurden, und die dem Gericht vorliegen, nicht mehr erwähnt wurde. Sodann kann aus den medizinischen Berichten, welche bis zum Ende des Arbeitsverhältnisses des Klägers mit der E____ verfasst wurden, keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit aufgrund von Beschwerden an der rechten Hüfte abgeleitet werden. Allein der Umstand, dass im Bericht des Spitals F____ vom 12. Juli 2021, ein Verdacht auf eine Hüftkopfnekrose im Initialstadium auf der rechten Seite erwähnt wurde, genügt nicht – zumal eine Notwendigkeit von Therapiemassnahmen diesbezüglich verneint wurde (IV-Akten, S. 104 f.). Im Bericht vom 2. Dezember 2021 hielt Dr. med. J____, FMH Orthopädie, noch fest, dass das Hüftgelenk bis zu einer Flexion von 120° frei beweglich sei (AB 3.12; dass der Bericht von Dr. med. J____ verfasst worden sein muss, ergibt sich aus der Terminbestätigung vom 29. November 2021, AB 1.034).
Erst im Bericht von Dr. med. H____, Spital F____, vom 15. September 2022 (IV-Akten, S. 142 f.) findet sich erstmals ein Hinweis auf relevante Beschwerden an der rechten Hüfte. Dr. med. H____ hielt damals fest, der Kläger berichte über massive Schmerzen in Projektion auf die rechte Hüftregion, welche Anfang Juli eingesetzt hätten. Mit der im August 2021 totalendoprothetisch versorgten linken Hüfte sei der Kläger zufrieden (dies bestätigte er auch anlässlich der Hauptverhandlung beim Gericht, indem er angab, die linke Hüfte habe ihm keine Beschwerden mehr gemacht; vgl. Verhandlungsprotokoll, S. 5). Dr. med. H____ nannte als Diagnose eine hochgradige Coxarthrose rechts, Status nach Hüft-TP links, aktuell bei der klinischen Untersuchung unauffällig, im Röntgenbild moderate Lockerungszeichen am kaudalen Prothesendrittel. Dazu erklärte er, die Indikation zur totalendoprothetischen Versorgung sei auch bei der rechten Hüfte gegeben.
4.5. Gemäss diesem Bericht von Dr. med. H____ vom 15. September 2022 berichtete der Kläger selbst, dass er seit Juli 2022 massive Schmerzen in der rechten Hüftregion habe. Er war aber bereits seit dem 1. November 2021 nicht mehr bei der E____ angestellt (vgl. Tatsachen I.a). Dementsprechend ist davon auszugehen, dass der Kläger zum Zeitpunkt, als die rechte Hüfte massiv zu schmerzen begann und damit vermutlich auch zu einer Arbeitsunfähigkeit führte oder zumindest führen konnte, nicht mehr bei der Beklagten versichert war. Dass der Kläger angibt, er sei unter Medikamenten gewesen und könne daher nicht genau sagen, wann sich die Problematik an der rechten Hüfte «herauskristallisiert habe» (Verhandlungsprotokoll, S. 4), ändert daran nichts. Die einzige Angabe, auf welche das Gericht diesbezüglich abstellen kann, ist der echtzeitliche Bericht von Dr. med. H____ vom 15. September 2022.
4.6. Die Bestimmung B10 Abs. 3 lit. b der AVB hält fest, dass der Versicherungsschutz für die versicherte Person mit dem Ausscheiden aus dem Kreis der versicherten Personen endet. Versicherte Personen sind die im Vertrag bezeichneten Arbeitnehmer (Bestimmung A5 Abs. 1 AVB). Seit dem Ende der Anstellung des Klägers bei der E____, also ab dem 1. November 2021, gehört der Kläger nicht mehr zum Kreis der versicherten Personen. Auch ist er – soweit dem Gericht bekannt – nicht in eine Einzelversicherung bei der Beklagten übergetreten. Infolgedessen ist er seit dem 1. November 2021 nicht mehr für neu auftretende Erkrankungen bei der Beklagten versichert.
Davon, dass es sich bei der Krankschreibung aufgrund der linksseitigen Hüftbeschwerden bzw. –operation und der Krankschreibung aufgrund der rechtsseitigen Hüftbeschwerden und –operation um dieselbe fortdauernde Erkrankung oder einen Rückfall (vgl. dazu Bestimmung B3 Abs. 2 der AVB) handelt, kann vorliegend nicht ausgegangen werden.
Bei beiden Hüftgelenken wurde zeitlich versetzt eine Hüftkopfnekrose festgestellt (vgl. Berichte des Spitals F____ vom 12. Juli 2021, IV-Akten, S. 104 f., und vom 15. September 2022, IV-Akten, S. 142 f.). Im Bericht vom 23. März 2022 (AB 3.16) erklärte Dr. med. K____, Facharzt FMH Nuklearmedizin, szintigraphisch bestehe ein «massives Bild einer Polyarthritis mit Befall der grossen Gelenke sowie über 10 kleiner Gelenke im Fuss- und Handbereich. Entsprechend der ACR-EULAR-Klassifikationskriterien definitive Diagnose einer rheumatoiden Arthritis. Dr. med. L____, FMH Innere Medizin/Rheumatologie, ging in seinem Bericht vom 21. April 2022 (IV-Akten, S. 247 f.) von einer polyartikulären Gicht aus. Während der Kläger zudem anlässlich der Hauptverhandlung von einer Rheumaerkrankung spricht (vgl. Verhandlungsprotokoll, S. 2), erklärte die Ärztin des regionalen ärztlichen Dienstes (RAD) der IV, Dr. med. M____, Fachärztin für allgemeine Medizin, zertifizierte medizinische Gutachterin SIM, eine rheumatologisch-entzündliche Erkrankung habe nicht festgestellt werden können (vgl. Schlussbericht des RAD vom 14. November 2022, IV-Akten, S. 173). In der Hauptverhandlung erklärte der Kläger, es habe ihm keiner der Spezialisten sagen können, weshalb er bereits im Alter von 40 Jahren zwei künstliche Hüftgelenke haben müsse (Verhandlungsprotokoll, S. 4 und 9). Der Grund für die Hüftgelenksbeschwerden und die Notwendigkeit der Einsetzung von zwei künstlichen Hüftgelenken ergibt sich somit nicht eindeutig aus den Akten. Zudem ist – wie bereits unter E. 4.2. erwähnt – gemäss Bestimmung A2 Abs. 1 der AVB das versicherte Ereignis nicht die Erkrankung an sich, sondern die Arbeitsunfähigkeit, welche die Folge der Erkrankung darstellt (vgl. dazu auch BGE 142 III 671, 677 f. E. 3.6). Wie sich aus den obigen Ausführungen ergibt (vgl. insbesondere E. 4.4.), ist basierend auf den Akten davon auszugehen, dass die linke Hüfte ab Herbst 2022 keine Beschwerden mehr machte, sodass keine Arbeitsunfähigkeit aufgrund linksseitiger Hüftbeschwerden mehr bestand. Die Beschwerden an der rechten Hüfte und die deswegen durchgeführte Operation bewirkten eine eigenständige Arbeitsunfähigkeit. Da die Arbeitsunfähigkeit aufgrund der zweiten Hüfte ein neuer Krankheitsgrund und eine neue Arbeitsunfähigkeit darstellt, war diese nicht mehr bei der Beklagten versichert. Der Kläger hat deshalb keinen Anspruch auf Krankentaggelder der Beklagten für die Zeit, in welchem eine Arbeitsunfähigkeit lediglich noch aufgrund der Problematik an der rechten Hüfte bestand. Das heisst, er kann für die geltend gemachten Monate Februar bis Mai 2023 keine Krankentaggelder der Beklagten beanspruchen.
Im Übrigen sei darauf hinzuweisen, dass die Beklagte dem Kläger eine Übergangsfrist bis zum 31. Januar 2023 gewährte (vgl. Schreiben vom 25. November 2022, AB 1.128). Praxisgemäss wird, wenn für eine krankentaggeldbeziehende Person ein Berufswechsel nötig wird eine Übergangsfrist von drei bis fünf Monaten, ab dem Zeitpunkt der Mitteilung durch die Versicherung gerechnet, als angemessen betrachtet (vgl. BGE 133 III 527, 531 E. 3.2.1 = Praxis 2008 Nr. 28 sowie Urteil des Bundesgerichts 4A_73/2019 E. 3.3.2 mit Hinweisen). Vorliegend hat die Beklagte dem Kläger ab dem Zeitpunkt ihres Schreibens vom 25. November 2022 (AB 1.128) eine Frist von etwas mehr als zwei Monaten gewährt. Der Kläger kann schon aus krankheitsfremden Gründen nicht mehr als Lokführer arbeiten, da er die periodische Prüfung im Jahr 2021 nicht bestanden hat und seine Lokführerbescheinigung nicht verlängert wurde (vgl. Schreiben vom 9. September 2021, IV-Akten, S. 355). Es musste ihm aus diesem Grund schon zu Beginn der Krankschreibung klar sein, dass er sich eine neue Anstellung in einem neuen Beruf suchen müsse. Die Frist von etwas mehr als zwei Monaten erscheint somit im vorliegenden Fall nicht als unangemessen.
5.1. In Folge der obigen Erwägungen ist die Klage abzuweisen, soweit darauf eingetreten wird (siehe E. 1.4.).
5.2. Das Verfahren ist gemäss Art. 114 lit. e ZPO kostenlos.
5.3. Die anwaltlich vertretene, obsiegende Beklagte hat grundsätzlich Anspruch auf eine Parteientschädigung (vgl. Art. 106 Abs. 1 ZPO). Art. 107 ZPO sieht jedoch verschiedene Gründe vor, aus welchen das Gericht von den Verteilungsgrundsätzen abweichen und die Prozesskosten nach Ermessen verteilen kann. Dies ist namentlich dann der Fall, wenn besondere Umstände vorliegen, die nicht in lit. a bis e von Art. 107 Abs. 1 ZPO aufgeführt werden, welche eine Verteilung nach dem Ausgang des Verfahrens als unbillig erscheinen lassen. Die Botschaft nennt als Beispiel ein sehr ungleiches wirtschaftliches Kräfteverhältnis der Parteien (Botschaft zur Schweizerischen Zivilprozessordnung [ZPO], BBl 2006 7298). Gemäss der bundesgerichtlichen Rechtsprechung und der Literatur rechtfertigt die wirtschaftliche Ungleichheit für sich genommen jedoch in aller Regel keine Abweichung von der ordentlichen Kostenverteilung, weil sie fast immer vorliegt (vgl. Urteil des Bundesgerichts 5A_482/2014 vom 14. Januar 2015 E. 6. sowie David Jenny, in: Kommentar zur Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO), Hrsg. Sutter-Somm/Hasenböhler/Leuenberger, 3. Auflage, Zürich/Basel/Genf 2016, Art. 107 Rz 18, sowie Thomas Sutter-Somm/Benedikt Seiler, Handkommentar zur Schweizerischen Zivilprozessordnung, Art. 1 – 408, Zürich 2021, Art. 107 Rz 14).
Vorliegend ist die Ungleichheit des wirtschaftlichen Kräfteverhältnisses zwischen dem Kläger und der Beklagten immens. Dasselbe gilt für das rechtliche Wissen. Der Kläger ist nicht vertreten und hat anlässlich der Hauptverhandlung mehrfach wiederholt, er sei kein Jurist. Ihm kann nicht der Vorwurf gemacht werden, er hätte den Prozess vermeiden können, wenn er die notwendige Sorgfalt aufgebracht hätte. Aus seiner Sicht standen die Beschwerden und die Operation an der rechten Hüfte in einem direkten Zusammenhang mit jenen an der linken Hüfte. Er wurde von seinen behandelnden Ärzten seit dem 12. Juli 2021 durchgehend krankgeschrieben. Dass er mangels besseren Wissens der Auffassung war, es bestehe eine Leistungspflicht der Beklagten über den 31. Januar 2023 hinaus, kann ihm nicht verübelt werden. Dass er keinen Anwalt beigezogen hat (auch wenn er vermutlich die Voraussetzungen für die unentgeltliche Rechtspflege erfüllt hätte), kann ihm ebenfalls nicht vorgeworfen werden, zumal unklar ist, ob er über die Möglichkeit der unentgeltlichen Rechtspflege informiert war. Überdies kommt es zwar immer wieder vor, dass sich Krankentaggeldversicherungen im Verfahren vor dem angerufenen Gericht anwaltlich vertreten lassen (was ihr gutes Recht ist), es ist jedoch sehr häufig der Fall, dass der jeweilige interne Rechtsdienst der Versicherung die Vertretung vor Gericht übernimmt. In diesem Fall hat die Versicherung auch bei einem Obsiegen keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung (vgl. Urteil des Bundesgerichts 4A_109/2013 vom 27.08.2013 E. 5 mit Hinweis). Auch wenn jeder einzelne dieser Aspekte kaum für eine Abweichung von einer Verteilung der Parteikosten im Sinne von Art. 106 Abs. 1 ZPO genügen würde, so erschiene es in einer Gesamtschau unbillig, dem Kläger die Parteikosten im vorliegenden Verfahren aufzuerlegen. Der Kläger selbst hat als unterliegende Partei keinen Anspruch auf Ausrichtung einer Parteientschädigung (vgl. dazu ebenfalls Art. 106 Abs. 1 ZPO). Die ausserordentlichen Kosten sind demzufolge wettzuschlagen.
Demgemäss erkennt das Sozialversicherungsgericht:
://: Die Klage wird abgewiesen soweit darauf eingetreten wird.
Das Verfahren ist kostenlos.
Die ausserordentlichen Kosten werden wettgeschlagen.
Sozialversicherungsgericht BASEL-STADT
Der Präsident Die Gerichtsschreiberin
Dr. G. Thomi MLaw L. Marti
Rechtsmittelbelehrung
Gegen diesen Entscheid kann unter den Voraussetzungen von Art. 72 ff. des Bundesgerichtsgesetzes [BGG] innert 30 Tagen seit schriftlicher Eröffnung Beschwerde in Zivilsachen erhoben werden.
Die Beschwerdeschrift ist fristgerecht dem Bundesgericht (1000 Lausanne 14) einzureichen. Für die Anforderungen an deren Inhalt wird auf Art. 42 BGG verwiesen. Über die Zulässigkeit des Rechtsmittels entscheidet das Bundesgericht.
Ob an Stelle der Beschwerde in Zivilsachen ein anderes Rechtsmittel in Frage kommt (z.B. die subsidiäre Verfassungsbeschwerde an das Bundesgericht gemäss Art. 113 BGG), ergibt sich aus den anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen. Wird sowohl Beschwerde in Zivilsachen als auch Verfassungsbeschwerde erhoben, sind beide Rechtsmittel in der gleichen Rechtsschrift einzureichen.
Geht an:
– Kläger – Beklagte
Versandt am: