Sozialversicherungsgericht
des Kantons Basel-Stadt
URTEIL
vom 11. April 2024
Mitwirkende
Dr. G. Thomi (Vorsitz), P. Kaderli, S. Schenker
und Gerichtsschreiberin Dr. K. Zimmermann
Parteien
A____
[...]
vertreten durch lic. iur. B____, [...]
Beschwerdeführer 1
C____
[...]
vertreten durch lic. iur. B____, [...]
Beschwerdeführer 2
D____ AG
[...]
Beschwerdegegnerin
Gegenstand
KV.2024.1
Einspracheentscheid vom 5. Dezember 2023
Beschwerdegutheissung; Spitalbedürftigkeit muss abgeklärt werden.
Tatsachen
I.
Der 1977 geborene Beschwerdeführer 2 (nachfolgend: der Versicherte) ist seit mindestens 2017 bei der Beschwerdegegnerin nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) versichert (Div. Policen und Schreiben, Beschwerdeantwortbeilage/AB 2). Er befand sich vom 18. April 2018 bis 14. Februar 2022 in der forensischen Abteilung der E____ (E____) Basel (Bericht E____ vom 17.02.2022, AB 29, S. 3 ff.). Anschliessend konnte er in ein Pflegeheim entlassen werden (a.a.O., S. 19).
Der Eintritt in die E____ Basel erfolgte aufgrund einer Massnahme nach Art. 59 StGB. Die Beschwerdegegnerin sagte mit Schreiben vom 3. Juli 2019 der E____ eine Kostenübernahme bis zum 10. Juli 2019 zum Akuttarif und ab dem 11. Juli 2019 eine solche zum Pflegetarif zu (AB 3). Ein Kostengutsprache-/Wiedererwägungsgesuch der E____ Basel vom 9. Juli 2019 für eine weitergehende Akutbehandlung (AB 4) beurteilte der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin am 16. Juli 2019 abschlägig (AB 5), was der E____ mit Schreiben vom 16. Juli 2019 mitgeteilt wurde (AB 6).
Am 6. November 2019 verlangte das F____, eine einsprachefähige Verfügung (AB 7). In der Folge versuchte die Beschwerdegegnerin bei der E____ mehrfach von den behandelnden Ärzten die Pflegedokumentation sowie die assistenz- und kaderärztlichen Berichte einzuholen (vgl. AB 8, 9 und 10). Mit Schreiben vom 21. Januar 2020 äusserte sich Dr. G____, Oberarzt E____ (AB 11), jedoch ohne die gewünschten Unterlagen mitzuschicken. Deshalb mahnte die Beschwerdegegnerin die E____ erneut (AB 13) und forderte am 10. Februar 2020 die Führungsberichte ein, welche die E____ halbjährlich dem Amt für Justiz- und Massnahmenvollzug zustellen muss (vgl. AB 14). Schliesslich erhielt die Beschwerdegegnerin am 3. März 2020 lediglich die verlangte Pflegedokumentation (AB 15).
Am 25. März 2020 telefonierte Frau H____, Fachspezialistin D____ AG, mit dem Rechtsvertreter des Versicherten, Herrn B____. Sie verständigten sich, ein Gutachten erstellen zu lassen und auf dieser Basis die Leistungspflicht zu überprüfen und zu verfügen (vgl. AB 16). Nachdem die E____ bekannt gegeben hatte, dass der Versicherte nicht an einer Begutachtung ausserhalb der E____ teilnehmen könne (AB 17), äusserte sich der Vertrauensarzt Dr. I____, FMH Psychiatrie und Psychotherapie, zertifizierter medizinscher Gutachter SIM, mit Stellungnahme vom 24. Juni 2020 dahingehend, dass der Versicherte spätestens seit Mitte 2019 in einer Einrichtung für Langzeitpatienten medizinisch und pflegerisch ausreichend versorgt hätte werden können (AB 18, S. 2). Der Rechtsvertreter des Versicherten stellte die Stellungnahme des Vertrauensarztes mit Brief vom 14. Juli 2020 der E____ mit der Bitte um Stellungnahme zu (AB 19). Diese erfolgte von Seiten der E____ mit Bericht vom 12. Oktober 2022 (AB 20).
Mit Brief vom 20. Oktober 2022 ersuchte der Rechtsvertreter des Versicherten die Beschwerdegegnerin darum, die Kosten für den Aufenthalt bis zum Austritt am 14. Februar 2022 zum Akuttarif zu übernehmen oder eine einsprachefähige Verfügung zu erlassen (AB 21). Daraufhin bat die Beschwerdegegnerin die E____ erneut, ihr die assistenz- und kaderärztlichen Verlaufsberichte, die Pflegedokumentation inkl. aller Berichte, die Überweisungen, Laborbefunde und Anpassungen der Medikamente und zusätzlich die Führungsberichte an das A____ zuzustellen (AB 22).
Nach Eingang der pflegerischen Verlaufsberichte, der Laborbefunde und des Austrittsberichts, fehlten weiterhin die gewünschten Führungsberichte sowie die assistenz- und kaderärztlichen Berichte. Der Vertrauensarzt Dr. I____ nahm am 21. Dezember 2022 zu den vorhandenen Unterlagen Stellung (AB 24) und empfahl die Kostenübernahme zum Akuttarif bis am 31. Dezember 2019. Ab dem 1. Januar 2020 sei die Spitalbedürftigkeit medizinisch nicht mehr ausgewiesen (a.a.O.).
Mit Verfügung vom 28. Dezember 2022 wurde festgehalten, die Spitalbedürftigkeit sei für den Zeitraum vom 18. April 2018 bis 31. Dezember 2019 gegeben (AB 25). Ab dem 1. Januar 2020 würden die stationären Massnahmen nicht mehr den gesetzlichen Vorgaben nach Art 32 KVG entsprechen. Ab dem 1. Januar 2020 bis zum Übertritt ins Pflegeheim am 14. Februar 2022 würden die Kosten nach geltendem Pflegetarif vergütet (a.a.O.). Dagegen erhoben die anwaltlich vertretenen Beschwerdeführer 1 und 2 am 27. Januar 2023 Einsprache (AB 27). Mit Schreiben vom 6. März 2023 stellte der Rechtsvertreter des Versicherten der Beschwerdegegnerin das Scheiben des Amtes für Justizvollzug vom 23. Februar 2023 inklusive der noch fehlenden Führungsberichte zu (AB 20 und 30). Hierzu äusserte sich der Vertrauensarzt Dr. I____ am 21. Juni 2023 (AB 46). In der Folge drohte die Beschwerdegegnerin mit Schreiben vom 21. Juni 2023 den Beschwerdeführern 1 und 2 eine reformatio in peius an (AB 31). Diese hielten mit Schreiben vom 15. September 2023 vollumfänglich an ihren Anträgen fest (AB 36) und sandten der Beschwerdegegnerin die Stellungnahme der E____ vom 11. September 2023 (AB 37). Daraufhin nahm der Vertrauensarzt Dr. I____ nochmals am 1. November 2023 Stellung (AB 38). Gestützt darauf wies die Beschwerdegegnerin mit Einspracheentscheid vom 5. Dezember 2023 die Einsprache ab (AB 39).
II.
Mit Beschwerde vom 3. Januar 2024 werden beim Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt folgende Rechtsbegehren gestellt:
Es sei der Einspracheentscheid vom 5. Dezember 2023 aufzuheben und die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, C____, geb. 31. Juli 1977, die gesetzlichen Leistungen gemäss KVG für die akutstationäre Spitalpflege in den E____ (E____) Basel bis zum Übertritt ins Pflegeheim am 14. Februar 2022 zu erbringen.
Unter o/e-Kostenfolge.
Die Beschwerdegegnerin holt die Stellungnahme ihres Vertrauensarztes vom 31. Januar 2024 ein (AB 43) und schliesst mit Beschwerdeantwort vom 12. Februar 2024 auf Abweisung der Beschwerde, unter Kosten- und Entschädigungsfolgen.
Die Beschwerdeführer 1 und 2 halten mit Replik vom 8. März 2024 an den gestellten Rechtsbegehren fest.
III.
Am 11. April 2024 findet die Beratung der Sache durch die Kammer des Sozialversicherungsgerichts statt.
Entscheidungsgründe
1.1. Das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt ist gemäss Art. 56 Abs. 1 und Art. 57 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) in Verbindung mit § 82 Abs. 1 des basel-städtischen Gerichtsorganisationsgesetzes vom 3. Juni 2015 (GOG; SG 154.100) und § 1 Abs. 1 des kantonalen Sozialversicherungsgerichtsgesetzes vom 9. Mai 2001 (SVGG; SG 154.200) und § 52 des Gesetzes vom 15. November 1989 über die Krankenversicherung im Kanton Basel-Stadt (GKV; SG 834.400) als einzige kantonale Instanz in sachlicher Hinsicht zur Beurteilung der vorliegenden Beschwerde zuständig (vgl. zur sachlichen Zuständigkeit des Sozialversicherungsgerichts auch die in BGE 145 V 57, 60 f. E. 2.2.1 und 2.2.2. gemachten Überlegungen [Abgrenzung zur Zuständigkeit des Schiedsgerichtes]). Die örtliche Zuständigkeit ergibt sich aus Art. 58 Abs. 1 ATSG.
1.2. 1.2.1. Zur Beschwerde ist berechtigt, wer durch die angefochtene Verfügung oder den Einspracheentscheid berührt ist und ein schutzwürdiges Interesse an deren Aufhebung oder Änderung hat (Art. 59 ATSG). Der Beschwerdeführer 2 ist als versicherte Person direkt von der angefochtenen Verfügung, betroffen, weshalb er beschwerdelegitimiert ist (Art. 59 ATSG).
1.2.2. Gemäss Art. 372 Abs. 1 Satz 1 StGB vollziehen die Kantone die von ihren Strafgerichten auf Grund dieses Gesetzes ausgefällten Urteile. Gestützt auf Art. 380 Abs. 1 StGB tragen sie die Kosten des Straf- und Massnahmenvollzugs.
1.2.3. Nach Art. 59 StGB kann das Gericht im Falle eines psychisch schwer gestörten Täters eine stationäre Behandlung anordnen, wenn a. der Täter ein Verbrechen oder Vergehen begangen hat, das mit seiner psychischen Störung in Zusammenhang steht und b. zu erwarten ist, dadurch lasse sich der Gefahr weiterer mit seiner psychischen Störung in Zusammenhang stehender Taten begegnen (Abs. 1). Die stationäre Behandlung erfolgt in einer geeigneten psychiatrischen Einrichtung oder einer Massnahmevollzugseinrichtung (Abs. 2). Solange die Gefahr besteht, dass der Täter flieht oder weitere Straftaten begeht, wird er in einer geschlossenen Einrichtung behandelt (Abs. 3 Satz 1); er kann auch in einer Strafanstalt nach Art. 76 Abs. 2 StGB behandelt werden, sofern die nötige therapeutische Behandlung durch Fachpersonal gewährleistet ist (Abs. 3 Satz 2). Der mit der stationären Behandlung verbundene Freiheitsentzug beträgt in der Regel höchstens fünf Jahre (Abs. 4 Satz 1).
1.2.4. Die Krankenversicherungen müssen für verurteilte Personen, die nach Art. 3 KVG dem Krankenversicherungsobligatorium unterstehen, die Kosten der Leistungen gemäss Art. 25 ff. KVG übernehmen. Die Kosten für die medizinisch gebotene Behandlung einer psychischen Störung oder Suchterkrankung können daher vom Leistungsträger zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgerechnet werden. Sämtliche Kosten, welche nicht von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung getragen werden, sind als justizspezifische Leistungen und damit Vollzugskosten anzusehen und deswegen vom Staat zu tragen. Die Kosten zulasten des Justizvollzugs berechnen sich damit aus den Vollkosten der therapeutischen Massnahme abzüglich der Kostenbeiträge aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (vgl. zum Ganzen auch Erika Diane Frey, Der Leistungsvertrag und dessen Anwendung auf dem Gebiet des Straf- und Massnahmenvollzugs, Zürcher Studien zum öffentlichen Recht [ZStöR], Band Nr. 266, 2019, S. 247 ff.).
1.2.5. Die Legitimation des Beschwerdeführers 1 ist folglich wegen seiner subsidiären Leistungspflicht gegeben.
1.3. Die Beschwerde wurde rechtzeitig erhoben (Art. 60 ATSG). Auch die übrigen formellen Beschwerdevoraussetzungen sind erfüllt, womit auf die Beschwerde einzutreten ist.
2.1. In der Verfügung vom 28. Dezember 2022 wurde im Dispositiv festgehalten, die Spitalbedürftigkeit sei für den Zeitraum vom 18. April 2018 bis 31. Dezember 2019 ausgewiesen (AB 25). Ab dem 1. Januar 2020 würden die stationären Massnahmen nicht mehr den gesetzlichen Vorgaben nach Art 32 KVG entsprechen. Ab dem 1. Januar 2020 bis zum Übertritt ins Pflegeheim am 14. Februar 2022 würden die Kosten nach geltendem Pflegetarif vergütet (a.a.O.). Indem die Beschwerdegegnerin diese Verfügung mit Einspracheentscheid vom 5. Dezember 2023 schützte, hat die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht im Rahmen der Spitalbedürftigkeit bis 31. Dezember 2019 anerkannt. Insbesondere verfügte sie ausdrücklich keine reformatio in peius, obwohl sie diese zuvor angedroht hatte. Eine Leistungspflicht bis 31. Dezember 2019 ist deshalb nicht mehr Gegenstand des vorliegenden Verfahrens. Sie erscheint aufgrund der Umstellung der Neuroleptika im Juli 2019 und Ende 2019 als vollumfänglich nachvollziehbar und bedarf keiner weiteren Ausführungen (vgl. auch Einspracheentscheid, AB 39 Rz. 18).
2.2. Strittig und zu prüfen ist damit nur die Frage, ob die Akutspitalbedürftigkeit für den stationären Aufenthalt des Versicherten im Zeitraum vom 1. Januar 2020 bis 14. Februar 2022 gegeben war.
3.1. Die obligatorische Krankenversicherung übernimmt nach Art. 24 KVG die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25 - 31 KVG nach Massgabe der in Art. 32 – 34 festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen unter anderem die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt werden von Ärzten, Chiropraktoren und Personen, die im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG), die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG) und den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG).
3.2. Eine versicherte Person hat nur dann Anspruch auf Leistungen bei Krankheit, wenn diese wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (Art. 32 Abs. 1 KVG). Wirtschaftlichkeit bedeutet, dass sich die medizinischen und pflegerischen Leistungen auf das zu beschränken haben, was im Interesse der versicherten Person liegt und für den Behandlungszweck notwendig ist (vgl. Art. 56 Abs. 1 KVG).
3.3. 3.3.1. Bei einem stationären Aufenthalt muss aus Gründen der Wirtschaftlichkeit eine Krankheit vorliegen, welche nur in einem Spital behandelt werden kann, d.h. es muss eine Spitalbedürftigkeit vorliegen (vgl. dazu Erwägung 3.4. hiernach). Die Leistungspflicht für stationäre Behandlung setzt ferner voraus, dass sich die versicherte Person in einem Spital aufhält, das der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dient (Art. 39 Abs. 1 KVG).
3.3.2. Gemäss Art. 49 Abs. 4 KVG richtet sich die Vergütung bei Spitalaufenthalten nach dem Spitaltarif (vereinbarte Pauschale), solange der Patient oder die Patientin nach medizinischer Indikation der Behandlung und Pflege oder der medizinischen Rehabilitation im Spital bedarf (Satz 1). Besteht Spitalbedürftigkeit, dann werden die Vergütungen gemäss Art. 49a KVG vom Kanton und den Versicherern anteilsmässig übernommen (Abs. 1; vgl. auch Art. 10 Tabs. 2 TARPSY). Der kantonale Anteil muss mindestens 55 Prozent betragen (Abs. 2ter Satz 2).
3.3.3. Liegt keine Spitalbedürftigkeit vor, so kommt gemäss Art. 49 Abs. 4 Satz 2 KVG für den Spitalaufenthalt der Tarif nach Art. 50 KVG zur Anwendung (vgl. auch BGE 124 V 362, 364 E. 1a). Für die Bestimmung des massgebenden Leistungstarifs wird somit die Unterscheidung zwischen Akutspitalbedürftigkeit im Spitalumfeld einerseits und Pflegebedürftigkeit bzw. Langzeitpflegebedürftigkeit im Rahmen einer Einrichtung für Langzeitpflege (Art. 35 Abs. 2 lit. k KVG; Art. 39 Abs. 3 KVG) getroffen. Auch im Falle der Langzeitpflegebedürftigkeit haben sich neben der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die öffentliche Hand und die Versicherten an den Pflegekosten zu beteiligen. Einen gestaffelt nach Pflegebedarf festgesetzten Beitrag trägt die obligatorische Krankenpflegeversicherung (CHF 9.60 bis CHF 115.20 pro Tag [Art. 33 lit. i KVV in Verbindung mit Art. 7a Abs. 3 KLV]). Maximal 20 % von CHF 115.20 (CHF 23.-- pro Tag), dürfen den Versicherten überwälzt werden (Art. 25a Abs. 5 Satz 1 KVG). Der verbleibende Teil wird schliesslich gemäss der von den Kantonen getroffenen Regelung finanziert (sog. Restfinanzierung im Sinne eines kantonalen Pflegebeitrags [Art. 25a Abs. 5 Satz 2 KVG]).
3.4. 3.4.1. Spitalbedürftigkeit ist einerseits dann gegeben, wenn die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital zweckmässig durchgeführt werden können, anderseits auch dann, wenn die Möglichkeiten ambulanter Behandlung erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines Spitalaufenthaltes Aussicht auf einen Behandlungserfolg besteht. Dabei kann eine Leistungspflicht für den Spitalaufenthalt auch dann bestehen, wenn der Krankheitszustand der versicherten Person einen solchen nicht unbedingt erforderlich macht, die medizinische Behandlung jedoch wegen besonderer persönlicher Lebensumstände nicht anders als im Spital durchgeführt werden kann (BGE 126 V 323, 326 E. 2b). Die Kassen sind damit für jeden sachlich notwendigen Spitalaufenthalt leistungspflichtig (BGE 120 V 200, 206 E. 6a; BGE 115 V 38, 48 E. 3b/aa). Keine Leistungspflicht besteht hingegen, wenn eine Hospitalisierung aus rein sozialen Gründen erfolgt (BGE 124 V 362, 365 E. 1b; BGE 115 V 38, 48 E. 3b/aa).
3.4.2. Das KVG nennt keine zeitliche Grenze, ab welcher bei länger dauernder Krankheit die Akutphase abgeschlossen ist; eine allgemeingültige Grenze lässt sich nicht ziehen. Die Akutphase dauert aber in jedem Fall so lange, wie von einer laufenden Behandlung noch eine wesentliche Verbesserung der Gesundheit zu erwarten ist. Unter dieser Voraussetzung kann auch eine längere stationäre Behandlung in einer psychiatrischen Klinik noch den Charakter einer Akutbehandlung haben (vgl. u.a. die Urteile des Bundesgerichts 9C_107/2011 vom 28. Februar 2011 E. 2.2 und 9C_447/2010 vom 18. August 2010 E. 2.1).
3.4.3. All diese Grundsätze gelten auch für Personen im Massnahmenvollzug. Das Bundesgericht hat diesbezüglich klargestellt, es könne nicht ausschlaggebend sein, ob eine Behandlung "aus freien Stücken" erfolge (BGE 106 V 179, 182 E. 4b). Das Gesetz kenne denn auch keine Bestimmung, wonach die Versicherungsleistungen lediglich zu erbringen wären, wenn sie freiwillig beansprucht würden. Unter krankenversicherungsrechtlichen Gesichtspunkten mache es deshalb keinen grundsätzlichen Unterschied, ob sich die versicherte Person aufgrund ärztlicher oder richterlicher Anordnung einer medizinischen Behandlung unterziehen müsse. Namentlich richte sich die Dauer der Behandlung auch beim strafrechtlichen Massnahmenvollzug nach der Behandlungsbedürftigkeit der betroffenen Person. Die Kosten einer ambulanten oder stationären Behandlung seien somit auch bei verhafteten oder verurteilten Patientinnen und Patienten als Behandlungskosten und nicht als Vollzugskosten einzustufen, weil die Einweisung aufgrund des Vorliegens einer behandlungsbedürftigen Krankheit erfolge und der Gesundheitszustand der betroffenen Person eine ambulante oder stationäre Behandlung erfordere (a.a.O.; vgl. auch das Urteil des Bundesgerichts K 142/04 vom 23. Mai 2006 E. 5.3).
4.1. Die Beschwerdegegnerin verneinte die Spitalbedürftigkeit des Versicherten gestützt auf insgesamt fünf versicherungsinterne vertrauensärztliche Beurteilungen von Dr. I____ vom 24. Juni 2020 (AB 18), 21. Dezember 2022 (AB 24), 21. Juni 2023 (AB 46), 1. November 2023 (AB 38) und 31. Januar 2024 (AB 43). In der Beschwerde wird dagegen vorgebracht, dass an diesen Beurteilungen von Dr. I____ mindestens geringe Zweifel bestehen würden, weshalb darauf nicht abgestellt werden könne und ergänzende Abklärungen vorzunehmen seien (Beschwerde, S. 12).
4.2. Nachfolgend gilt es auf die einzelnen Beurteilungen von Dr. I____ einzugehen.
4.3. 4.3.1. Dr. I____ hielt in seiner Stellungnahme vom 24. Juni 2020 fest, die Arztberichte der E____ im Zeitraum vom 20. Juni 2018 bis zum 21. Februar 2020 würde eine deutlich chronifizierte Schizophrenie im Stadium des Residuums (ICD-10 F20.5) als Grundstörung und eine Substanzabhängigkeit von Heroin (F11.22) sowie Kokain (F14.21) und Cannabis (F12.21) seit mehreren Jahren dokumentieren (AB 18, S. 1). Zudem werde in den Berichten ein Zustand nach Hyperkinetischer Störung des Sozialverhaltens (F90.1) aufgeführt. Zu Beginn der stationären Massnahme in der E____ habe der Versicherte eine floride psychotische Symptomatik gezeigt und sei nicht behandlungseinsichtig gewesen. Erst nach mehreren Monaten habe er eine partielle Krankheitseinsicht erlangt (a.a.O.). Auch wenn sich die Psychopathologie langsam aber stetig verbessert habe, hätten weiterhin akustische Halluzinationen als hervorstechendes psychotisches Symptom fortbestanden (a.a.O.). Durch die stationäre Behandlung habe sich der psychiatrische Gesundheitszustand des Versicherten bis zu einem gewissen Niveau stabilisiert. Dieser relativ stabile Zustand habe sich auf niedrigem Niveau seit spätestens Mitte 2019 festgesetzt. Es sei nicht mehr mit einer wesentlichen Verbesserung im Rahmen der Hospitalisation zu rechnen. Eine Eigen- und Fremdgefährdung sei nicht mehr gegeben. Ein ambulantes Setting könne aufgegleist werden (a.a.O.). Spätestens seit Mitte 2019 sei davon auszugehen, der Versicherte könne in einer Einrichtung für Langzeitpatienten medizinisch und pflegerisch ausreichend und zweckmässig versorgt werden (AB 18, S. 2).
4.3.2. In seiner Stellungnahme vom 21. Dezember 2022 wiederholte Dr. I____ seine Ausführungen vom 24. Juni 2020 (AB 24, S. 3 f.) ergänzte aber, dass gegen Ende 2019 eine medikamentöse Umstellung (von Risperdal zum Clozapin) durchgeführt worden sei und sich hierunter die Restsymptomatik weiter zurückbildet habe, was im Nachhinein nochmals eine gewisse (wenn auch nicht so wesentliche) Verbesserung des Gesundheitszustandes darstelle (AB 24, S. 4). Vor diesem Hintergrund hielt er neu fest, dass ab Ende 2019 keine wesentliche Zustandsverbesserung mehr zu erwarten gewesen sei (a.a.O.). Er begründete dies damit, dass es sinnvoll und zweckmässig gewesen sei, die Medikamentenumstellung im zum damaligen Zeitpunkt bestehenden stationären Rahmen durchzuführen (a.a.O.). Im ambulanten Rahmen seien therapeutische Intervention im Falle des Misslingens der Umstellung (aufgrund der Gefahr einer evtl. erneuten psychotischen Dekompensation) vergleichsweise begrenzt (a.a.O.). Insofern könne eine Kostengutsprache für die stationäre Behandlung bis Ende 2019 empfohlen werden, zumal der Versicherte offenbar hiervon profitiert habe und die Restsymptome in Form von andauernden akustischen Halluzinationen weiter hätten reduziert werden können (a.a.O.). Schliesslich hielt er fest, eine ambulante Behandlung sei ab Januar 2020 möglich gewesen (a.a.O.).
4.3.3. Am 21. Juni 2023 (AB 46) beurteilte Dr. I____ die bis dato fehlenden (an das A____ gerichteten) Führungsberichte und die neu eingegangenen assistenz- und kaderärztlichen Verlaufsberichte und hielt fest, aus diesen würden neue medizinische Informationen und Erkenntnisse hervorgehen, die ihn zur Revision seiner letzten Stellungnahme bewegen würden (AB 46, S. 1). Im Einzelnen führte er aus, rückblickend handle es sich spätestens ab Anfang 2019 um einen nicht akutspitalbedürftigen Krankheitszustand, sondern um einen chronifizierten Krankheitszustand, von dem keine wesentliche Zustandsverbesserung mehr zu erwarten gewesen sei (eine solche habe sich auch nicht gezeigt), der unterbrochen wurde von zwei kritischen Phasen einer medikamentösen Umstellung im Juli 2019 und Ende 2019 über einen Zeitraum von jeweils einigen Wochen (AB 46, S. 2). Die sich nach Anfang 2019 gezeigten Momente, in denen der Versicherte eine erhöhte Betreuung benötigt habe, seien nicht von typischen floriden oder akuten psychotischen Zuständen gekennzeichnet gewesen, sondern vielmehr von einem eher ungeduldigen, etwas gereizten und unruhigen Verhalten, was dem Persönlichkeitsstil des Versicherten und nicht einem akut-psychotischen oder sonstigem Symptom einer Schizophrenie zuzurechnen sei. Die Betreuung/Begleitung des Versicherten während dieser Momente hätten ohne weiteres auch in einem betreuten Wohnheim oder im Spital im Rahmen des Pflegetarifs erfolgen können (a.a.O.). In der Gesamtschau habe somit ab Anfang 2019 kein akuter Krankheitszustand mehr vorgelegen, welcher eine rund um die Uhr (24 h) notwendige ärztliche und pflegerische Behandlung/Versorgung bedurft hätte. Die vorliegenden medizinischen Berichte bzw. die Pflege- und Assistenzarztberichte würden darauf hinweisen, dass spätestens ab Anfang 2019 kein akuter Krankheitszustand mehr vorgelegen habe (a.a.O.).
4.4. 4.4.1. In seiner Stellungnahme vom 1. November 2023 (AB 38) nahm Dr. I____ zu den Einwänden der behandelnden Ärzte der E____ Stellung. Dem Argument, dass die Spitalbedürftigkeit auch nach Anfang 2019 aufgrund der Suchtproblematik gegeben gewesen, da diese erst nach Abklingen der akutpsychotischen Symptome und nur im stationären Rahmen zu behandeln gewesen sei, widersprach Dr. I____. Eine stationäre Suchttherapie im Sinne einer Entzugsbehandlung mit anschliessender Entwöhnungsbehandlung dauere in der Regel ca. drei Monate, auch bei Vorliegen einer weiteren, nicht komplexen psychischen Erkrankung, wie z. B. einer Depression (AB 38, S. 1). Liege, wie im Falle des Versicherten, eine weitere komplexe psychische Erkrankung oder eine Polymorbidität vor, könne eine stationäre Suchtbehandlung einige Monate länger dauern. Gemäss Dokumentation sei die Entzugsbehandlung ab dem ersten stationären Behandlungstag erfolgt. Was speziell die Substitutionsbehandlung von Opioiden betreffe, so sei diese seit Beginn der stationären Behandlung installiert und die Suchterkrankung nachgewiesenermassen unter Kontrolle gewesen. Trotz akutpsychotischer Symptomatik sei die angestrebte Entzugstherapie also ab Eintritt durchführbar gewesen (a.a.O.). Es werde nicht bestritten, dass in dieser Phase die Spitalbedürftigkeit gegeben gewesen sei. Aufgrund der Unterlagen sei aber zu schliessen, dass nach 6-8 Monaten (= Januar 2019) der Versicherte so weit stabilisiert gewesen sei, dass die Kriterien der Akutspitalbedürftigkeit nicht mehr offenkundig gewesen seien (a.a.O.). Anfang 2019 habe der Versicherte denn auch in ein Setting mit tiergestützter Therapie gewechselt, welche sich sehr erfolgreich gestaltet habe. Im Bericht der E____ vom 31. Oktober 2019 an das A____ werde unter anderem festgehalten, dass der Versicherte beim Erledigen der anfallenden Aufgaben sich sehr engagiert, geschickt und vorausschauend gezeigt und eine gute Auffassung gehabt habe. Darüber hinaus sei der Versicherte im Sozialkontakt freundlich und offen gewesen. Er habe regelmässig sein Befinden mitgeteilt und kurze Gespräche eingefordert. Dieses Verhalten begründe keine Akutspitalbedürftigkeit (a.a.O.).
4.4.2. Zum Einwand der E____, dass der Anfang 2019 bereits deutlich verbesserte psychische Gesundheitszustand für die medizinische Indikation der Fortsetzung der Akutspitalbehandlung sprechen würde, führte Dr. I____ aus, eine anhaltende Verbesserung des Zustandes unter stationären Bedingungen könne grundsätzlich als Begründung zur Weiterführung der Behandlung dienen, jedoch sei in diesem Einzelfall zu prüfen, ob die stationäre Therapie weiterhin im akutpsychiatrischen Setting erfolgen müsse oder ob pflegerische Massnahmen mit punktuellen Arztkonsultationen ausreichen würden (a.a.O.). Fakt sei, dass der Versicherte z.B. ins Setting der tiergestützten Therapie habe wechseln können, was dafürspreche, dass eine pflegerische Betreuung im Vordergrund gestanden habe (a.a.O.).
4.4.3. Weiter argumentierte die E____, dass eine ambulante Behandlung des Versicherten Anfang 2019 aufgrund der stark erhöhten Rückfallgefahr für Substanzkonsum (mit nachfolgender psychopathologischer Verschlechterung und ggf. Absetzen der Medikation) aufgrund des desolaten sozialen Umfeldes ausserhalb der Klinik, medizinisch nicht zu vertreten gewesen sei und daher auch über Anfang 2019 hinaus eine akut-stationäre Behandlungsbedürftigkeit bestanden habe. Hierzu vermerkte Dr. I____, es sei Aufgabe jeder Austrittsplanung in der Psychiatrie, ein Netz aus Therapeuten, Beistand, Sozialdienst, Spitex und ambulanten Weiterbehandlern zu installieren, das als Ersatz eines sozialen Umfeldes fungieren und den Versicherten in Krisen stabilisieren könne, so dass die Rückfallgefahr vermindert werde (AB 38, S. 2). Die Stabilisierung des erreichten Zustandes nach Abschluss der akutpsychiatrischen Behandlung sei sinnvoll. Diese könne durch eine intensive ambulante Betreuung umgesetzt werden. Vermutlich sei eine Austrittsplanung nie diskutiert worden, weil es sich um einen forensischen Patienten gehandelt habe, der gar nicht habe entlassen werden können. Zusammenfassend hielt er fest, die Betreuung habe im vorliegenden Fall pflegerischen Charakter, sei justizial indiziert und könne nicht einfach auf die Krankenversicherung überwälzt werden (AB 38, S. 2).
4.4.4. Zum Einwand der E____, es sei nicht nachvollziehbar, weshalb er die verbleibende Restsymptomatik (psychomotorische Unruhe, Gereiztheit und Ungeduld) nicht einer psychiatrischen Grunderkrankung zurechne, führte Dr. I____ aus, es sei versicherungsmedizinisch nicht relevant, wie man diese Symptomatik einordne, weil diese per se keine Spitalbedürftigkeit begründe. Entscheidend sei die Gesamtheit des Krankheitsbildes und die Frage, ob ein genügendes Behandlungsergebnis erreicht werden könne (a.a.O.).
4.5. Schliesslich äusserte sich der Vertrauensarzt im Rahmen des vorliegenden Beschwerdeverfahrens mit Stellungnahme vom 31. Januar 2024 (AB 43). Er hielt fest, gestützt auf die ihm vorliegende Pflegedokumentation, die ein echtzeitliches und reales Bild über den psychiatrischen Gesundheitszustand abbilde, könne keine wesentliche Verbesserung des Gesundheitszustandes von Anfang 2019 bis zum Austritt im Februar 2022 abgeleitet werden (AB 43, S. 2). Dabei zitiert er verschiedentlich aus der Pflegedokumentation (vgl. a.a.O.) und folgert daraus, dass der Versicherte ab 2019 ausreichend stabilisiert gewesen sei (a.a.O., S. 3). Er habe keine ärztliche Daueraufsicht benötigt, habe unter Anleitung z. B. mit Tieren arbeiten und laut Akten auch in den Ausgang gehen können. Die pflegerische Aufsicht, die Teilnahme an paramedizinischen Therapien und Betreuung mit punktuellen Arztbesuchen sei ohne stationäres Umfeld im Sinne einer Akutspitalbedürftigkeit möglich und ausreichend gewesen (AB 43, S. 3). Weiter führte er aus, der Versicherte leide an einer unheilbaren Erkrankung. Zu meinen, dass durch eine Hospitalisierung, wenn sie denn nur genügend lang sei, könnte ein dauerhaftes Rückfallrisiko vermieden werden, sei nicht realistisch. Eine Zustandsverschlechterung könne auch nach Jahren einer intensiven Behandlung erwartet werden. Insofern bleibe er bei seiner Aussage, dass die blosse Gefahr eines Rückfalls keine Spitalbedürftigkeit begründe (a.a.O.).
4.6. Bei einer Gesamtwürdigung der Stellungnahmen des Vertrauensarztes ist festzustellen, dass dieser zunächst eine stationäre Akutbehandlung bis Ende 2019 akzeptierte. Zur Begründung führte er aus, es habe eine weitere Verbesserung des Gesundheitszustands unter stationärer Spitalpflege erzielt werden können. Zudem stellte er fest, dass auch im Hinblick auf die Medikamentenumstellung während der ganzen Zeit Spitalbedürftigkeit bestanden habe (vgl. Stellungnahme vom 21.12.2022, AB 24). In der darauffolgenden Beurteilung vom 21. Juni 2023 (AB 46) wich der Vertrauensarzt von dieser Einschätzung wieder davon ab meinte, dass der Versicherte bereits ab Anfang 2019 in einer Pflegeeinrichtung ausreichend und zweckmässig hätte versorgt werden können, da die gesundheitlichen und kognitiven sowie persönlichkeitsstrukturellen Voraussetzungen hierfür vorhanden gewesen wären. Damit hat er die zunächst bis Ende 2019 bejahte Spitalbedürftigkeit auf Ende 2018 verkürzt und entgegen seiner vorhergehenden Einschätzung ausgeführt, der Gesundheitszustand sei chronifiziert und nicht mehr besserungsfähig gewesen. Im Ergebnis bejahte der Vertrauensarzt nur für die zwei Phasen der medikamentösen Umstellungen, welche jeweils einige Wochen (4-8 Wochen) dauerten, im Jahr 2019 eine Spitalbedürftigkeit (AB 46, S. 3 f.). Ansonsten hätte nach Ansicht des Vertrauensarztes die Behandlung des Versicherten ab Januar 2019 in einem ambulanten Setting stattfinden können (AB 46, S. 3). An dieser Beurteilung hielt der Vertrauensarzt in seinen anschliessenden Stellungnahmen fest.
4.7. Diese abrupte Kehrtwende in den Schlussfolgerungen des Vertrauensarztes ist vorliegend weder schlüssig noch nachvollziehbar. Darüber hinaus ist festzustellen, dass es sich bei allen Beurteilungen von Dr. I____ nicht um echtzeitliche, sondern um rückblickende Einschätzungen handelt, wie dieser selber einräumt (vgl. AB 46, S. 1). Es kommt hinzu, dass die verwendete Formulierung, wonach die Akutspitalbedürftigkeit ab Januar 2019 "nicht mehr offenkundig" sei (AB 38) den Eindruck erweckt, die Akutspitalbedürftigkeit habe fortbestanden, wenn auch nicht in offensichtlicher Weise. Ein überzeugender Ausschluss der Spitalbedürftigkeit liegt mit der verwendeten Formulierung jedenfalls nicht vor. Weiter bestehen Zweifel an den vertrauensärztlichen Ausführungen, wonach weder die von der E____ geltend gemachte Stabilisierung des psychischen Gesundheitszustandes noch die Rückfallgefahr noch die Restsymptomatik eine weiter andauernde Akutspitalbedürftigkeit zu begründen vermögen (AB 38, S. 3). Ferner ist darauf hinzuweisen, dass beim Versicherten eine Substanzabhängigkeit und eine Schizophrenie bestanden haben, welche das Vorliegen einer Eigen- und Fremdgefährdung zumindest in den Raum stellen. Beides verneint der Vertrauensarzt ohne weitere Begründung. Schliesslich ist zu berücksichtigen, dass der Versicherte neuropsychologisch abgeklärt wurde und dabei mittelschwere Kognitionseinschränkung festgestellt wurden, deren Auswirkungen in den vertrauensärztlichen Stellungnahmen keinen Niederschlag finden. Zusammenfassend bestehen gewichtige Zweifel an den vertrauensärztlichen Ausführungen.
4.8. Welcher Mittel sich die Verwaltungsbehörde zur korrekten, umfassenden Sachverhaltsabklärung bedient, steht grundsätzlich in ihrem Ermessen. Was einen allfälligen Beizug des Vertrauensarztes angeht, ist zu bemerken, dass in Fällen, wo die Akten – wie vorliegend – für die streitigen Belange keine beweistauglichen Unterlagen beinhalten, die Stellungnahme einer versicherungsinternen Fachperson in der Regel keine abschliessende Beurteilungsgrundlage bilden kann, sondern nur zu weitergehenden Abklärungen Anlass gibt (vgl. u.a. das Urteil des Bundesgerichts 9C_58/2011 vom 25. März 2011 E. 3.3).
4.9. Vorliegend lässt sich aus den Akten nicht schliessen, ob der Versicherte im Zeitraum vom 1. Januar 2020 bis 14. Februar 2022 spitalbedürftig war oder nicht. Daher erscheint es als angezeigt, dass die Beschwerdegegnerin zur Frage der Spitalbedürftigkeit des Versicherten im Zeitraum zwischen dem 1. Januar 2020 und dem Austritt am 14. Februar 2022 bei einer geeigneten Gutachterperson ein psychiatrisches Gutachten im Sinne von Art. 44 ATSG veranlasst, wie es bereits im März 2020 im Raum stand (vgl. AB 16) und hernach nochmals entscheidet.
5.1. Den obigen Ausführungen zufolge ist die Beschwerde somit gutzuheissen und der Einspracheentscheid vom 5. Dezember 2023 ist aufzuheben. Die Sache ist zur Einholung eines psychiatrischen Gutachtens im Sinne der Erwägungen und zum anschliessenden Erlass einer neuen Verfügung in Bezug auf den Aufenthalt von C____ ab dem 1. Januar 2020 bis zum 14. Februar 2022 in den E____ an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
5.2. Das Verfahren ist kostenlos (Art. 61 lit. fbis e contrario ATSG und § 16 SVGG).
5.3. Der obsiegende Beschwerdeführer 2 hat gegenüber der Beschwerdegegnerin grundsätzlich Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden durch das Gericht festgesetzt (Art. 61 lit. g ATSG). Das Sozialversicherungsgericht geht bei der Bemessung der Parteientschädigung für anwaltlich vertretene Beschwerdeführende in durchschnittlichen IV-Verfahren mit doppeltem Schriftenwechsel im Sinne einer Faustregel von einem Honorar in Höhe von CHF 3‘750.-- (inklusive Auslagen) zuzüglich aus. Bei einfacheren oder komplizierteren Verfahren kann dieser Ansatz entsprechend erhöht oder reduziert werden. Der vorliegende Fall ist vergleichbar mit einem durchschnittlichen IV-Fall, allerdings weist die Beschwerdeantwort eine Länge von 46 Seiten auf und verursachte daher für den Rechtsvertreter in einen gewissen Mehraufwand, welcher im Umfang von zusätzlichen CHF 500.-- abzugelten ist. Vor diesem Hintergrund erscheint ein Honorar und somit eine Parteientschädigung in Höhe von CHF 4‘250.-- zuzüglich Mehrwertsteuer als angemessen. Da davon auszugehen ist, dass die anwaltlichen Bemühungen grösstenteils im 2023 und nur zu einem geringen Teil im 2024 (Replik vom 8. März 2024) entstanden sind, erscheint es sachgerecht, auf CHF 3'750.-- eine Mehrwertsteuer von 7.7 % und auf CHF 500.-- eine solche von 8.1 % zuzusprechen.
5.4. Dem Gemeinwesen steht in der Regel ein Anspruch auf Ersatz der Parteikosten nicht zu. Ihm kann bei leichtsinniger oder mutwilliger Prozessführung der Gegenpartei eine solche zugesprochen werden (§ 17 Abs. 2 SVGG). Beim obsiegenden Beschwerdeführer 1 handelt es sich um ein Departement, folglich um das Gemeinwesen (vgl. § 1 Abs. 1 lit. f Verordnung betreffend die Zuständigkeiten des Kantons Basel-Stadt vom 9. Dezember 2008 [SG 153.110]) und eine entsprechende Ausnahme liegt nicht vor, weswegen die Parteikosten wettzuschlagen sind.
Demgemäss erkennt das Sozialversicherungsgericht:
://: Die Beschwerde wird gutgeheissen und der Einspracheentscheid vom 5. Dezember 2023 aufgehoben. Die Sache wird an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen, damit diese in Bezug auf die Spitalbedürftigkeit von C____ in der Zeit vom 1. Januar 2020 bis zum 14. Februar 2022 ein versicherungsexternes Gutachten einholt und danach nochmals über ihre Leistungspflicht entscheidet.
Das Verfahren ist kostenlos.
Die Beschwerdegegnerin bezahlt dem Beschwerdeführer 2 eine Parteientschädigung von CHF 4‘250.-- (inkl. Auslagen) zuzüglich Mehrwertsteuer von 7.7 % auf CHF 3'750.-- und von 8.1 % auf CHF 500.--.
Die ausserordentlichen Kosten in Bezug auf den Beschwerdeführer 1 werden wettgeschlagen.
Sozialversicherungsgericht BASEL-STADT
Der Präsident Die Gerichtsschreiberin
Dr. G. Thomi Dr. K. Zimmermann
Rechtsmittelbelehrung
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen nach der Eröffnung der vollständigen Ausfertigung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 100 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG]). Die Beschwerdefrist kann nicht erstreckt werden (Art. 47 Abs. 1 BGG). Die Beschwerdegründe sind in Art. 95 ff. BGG geregelt.
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat den Anforderungen gemäss Art. 42 BGG zu genügen; zu beachten ist dabei insbesondere:
a) Die Beschwerdeschrift ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten;
b) in der Begründung ist in gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht verletzt;
c) die Urkunden, auf die sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat, ebenso der angefochtene Entscheid.
Geht an:
– Beschwerdeführer – Beschwerdegegnerin
– Bundesamt für Gesundheit
Versandt am: