Leistungspflicht der sozialen Krankenversicherung für gesichtsfeminisierende Operationen bei einer Geschlechtsdysphorie bejaht; Beschwerde gutgeheissen

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Basel-Stadt

URTEIL

vom 26. März 2024

Mitwirkende

lic. iur. R. Schnyder (Vorsitz), lic. phil. D. Borer, Dr. med. F. W. Eymann

und a.o. Gerichtsschreiber Dr. R. Schibli

Parteien

A____

[...]

vertreten durch B____, [...]

Beschwerdeführerin

Sanitas Grundversicherungen AG

Versicherungsrechtsdienst, Jägergasse 3, Postfach 2010, 8021 Zürich

Beschwerdegegnerin

Gegenstand

KV.2023.12

Einspracheentscheid vom 5. Juni 2023

Leistungspflicht der sozialen Krankenversicherung für gesichtsfeminisierende Operationen bei einer Geschlechtsdysphorie bejaht; Beschwerde gutgeheissen

Tatsachen

I.

a) Die Beschwerdeführerin wurde 1963 männlichen Geschlechts geboren. Im Jahr 2018 konsultierte sie Prof. Dr. C____, Fachpsychologe für Psychotherapie FSP/PPB. Dieser stellte die Diagnose „Transidentität Mann-zu Frau“ (ICD-10: F64.0) bzw. „Gender-Dysphorie“ (DSM-5: 302.85; vgl. Gesuch vom 20. April 2022, Beilage Eingabe der Beschwerdegegnerin vom 29. Januar 2024 [Beilage Eingabe BG] 1). Sie unterzog sich am 6. März 2020 einer geschlechtsangleichenden Operation (siehe den nachfolgenden Bericht von Dr. med. D____, FMH Plastische, Rekonstruktive, Ästhetische und Chirurgie, und Dr. med. E____, FMH Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie, Beilage Eingabe Beschwerdegegnerin vom 29. Januar 2024, Postaufgabe 30. Januar 2024 [Beilage Eingabe BG 1). Ferner ist eine Cricohyropexie und Laryngoplastik am 12. März 2021 aktenkundig (vgl. Bericht Dr. med. Storck, FMH Oto-Rhino-Laryngologie, vom 22. März 2022, Beilage Eingabe BG 4).

b) Dr. med. D____, FMH Plastische, Rekonstruktive, Ästhetische und Chirurgie, und Dr. med. E____, FMH Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie, stellten namens der Beschwerdeführerin bei der Beschwerdegegnerin am 14. Dezember 2021 ein Gesuch um Kostengutsprache für eine Gesichtsfeminisierung mit folgenden medizinischen Leistungen: Abtragen des knöchernen Brauenwulstes über einen koronaren Zugang, dabei gleichzeitig Vorverlagerung des Haaransatzes und Anheben der seitlichen Brauenpartie, Verkürzung des Philtrums durch Bullhorn-Exzision sowie eine feminisierende Verfeinerung der Nasenspitze, Volumenaufbau im Mittelgesichtsbereich durch eine Eigenfetttransplantation sowie eine Reduktion der Kieferwinkel über einen enoralen Zugang (Beilage Eingabe BG 1). Die Beschwerdegegnerin holte eine Beurteilung ihres vertrauensärztlichen Dienstes ein (Eingabe BG 2) und bejahte mit Schreiben vom 7. Januar 2022 eine Kostengutsprache für eine Vorverlagerung des Haaransatzes, lehnte jedoch eine Übernahme der Kosten für die anderweitig beantragten medizinischen Leistungen ab (Beilage Eingabe BG 3).

c) Mit Schreiben vom 22. März 2022 reichte Dr. med. F____, FMH Oto-Rhino-Laryngologie, für die Beschwerdeführerin ein Gesuch um Kostengutsprache für eine Metallentfernung am Hals (paralaryngeal links) ein (Beilage Eingabe BG 4). Die Beschwerdegegnerin hiess dieses – nachdem ihr vertrauensärztlicher Dienst hierzu am 28. März 2022 Stellung genommen hatte (Beilage Eingabe BG 5) – mit Schreiben vom 29. März 2022 gut (Beilage Eingabe BG 6).

d) Prof. Dr. C____, Fachpsychologe für Psychotherapie FSP/PPB, nahm am 20. April 2022 Stellung zum Kostengutsprachegesuch der Beschwerdeführerin für eine Gesichtsfeminisierung (Beilage Eingabe BG 7). Die Beschwerdegegnerin hiess das Gesuch vom 20. April 2022 abermals teilweise gut und erteilte der Beschwerdeführerin – nachdem sie wiederum ihren vertrauensärztlichen Dienst um Abgabe einer Empfehlung ersuchte hatte (vgl. Beilage Eingabe BG 8) – mit Schreiben vom 29. April 2022 die beantragte Kostengutsprache betreffend die Vorverlagerung des Haaransatzes. Die Kostenübernahme für die übrigen medizinischen Eingriffe wurde hingegen wiederum abgelehnt (vgl. Beilage Eingabe BG 9).

e) Die Beschwerdeführerin wurde am 10. Mai 2022 operiert, wobei eine komplette Gesichtsfeminisierung vorgenommen wurde (Reduktion des knöchernen Brauenwulstes und orbital reshaping, Kieferwinkelreduktion; feminisierende Rhinoplastik durch Nasenspitzenformung; autologes fatgrafting mit Entnahme vom Bauch zur Volumenaugmentation im Mittelgesichtsbereich sowie temporal und Lippen beidseits; Liplift durch modifizierte Bullhornexzision; laterales inneres Browlift durch suspendierende Nähte; vgl. Operationsberichte vom 11. Mai 2022 von Dr. med. G____, FMH Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie; vom 23. Mai 2022 von Dr. med. Dr. med. dent. H____, FMH Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie sowie vom 8. Juni 2022 von Dr. med. G____ und Dr. med. E____, Beilage Eingabe BG 10; Austrittsbericht Universitätsspital I____ vom 13. Mai 2022, Beilage Eingabe BG 10).

f) Am 5. Juli 2022 stellte Dr. med. J____, FMH Psychiatrie und Psychotherapie, wiedererwägungsweise am 5. Juli 2022 ein Gesuch um Gutheissung des Kostengutsprachegesuchs von Dr. med. D____ und Dr. med. E____ vom 14. Dezember 2021 (Beilage Eingabe BG 11).

g) Nachdem die Unterlagen am 28. Juli 2022 durch den vertrauensärztlichen Dienst der Beschwerdegegnerin geprüft wurden (vgl. Beilage Eingabe BG 12), hielt diese mit Schreiben vom 8. August 2022 am Inhalt des Schreibens vom 29. April 2022 (vgl. Beilage Eingabe BG 9) fest (Beilage Eingabe BG 13).

h) Die Beschwerdeführerin stellte, vertreten durch ihren Rechtsanwalt, am 8. Dezember 2022 erneut ein Gesuch um Gutheissung der Kostengutsprache für die Gesichtsfeminisierung (Beilage Eingabe BG 16), welches die Beschwerdegegnerin mit Schreiben vom 6. Januar 2023 ablehnte (Beilage Eingabe BG 17). Die Beschwerdeführerin bestritt die Standpunkte der Beschwerdeführerin und ersuchte wiedererwägungsweise erneut um eine Kostengutsprache für die gesichtsfeminisierenden Operationen, eventualiter um Erlass einer anfechtbaren Verfügung (Schreiben vom 2. Februar 2023, Beilage Eingabe BG 18). Die Beschwerdegegnerin lehnte daraufhin die ersuchte Kostengutsprache für die Gesichtsfeminisierung mit Verfügung vom 22. März 2023 ab (Beilage Eingabe BG 19). Die hiergegen am 5. Mai 2023 erhobene Einsprache (Beilage Eingabe BG 20) wurde mit Einspracheentscheid vom 5. Juni 2023 abgewiesen (Beilage Eingabe BG 21).

II.

a) Mit Beschwerde vom 6. Juli 2023 werden beim Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt folgende Rechtsbegehren gestellt:

1. Der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 5. Juni 2023 sei aufzuheben.

2. Die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, für sämtliche mit Gesuch vom 14. Dezember 2021 beantragten Eingriffe (Abtragen des knöchernen Brauenwulstes, Anheben der seitlichen Brauenpartie, Verkürzung des Philtrums durch Bullhorn-Exzision, feminisierende Verfeinerung der Nasenspitze, Volumenaufbau im Mittelgesichtsbereich durch eine Eigenfetttransplantation sowie eine Reduktion der Kieferwinkel) Kostengutsprache zu erteilen, soweit diese nicht bereits erfolgt ist (Vorverlagerung des Haaransatzes).

3. Ev. zu Ziff. 2: Die Angelegenheit sei zur Vornahme weiterer Abklärungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Unter Kosten- und Entschädigungsfolge.

b) Die Beschwerdegegnerin schliesst mit Beschwerdeantwort vom 21. August 2023 (Postaufgabe: 22. August 2023) auf Abweisung der Beschwerde, unter Kosten- und Entschädigungsfolge zulasten der Beschwerdeführerin.

c) Mit Replik vom 24. Oktober 2023 und Duplik vom 20. November 2023 (Postaufgabe: 21. November 2023) halten die Parteien an ihren im ersten Schriftenwechsel gestellten Rechtsbegehren fest.

d) Mit instruktionsrichterlichen Verfügung vom 23. Januar 2024 wird die Beschwerdegegnerin dazu aufgefordert, dem Gericht diverser Unterlagen zukommen zu lassen, welche mit Eingabe vom 29. Januar 2024 (Postaufgabe: 30. Januar 2024) eingereicht werden.

e) Am 7. März 2024 nimmt die Beschwerdeführerin Stellung zu den eingegangenen Aktenstücken der Beschwerdegegnerin und reicht zusätzliche Unterlagen ein.

f) Mit Instruktionsverfügung vom 13. März 2024 werden der Beschwerdeführerin die zusätzlich eingereichten Unterlagen der Beschwerdegegnerin zur Kenntnisnahme zugestellt.

III.

Am 26. März 2024 findet die Urteilsberatung durch die Kammer des Sozialversi-cherungsgerichts statt.

Entscheidungsgründe

1.1. Gemäss § 82 Abs. 1 des Gesetzes betreffend die Organisation der Gerichte und der Staatsanwaltschaft vom 3. Juni 2015 (Gerichtsorganisationsgesetz, GOG, SG 154.100) in Verbindung mit § 1 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt und über das Schiedsgericht in Sozialversicherungssachen vom 9. Mai 2001 (Sozialversicherungsgerichtsgesetz, SVGG, SG 154.200) und § 52 des Gesetzes vom 15. November 1989 über die Krankenversicherung im Kanton Basel-Stadt (GKV; SG 834.400) ist das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt zur Beurteilung der vorliegenden Beschwerde in sachlicher Hinsicht zuständig. Die örtliche Zuständigkeit ergibt sich aus Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) in Verbindung mit Art. 58 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1).

1.2. Da die Beschwerde gemäss § 54 GKV in Verbindung mit Art. 60 Abs. 1 ATSG rechtzeitig erhoben worden ist und auch die übrigen formellen Beschwerdevoraussetzungen erfüllt sind, ist auf die Beschwerde einzutreten.

2.1. Die Beschwerdeführerin macht im Wesentlichen geltend, die genannten Operationen, auf die sich die beantragte Kostengutsprache beziehen würden (Reduktion des knöchernen Brauenwulstes und orbital reshaping, Kieferwinkelreduktion, feminisierende Rhinoplastik durch Nasenspitzenformung, autologes fatgrafting mit Entnahme vom Bauch zur Volumenaugmentation im Mittelgesichtsbereich sowie temporal und Lippen beidseits, Liplift durch modifizierte Bullhornexzision sowie laterales inneres Browlift durch suspendierende Nähte), seien nicht ästhetischer motiviert, sondern medizinisch indiziert und würden eine notwendige Behandlung der Krankheit «Geschlechtsdysphorie» darstellen (vgl. Einsprache, Rz. 4; Beschwerde, Rz. 23 ff.; Replik, Rz. 4 ff.). Auf die Beurteilungen des vertrauensärztlichen Diensts könne nicht abgestellt werden (Beschwerde, Rz. 8 ff.). Zudem stelle die Verweigerung einer Kostenübernahme eine Verletzung des Rechts der Beschwerdeführerin auf persönliche Freiheit bzw. auf Privatleben, auf rechtsgleiche Behandlung sowie auf ein faires Verfahren dar (Beschwerde, Rz. 41 ff.).

2.2. Die Beschwerdegegnerin wendet hiergegen zur Hauptsache ein, es könne nicht jedes körperliche Merkmal, welches für sich genommen als nicht gänzlich als dem weiblichen Geschlecht zugehörig beurteilt wird, Massstab für eine Kostenübernahme aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) sein (BA, Rz. 8 f.). Da das Gesicht der Beschwerdeführerin in seiner Gesamtheit weiblich wirke, sei die Kostengutsprache für die im Gesuch vom 14. Dezember 2021 (Beilage Eingabe BG 1) genannten Operationen (vgl. auch Schreiben vom 20. April 2022, Beilage Eingabe BG 9; Wiedererwägungsgesuch vom 5. Juli 2022, Beilage BG 11; Gesuch vom 8. Dezember 2022, Beilage Eingabe BG 16; Gesuch vom 2. Februar 2023, Beilage Eingabe BG 18) abzulehnen (vgl. BA, Rz. 11; Einspracheentscheid, Rz. 23 ff.).

2.3. Streitig und vorliegend zu prüfen ist somit, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht mit Verfügung vom 22. März 2023 die Kostengutsprache für die mit Gesuch vom 14. Dezember 2021 (Beilage Eingabe BG 1) beantragten und am 10. Mai 2022 durchgeführten gesichtsfeminisierenden Operationen (Reduktion des knöchernen Brauenwulstes und orbital reshaping, Kieferwinkelreduktion; feminisierende Rhinoplastik durch Nasenspitzenformung; autologes fatgrafting mit Entnahme vom Bauch zur Volumenaugmentation im Mittelgesichtsbereich sowie temporal und Lippen beidseits; Liplift durch modifizierte Bullhornexzision; laterales inneres Browlift durch suspendierende Nähte; vgl. Operationsberichte vom 8. Juni 2022 von Dr. med. G____, FMH Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie; vom 23. Mai 2022 von Dr. med. Dr. med. dent. H____, FMH Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie; vom 8. Juni 2022 von Dr. med. G____, Beilage Eingabe BG 10; Austrittsbericht Universitätsspital I____ vom 13. Mai 2022, Beilage Eingabe BG 10) abgelehnt hat. Nicht strittig ist die Kostengutsprache für die ebenfalls anlässlich der Operation vom 10. Mai 2022 vorgenommene Vorverlagerung des Haaransatzes, welche mit Schreiben der Beschwerdegegnerin vom 7. Januar 2022 (Beilage Eingabe BG 3) erteilt wurde.

3.1. Gemäss Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG gewährt die soziale Krankenversicherung Leistungen bei Krankheit. Nach Art. 3 Abs. 1 ATSG ist unter dem Begriff Krankheit jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit zu verstehen, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat.

3.2. Nicht jede Abweichung von einem idealen («normalen») Körperzustand ist als Krankheit im Rechtssinne zu qualifizieren. Die Beeinträchtigung muss eine gewisse Schwere aufweisen, damit ihr «Krankheitswert» zukommt. Auf übliche und erträgliche Abweichungen von Ideal- oder Normvorstellungen trifft dies nicht zu. Eine Behandlungsbedürftigkeit im Sinne von Art. 3 Abs. 1 ATSG liegt vor, wenn die Beeinträchtigung der Gesundheit die körperlichen und geistigen Funktionen in so beträchtlichem Masse einschränkt, dass die versicherte Person ärztlicher Hilfe bedarf, die Gesundung ohne medizinische Hilfe wahrscheinlich nicht oder nicht mit Aussicht auf Erfolg innert angemessener Zeit zu erreichen wäre, oder wenn ihr nicht zugemutet werden kann, ohne wenigstens den Versuch einer Behandlung zu leben (BGE 137 V 295 E. 4.2.2).

3.3. In seiner jüngeren Rechtsprechung (BGE 142 V 316 = Pra 106 [2017] Nr. 58 E. 5.1 sowie Urteile des Bundesgerichts 9C_331/2020 vom 29. September 2020 E. 5.2.1, 9C_123/2022 vom 28. November 2022 E. 3.3 und 9C_269/2022 vom 31. Januar 2023 E. 3.2.1) bestätigte das Bundesgericht – nachdem es bereits einige (Leit-)Entscheide zur grundsätzlichen KVG-Leistungspflicht betreffend medizinischen Leistungen im Zusammenhang mit echtem Transsexualismus gefällt hatte (vgl. BGE 105 V 180; 114 V 153 E. 4; 114 V 162 E. 4; 120 V 463; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG; heute: Bundesgericht, sozialrechtliche Abteilungen] K 142/03 vom 24. Juni 2004) – , dass eine Geschlechtsumwandlung bei Geschlechtsdysphorie (oder Störungen der Geschlechtsidentität) sowohl aus physischen als auch aus psychologischen Gründen ganzheitlich betrachtet werden muss. Wenn die Voraussetzungen für einen chirurgischen Eingriff zur Geschlechtsumwandlung erfüllt seien, würden zusätzliche Eingriffe zur Veränderung der sekundären Geschlechtsmerkmale grundsätzlich zu den Pflichtleistungen gehören, die von den Krankenversicherungen übernommen werden müssten, sofern die Voraussetzungen nach Art. 32 Abs. 1 KVG erfüllt seien (BGE 142 V 316 E. 5.1; 120 V 463 E. 6b).

3.4. 3.4.1. Das Bundesgericht befasste sich in seiner weiteren Rechtsprechung eingehend mit dem Begriff der Geschlechtsmerkmale (vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_331/2020 vom 29. September 2020 E. 5.2.2, 9C_123/2022 vom 28. November 2022 E. 3.3 und 9C_269/2022 vom 31. Januar 2023 E. 2.3.1). Demnach bezeichnen die bei Frauen und Männern unterschiedlichen primären Geschlechtsmerkmale die Gesamtheit der Genitalien, welche die Fortpflanzung ermöglichen und in der Gebärmutter nach einigen Wochen der Schwangerschaft auftreten. Sie werden von den sekundären Geschlechtsmerkmalen unterschieden, die dem Individuum ebenfalls ein weibliches oder männliches Aussehen verleihen, aber erst in der Pubertät auftreten. Aus medizinischer Sicht werden in diesem Zusammenhang insbesondere das Auftreten von Haaren im Gesicht und an anderen Körperteilen, der Stimmbruch aufgrund einer Veränderung des Kehlkopfes oder die Zunahme des Muskelvolumens bei Männern und die Entwicklung der Brust sowie der Fähigkeit zur Milchsekretion oder das Einsetzen des Menstruationszyklus bei Frauen genannt. Die sekundären Geschlechtsmerkmale können auch innerhalb des gleichen Geschlechts variieren und die Bandbreiten der Erscheinungsbilder zwischen den Geschlechtern können sich überschneiden. Neben den primären und sekundären Geschlechtsmerkmalen gibt es noch weitere körperliche Merkmale, die aus ästhetischer Sicht eine wichtige Rolle spielen und grundsätzlich zum weiblichen oder männlichen Erscheinungsbild eines Menschen beitragen (körperliche Besonderheiten). Dies gilt beispielsweise für eine Glatze in typisch männlichem Ausmass (Urteile des Bundesgerichts 9C_269/2022 vom 31. Januar 2023 E. 2.3.1 und 9C_123/2022 vom 28. November 2022 E. 3.3 und 9C_331/2020 vom 29. September 2020 E. 5.2.2 mit Hinweisen). Die Behandlung zu ihrer Behebung ist wie ein zusätzlicher Eingriff zur Veränderung eines sekundären Geschlechtsmerkmals von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen, sofern diese Massnahme Teil eines umfassenden Therapieplans ist, der unter Berücksichtigung aller erhobenen Befunde erstellt wird, und innerhalb dieses Plans als wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich angesehen werden kann (BGE 142 V 316 = Pra 106 [2017] Nr. 58 E. 5.2 und Urteil des Bundesgerichts 9C_331/2020 vom 29. September 2020 E. 5.2.2).

3.4.2. Das menschliche Gesicht ist von zentraler Bedeutung für die individuelle Identität und gehört zu den ersten körperlichen Aspekten, die von anderen Personen bei sozialen Begegnungen wahrgenommen werden. Das Erscheinungsbild des Gesichts, einschliesslich Grösse und Form, ist von Mensch zu Mensch sehr unterschiedlich und besteht aus einem komplexen Schichtaufbau aus Knochen, Muskeln, Fett und Haut. Diese Gesamtstruktur wird von einer Vielzahl von Faktoren beeinflusst, einschliesslich Genetik, ethnischer Zugehörigkeit, Alter und Geschlecht. Das Erscheinungsbild des Gesichts spielt eine Schlüsselrolle bei der unbewussten Erkennung und Kodierung der Geschlechtsidentität, basierend auf dem Vorhandensein erkennbarer Geschlechtsdimorphismen in der Gesichtsstruktur. Das männliche oder weibliche Gesamterscheinungsbild sollte als eine Summe von mehreren messbaren Unterschieden in der Gesichtsstruktur betrachtet werden (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_269/2022 vom 31. Januar 2023 E. 2.3.2 mit Verweis auf Arushi Gulati et al., Sex-Related Characteristics of the Face, in: Otolaryngologic Clinics of North America, Jahrgang 55, Ausgabe 4, August 2022, S. 775-783, S. 775 f.).

3.4.3. Das Ziel eines chirurgischen Eingriffs im Rahmen einer Genderdysphorie ist es grundsätzlich, der Trans-Person das äusserliche Erscheinungsbild ihres neuen Geschlechts zu verleihen. Eine Transformation hin zum neuen Geschlecht hat dabei jedoch nicht nur hinsichtlich der Morphologie, sondern auch in Bezug auf die Funktion von primären und sekundären Geschlechtsmerkmalen zu erfolgen (vgl. BGE 145 V 170 E. 3.1 mit Hinweis auf die Literatur; 120 V 463 E. 5 und E. 6b; vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_269/2022 vom 31. Januar 2023 E. 2.3.3).

3.5. Das Bundesgericht hielt ferner jüngst fest, dass das Erscheinungsbild der sekundären Geschlechtsmerkmale auch innerhalb des gleichen Geschlechts eine hohe Variabilität aufweisen könne und sich die Bandbreiten der Erscheinungsbilder bei Männern und Frauen überschneiden könnten (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_269/2022 vom 31. Januar 2023 E. 2.3.1 und E. 2.3.3). Daher müsse rechtsprechungsgemäss ein sekundäres Geschlechtsmerkmal, dessen Veränderung anbegehrt wird, ein für das ursprüngliche Geschlecht typisches Erscheinungsbild aufweisen, damit die Operation nicht als (im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht zu übernehmende) Schönheitschirurgie zu qualifizieren ist. Im Zusammenhang mit einer Geschlechterdysphorie mit Indikation für eine geschlechtsangleichende Operation ist sodann eine körperliche Besonderheit, die mit dem angestrebten weiblichen oder männlichen Erscheinungsbild unvereinbar ist, mit einem sekundären Geschlechtsmerkmal gleichzusetzen (Urteil des Bundesgerichts 9C_269/2022 vom 31. Januar 2023 E. 2.3.3).

3.6. Zusammenfassend fällt somit – wenn einzig die Morphologie betroffen ist – eine Leistungspflicht im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für eine chirurgische Anpassung ausser Betracht, wenn das Erscheinungsbild eines sekundären Geschlechtsmerkmals oder einer körperlichen Besonderheit nicht (mehr) als typisch dem ursprünglichen Geschlecht zugehörig respektive nicht (mehr) als unvereinbar mit dem angestrebten neuen Geschlecht zu qualifizieren ist. Die diesbezügliche Beurteilung hat insbesondere auch aus objektiver Sicht zu erfolgen (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_269/2022 vom 31. Januar 2023 E. 2.3.3 mit Hinweisen).

4.1. Das Gericht hat die medizinischen Unterlagen nach dem für den Sozialversicherungsprozess gültigen Grundsatz der freien Beweiswürdigung (vgl. Art. 61 lit. c ATSG) – wie alle anderen Beweismittel – frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Dies bedeutet, dass das Sozialversicherungsgericht alle relevanten Beweismittel, unabhängig, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs gestatten. Insbesondere darf es bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der Expertin oder des Experten begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist somit grundsätzlich weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (vgl. BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a).

4.2. Dennoch erachtet es die Rechtsprechung mit dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung als vereinbar, in Bezug auf bestimmte Formen medizinischer Berichte und Gutachten Richtlinien für die Beweiswürdigung aufzustellen (vgl. die ausführlichen Zusammenstellungen dieser Richtlinien in BGE 125 V 351 E. 3b und in AHI-Praxis 2001, S. 114 E. 3b, jeweils mit weiteren Hinweisen). So kommt den Berichten versicherungsinterner Ärzte zwar nicht derselbe Beweiswert wie einem im Verfahren nach Art. 44 ATSG eingeholten Gutachten externer Fachpersonen oder gar wie einem Gerichtsgutachten zu (vgl. BGE 125 V 351 E. 3b/bb mit weiteren Hinweisen). Sie sind aber soweit zu berücksichtigen, als auch nicht geringe Zweifel an der Richtigkeit ihrer Schlussfolgerungen bestehen (BGE 135 V 465 E. 4.2-4.7).

4.3. In Bezug auf Berichte von behandelnden Ärzten (seien dies Hausärzte oder spezialärztlich behandelnde Medizinalpersonen) darf und soll das Gericht der Erfahrungstatsache Rechnung tragen, dass diese mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patientinnen und Patienten aussagen (vgl. Urteile des Bundesgerichts 8C_317/2019 vom 30. September 2019 E. 4.2.3 und 8C_420/2018 vom 13. März 2019 E. 6.5; BGE 135 V 465 E. 4.5; 125 V 351 E. 3b/cc). Dieser Satz darf aber nicht so verstanden werden, dass das Gericht solchen Berichten in jedem Fall misstrauen soll. Das ergibt sich klar aus der Formulierung, dass behandelnde Ärzte mitunter in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen würden. Hierbei handelt es sich jedoch nicht um eine förmliche Beweiswürdigungsregel, sondern lediglich um eine Richtlinie im Rahmen freier Beweiswürdigung (vgl. Urteil des EVG I 159/06 vom 18. Juli 2006 E. 4.2 und Urteil des EVG I 556/04 vom 22. Dezember 2004 E. 3.5.1 und E. 4.2.2. hiervor). Das EVG hat denn auch seine Aussage in Erwägung 3a des nicht veröffentlichten Urteils I 255/96 vom 11. Juni 1997 durch Anfügen des folgenden Satzes relativiert und verdeutlicht: «Ebenso kann der Richter aber auch auf die speziellen, etwa dank der langjährigen Betreuung nur einem Hausarzt zugänglichen Kenntnisse des Gesundheitszustandes eines Versicherten abstellen» (vgl. in diesem Zusammenhang auch das Urteil der I. Zivilabteilung des Bundesgerichts 4P.254/2005 vom 21. Dezember 2005 E. 4.2; siehe auch das Urteil des EVG I 159/06 vom 18. Juli 2006 E. 4.2 und das Urteil des Bundesgerichts 9C_630/2016 vom 9. Februar 2017 E. 4.2.1.1).

5.1. 5.1.1. Die medizinische Aktenlage präsentiert sich im Wesentlichen wie folgt: Dr. med. D____, FMH Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie, und Dr. med. E____, FMH Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie, hielten in ihrem Kostengutsprachegesuch diagnostisch fest, die Beschwerdeführerin leide an Genderdysphorie im Sinne eines Mann-zu-Frau-Transsexualismus und weise eine männliche Gesichtsstigmata auf (Frontal Bossing, androgenetische Alopezie mit hohem Haaransatz [7 cm], Philtrum Excess [21 mm], prominente Kieferwinkel, laterale Brauenptose, Bulbous Nose Tip). In ihrer Anamnese führten Dr. med. D____ und Dr. med. E____ auf, die Beschwerdeführerin fühle sich durch ihre männlichen Gesichtsstigmata stark belastet und im Alltag eingeschränkt. Insbesondere ihre Stirn und Brauenpartie empfinde sie weiterhin als männlich. Sie sei sehr bemüht, mit konservativen Massnahmen diesen Befund zu verbessern und habe bereits eine Hyaluronsäure-Unterfütterung der Lippen sowie der Mittelgesichtsweichteile und Botox-Behandlungen durchgeführt. Diese Eingriffe hätten ebenso wie Frisur und Make-up jedoch nicht in ausreichender Weise die strukturelle knöcherne Grundlage kompensieren können, sodass die Beschwerdeführerin auch mit Maske weiterhin als Mann angesprochen werde. Insgesamt bestehe weiterhin eine ausgeprägte Genderdysphorie aufgrund der nachvollziehbar männlichen Gesichtsstigmata, wobei dies insbesondere den knöchernen Brauenwulst, den hohen Haaransatz, die Philtrum-Elongation sowie die prominenten Kieferwinkel betreffen würde (Beilage Eingabe BG 1).

5.1.2. Prof. Dr. C____, Fachpsychologe für Psychotherapie FSP/PPB, hielt in seiner Stellungnahme vom 20. April 2022 zum Kostengutsprachegesuch der Beschwerdeführerin fest, dass diese wegen ihres männlichen Gesichts immer wieder falsch wahrgenommen und angesprochen werde. Daraus würden erhebliche Belastungen erwachsen, wodurch die Geschlechtsdysphorie verstärkt werde. Die beantragte Gesichtsfeminisierung sei nicht ästhetisch motiviert, sondern notwendig zur Linderung ihrer Geschlechtsdysphorie (Beilage Eingabe BG 7).

5.1.3. Am 5. Juli 2022 stellte Dr. med. J____, FMH Psychiatrie und Psychotherapie, Leiter [...], in seinem Wiedererwägungsgesuch um Kostengutsprache fest, dass bei der Beschwerdeführerin zweifelsohne die Diagnose einer Genderdysphorie im Sinne eines Mann-zu-Frau-Transsexualismus (DSM5: 302.85; ICD-10: F64.0) zu stellen sei. Er und Prof. Dr. C____ würden die Beschwerdeführerin seit vielen Jahren in ihrem sozialen wie auch medizinischen Transitionsprozess begleiten. Dr. med. J____ führte weiter an, dass die Beschwerdeführerin im Verlauf der letzten vier Jahren verschiedene medizinische Schritte unternommen habe, um die Geschlechterspannungen zwischen ihrer weiblichen Identität und ihrem männlich markierten Körper reduzieren zu können. Darunter seien sowohl eine Östrogentherapie, logopädische und dermatologische Behandlungen sowie chirurgische Interventionen im Hals, Brust- und Genitalbereich zu nennen. Sämtliche dieser Schritte hätten zur psychischen Stabilisierung der Patientin geführt, sodass sie viel weniger unter den vormaligen (sub-)depressiven Zustandsbildern leide. Ebenso sei es offensichtlich, dass die medizinische Transition zur Stärkung des Selbstbewusstseins der Beschwerdeführerin beigetragen habe. Die seitens der Beschwerdeführerin bis zu diesem Zeitpunkt erbrachten Fortschritte müssten daher unter der Perspektive betrachtet werden, dass die Beschwerdeführerin nach wie vor unter der permanenten Angst leben würde, von anderen aufgrund ihrer Qualität, trans zu sein, nicht akzeptiert zu werden. Dementsprechend betreibe sie einen erheblichen Aufwand (Kleider, Frisur, Schminke, etc.), um ihre Feminität anhand ihrer Geschlechtsrolle normenkonform zu zeigen. Nichtsdestotrotz laufe sie Gefahr, aufgrund der sich nicht verändernden Gesichtsanatomie (Kiefer/Kinn und fronto-orbitalen Region) ständig als «Mann in Frauenkleidern» gelesen und entsprechend verbal diskriminiert bzw. tatsächlich körperlich angegriffen zu werden. In Anbetracht der hohen Quote an transphoben Aggressionen europaweit und insbesondere auch in der Schweiz sei diese Gefahr als real und nicht nur als «überhöhte» Angst der Beschwerdeführerin einzustufen. Die von Dr. med. E____ beschriebenen und zu operierenden Merkmale würden in der Gesellschaft zweifelsohne als Signifikanten der Männlichkeit betrachtet. Daher bestehe aus psychiatrischer Sicht auch kein Zweifel daran, dass die Veränderung der Gesichtsanatomie der Beschwerdeführerin eine wichtige Grundlage sein werde, damit sie im Zukunft besser mit den beschriebenen strukturellen Diskriminierungsrisiko umzugehen wisse. Dr. med. J____ hielt schliesslich fest, dass ohne die geplante Gesichtsoperation die reale Gefahr bestehe, dass die bisherigen, transitionsbedingten Fortschritte hinsichtlich psychosozialer Stabilisierung in sich zusammenbrechen könnten und dass die Beschwerdeführerin sich aufgrund eines neuen depressiven Zustandes (erneut) sozial isolieren, und dementsprechend ihre aktuelle Lebensgrundlage verlieren könnte. Damit würden die Früchte jahrelanger, psychotherapeutischer Arbeit unwiderruflich verloren gehen (Beilage Eingabe BG 11).

5.1.4. Die Beschwerdegegnerin holte zur Abklärung des medizinischen Sachverhalts mehrfach Beurteilungen ihres Vertrauensarztes Dr. med. K____ ein. Dr. med. K____ hielt in seiner Empfehlung vom 6. Januar 2022 fest, es sei anhand der Aufnahmen einzig der Haaransatz als typisch männliches Merkmal nachvollziehbar. Alle übrigen geplanten Massnahmen seien rein ästhetisch motiviert und würden damit keine Leistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung darstellen. Eine Angleichung des Aussehens an ein Ideal sei nicht Aufgabe der Krankenversicherung, dies im Rahmen der Gleichbehandlung aller Frauen (Beilage Eingabe BG 2). In seiner Empfehlung vom 28. April 2022 führte Dr. med. K____ an, die Vorverlagerung des Haaransatzes sei indiziert. Ein ausgeprägter Stirnwulst bestehe nicht. Wozu die Anhebung der lateralen Augenbrauen dienen soll, sei unklar. Die Studie «Growth charts for nose length, nasal protrusion, and philtrum length from birth to 97 years» (Andreas Zankl et al., in: American Journal of Medical Genetics 2002, Sept. 1:111 (4):388-91) habe die durchschnittliche Philtrum-Länge für Frauen mit 19 mm und für Männer mit 21.5 mm ermittelt. Eine Länge von 21 mm rechtfertige damit keine Indikation als gendertypische Veränderung. Die Nasenspitzenkorrektur sei rein ästhetisch motiviert und stelle ebenfalls keine gendertypische Veränderung dar (Beilage Eingabe BG 8). Mit Schreiben vom 28. Juli 2022 hielt Dr. med. K____ schliesslich fest, es gehe um die Frage, wo im Transitionsprozess die Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ende. Strittig sei gegenwärtig die Leistungspflicht zur Gesichtsfeminisierung, wobei diesbezüglich zwei Fälle vor dem Bundesgericht hängig seien. Es sei fraglich, ob das Aussehen des Gesichts ein sekundäres Geschlechtsmerkmal sei oder nicht. Nach Ansicht von Dr. med. K____ sei dies eine Einzelfallentscheidung zu den verschiedenen Aspekten der eingereichten Fotodokumentation. Ergänzend zu seinen Empfehlungen vom 6. Januar 2022 und 28. April 2022 merkte Dr. med. K____ an, dass die übrigen Schritte des bereits durchgeführten Eingriffs nicht beantragt worden seien, womit diesbezüglich hier ebenfalls eine ästhetische Indikation anzunehmen sei. Ob diese Eingriffe aus psychiatrischer Sicht im Sinn einer «Psychotherapie mit dem Skalpell» zu übernehmen seien, werde sicher durch das Bundesgericht beantwortet werden. Aktuell sehe Dr. med. K____ keine neuen Gesichtspunkte (Beilage Eingabe BG 12).

6.1. Die Beschwerdegegnerin stützte sich in ihrem Einspracheentscheid vom 5. Juni 2023 bzw. ihrer Verfügung vom 3. März 2023 im Wesentlichen auf die Empfehlungen ihres Vertrauensarztes Dr. med. K____ (vgl. Beilage Eingabe BG 2, 8 und 12) und kam zum Schluss, die angestrebte Gesichtsfeminisierung sei mangels Unvereinbarkeit des Gesichts der Beschwerdeführerin mit demjenigen einer Frau sowie aufgrund der fehlenden Behandlungsbedürftigkeit nicht durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu übernehmen (vgl. Verfügung, S. 3; Einspracheentscheid, Rz. 24).

6.2. In Anbetracht der medizinischen Aktenlage kann der Ansicht der Beschwerdegegnerin nicht gefolgt werden. Hervorzuheben ist, dass Dr. med. K____ lediglich im Allgemeinen festhält, die geplanten Massnahmen seien rein ästhetisch motiviert bzw. nicht indiziert (vgl. Beilage Eingabe BG 2), ohne jedoch seine Meinung jeweils hinsichtlich der einzelnen Eingriffe weitergehend zu begründen. So führte Dr. med. K____ etwa betreffend das beantragte Abtragen des knöchernen Brauwulstes einzig aus, diese bestehe nicht, ohne dabei seine Ansicht genauer auszuführen. Auch die Anhebung der seitlichen Brauenpartien lehnte Dr. med. K____ ohne Begründung ab und führte lediglich an, es sei unklar, wozu diese dienen soll. Bezüglich der Nasenspitzenkorrektur hielt Dr. med. K____ fest, diese sei rein ästhetisch motiviert und würde ebenfalls keine gendertypische Veränderung darstellen (Beilage Eingabe BG 8), wobei wiederum nicht näher auf die Frage eingegangen wurde, inwiefern die Verfeinerung der Nasenspitze mit Blick auf die Behandlung der Genderdysphorie nicht angezeigt sei. Bezüglich der übrigen bereits durchgeführten Massnahmen (Volumenaufbau im Mittelgesichtsbereich durch eine Eigenfetttransplantation, Reduktion der Kieferwinkel über einen enoralen Zugang) hielt Dr. med. K____ – obwohl hinsichtlich dieser Eingriffe am 14. Dezember 2021 ein Kostengutsprachegesuch eingereicht worden war (vgl. Beilage Eingabe BG 1, S. 2) – fest, dass diese nicht beantragt worden seien und somit ebenfalls eine ästhetische Indikation anzunehmen sei (Beilage Eingabe BG 12). Einzig bezüglich der beantragten Verkürzung des Philtrums durch Bullhorn-Exzision nahm Dr. med. K____ Bezug auf eine Studie zur durchschnittlichen Länge des Philtrums bei Männern (21 mm) und Frauen (19.5. mm) und begründet gestützt auf diese seine Ansicht, weshalb die Philtrumlänge der Beschwerdeführerin von 21 mm keine Indikation als gendertypische Veränderung rechtfertigen würde (Beilage Eingabe BG 12; vgl. hierzu auch Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern 200 22 39 vom 11. April 2022 E. 3.3 und Urteil des Bundesgerichts 9C_296/2022 vom 31. Januar 2023 E. 3.2.2). Bei dieser Sachlage ist seitens der Beschwerdegegnerin nicht hinreichend dargelegt bzw. nicht in nachvollziehbar Weise ausgeführt worden, inwiefern das Gesicht der Beschwerdeführerin als Erscheinungsbild eines sekundären Geschlechtsmerkmals oder einer körperlichen Besonderheit (vgl. E. 3.4.1-3.4.2. und E. 3.5-3.6. hiervor) nicht (mehr) als typisch dem ursprünglichen Geschlecht zugehörig respektive nicht (mehr) als unvereinbar mit dem angestrebten neuen Geschlecht sein soll und somit eine Leistungspflicht im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für eine chirurgische Anpassung ausser Betracht falle (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_269/2022 vom 31. Januar 2023 E. 2.3.3 und E. 3.6. hiervor). Hinsichtlich der Beurteilungen von Dr. med. K____ ist im Übrigen anzumerken, dass dieser als Allgemeinmediziner (DE; vgl. https://www.vertrauensaerzte.ch/licence/personalinfo/?791, zuletzt abgerufen am 19. Juni 2024) über keine spezialärztlichen Fachkenntnisse aus dem Bereich der Plastischen, Rekonstruktiven und Ästhetischen Chirurgie, der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie oder der Psychiatrie aufweist und seine Einschätzung überdies nicht auf eine eigene Exploration der Beschwerdeführerin beruht, sondern einzig auf Grundlage der vorhandenen Fotodokumentation abgeben wurde, ohne weitere Beurteilungen im Sinne von Zweitmeinungen einzuholen. Auf die Einschätzungen von Dr. med. K____ kann demzufolge vorliegend nicht abgestellt werden.

6.3. 6.3.1. Im Gegensatz zu Dr. med. K____ führen Dr. med. D____, FMH Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie, und Dr. med. E____, FMH Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie, in ihrem Kostengutsprachegesuch aus, inwiefern das Gesicht der Beschwerdeführerin als Erscheinungsbild eines sekundären Geschlechtsmerkmals oder einer körperlichen Besonderheit (vgl. E. 3.4.1-3.4.2. und E. 3.5-3.6. hiervor) als typisch dem ursprünglichen Geschlecht zugehörig respektive als unvereinbar mit dem angestrebten neuen Geschlecht zu qualifizieren ist (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_269/2022 vom 31. Januar 2023 E. 2.3.3 und E. 3.6. hiervor). So hielten Dr. med. D____ und Dr. med. E____ insbesondere fest, dass weiterhin eine ausgeprägte Genderdysphorie besteht aufgrund der nachvollziehbar männlichen Gesichtsstigmata, wobei dies insbesondere den knöchernen Brauenwulst, den hohen Haaransatz, die Philtrum-Elongation sowie die prominenten Kieferwinkel betrifft (Beilage Eingabe BG 1; vgl. E. 5.1.1. hiervor).

6.3.2. Dr. med. J____, FMH Psychiatrie und Psychotherapie, Leiter [...], hielt mit Wiedererwägungsgesuch vom 5. Juli 2022 (Beilage Eingabe BG 11) und Prof. Dr. C____, Fachpsychologe für Psychotherapie FSP/PPB, mit Stellungnahme vom 29. April 2022 (Beilage Eingabe BG 7) wiederum die psychischen Belastungen fest, welche für die Beschwerdeführerin aufgrund des männlichen Gesichtsstigmatas bestanden (vgl. E. 5.1.2. und E. 5.1.3. hiervor). Damit wurde seitens der behandelnden Ärzte der Beschwerdeführerin, welche die Beschwerdeführerin seit mehreren Jahren auf ihrem Transitionsprozess begleiteten (vgl. E. 4.3. hiervor), die Geschlechtsumwandlung bei einer Geschlechtsdysphorie nicht nur – wie von Dr. med. D____ und Dr. med. E____ ausgeführt (vgl. E. 5.2.1. und E. 6.3.1. hiervor) – in hinreichender Weise aus physischen, sondern auch aus psychischen Gründen betrachtet und in nachvollziehbarer Weise beurteilt (vgl. BGE 142 V 316 = Pra 106 [2017] Nr. 58 E. 5.1 sowie Urteile des Bundesgerichts 9C_331/2020 vom 29. September 2020 E. 5.2.1, 9C_123/2022 vom 28. November 2022 E. 3.3 und 9C_269/2022 vom 31. Januar 2023 E. 3.2.1; vgl. E. 3.3. hiervor). Die behandelnden Ärzte haben bei ihren Beurteilungen insbesondere die bisherigen medizinischen Schritte der Beschwerdeführerin zur Geschlechtstransformation (u. a. Östrogentherapie, logopädische und dermatologische Behandlungen sowie chirurgische Interventionen im Hals, Brust- und Genitalbereich; vgl. Bericht Dr. med. J____ vom 5. Juli 2022, Beilage Eingabe BG 11) und deren grundsätzlich positive Auswirkungen auf die mit der Geschlechtsdysphorie zusammenhängenden Leiden mitberücksichtigt. Die Einschätzungen von Dr. med. J____C____ hinsichtlich der medizinischen Notwendigkeit der beantragten Eingriffe zur Behandlung der Geschlechtsdysphorie der Beschwerdeführerin erscheinen auch aus diesem Blickwinkel als nachvollziehbar.

6.3.3. Vorliegend gelangt auch die Kammer des hiesigen Gerichts nach einer eigenen Würdigung der aktenkundigen Fotodokumentation des Universitätsspitals I____ vom 13. Dezember 2021 (Beilage Eingabe BG 1) zum selben Ergebnis wie die behandelnde Ärzte hinsichtlich der Frage, ob das Gesicht der Beschwerdeführerin als typisch dem ursprünglichen Geschlecht zugehörig respektive als unvereinbar mit dem angestrebten neuen Geschlecht zu qualifizieren ist. Auf den Fotos des Universitätsspitals I____ ist erkennbar, dass das Gesicht der Beschwerdeführerin als Ganzes mit dem angestrebten weiblichen Geschlecht unvereinbar ist, da dieses männliche Strukturen aufweist, welche neben dem Haaransatz insbesondere auf den Stirnwulst und die tiefer gelegenen Augenbrauen, das langgezogene Philtrum sowie die markanten Kieferwinkel zurückzuführen sind. Diesen Merkmalen nur mit der vom Vertrauensarzt zugestandenen Vorverlagerung des Haaransatzes entgegenzuwirken, erscheint dem Gericht als nicht ausreichend.

6.4. Als Zwischenfazit ist festzuhalten, dass auf die nachvollziehbar begründete Einschätzungen von Dr. med. D____, FMH Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie, Dr. med. E____, FMH Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie, Dr. med. J____, FMH Psychiatrie und Psychotherapie sowie Prof. Dr. C____, Fachpsychologe für Psychotherapie FSP/PPB abgestellt werden kann, welche die Beschwerdeführerin während mehreren Jahren behandelten (vgl. E. 4.3. und E. 6.3.2.; vgl. auch E. 7.3. hiernach zur Prüfung der sog. WZW-Kriterien) und über die notwendige Fachkompetenzen auf den vorliegend einschlägigen Gebieten der Plastischen, Rekonstruktiven und Ästhetischen Chirurgie, der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie sowie Psychiatrie verfügen, um die Frage betreffend der Verein- bzw. Unvereinbarkeit des Gesichts der Beschwerdeführerin mit dem von ihr angestrebten weiblichen Geschlecht zu beurteilen. Die Frage, ob das Gesicht der Beschwerdeführerin als Erscheinungsbild eines sekundären Geschlechtsmerkmals oder einer körperlichen Besonderheit (vgl. E. 3.4.1-3.4.2. und E. 3.5-3.6. hiervor) als typisch dem ursprünglichen Geschlecht zugehörig respektive als unvereinbar mit dem angestrebten neuen Geschlecht zu qualifizieren ist (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_269/2022 vom 31. Januar 2023 E. 2.3.3; vgl. E. 3.6. und E. 6.3.1. hiervor), ist somit zu bejahen. In einem zweiten Schritt ist zu untersuchen, ob die geplanten Eingriffe wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (sog. WZW-Kriterien; Art. 32 Abs. 1 KVG; vgl. (Urteil des Bundesgerichts 9C_331/2020 vom 29. September 2020 E. 5.2.2 und Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich KV.2022.00031 vom 23. März 2023 E. 5.1).

7.1. 7.1.1. Eine medizinische Leistung ist als wirksam anzusehen, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzuwirken (vgl. BGE 145 V 116 E. 3.2.1 mit Hinweisen, BGE 133 V 115 E. 3.1 und Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Ulrich Meyer [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht Band XIV – Soziale Sicherheit, Basel 2016, N 329). Die Wirksamkeit muss dabei nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Art. 32 Abs. 1 Satz 2 KVG). Der Wirksamkeitsnachweis gilt in der universitären Medizin als erbracht, wenn die Behandlungsmethode für das infrage stehende Behandlungsziel wissenschaftlich anerkannt ist (BGE 133 V 115 E. 3.2; 125 V 21 E. 5a), d. h. von Wissenschaftlern und Klinikern der medizinischen Wissenschaft auf breiter Basis akzeptiert wird (BGE 133 V 115 E. 3.1).

7.1.2. Die Zweckmässigkeit richtet sich nach objektiven medizinischen Kriterien: Ist die medizinische Indikation einer wirksamen Behandlungsmethode gegeben, ist auch die Zweckmässigkeit zu bejahen (BGE 148 V 128 E. 4.1; 130 V 532 E. 2.2). Die Zweckmässigkeit beurteilt sich prospektiv und nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall, unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung (vgl. BGE 145 V 116 E. 3.2.2 mit Hinweisen; vgl. auch BGE 143 V 95 E. 3.1 und Gebhard Eugster, a.a.O., N 331).

7.1.3. Das Kriterium der Wirtschaftlichkeit spielt eine Rolle, wenn im Einzelfall mehrere diagnostische oder therapeutische Alternativen zweckmässig sind. Dann ist das Verhältnis zwischen Kosten und Nutzen jeder Massnahme abzuwägen. Erlaubt eine der Massnahmen, den verfolgten Zweck erheblich kostengünstiger zu erreichen als dies mittels der anderen Massnahmen möglich wäre, hat die versicherte Person keinen Anspruch auf die Vergütung der Kosten der teureren Massnahme (vgl. BGE 145 V 116 E. 3.2.3 mit Hinweisen, BGE 139 V 135 E. 4.4.3 mit Hinweisen = Praxis 2014 Nr. 52, BGE 136 V 395 E. 7.4). Die Frage der Wirtschaftlichkeit stellt sich grundsätzlich nicht, wenn es nur eine Behandlungsmöglichkeit bzw. keine Behandlungsalternative gibt, weil sich das in Art. 32 Abs. 1 KVG verankerte Erfordernis auf die Wahl unter mehreren zweckmässigen Behandlungsalternativen bezieht (BGE 142 V 144 E. 6; 142 V 26 E. 5.2.1).

7.2. Zu bemerken ist vorab, dass Studien daraufhin deuten, dass chirurgische Eingriffe zum Zweck der Gesichtsfeminisierung sich als wirksam im Zusammenhang mit den negativen Folgen der Geschlechtsdysphorie erweisen (vgl. Shane D. Morrison et al., Prospective quality-of-life outcomes after facial feminization surgery: an international multicenter study, Plastic and Reconstructive Surgery 2020, Jahrgang 145, Ausgabe 6, S. 1499-1509; vgl. auch die vom Beschwerdeführer ins Recht gelegten Studien, zitiert in Beschwerde, Rz. 28: Eli Coleman et al., Standards of Care for the Health of Transgender and Gender Diverse People, Version 8, in: International Journal of Transgender Health, 2022, S. 128 ff. sowie Beschwerde, Rz. 34: Mirco Raffaini et al., Full Facial Feminization Surgery, Patient Satisfaction Assessment Based on 180 Procedures Involving 33 Consecutive Patients, in: Plastic and Reconstructive Surgery, Jahrgang 137, Ausgabe 2, S. 438 ff.; für weitere Hinweise und Studien siehe Deutsche Gesellschaft für Sexualforschung [DGfS], Geschlechtsinkongruenz, Geschlechtsdysphorie und Trans-Gesundheit, S3-Leitlinie zur Diagnostik, Beratung und Behandlung, Stand: 22.02.2019, Version: 1.1, S. 82 ff.). Des Weiteren sind gemäss den nachvollziehbaren Ausführungen von Prof. Dr. C____ (Beilage Eingabe BG 7) sowie Dr. med. J____ (Beilage Eingabe BG 7) die betragten Eingriffe notwendig zur Linderung des geschlechtsdysphorischen Leidensdrucks und zur psychischen Stabilisierung der Beschwerdeführerin. In Anbetracht der nachvollziehbar dargelegten medizinischen Indikation der beantragten Eingriffe sind auch deren Zweckmässigkeit zu bejahen. Schliesslich ist mit Dr. med. D____ und Dr. med. E____, darauf hinweisen, dass die beantragten Massnahmen insgesamt (knöcherne) Gesichtsstrukturen der Beschwerdeführerin betreffen, welche sich nur mittels operativer Eingriffe und nicht mit therapeutischen Alternativen, wie etwa einer feminisierenden Hormonbehandlung, verändern lassen (vgl. David Garcia Nuñez et al., Geschlechtsangleichende Behandlungsoptionen bei Menschen mit Geschlechtsinkongruenz, in: Swiss Medical Forum 2023, Jahrgang 104, Ausgabe 4, S. 865 mit Verweis auf Shane D. Morrison et al., Facial feminization: systematic review of the literature, in: Plastic and Reconstructive Surgery 2016, Jahrgang 137, Ausgabe 6, S. 1759-1770). Dies wird von der Beschwerdegegnerin denn auch nicht bestritten. Da somit im Ergebnis keine anderweitigen Behandlungsalternativen zu den beantragten operativen Eingriffen bestehen, stellt sich die Frage der Wirtschaftlichkeit vorliegend nicht (vgl. BGE 142 V 144 E. 6; 142 V 26 E. 5.2.1; vgl. E. 7.1.3. hiervor).

7.3. Im Übrigen ist hinsichtlich den schlüssigen Beurteilungen der behandelnden Ärzte Dr. med. D____ und Dr. med. E____, Prof. Dr. C____ sowie Dr. med. J____ zu bemerken, dass auf diese – auch wenn wie vorliegend gegenteilige Beurteilungen des versicherungsinternen Arztes bestehen – abgestellt werden kann, da es sich bei der bundesgerichtlichen Rechtsprechung, wonach behandelnde Ärzte mitunter in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen würden, nicht um eine förmliche Beweiswürdigungsregel, sondern lediglich um eine Richtlinie im Rahmen freier Beweiswürdigung handelt (vgl. Urteil des EVG I 159/06 vom 18. Juli 2006 E. 4.2 und Urteil des EVG I 556/04 vom 22. Dezember 2004 E. 3.5.1; vgl. auch E. 4.2-4.3. hiervor). Massgeblich ist, dass – wie vorliegend – die Beurteilungen der behandelnden Ärzte schlüssige Begründungen und Schlussfolgerungen enthalten hinsichtlich der – in casu zu bejahenden – Frage der Unvereinbarkeit des Gesichts der Beschwerdeführerin in seiner Gesamtheit mit dem angestrebten neuen weiblichen Geschlecht (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_269/2022 vom 31. Januar 2023 E. 2.3.3 und E. 3.6. hiervor; vgl. E. 6.3.1-6.3.2. hiervor) sowie der – ebenfalls zu bejahenden – Frage der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der beantragten und am 10. Mai 2022 durchgeführten Eingriffe (vgl. E. 7.1-7.2. hiervor).

Zusammenfassend lassen die aktenkundigen medizinischen Unterlagen von Dr. med. D____ und Dr. med. E____, Prof. Dr. C____ sowie Dr. med. J____ darauf schliessen, dass das Gesicht der Beschwerdeführerin, das als Ganzes zu betrachten war, bevor sie sich den Eingriffen unterzog, aus objektiver Sicht mit einem weiblichen Erscheinungsbild unvereinbar war und dass die durchgeführten Eingriffe (Abtragen des knöchernen Brauenwulstes über einen koronaren Zugang, dabei gleichzeitig Vorverlagerung des Haaransatzes und Anheben der seitlichen Brauenpartie, Verkürzung des Philtrums durch Bullhorn-Exzision sowie eine feminisierende Verfeinerung der Nasenspitze, Volumenaufbau im Mittelgesichtsbereich durch eine Eigenfetttransplantation sowie eine Reduktion der Kieferwinkel über einen enoralen Zugang) hinsichtlich des anerkannten echten – d.h. gemäss Art. 25 KVG in Verbindung mit Art. 3 ATSG krankheitswertigem – Transsexualismus der Beschwerdeführerin wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich waren. Die Beschwerdegegnerin hat daher zu Unrecht ihre Leistungspflicht für die beantragten und am 10. Mai 2022 durchgeführten Eingriffe mit Verfügung vom 22. März 2023, bestätigt mit Einspracheentscheid vom 5. Juni 2023, abgelehnt, womit die Beschwerde gutzuheissen ist.

9.1. Aus den obenstehenden Erwägungen folgt, dass in Gutheissung der Beschwerde vom 6. Juli 2023 der angefochtene Einspracheentscheid vom 5. Juni 2023 aufzuheben und die Beschwerdegegnerin zu verpflichten ist, die Leistungen für die von der Beschwerdeführerin beantragten und am 10. Mai 2022 durchgeführten Eingriffe (Abtragen des knöchernen Brauenwulstes, Anheben der seitlichen Brauenpartie, Verkürzung des Philtrums durch Bullhorn-Exzision, feminisierende Verfeinerung der Nasenspitze, Volumenaufbau im Mittelgesichtsbereich durch eine Eigenfetttransplantation sowie eine Reduktion der Kieferwinkel über einen enoralen Zugang) zu übernehmen.

9.2. Das Verfahren ist kostenlos (es liegt keine bundesrechtliche Regelung vor, welche im vorliegenden Fall zu einer Kostenpflicht führen würde; vgl. Art. 61 lit. fbis ATSG und § 16 SVGG).

9.3. Nach § 2 Abs. 1 SVGG in Verbindung mit Art. 64 Abs. 1 des Bundesgesetzes über das Verwaltungsverfahren (VwVG; SR 172.021) in Verbindung mit Art. 7 Abs. 2 des Reglements über die Kosten und Entschädigungen vor dem Bundesverwaltungsgericht vom 21. Februar 2008 (VGKE) hat der obsiegende Beschwerdeführer gegenüber der Beschwerdegegnerin nach Massgabe seines Obsiegens einen Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden durch das Gericht festgesetzt (Art. 61 lit. g ATSG). Das Sozialversicherungsgericht geht bei der Bemessung der Parteientschädigung für anwaltlich vertretene Beschwerdeführende in durchschnittlichen Verfahren mit doppeltem Schriftenwechsel im Sinne einer Faustregel von einem Honorar in Höhe von Fr. 3'750.00 (inklusive Auslagen) zuzüglich 7.7 % Mehrwertsteuer bzw. 8.1 % ab 1. Januar 2024 aus. Bei einfacheren oder komplizierteren Verfahren kann dieser Ansatz entsprechend erhöht oder reduziert werden. Da der vorliegende Fall in tatsächlicher und rechtlicher Hinsicht durchschnittlich kompliziert ist, rechtfertigt sich eine Parteientschädigung von Fr. 3'750.00. Es kann daher nicht auf die eingereichte Honorarnote abgestellt werden. Der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin wies in seiner Honorarnote vom 7. März 2024 aus, dass von seinem zeitlichen Aufwand von 22 Stunden und 45 Minuten (total 1'365 Minuten) 1'165 Minuten im Jahr 2023 (gerundet 85.35 % des Gesamtaufwands) und 200 Minuten im Jahr 2024 (gerundet 14.65 % des Gesamtaufwands) geleistet wurden. Teilt man die auszuzahlende Pauschale von total Fr. 3'750.00 gemäss dieser prozentualen Verteilung der Stundenaufwände der Jahre 2023 und 2024 auf (gerundet Fr. 3'200.05 für das Jahr 2023 und gerundet Fr. 549.40 für das Jahr 2014), ergibt dies einen Mehrwertsteueranteil von gerundet Fr. 246.40 (7.7 %) für das Jahr 2023 und gerundet Fr. 44.50 (8.1 %) für das Jahr 2024, d.h. total Fr. 290.90.

Demgemäss erkennt das Sozialversicherungsgericht:

://: In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid vom 5. Juni 2023 aufgehoben und die Beschwerdegegnerin verpflichtet, die Leistungen für die von der Beschwerdeführerin beantragten und am 10. Mai 2022 durchgeführten Eingriffe (Abtragen des knöchernen Brauenwulstes, Anheben der seitlichen Brauenpartie, Verkürzung des Philtrums durch Bullhorn-Exzision, feminisierende Verfeinerung der Nasenspitze, Volumenaufbau im Mittelgesichtsbereich durch eine Eigenfetttransplantation sowie eine Reduktion der Kieferwinkel über einen enoralen Zugang) zu übernehmen.

Das Verfahren ist kostenlos.

Die Beschwerdegegnerin bezahlt der Beschwerdeführerin eine Parteientschädigung von Fr. 3'750.00 (inkl. Auslagen) zuzüglich Fr. 290.90 Mehrwertsteuer.

Sozialversicherungsgericht BASEL-STADT

Die Präsidentin Der a.o. Gerichtsschreiber

lic. iur. R. Schnyder Dr. R. Schibli

Rechtsmittelbelehrung

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen nach der Eröffnung der vollständigen Ausfertigung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 100 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG]). Die Beschwerdefrist kann nicht erstreckt werden (Art. 47 Abs. 1 BGG). Die Beschwerdegründe sind in Art. 95 ff. BGG geregelt.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat den Anforderungen gemäss Art. 42 BGG zu genügen; zu beachten ist dabei insbesondere:

a) Die Beschwerdeschrift ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten;

b) in der Begründung ist in gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht verletzt;

c) die Urkunden, auf die sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat, ebenso der angefochtene Entscheid.

Geht an:

– Beschwerdeführerin – Beschwerdegegnerin

– Bundesamt für Gesundheit

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