Sozialversicherungsgericht
des Kantons Basel-Stadt
URTEIL
vom 31. August 2023
Mitwirkende
lic. iur. R. Schnyder (Vorsitz), P. Kaderli , MLaw A. Zalad
und Gerichtsschreiberin MLaw N. Marbot
Parteien
A____
[...] Beschwerdeführer
B____
Beschwerdegegnerin
Gegenstand
KV.2023.9
Einspracheentscheid vom 23. März 2023
Beschwerde abgewiesen. Abrechnung der in Rechnung gestellten Leistungen ist korrekt.
Tatsachen
I.
a) Der Beschwerdeführer ist bei der Beschwerdegegnerin gemäss Bundesgesetz über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG; SR 832.10) obligatorisch krankenversichert (vgl. Versicherungspolice vom 12. Oktober 2020, Antwortbeilage [AB] 17).
b) Vom 15. November 2021 bis zum 6. Dezember 2021 wurde der Beschwerdeführer in den C____ Kliniken [[...]] behandelt. Hierbei vielen Kosten von insgesamt Fr. 7'582.90 an, wobei sich die Kostenbeteiligung des Beschwerdeführers gemäss Leistungsabrechnung vom 10. Januar 2022 (AB 1) auf Fr. 978.30 belief. Da die Bezahlung der Kostenbeteiligung in der Folge ausblieb, mahnte die Beschwerdegegnerin den Beschwerdeführer zweifach (vgl. Mahnung vom 26. März 2022 und Zahlungsaufforderung vom 25. Juni 2023, AB 1).
c) Mit E-Mail vom 21. April 2022 teilte der Beschwerdeführer der Beschwerdegegnerin mit, dass er seine Kostenbeteiligung nicht begleichen werde. Als Grund führte er an, dass die Diagnosestellung der C____ gemäss Austrittsbericht vom 10. Dezember 2021 unzutreffend und zu korrigieren sei (AB 2). Hierauf prüfte die Beschwerdegegnerin die Rechnung der C____ betreffend die stationäre Behandlung nachmals nach Vertrag und Tarif und gelangte zum Schluss, dass kein Grund zur Beanstandung bestehe (vgl. Schrieben der Beschwerdegegnerin vom 15. Juli 2022, AB 3). Mit E-Mail vom 15. August 2022 teilte der Beschwerdeführer der Beschwerdegegnerin aus den bereits bekannten Gründen mit, die Kostenbeteiligung nicht zu begleichen (AB 4).
d) Nachdem eine erneute Zahlungsaufforderung seitens der Beschwerdegegnerin erfolglos blieb (vgl. Schreiben vom 3. November 2022, AB 7) leitete die Beschwerdegegnerin am 19. Dezember 2022 (Zahlungsbefehl 22055907, AB 9) gegen den Beschwerdeführer die Betreibung über den Betrag von Fr. 978.30 zuzüglich Spesen von Fr. 200.00 und somit von insgesamt Fr. 1'178.30 ein, wogegen der Beschwerdeführer am 16. Januar 2023 Rechtsvorschlag erhob.
e) Mit Verfügung vom 15. Februar 2023 (AB 14) stellte die Beschwerdegegnerin den Zahlungsausstand von Fr. 1’178.30 fest und beseitigte den Rechtsvorschlag vom 16. Januar 2023 (AB 14). Die gegen vorgenannte Verfügung am 13. März 2023 erhobenen Einsprache (AB 15) wies die Beschwerdegegnerin mit Einspracheentscheid vom 23. März 2023 ab (Ab 16).
II.
a) Mit Beschwerde vom 20. April 2023 beantragt der Beschwerdeführer sinngemäss geltend, es sei der Einspracheentscheid vom 23. März 2023 aufzuheben und es sei auf die Erhebung der Kostenbeteiligung zu verzichten.
b) Mit Beschwerdeantwort vom 2. Mai 2023 schliesst die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde.
III.
Da innert der angesetzten Frist keine der Parteien die Durchführung einer mündlichen Parteiverhandlung beantragte, findet am 31. August 2023 die Beratung durch die Kammer des Sozialversicherungsgerichts Basel-Stadt statt.
Entscheidungsgründe
1.1. Gemäss Art. 56 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) können Einspracheentscheide beim zuständigen kantonalen Versicherungsgericht mit Beschwerde angefochten werden. Die Beschwerdeführerin hat ihren Wohnsitz im Kanton Basel-Stadt. Das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt ist somit – gestützt auf Art. 58 Abs. 1 ATSG und Art. 57 ATSG in Verbindung mit § 82 Abs. 1 des Gesetzes vom 3. Juni 2015 betreffend die Organisation der Gerichte und der Staatsanwaltschaft (Gerichtsorganisationsgesetzes [GOG]; SG 154.100) in Verbindung mit § 1 Abs. 1 des Gesetzes vom 9. Mai 2001 über das Sozialversicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt und über das Schiedsgericht in Sozialversicherungssachen (SVGG; SG 154.200) – zur Behandlung der Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 23. März 2023 örtlich und sachlich zuständig.
1.2. Die Beschwerde wurde überdies rechtzeitig erhoben (vgl. Art. 60 ATSG) und auch die übrigen formellen Voraussetzungen sind erfüllt, so dass auf die Beschwerde einzutreten ist.
2.1. Die Beschwerdegegnerin betrieb den Beschwerdeführer für eine offen gebliebene Kostenbeteiligung für einen stationären Aufenthalt im Zeitraum vom 15. November 2021 bis zum 6. Dezember 2021 in Höhe von Fr. 978.30 zuzüglich Mahngebühren.
2.2. Der Beschwerdeführer räumt ein, dass die Kostenbeteiligung von ihm bewusst unbeglichen blieb. Er ist jedoch der Auffassung, dass der nach Abschluss des stationären Aufenthaltes verfasste Austrittsbericht vom 10. Dezember 2021 inhaltlich nicht korrekt sei, namentlich eine unzutreffende Diagnosestellung enthalte und ohne Bezug auf die erfolgte Behandlung sei (E-Mail 21. April 2022 [AB 2] und Einsprache vom 13. März 2023 [AB 19]). Ausserdem moniert er die fehlende Zustellung der Rechnung durch die C____.
2.3. Umstritten ist im Wesentlichen die dem Beschwerdeführer von der Beschwerdegegnerin in Betreibung gesetzte Kostenbeteiligung in der Höhe von insgesamt Fr. 978.30.
3.1. Gemäss Art. 3 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) muss sich jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz innert drei Monaten nach der Wohnsitznahme für Krankenpflege versichern oder von ihrem gesetzlichen Vertreter beziehungsweise ihrer gesetzlichen Vertreterin versichern lassen (vgl. auch Art. 1 Abs. 1 der Verordnung vom 27. Juni 1985 über die Krankenversicherung [KVV; SR 832.102]).
3.2. Gemäss Art. 64 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) beteiligen sich die Versicherten an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen (Abs. 1). Diese Kostenbeteiligung besteht gemäss Abs. 2 von Art. 64 KVG aus: (a.) einem festen Jahresbetrag (Franchise); (b.) 10 Prozent der die Franchise übersteigenden Kosten (Selbstbehalt).
3.3. Die im Rahmen von Art. 64 KVG in Verbindung mit Art. 103 der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV; SR 832.102) erhobenen Kostenbeteiligungen stellen, sofern sie auf Grund der vom Leistungserbringer erstellten Rechnungen ausgewiesen sind, eine Schuld der versicherten Person dar. Soweit die Krankenversicherung im System des Tiers payant ihrer Zahlungspflicht gegenüber dem Leistungserbringer nachgekommen ist, hat sie Anspruch darauf, von der versicherten Person die gesetzlich vorgeschriebenen Kostenbeteiligungen zu erhalten. Dieser Anspruch besteht unabhängig davon, ob die versicherte Person die ihr zustehende Rechnungskopie – vom Krankenversicherer oder vom Leistungserbringer – erhalten hat (hierzu Art. 42 Abs. 3 Satz 3 KVG). Es handelt sich dabei nur um ein Element der Kostenkontrolle, nicht um eine Vorleistung im Sinne eines Zug-um-Zug-Geschäfts in Analogie zu Art. 82 des Obligationenrechts vom 30. März 2011 (OR; SR 220), deren Unterlassung die Nichtbegleichung der vom Krankenversicherer in Rechnung gestellten Prämien und Kostenbeteiligungen rechtfertigen würde (vgl. u.a. die Urteile des Bundesgerichts 9C_233/2008 vom 3. Juni 2008 Erwägung 3.2. und K99/02 vom 23. Juni 2003 E. 3.2). Diese Rechtsprechung bestätigte das Bundesgericht zuletzt mit Urteil 9C_369/2022 vom 19. September 2022 E.4.2.2.
3.4. 3.4.1. Bezahlt die versicherte Person fällige Prämien oder Kostenbeteiligungen nicht, so hat ihr der Krankenversicherer nach mindestens einer schriftlichen Mahnung eine Zahlungsaufforderung zuzustellen, ihr eine Nachfrist von 30 Tagen einzuräumen und sie auf die Folgen des Zahlungsverzugs hinzuweisen (Art. 64a Abs. 1 KVG). Der Krankenversicherer hat von Gesetzes wegen bei Verzug in der Bezahlung der Prämien das Vollstreckungsverfahren einzuleiten (vgl. Art. 64a Abs. 2 KVG).
3.4.2. Nach der Rechtsprechung sind die Versicherer befugt, den gegen eine Prämienforderung im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung erhobenen Rechtsvorschlag im Rahmen des Verwaltungsverfahrens mit einer Verfügung bzw. einem Einspracheentscheid aufzuheben (vgl. Art. 79 des Bundesgesetzes vom 11. April 1889 über Schuldbetreibung und Konkurs [SchKG; SR 281.1). Die Verwaltungsbehörde fällt in dieser Konstellation nicht nur einen Sachentscheid, sondern handelt gleichzeitig auch als Rechtsöffnungsinstanz. Gleiches gilt im Beschwerdefall für die Gerichte (BGE 119 V 329, 331 f. E. 2b; vgl. auch die Urteile des Bundesgerichts 9C_193/2010 vom 31. März 2010 E. 1 und 9C_903/2009 vom 11. Dezember 2009 E. 2.1).
3.5. 3.5.1. Die seitens der Beschwerdegegnerin in Betreibung gesetzte Kostenbeteiligung in Gesamthöhe von Fr. 978.30 setzt sich einerseits aus einem Selbstbehalt von Fr. 663.30 und andererseits einem Beitrag an die Kosten des Spitalaufenthaltes von Fr. 15.00 pro Tag für 21 Tage und somit von insgesamt Fr. 315.00 (vgl. Art. 104 KVV).
3.5.2. Der Beschwerdeführer bestreitet nicht, dass er die vorgenannte Kostenbeteiligung nicht beglich. Auch stellt er die Höhe der Beteiligung an sich nicht in Frage. Er ist allerdings der Ansicht, die Rechnungstellung sei fehlerhaft erfolgt, da die im Austrittsbericht gestellte Diagnose nicht derjenigen entspreche, welche man ihm anlässlich des mündlichen Abschlussgespräches mitgeteilt habe (vgl. E. 2.2). Ausserdem moniert er die fehlende Zustellung der Rechnung seitens der C____.
3.5.3. Das Bundesgericht geht, wie oben in Erwägung 3.3. dargelegt, vom Grundsatz aus, dass wenn die Krankenversicherung im Rahmen des Systems des «Tiers payant» ihrer Zahlungspflicht gegenüber dem Leistungserbringer nachgekommen sei, sie Anspruch auf Vergütung der gesetzlich vorgesehenen Kostenbeteiligung durch die versicherte Person habe. Dies unabhängig davon, ob die versicherte Person, die ihr zustehende Rechnungskopie erhalten habe. Hieraus lässt sich schliessen, dass die Versicherten ihre Kostenbeteiligungen für die im System des «Tier payant» vom Krankenversicherer beglichenen Rechnungen an den Leistungserbringer unabhängig der Zustellung und allfälligen Kritik an der Rechnung grundsätzlich zu bezahlen haben, da die Zahlungspflicht gegenüber dem Leistungserbringer und die Rechnungsabwicklung resp. –kontrolle getrennt voneinander zu betrachten sind (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_369/2022 vom 19. September 2022 E.4.2.2). Damit kann festgehalten werden, dass die kritisierte fehlende Zustellung der Rechnung den Beschwerdeführer nicht berechtigt, die Bezahlung der Kostenbeteiligung zu verweigern. Dasselbe gilt für den beanstandeten Austrittsbericht.
3.5.4. Hinzu kommt, dass im Rahmen des Verfahrens vor Sozialversicherungsgericht nicht über ein etwaiges – wie vorliegend vom Beschwerdeführer geltend gemachtes- ärztliches Fehlverhalten entschieden werden kann. Das Sozialversicherungsgericht ist als Beschwerdeinstanz lediglich zuständig für die Beurteilung der Frage, ob eine in Rechnung gestellte Leistung vorgenommen und korrekt abgerechnet worden ist. Auch in denjenigen Fällen, in denen das Bundesgericht dem kantonalen Gericht die Zuständigkeit zuerkannte, im System des «Tiers payant» über die Kostenbeteiligung zu entscheiden, ging es immer um derartige Konstellationen (vgl. u.a. das Urteil des Bundesgerichts 9C_220/2017 vom 9. April 2018). Davon kann jedoch vorliegend nicht ausgegangen werden. Der Beschwerdeführer bestreitet vorliegend nicht, die stationäre Behandlung in Anspruch genommen zu haben. Er führt lediglich an, die im Austrittsbericht gelistete Diagnose entspreche nicht der ihm anlässlich des Abschlussgesprächs mündlich mitgeteilten Diagnose. Hierauf kann das Gericht allerdings nicht eingehen. Dessen ungeachtet gibt es zudem keine Anhaltspunkte dahingehend, dass die in der Rechnung aufgeführten Leistungen nicht erbracht wurden.
3.5.5. Aus dem Gesagten ergibt sich, dass der Beschwerdeführer der Beschwerdegegnerin noch eine Kostenbeteiligung in Höhe von Fr. 978.30 schuldet.
3.6. Die Beschwerdegegnerin macht überdies Mahnspesen in der Höhe von Fr. 200.00 geltend. Die rechtliche Grundlage für die Erhebung von Bearbeitungsgebühren findet sich in Art. 105b Abs. 2 der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV; SR 832.102). Der geforderte Betrag von Fr. 200.00 erscheint mit Blick auf die bundesgerichtliche Praxis (vgl. u.a. das Urteil K 24/06 vom 3. Juli 2005 E. 3.2) und die ausstehende Kostenbeteiligung von Fr. 978.30 als vertretbar und kann daher zugestanden werden.
3.7. Die Kosten für den Zahlungsbefehl und dessen Zustellung von insgesamt Fr. 66.00 schuldet der Beschwerdeführer der Beschwerdegegnerin von Gesetzes wegen (vgl. Art. 68 Abs. 2 SchKG). Es ist hierfür keine Rechtsöffnung zu erteilen (vgl. u.a. das Urteil des Bundesgerichts K154/04 vom 18. März 2005 E. 4.1).
4.1. Gemäss den vorstehenden Ausführungen ist die Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 23. März 2023 abzuweisen. Der Rechtsvorschlag in der Betreibung Nr. 22055907 des Betreibungsamtes Basel-Stadt (Zahlungsbefehl vom 19. Dezember 2022 AB 9) ist für den Betrag von Fr. 978.30 zuzüglich Mahnspesen von Fr. 200.00 aufzuheben.
4.2. Das Verfahren ist kostenlos.
4.3. Es sind keine ausserordentlichen Kosten angefallen.
Demgemäss erkennt das Sozialversicherungsgericht:
://: Die Beschwerde wird abgewiesen. Der Rechtsvorschlag in der Betreibung Nr. 22055907 des Betreibungsamtes Basel-Stadt wird im Umfang von Fr. 978.30 und Mahnspesen von Fr. 200.00 aufgehoben.
Das Verfahren ist kostenlos.
Sozialversicherungsgericht BASEL-STADT
Die Präsidentin Die Gerichtsschreiberin
lic. iur. R. Schnyder MLaw N. Marbot
Rechtsmittelbelehrung
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen nach der Eröffnung der vollständigen Ausfertigung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 100 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG]). Die Beschwerdefrist kann nicht erstreckt werden (Art. 47 Abs. 1 BGG). Die Beschwerdegründe sind in Art. 95 ff. BGG geregelt.
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat den Anforderungen gemäss Art. 42 BGG zu genügen; zu beachten ist dabei insbesondere:
a) Die Beschwerdeschrift ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten;
b) in der Begründung ist in gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht verletzt;
c) die Urkunden, auf die sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat, ebenso der angefochtene Entscheid.
Geht an:
– Beschwerdeführer – Beschwerdegegnerin
– Bundesamt für Gesundheit
Versandt am: