Sozialversicherungsgericht
des Kantons Basel-Stadt
URTEIL
vom 11. Mai 2023
Mitwirkende
lic. iur. R. Schnyder (Vorsitz), Dr. med. W. Rühl , MLaw A. Zalad
und Gerichtsschreiberin MLaw N. Marbot
Parteien
A____
[...]
vertreten durch lic. iur. B____, [...]
Kläger
AXA Versicherungen AG
General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur
Beklagte
Gegenstand
ZV.2022.2
Taggeld (VVG)
Tatsachen
I.
a) Der im Jahr 1972 geborene Kläger war seit dem 2. August 2018 bei der C____ AG (nachfolgend: Arbeitgeberin) bis zum 31. Januar 2022 als Chief Financial Officer bzw. ab 1. Januar 2020 als Financial Controller angestellt (Klagbeilagen [KB] 3, 4, 18) und über diese Funktion bei der Beklagten krankentaggeldversichert (Police Nr. 44.118.979 vom 20. Januar 2020, KB 5).
b) Seit dem 27. April 2020 war der Kläger aufgrund einer mittelgradigen depressiven Episode (vgl. Arzt-Kurzbericht für Diagnose und Arbeitsunfähigkeit vom 2. Juni 2020, Klagantwortbeilage [AB] 1) zu 100% in seiner Arbeitsfähigkeit eingeschränkt (KB 6). Dies teilte die Arbeitgeberin des Klägers der Beklagten mit Krankenmeldung vom 15. Mai 2020 mit (Klageantwortbeilage [AB] 1). Die Beklagte anerkannte ihre Leistungspflicht und richtete dem Kläger nach Ablauf der Wartefrist ab dem 11. Mai 2020 Taggelder aus (KB 8).
c) Zur Überprüfung ihrer Leistungspflicht beauftragte die Beklagte Dr. med. D____, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, FMH, für eine fachärztliche Untersuchung (KB 9). Mit Bericht vom 19. November 2020 attestierte Dr. med. D____ dem Beschwerdeführer eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % infolge einer mittelgradigen depressiven Episode F32.1 und empfahl die Aufnahme einer fachärztlichen Behandlung inkl. Medikation und Psychotherapie. Er prognostizierte ab dem Zeitpunkt der Therapieumsetzung eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % während acht Wochen, von 80 % während drei Wochen, von 50 % während drei Wochen und von 20 % während zwei Wochen und ging somit insgesamt von 16 Wochen für die Erlangung der vollen Arbeitsfähigkeit aus (AB 8).
d) Gestützt auf die Einschätzung von Dr. med. D____ richtete die Beklagte dem Kläger in der Folge für die Zeit vom 4. Januar 2021 bis 24. Januar 2021 ein Taggeld von 80 % und für die Zeit vom 25. Januar 2021 bis zum 14. Februar 2021 ein Taggeld 50 %. Ab dem 15. Februar 2021 stellte sie die Taggeldleistungen ein (KB 8).
e) Mit Bericht vom 18. März 2021 teilte Dr. med. E____, Facharzt für Allgemeinmedizin, FMH, der Beklagten mit, im Rahmen psychopharmakologischen Therapie sei es zu Unverträglichkeiten und Nebenwirkungen gekommen (KB 11). Er attestierte bis zum 10. Januar 2021 eine Arbeitsunfähigkeit von 100 %, vom 11. Januar 2021 bis 21. Februar eine Arbeitsunfähigkeit von 80 % und ab 22. Februar 2021 bis 5. Juli 2021 wiederum eine volle Arbeitsunfähigkeit.
f) Die Beklagte wandte sich erneut an Dr. med. D____, welcher mit Aktenbeurteilung vom 19. Mai 2021 festhielt (KB 12), die Arbeitsunfähigkeit könne streng genommen aktuell nicht abgeschätzt werden. Es lasse sich höchstens annehmen, dass es sich um einen ähnlichen Zustand handle, wie zum Zeitpunkt der vertrauensärztlichen Untersuchung. Dr. med. D____ attestierte eine vollumfängliche Arbeitsunfähigkeit bis zum 13. Juni 2021. Trotz entsprechendem Ersuchen seitens des Klägers richtete die Beklagte keine weiteren Taggelder aus (vgl. E-Mail vom 28. Mai 2021, KB 13). Auch die im Anschluss geführte Korrespondenz führte zu keiner Einigung.
II.
a) Mit Teilklage vom 6. September 2022 stellt der Kläger folgende Rechtsbegehren:
Es sei die Beklagte zu verpflichten, dem Kläger für den Zeitraum vom 1. bis 31. Januar 2021 den Betrag von CHF 1'644.50 nebst Zins zu 5 % seit 1. Februar 2021 zu bezahlen.
Es sei die Beklagte zu verpflichten, dem Kläger für den Zeitraum vom 1. bis 28. Februar 2021 den Betrag von CHF 7'893.70 nebst Zins zu 5 % seit 1. März 2021 zu bezahlen.
Es sei die Beklagte zu verpflichten, dem Kläger für den Zeitraum vom 1. bis 31. März 2021 den Betrag von CHF 14'565.65 nebst Zins zu 5 % seit 1. April 2021 zu bezahlen.
Es sei die Beklagte zu verpflichten, dem Kläger für den Zeitraum vom 1. bis 30. April 2021 den Betrag von CHF 14'095.80 nebst Zins zu 5 % seit 1. Mai 2021 zu bezahlen.
Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen (zuzüglich MWST) zu Lasten der Beklagten.
b) Mit Klagantwort vom 21. November 2022 schliesst die Beklagte auf Abweisung der Klage unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten des Klägers.
d) Mit Replik vom 1. Februar 2023 und Duplik vom 5. April 2023 halten die Parteien an ihren eingangs gestellten Anträgen fest.
III.
Mit Verfügung vom 28. November 2022 zog die Instruktionsrichterin die IV-Akten bei.
IV.
Innert der angesetzten Frist hat keine der Parteien die Durchführung einer mündlichen Parteiverhandlung verlangt. Am 11. Mai 2023 findet die Beratung der Sache von der Kammer des Sozialversicherungsgerichts Basel-Stadt statt.
Entscheidungsgründe
1.1. Die vorliegende Klage betrifft eine Streitigkeit aus einer dem Bundesgesetz vom 2. April 1908 über den Versicherungsvertrag (VVG; SR 221.229.1) unterstehenden Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung (Art. 2 Abs. 2 des Bundesgesetzes vom 26. September 2014 betreffend die Aufsicht über die soziale Krankenversicherung [Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, KVAG; SR 832.12]). Derartige Streitigkeiten sind privatrechtlicher Natur und unterliegen verfahrensrechtlich der Schweizerischen Zivilprozessordnung vom 19. Dezember 2008 (ZPO; SR 272). Es gelten dabei die Bestimmungen über das vereinfachte Verfahren (Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO). Nach Art. 7 ZPO können die Kantone ein Gericht bezeichnen, welches als einzige kantonale Instanz für die Beurteilung von Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung zuständig ist. Im Kanton Basel-Stadt ist dies gestützt auf § 19 des basel-städtischen Sozialversicherungsgerichtsgesetzes vom 9. Mai 2001 (SVGG; SG 154.200) und § 82 Abs. 2 des basel-städtischen Gerichtsorganisationsgesetzes vom 3. Juni 2015 (GOG; SG 154.100) das Sozialversicherungsgericht. In Verfahren betreffend Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung, wozu auch Streitigkeiten aus Krankentaggeldversicherungen gehören, ist vorgängig kein Schlichtungsverfahren durchzuführen. Die Klage kann direkt beim zuständigen Gericht anhängig gemacht werden (BGE 138 II 558, 564 E. 4.6).
1.2. Die örtliche Zuständigkeit richtet sich grundsätzlich nach Art. 9 ff. ZPO. Der dem vorliegenden Fall zu Grunde liegende Vertrag ist als Konsumentenvertrag im Sinne von Art. 32 ZPO zu qualifizieren, weshalb die Klage am Wohnsitz der versicherten Person eingereicht werden kann (Katharina Anna Zimmermann, Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung, Basel 2021, Rz 281; vgl. auch (Sutter-Somm Thomas/Seiler Benedikt, in: Sutter-Somm Thomas/Seiler Benedikt (Hrsg.), Handkommentar zur Schweizerischen Zivilprozessordnung, Art. 1-408 ZPO, Zürich - Basel - Genf 2021, Art. 32 N 27 f.). Der Kläger hat Wohnsitz in Basel-Stadt. Die örtliche Zuständigkeit des angerufenen Gerichts ist damit gegeben.
1.3. 1.3.1 Per 1. Januar trat das revidierte Versicherungsvertragsgesetz (VVG) in Kraft. Nach Massgabe von Art. 103a VVG gelten für Verträge, die vor dem Inkrafttreten der Änderung vom 19. Juni 2020 abgeschlossen worden sind – was auf vorliegenden Fall zutrifft – die Bestimmungen des neuen Rechts betreffend Formvorschriften und Kündigungsrecht nach Art. 35a und 35b VVG.
1.3.2. Darüber hinaus gilt für die Beurteilung der Frage, welches Recht bei einer Änderung der Rechtsgrundlagen Anwendung findet, der Grundsatz, dass diejenigen Rechtssätze massgebend sind, die bei der Erfüllung des rechtlich zu ordnenden oder zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_19/2020 vom 21. September 2020 E. 5.3.1; BGE 140 V 41 E. 6.3.1 S. 44 f. mit Hinweisen; BGE 125 V 42 E. 2b; BGE 123 V 70 E. 2; BGE 121 V 97 E. 1a; vgl. auch Ulrich Meyer/Peter Arnold, Intertemporales Recht, in: Zeitschrift für Schweizerisches Recht [ZSR] 124/2005 I, S. 115 ff., S. 128; sowie Alfred Kölz, Intertemporales Verwaltungsrecht, in: ZSR 102/1983 II, S. 101 ff., S. 248). Nach den allgemeinen intertemporalrechtlichen Grundsätzen sind daher, soweit nicht von Art. 103a VVG erfasst, die Bestimmungen des VVG in der bis Ende 2021 geltenden Fassung anwendbar. Im Folgenden wird jeweils vermerkt, ob die Gesetzesbestimmungen gemäss der bis am 31. Dezember 2021 geltenden Fassung [aVVG] oder in der ab dem
1.4. Da die übrigen formellen Voraussetzungen ebenfalls erfüllt sind, ist auf die Klage einzutreten.
2.1. Der Kläger macht im Wesentlichen geltend, gestützt auf die Berichte von Dr. med. E____ (KB 7, 11) und die Aktenbeurteilung von Dr. med. D____ (KB 12) sei belegt, dass eine vollumfängliche Arbeitsunfähigkeit für den vorliegend eingeklagten Zeitraum vom 1. Januar 2021 bis zum 30. April 2021 zu bejahen sei.
2.2. Die Beklagte wendet dagegen ein, gemäss Bericht des RAD vom 9. Dezember 2021 (AB 24) sei nicht von einer depressiven Störung sondern von einer Anpassungsstörung auszugehen. Es müsse hierbei die medizinische Erfahrungstatsache berücksichtigt werden, dass eine Anpassungsstörung eine Arbeitsunfähigkeit längstens während der zeitlich beschränkten Dauer von einem halben Jahr hervorzurufen vermöge. Doch selbst unter Annahme einer mittelgradigen depressiven Episode sei eine volle bzw. eine 80%ige Arbeitsunfähigkeit nicht erwiesen. Denn aufgrund der Nichtinanspruchnahme einer adäquaten Therapie sei nicht von einem relevanten Leidensdruck oder von Einschränkungen aus psychiatrischer Sicht auszugehen. Hinzu komme, dass er Dr. med. E____ insgesamt nur drei Mal aufgesucht habe und sich aus dem Verlaufsbericht der F____klinik vom 30. April 2021 ein hohes Aktivitätsniveaqu mit fast täglichem Aufsuchen des Fitnessstudios ergebe (AB 32). Die Einstellung der Taggelder sei daher zu Recht erfolgt.
2.3. Streitig und zu beurteilen ist der Umfang der Arbeitsunfähigkeit des Klägers für den Zeitraum vom 1. Januar 2021 bis zum 30. April 2021. Vorweg sind die beweisrechtlichen Fragen zu prüfen.
3.1. Das aVVG enthält ausser in Art. 87 keine spezifischen Bestimmungen zum Krankentaggeld. Es sind daher vorliegend unbestrittenermassen die Allgemeinen Vertagsbedingungen (nachfolgend: AVB) gemäss Ausgabe 2015 (KB 3) massgebend. Gemäss Versicherungspolice vom 20. Januar 2020 (KB 5) schloss die Beklagte mit der damaligen Arbeitgeberin des Klägers unter anderem eine Krankentaggeldversicherung nach VVG (AVB A1 Abs. 1) ab.
3.2. Versichert sind die in der Police aufgeführten Arbeitnehmenden, unter ihnen auch der Kläger (vgl. AVB E2). Der Versicherungsschutz beginnt für den einzelnen Arbeitnehmer am Tag, am dem er in den versicherten Betrieb eintritt, frühestens jedoch an dem in der Police aufgeführten Versicherungsbeginn, vorliegend somit am 10. Januar 2020 (vgl. AVB E3 Abs. 1; Versicherungspolice vom 20. Januar 2020, KB 5). Der Versicherungsschutz erlischt für die einzelne versicherte Person mit ihrem Ausscheiden aus dem Kreis der versicherten Personen (AVB E3 Abs. 2).
3.3. Die Versicherungsleistung besteht in der Ausrichtung von Taggeldern in Höhe von 80% des AHV-Lohnes für eine maximale Dauer von 730 Tagen bei krankheits- oder schwangerschaftsbedingter Arbeitsunfähigkeit, abzüglich der vereinbarten und vertraglich dokumentierten Wartefrist von vorliegend 14 Tagen (vgl. Versicherungspolice vom 20. Januar 2020, KB 5). Als Grundlage für die Bemessung des Taggeldes gilt der letzte vor Krankheitsbeginn im versicherte Betrieb bezogene AHV-Lohn (AVB E5 Abs. 1).
3.4. Gemäss AVB A4 Ziff. 2 gilt als Krankheit jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalls ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. Arbeitsunfähigkeit ist die durch einen Unfall oder eine Krankheit bedingte, volle oder teilweise Unfähigkeit, im bisherigen Beruf oder Aufgabengebiet zumutbare Arbeit zu leisten. Bei langer Dauer wird auch die zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich berücksichtigt (AVB A4 Abs. 3). Taggeldleistungen setzen eine ärztlich festgestellte Arbeitsunfähigkeit der versicherten Person voraus (AVB E7 Abs. 1). Der Nachweis der Arbeitsunfähigkeit ist durch die versicherte Person zu erbringen. Ohne einen entsprechenden Nachweis besteht grundsätzlich kein Leistungsanspruch. Teilweise Arbeitsunfähigkeit liegt vor, wenn eine Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25% besteht (AVB E7 Abs. 2).
4.1. 4.1.1. Gemäss Art. 8 des Schweizerischen Zivilgesetzbuches vom 10. Dezember 1907 (ZGB; SR 210) hat, wo es das Gesetz nicht anders bestimmt, derjenige das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte ableitet. Demgemäss hat die Partei, die einen Anspruch geltend macht, die rechtsbegründenden Tatsachen zu beweisen, während die Beweislast für die rechtsaufhebenden bzw. rechtsvernichtenden oder rechtshindernden Tatsachen bei der Partei liegt, die den Untergang des Anspruchs behauptet oder dessen Entstehung oder Durchsetzbarkeit bestreitet. Diese Grundregel kann durch abweichende gesetzliche Beweislastvorschriften verdrängt werden und ist im Einzelfall zu konkretisieren. Sie gilt auch im Bereich des Versicherungsvertrags (BGE 148 III 105, 107 E. 3.3.1).
4.1.2. Nach der erwähnten Grundregel hat der Anspruchsberechtigte – in der Regel der Versicherungsnehmer, der versicherte Dritte oder der Begünstigte – die Tatsachen zur "Begründung des Versicherungsanspruches" (Marginalie zu Art. 39 aVVG) zu beweisen, also namentlich das Bestehen eines Versicherungsvertrags, den Eintritt des Versicherungsfalls und den Umfang des Anspruchs (BGE 148 III 105, 107 f. E. 3.3.1). Für den Nachweis der behaupteten Arbeitsunfähigkeit gilt im Grundsatz das ordentliche Beweismass der vollen Überzeugung (BGE 148 III 105, 106 f. E. 3.3.1; ferner Urteile 4A_200/2022 vom 9. Juni 2022 E. 3.1, 4A_516/2021 vom 25. November 2021 E. 3.2, 4A_144/2021 vom 13. September 2021 E. 5.2). Bei Vorliegen von Beweisnot, ist das Beweismass der überwiegenden Wahrscheinlichkeit anzuwenden (vgl. BGe 148 III 134 E. 3.4). Den Versicherer trifft die Beweislast für Tatsachen, die ihn zu einer Kürzung oder Verweigerung der vertraglichen Leistung berechtigen oder die den Versicherungsvertrag gegenüber dem Anspruchsberechtigten unverbindlich machen (BGE 148 III 105, 107 f. E. 3.3.1).
4.1.3. Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts stellen von den Parteien in Auftrag gegebene Gutachten (Parteigutachten) keine Beweismittel dar, sondern gelten als blosse Parteivorbringen (BGE 141 III 433, 437 E. 2.6; Urteil 4A_200/2022 vom 9. Juni 2022 E. 3.2.). Wird eine Tatsachenbehauptung von der Gegenpartei substanziiert bestritten, so vermögen Parteigutachten allein diese grundsätzlich nicht zu beweisen. Dies schliesst jedoch nicht aus, dass sie allenfalls als Parteibehauptungen zusammen mit – durch Beweismittel nachgewiesenen – Indizien den Beweis erbringen (BGE 141 III 433, 438 E. 2.6). Von der Versicherung veranlasste Aktengutachten sind Musterbeispiel derartiger Parteigutachten (vgl. Urteil des Bundesgerichts 4A_85/2017 vom 4. September 2017 E. 2.2.1.). Parteibehauptungen, denen ein Privatgutachten zugrunde liegt, sind oft besonders substanziiert. Entsprechend genügt eine pauschale Bestreitung nicht; die Gegenpartei ist vielmehr gehalten zu substanziieren, welche einzelnen Tatsachen sie konkret bestreitet (Urteil des Bundesgerichts 4A_200/2022 vom 9. Juni 2022 E. 3.2.).
4.2. Das von der Beklagten veranlasste Gutachten von Dr. med. D____ ist ein Parteigutachten. Es fällt nicht in den numerus clausus der in Art. 168 Abs. 1 ZPO aufgezählten Beweismittel und ist auch nicht unter den in dieser Bestimmung angeführten Begriff der Urkunde zu subsumieren (vgl. BGE 141 III 433 E. 2.5.3). Beim von der Beklagten veranlassten Parteigutachten handelt es sich somit um eine Parteibehauptung. Der Kläger bestreitet die im Gutachten festgestellte Arbeitsfähigkeit, da es sich hierbei seines Erachtens lediglich um eine Prognose handelt, welche sich nicht bewahrheitete. Das Gutachten vermag daher mit Blick auf die massgebliche höchstrichterliche Rechtsprechung (vgl. E. 4.1.3. hiervor) nur zusammen mit weiteren Indizien den Beweis für die Arbeitsfähigkeit der Klägerin zu erbringen. Gleiches gilt im Übrigen ebenso für die von der Klägerin eingereichten ärztlichen Berichten. Auch diese haben beweisrechtlich den Charakter von blossen Privatgutachten, die nach bundesgerichtlicher Rechtsprechung als Bestandteil der Parteivorbringen und nicht als eigentliche Beweismittel anzusehen sind (vgl. BGE 141 III 433 E. 2.6; 140 III 16 E. 2.5, 24 E. 3.3.3; je mit Hinweisen).
5.1. Zwischen den Parteien ist der Umfang der Arbeitsfähigkeit des Klägers im Zeitintervall vom 1. Januar 2021 bis zum 30. April 2021 umstritten.
5.2. 5.2.1. Der Kläger macht vorliegend einen Versicherungsanspruch geltend und trägt die Beweislast für die anspruchsbegründenden Tatsachen (hier eine Arbeitsunfähigkeit von 100% für den Zeitraum vom 1. Januar 2021 bis zum 10. Januar 2021, von 80% für den Zeitraum vom 11. Januar 2021 bis zum 21. Februar 2021 und von 100% für den Zeitraum vom 22. Februar 2021 bis zum 30. April 2021). Er reichte der Beklagte in diesem Zusammenhang das ärztliche Arbeitsunfähigkeitszeugnis (Taggeldkarte, KB 10) und den Bericht des Hausarztes, Dr. med. E____, vom 18. März 2021 (KB 11) ein.
5.2.2. Die vom behandelnden Arzt, Dr. med. E____, ausgefüllte Taggeldkarte bescheinigt dem Kläger eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % vom 4. bis 10. Januar 2021, von 80 % vom 11. Januar 2021 bis 21. Februar 2021 und von 100 % vom 22. Februar 2021 bis 30. April 2021. Eine Diagnose hält Dr. med. E____ für diese Periode nicht fest. Mit Bericht vom 2. Juni 2020 (AB 2) führte Dr. med. E____ dann die Diagnose einer mittelgradigen depressiven Episode (ICD-10 F.32.19) auf und attestierte weiterhin eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit.
5.2.3. Mit Bericht vom 18. März 2021 führte Dr. med. E____ aus, es sei eine pharmakologische Therapie mit Cipralex begonnen worden. Leider sei es zu Nebenwirkungen mit Nause und Schwindel gekommen und die Therapie habe sistiert werden müssen. Eine Therapie mit Duloxetin habe ebenfalls wegen Unverträglichkeit gestoppt werden müssen. Die Arbeitsunfähigkeit sei vom 11. Januar 2021 bis zum 21. Februar 2021 auf 80% reduziert worden. Leider sei es nicht wie erwünscht gekommen, da der psychische Zustand des Klägers eng mit der Gesamtsituation zusammenhänge und es leider erneut zu einer Verschlechterung gekommen sei, weshalb die Arbeitsunfähigkeit ab dem 22. Februar 2021 wieder auf 100% habe erhöht werden müssen.
5.2.4. In formeller Hinsicht sind die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen und der Bericht des behandelnden Arztes Dr. med. E____ vom 18. März 2021 geeignet, eine Arbeitsunfähigkeit des Klägers im Sinne von AVB E7 Abs. 1 zu bescheinigen. Der Kläger ist somit seiner vertraglichen Obliegenheit grundsätzlich nachgekommen.
5.3. 5.3.1. Die Beklagte liess den Kläger am 4. November 2020 durch Dr. med. D____ fachärztlich untersuchen (vgl. Gutachten vom 19. November 2020, AB 8). Die Beklagte hat damit ihr – aus Art. 8 ZGB abgeleitetes – Recht auf Gegenbeweis in Anspruch genommen (vgl. E. 4.1.1. hiervor). Für das Gelingen des Gegenbeweises ist mithin erforderlich, dass der Hauptbeweis, vorliegend die vom Kläger über den Zeitraum vom 1. Januar 2021 bis zum 30. April 2021 bescheinigte Arbeitsunfähigkeit und damit die Sachbehauptungen nicht mehr als überwiegend wahrscheinlich erscheinen. Gelingt es mit dem Gegenbeweis, an der Sachdarstellung der anspruchsberechtigten Person erhebliche Zweifel zu wecken, so gilt der Hauptbeweis als gescheitert (vgl. hierzu Urteil des Bundesgerichts 4A_66/2017 vom 14. Juli 2017 E. 3.2). Den vom Kläger vorgelegten Berichten steht somit das von der Beklagten in Auftrag gegebenen psychiatrische Gutachten vom 19. November 2020 gegenüber.
5.3.2. Dr. med. D____ attestierte dem Beschwerdeführer eine mittelgradige depressive Episode. Aufgrund der erhobenen Symptomatik ging Dr. med. D____ aktuell von einer vollumfänglichen Arbeitsunfähigkeit des Klägers aus. Der Gutachter hielt allerdings fest, dass – folge man dem Kläger – nicht von einer adäquaten Therapie ausgegangen werden könne. Die bisherige Behandlung müsse als nicht leitlinienkonform bezeichnet werden. Idealerweise habe eine psychotherapeutische und psychopharmakologische Therapie zu erfolgen. Üblicherweise erfolge zunächst ein Therapieversuch mit einem Antidepressivum, bspw. 10-20mg Escitalopram. Ein Ansprechen bedinge häufig eine ausreichende Dosis. Der Effekt trete innert zwei bis drei Wochen ein, sodass üblicherweise empfohlen werden, nach vier Wochen die Therapie zu evaluieren und bei unzureichendem Effekt anzupassen. In einem solchen Fall sei es beispielsweise möglich auf ein anderes Antidepressivum zu wechseln, etwa 60-120mg Duloxetin. Da die Chance auf ein Ansprechen nach jedem gescheiterten adäquaten Therapieversuch sinke, empfehle es sich bald über eine Kombinationsbehandlung nachzudenken. Diese bestehe üblicherweise aus einem Antidepressivum und einem Medikament einer anderen Stoffklasse, bspw. einem atypischen Antipsychotikum wie 5-20mg Aripiprazol oder 150-300mg Quetiapin. Üblicherweise werde eine psychotherapeutische Behandlung mit 2-4 Konsultationen pro Monat empfohlen. Ab dem Zeitpunkt der Therapieumsetzung lasse sich die Arbeitsunfähigkeit wie folgt festlegen: 100% für acht Wochen, 80% für drei Wochen, 50% für drei Wochen und 20% für zwei Wochen.
5.4. 5.4.1. Wenn sich die Beklagte zur Begründung ihrer Leistungseinstellung per 4. Januar 2021 und ihrer Leistungseinstellung per 15. Februar 2021 auf das Gutachten von Dr. med. D____ beruft, so gilt es zunächst zu berücksichtigen, dass der Gutachter bezüglich der zukünftigen Arbeitsfähigkeit des Klägers lediglich eine Prognose stellte. Prognosen sind naturgemäss unsicher. Die gutachterliche Prognose der mutmasslichen Arbeitsfähigkeit der Klägerin stellt bloss eine medizinische Beurteilung über die voraussichtliche künftige Entwicklung einer Gesundheitsbeeinträchtigung dar. Sie sagt hingegen nichts über den tatsächlichen Krankheitsverlauf aus (vgl. Urteil des Bundesgerichts 4A_335/2013 vom 26. November E. 3.4.).
5.4.2. Vorliegend hat sich die gestellte Prognose nachweislich nicht bewahrheitet. So ist zunächst dem Schreiben von Dr. med. E____ vom 18. März 2021 (KB 11, vgl. E. 5.2.3. hiervor) zu entnehmen, dass die gutachterlich vorgeschlagenen Therapiemassnahmen umgesetzt wurden, es allerdings aufgrund von Unverträglichkeiten im Rahmen der pharmakologischen Therapie zu einer Verzögerung gekommen sei. Nachdem der vorgenannte Bericht Dr. med. D____ zur Stellungnahme vorgelegt wurde, führte dieser mit Aktenbeurteilung vom 19. Mai 2021 (KB 12) aus, streng genommen lasse sich die Arbeitsfähigkeit aktuell nicht abschätzen. Es lasse sich höchstens annehmen, dass es sich um einen ähnlichen Zustand handle, wie zum Zeitpunkt der vertrauensärztlichen Untersuchung (November 2020). Anlässlich der vertrauensärztlichen Untersuchung sei eine leitlinienkonfrme Behandlung (medikamentös und psychotherapeutisch) empfohlen worden. Zwei medikamentöse Behandlungsversuche hätten aufgrund von Nebenwirkungen abgebrochen werden müssen, was verständlicherweise zu einer Verzögerung der Behandlung und damit einer längeren Krankschreibung geführt hätten. Die Arbeitsunfähigkeit betrage aktuell 100% und sei ausgewiesen bis zum 13. Juni 2021. In der Folge wurde die psychiatrische Behandlung nicht fortgesetzt (vgl. Bericht Dr. med. D____ vom 19. Mai 2021, KB 15).
5.4.3. Insgesamt steht die tatsächliche Entwicklung im konkreten Fall, welche massgebend ist (vgl. Urteil des Bundesgerichts 4A_66/2017 vom 14. Juli 2017 E. 5.1.), der initial durch Dr. med. D____ gestellten Prognose entgegen. Dies räumt auch Dr. med. D____ selbst mit Aktenbeurteilung vom 19. Mai 2021 ein. Die Ausführungen von Dr. med. D____ gemäss Beurteilung vom 19. November 2020 sind daher nicht geeignet, für den eingeklagten Zeitraum den rechtsgenüglichen Beweis zu erbringen, dass der Kläger nicht vom 1. Januar 2021 bis zum 10. Januar 2021 100%, vom 11. Januar 2021 bis zum 21. Februar 2021 80% und vom 22. Februar 2021 bis zum 30. April 2021 100% arbeitsunfähig war. Hieran vermag auch der von der Beklagten angerufene Bericht des RAD-Arztes Dr. med. G____ vom 9. Dezember 2021 (AB 24) nichts zu ändern, spricht sich doch dieser Bericht nicht über die Arbeitsfähigkeit im vorliegend zu beurteilenden Zeitraum aus. Schliesslich auch der Vorwurf, der Kläger sei den Empfehlungen des Gutachters nicht gefolgt, vermag keine Leistungseinstellung zu begründen. Eine wie von der Beklagten geltend gemachte nicht adäquate Therapie ergibt sich für den eingeklagten Zeitraum im Übrigen aus den vorliegenden Akten nicht. So geht vielmehr aus den Berichten von Dr. med. H____ vom 28. Dezember 2020 (IV-Akte 18) und vom 19. März 2021 (IV-Akte 26) hervor, dass ab dem 30. Oktober 2021 bis auf Weiteres eine ambulante Behandlung durchgeführt wurde, wobei als Datum der letzten Untersuchung der 10. März 2021 angegeben wurde. Ferner nahm der Kläger die gutachterlich empfohlene pharmakologische Therapie bei seinem Hausarzt auf und führte sie im fraglichen Zeitraum durch (vgl. Bericht von Dr. med. E____ vom 18. März 2021). Schliesslich ist festzuhalten, dass das von der Beklagten angeführte Argument, wonach die gemäss Verlausfsbericht der F____klinik dokumentierten regelmässigen Fitnessbesuche einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit entgegenstünden mit Blick auf den vorliegend zu beurteilenden Taggeldanspruch fehl geht, da der fragliche Eintrag den Zeitraum vor dem 20. November 2020 beschlägt (vgl. AB 32), vorliegend aber die Arbeitsunfähigkeit für die Periode vom 1. Januar 2021 bis zum 30. April 2021 im Streit steht.
5.5. Zusammenfassend ist daher festzuhalten, dass die Beklagte dem Kläger nach vorgenommener Beweiswürdigung gestützt auf eine Arbeitsunfähigkeit von 100% für den Zeitraum vom 1. Januar 2021 bis zum 10. Januar 2021, von 80% für den Zeitraum vom 11. Januar 2021 bis zum 21. Februar 2021 und von 100% für den Zeitraum vom 22. Februar 2021 bis zum 30. April 2021 Taggelder auszurichten hat. Eine wie von der Beklagten geltend gemachte Verletzung der Schadenminderungspflicht ist zumindest für den fraglichen Zeitraum nicht ersichtlich.
5.6. 5.6.1. Seitens der Beklagten wird der Umfang der Forderung von insgesamt Fr. 38'1996.65 nicht bestritten. Die Forderung ist daher im beantragten Umfang gutzuheissen.
5.6.2. Der Kläger beantragt zusätzlich zu den ausstehenden Taggeldleistungen einen Zins zu 5 % seit dem 1. Februar 2021 auf Fr. 1644.50, seit dem 1. März 2021 auf Fr. 7'893.70, seit dem 1. April 2021 auf Fr. 14'565.65 und seit dem 1. Mai 2021 auf Fr. 14'098.80.
5.6.3. Der Anspruch auf Verzugszins setzt nicht nur Fälligkeit der Versicherungsleistungen, sondern auch die Inverzugsetzung des Schuldners durch den Gläubiger voraus (Basler Kommentar zum VVG, Jürg Nef, N 20 zu Art. 41 VVG). Der besonderen Natur des Versicherungsvertrages folgend, statuiert Art. 41 VVG eine eigene Regel für die Fälligkeit des Versicherungsanspruchs, welche erst eintritt, wenn die vorliegenden Informationen den Versicherer haben überzeugen können, dass der Anspruch auf Versicherungsleistungen besteht. Wenn der Versicherer alle erforderlichen Angaben erhalten hat, braucht er regelmässig noch eine gewisse Zeit, um sorgfältig zu prüfen, ob und in welchem Umfang er tatsächlich leistungspflichtig ist. Art. 41 Abs. 1 VVG gewährt ihm hierfür einen Zeitraum von vier Wochen. Mit Ablauf dieser sogenannten Deliberationsfrist wird der Versicherungsanspruch fällig. Leistet der Versicherer nicht, beurteilen sich die Rechtsfolgen nach dem allgemeinen Recht. Gemäss herrschender Lehre gerät der Versicherer erst mit einer Mahnung in Verzug, ausser er lehnt seine Leistungspflicht definitiv ab (Nef, a.a.O., Art. 41 Rz 1 ff.). Die Beklagte bestreitet weder Umfang noch Zeitpunkt der geltend gemachten Verzinsung. Der Verzugszins ist daher in beantragtem Umfang und Zeitpunkt gutzuheissen, zumal die Beklagte mit Schreiben vom 19. November 2020 (KB 10) ihre Leistungspflicht ohnehin per 11. Januar 2021 teilweise und ab dem 22 Februar 2022 vollumfänglich einstellte.
6.1. Damit ist die Klage gutzuheissen und die Beklagte zu verpflichten, dem Kläger für den Zeitraum vom 1. Januar 2021 bis zum 20. April 2021 Taggelder in Höhe von insgesamt Fr. 38'199.65 auszurichten. Die Beklagte schuldet dem Kläger zudem einen Verzugszins in Höhe von 5 % auf Fr. 1'644.50 seit dem 1. Februar 2021, auf Fr. 7'893.70 seit dem 1. März 2021, auf Fr. 14'565.65 seit dem 1. April 2021 und auf Fr. 14'095.80 seit dem 1. Mai 2021 zu bezahlen.
6.2. Das Verfahren ist gemäss Art. 114 lit. e ZPO kostenlos.
6.3. Gestützt auf Art. 106 ZPO ist der obsiegenden Klägerin eine Parteientschädigung zu Lasten der Versicherung zuzusprechen.
6.4. Gemäss § 16 Abs. 1 des Reglements über das Honorar und die Entschädigung der berufsmässigen Vertretung im Gerichtsverfahren vom 16. Juni 2020 (HoR; SG 291.400) berechnet sich das Honorar in Sozialversicherungssachen grundsätzlich nach dem Zeitaufwand. Abs. 2 dieser Bestimmung präzisiert, dass gemäss Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO bei Streitigkeiten aus Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung der Streitwert zu berücksichtigen ist.
6.5.
6.5.1 Das Sozialversicherungsgericht geht bei der Bemessung der Parteientschädigung in Verfahren betreffend eine Zusatzversicherung zur Krankenversicherung von einem Grundhonorar von Fr. 3'750.00 inklusive Auslagen zuzüglich Mehrwertsteuer aus. Diese Pauschale beruht auf der Annahme eines geschätzten durchschnittlichen Aufwandes von 15 Stunden bei einem Stundenansatz von Fr. 250.00. Gemäss der bundesgerichtlichen Rechtsprechung kann die Parteientschädigung für das Verfahren vor den kantonalen Versicherungsgerichten willkürfrei innerhalb einer Bandbreite von Fr. 160.00 bis Fr. 320.00 in der Stunde festgelegt werden (vgl. die Urteile des Bundesgerichts 9C_47/2021 vom 18. März 2021 E. 5.4. und 9C_787/2014 vom 7. Juli 2015 E. 6.2. mit Hinweisen). Bei Forderungen über Fr. 30'000.00 wird die Parteientschädigung gemäss der Praxis des Sozialversicherungsgerichts Basel-Stadt in der Regel um mindestens 2 % des Streitwertes erhöht.
6.5.2. Vorliegend beläuft sich der Streitwert auf Fr. 38'199.65. Das Grundhonorar von Fr. 3'750.00 ist daher um mindestens Fr. 764.00 zu erhöhen. Gesamthaft beträgt die Parteientschädigung daher Fr. 4'514.00 (inkl. Auslage) zuzüglich Mehrwertsteuer von Fr. 374.80.
Demgemäss erkennt das Sozialversicherungsgericht:
://: Die Teilklage wird gutgeheissen und die Beklagte dazu verpflichtet, dem Kläger Taggelder in Höhe von insgesamt Fr. 38'199.95 zuzüglich 5 % Verzugszins auf Fr. 1'644.50 seit dem 1. Februar 2021, auf Fr. 7'893.70 seit dem 1. März 2021, auf Fr. 14'565.65 seit dem 1. April 2021 und auf Fr. 14'095.80 seit dem 1. Mai 2021 zu bezahlen.
Das Verfahren ist kostenlos.
Die Beklagte hat dem Kläger eine Parteientschädigung von Fr. 4'514.00 (inkl. Auslage) zuzüglich Mehrwertsteuer von Fr. 374.80 zu bezahlen.
Sozialversicherungsgericht BASEL-STADT
Die Präsidentin Die Gerichtsschreiberin
lic. iur. R. Schnyder MLaw N. Marbot
Rechtsmittelbelehrung
Gegen diesen Entscheid kann unter den Voraussetzungen von Art. 72 ff. des Bundesgerichtsgesetzes [BGG] innert 30 Tagen seit schriftlicher Eröffnung Beschwerde in Zivilsachen erhoben werden.
Die Beschwerdeschrift ist fristgerecht dem Bundesgericht (1000 Lausanne 14) einzureichen. Für die Anforderungen an deren Inhalt wird auf Art. 42 BGG verwiesen. Über die Zulässigkeit des Rechtsmittels entscheidet das Bundesgericht.
Ob an Stelle der Beschwerde in Zivilsachen ein anderes Rechtsmittel in Frage kommt (z.B. die subsidiäre Verfassungsbeschwerde an das Bundesgericht gemäss Art. 113 BGG), ergibt sich aus den anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen. Wird sowohl Beschwerde in Zivilsachen als auch Verfassungsbeschwerde erhoben, sind beide Rechtsmittel in der gleichen Rechtsschrift einzureichen.
Geht an:
– Kläger – Beklagte
Versandt am: