Krankentaggeldversicherung nach VVG

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Basel-Stadt

URTEIL

vom 18. Oktober 2022

Mitwirkende

Dr. G. Thomi (Vorsitz), Dr. med. W. Rühl, C. Müller

und Gerichtsschreiberin lic. iur. S. Dreyer

Parteien

A____

[...]

vertreten durch Dr. B____, Advokat, [...]

Kläger

C____ AG

[...]

Beklagte

Gegenstand

ZV.2021.7

Krankentaggeldversicherung nach VVG

Tatsachen

I.

a) A____ (Kläger), geboren 1992, leidet an einer Acne inversa (Hidradenitis suppurativa; vgl. u.a. Antwortbeilage [AB] 10) und befindet sich seit einiger Zeit u.a. bei Dr. D____, Facharzt für Dermatologie, in Behandlung (vgl. insb. das Verhandlungsprotokoll). Seit dem 1. Oktober 2018 war der Kläger für die E____ in [...] 100 % im Aussendienst tätig (vgl. den Arbeitsvertrag; Klagbeilage [KB] 1) und aufgrund dieses Arbeitsverhältnisses bei der C____ AG krankentaggeldversichert (vgl. u.a. die Krankenmeldung; AB 7 und KB 14). Mit Schreiben vom 21. Juli 2020 wurde ihm per 30. September 2020 gekündet (vgl. AB 1 und KB 2).

b) Am 1. Oktober 2020 suchte der Kläger Dr. D____ auf (vgl. AB 13 und KB 6), der ihm eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bis zum 15. Dezember 2020 bescheinigte (vgl. das entsprechende Attest; AB 3). Im Rahmen der Konsultation vom 15. Dezember 2020 (vgl. AB 13 und KB 6) bestätigte Dr. D____ das Fortbestehen einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit (ab dem 15. Dezember 2020) bis zum 31. Januar 2021 (vgl. AB 4). Mit Schreiben vom 21. Januar 2021 (vgl. AB 6 und KB 10) liess der in der Zwischenzeit anwaltlich vertretene Kläger seinem ehemaligen Arbeitgeber ein von Dr. D____ am 5. Januar 2021 ausgestelltes Attest zukommen, mit welchem ihm rückwirkend ab dem 24. September 2020 bis zum 31. Januar 2021 eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bescheinigt wurde (vgl. AB 5 und KB 9). Des Weiteren forderte er die E____ dazu auf, seinen Anspruch bei der Taggeldversicherung anzumelden (vgl. AB 6). In der Folge liess der ehemalige Arbeitgeber der C____ AG am 18. Februar 2021 (vorsorglich) eine Krankenmeldung zukommen (vgl. AB 7 und KB 14; siehe auch die E-Mail der C____ AG vom 17. Februar 2021 und vom 19. Februar 2021 [KB 11 und KB 13]).

c) Die C____ AG erachtete das Vorliegen einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit des Klägers ab dem 24. September 2020 zwar als wenig glaubwürdig, zeigte sich aber zu weiteren medizinischen Abklärungen bereit (vgl. die E-Mail vom 4. März 2021; AB 9). In der Folge holte sie bei Dr. D____ die Stellungnahme vom 21. April 2021 (AB 10 und KB 7) sowie eine Übersicht über die vom Kläger bei Dr. D____ wahrgenommenen Konsultationen (AB 13 und KB 6) ein. Daraufhin machte sie geltend, der Kläger habe bei Beginn der Arbeitsunfähigkeit nicht mehr zum versicherten Personenkreis gehört. Es bestehe daher keine Versicherungsdeckung (vgl. die E-Mail vom 22. April 2021 [KB 18]). Daraufhin reichte der Kläger der C____ AG eine Stellungnahme von Dr. D____ vom 28. April 2021 (KB 8 und AB 14) sowie einen Bericht des F____spitals [...] vom 28. August 2020 (KB 5 und AB 2) ein (vgl. die E-Mail vom 29. April 2021 [KB 20 und AB 15]). Dessen ungeachtet hielt die C____ AG an ihrer Auffassung fest (vgl. die E-Mail vom 11. Mai 2021 [KB 21 und AB 16]).

II.

a) Am 25. Oktober 2021 hat der Kläger Klage beim Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt erhoben. Er beantragt, es sei die C____ AG zu verurteilen, ihm Fr. 47'443.25 zuzüglich 5 % Zins seit dem 15. Mai 2021 zu bezahlen, Mehrforderung ausdrücklich vorbehalten. In verfahrensrechtlicher Hinsicht wird um Bewilligung des Kostenerlasses ersucht.

b) Am 10. November 2021 reicht der Kläger die relevanten Kostenerlassunterlagen ein.

c) Mit Verfügung des Instruktionsrichters vom 11. November 2021 wird dem Kläger die unentgeltliche Prozessführung bewilligt.

d) Die C____ AG (Beklagte) beantragt mit Klagantwort vom 30. Dezember 2021 die Abweisung der Klage. Ihrer Eingabe hat sie unter anderem die Aktenbeurteilung von Dr. G____ vom 19. Dezember 2021 (AB 17) beigelegt.

e) Der Kläger hält mit Replik vom 23. März 2022 an seiner Klage fest. Des Weiteren beantragt er die Durchführung einer mündlichen Parteiverhandlung, wobei Dr. D____ als Zeuge/Auskunftsperson zu befragen sei.

III.

a) Am 18. Oktober 2022 findet eine mündliche Verhandlung vor der Kammer des Sozialversicherungsgerichts statt.

b) An dieser nehmen der Kläger und sein Rechtsvertreter, Dr. B____, teil. Für die Beklagte erscheint H____, Rechtsanwalt. Als Auskunftsperson erscheint Dr. D____.

c) Zunächst erfolgt eine Befragung des Klägers. Anschliessend wird Dr. D____ als Auskunftsperson einvernommen. Im Anschluss daran erhalten die Parteien Gelegenheit zum Vortrag.

d) Für sämtliche Ausführungen wird auf das Verhandlungsprotokoll und die nachstehenden Entscheidungsgründe verwiesen.

Entscheidungsgründe

1.1. Die vorliegende Klage betrifft eine Streitigkeit aus einer dem Bundesgesetz vom 2. April 1908 über den Versicherungsvertrag (VVG; SR 221.229.1) unterstehenden Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung (Art. 2 Abs. 2 des Bundesgesetzes vom 26. September 2014 betreffend die Aufsicht über die soziale Krankenversicherung [Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, KVAG; SR 832.12]). Derartige Streitigkeiten sind privatrechtlicher Natur und unterliegen verfahrensrechtlich der Schweizerischen Zivilprozessordnung vom 19. Dezember 2008 (ZPO; SR 272). Es gelten dabei die Bestimmungen über das vereinfachte Verfahren (Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO). Nach Art. 7 ZPO können die Kantone ein Gericht bezeichnen, welches als einzige kantonale Instanz für die Beurteilung von Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung zuständig ist. Im Kanton Basel-Stadt ist dies gestützt auf § 19 des basel-städtischen Sozialversicherungsgerichtsgesetzes vom 9. Mai 2001 (SVGG; SG 154.200) und § 82 Abs. 2 des basel-städtischen Gerichtsorganisationsgesetzes vom 3. Juni 2015 (GOG; SG 154.100) das Sozialversicherungsgericht.

1.2. Wie das Bundesgericht in BGE 138 III 558 festhielt, ist bei Klagen betreffend Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung – wozu auch Streitigkeiten aus Krankentaggeldversicherungen nach VVG gehören – keine vorgängige Schlichtung durchzuführen. Damit können diese Klagen direkt beim zuständigen Gericht anhängig gemacht werden (vgl. BGE 138 III 558, 564 E. 4.6).

1.3. Für Streitigkeiten aus dem Versicherungsvertrag sind gemäss A9.2 der Allgemeinen Vertragsbedingungen (AVB) zur Krankentaggeldversicherung (KB 3) die ordentlichen schweizerischen Gerichte zuständig. Die örtliche Zuständigkeit richtet sich daher grundsätzlich nach Art. 9 ff. ZPO. Der dem vorliegenden Fall zu Grunde liegende Vertrag ist als Konsumentenvertrag im Sinne von Art. 32 ZPO zu qualifizieren, weshalb die Klage am Wohnsitz der versicherten Person eingereicht werden kann (Art. 32 Abs. 1 lit. a ZPO). Der Kläger hat Wohnsitz in Basel-Stadt. Die örtliche Zuständigkeit des angerufenen Gerichts ist damit gegeben.

1.4. Da auch die übrigen formellen Voraussetzungen erfüllt sind, ist auf die Klage einzutreten.

2.1. Die Beklagte macht im Wesentlichen geltend, es könne gestützt auf die vorliegenden (echtzeitlichen) medizinischen Akten nicht davon ausgegangen werden, dass die Arbeitsunfähigkeit vor der Beendigung des Arbeitsverhältnisses eingetreten sei. Der Kläger habe somit nicht mehr zum Versichertenkreis gehört (vgl. die Klagantwort). Der Kläger wendet hiergegen zur Hauptsache ein, er sei gemäss den schlüssigen Ausführungen von Dr. D____ in jedem Fall ab dem 24. September 2020 100 % arbeitsunfähig gewesen. Aus diesem Grunde habe er Anspruch auf Leistungen der Krankentaggeldversicherung (vgl. insb. die Klage; siehe auch die Replik).

2.2. Umstritten unter den Parteien und im Folgenden zu prüfen ist somit, ob die Beklagte zu Recht eine Leistungspflicht ablehnt.

3.1. Das VVG enthält ausser in Art. 87 keine spezifischen Bestimmungen zum Krankentaggeld. Es sind daher die vertraglichen Vereinbarungen (vorliegend insb. die AVB [KB 3 und AB 18] sowie die Besonderen Vertragsbedingungen [BVB] und die Police [Beilage zur Eingabe der Beklagten vom 21. Oktober 2022]) massgebend.

3.2. 3.2.1. Gemäss den AVB gewährt die C____ AG unter anderem die in der Police aufgeführten Taggeldleistungen für die wirtschaftlichen Folgen einer krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit (vgl. AVB B1.1).

3.2.2. Versichert sind namentlich die in der Police aufgeführten Arbeitnehmenden im Sinne des Bundesgesetzes vom 20. Dezember 1946 über die Alters- und Hinterlassenenversicherung (AHVG; SR 831.10) (vgl. AVB B2.1). Laut den BVB gehören zu den versicherten Personen u.a. alle provisionierten Aussendienstmitarbeiter mit einem Arbeitsvertrag für Verkaufsleiter und Versicherungs- und Vorsorgeberater (Personen nach Kategorie 3).

3.2.3. Der Versicherungsschutz beginnt frühestens an dem in der Police aufgeführten Beginn des Versicherungsvertrages (AVB B5.1). Der Versicherungsschutz für die einzelne versicherte Person erlischt, wenn diese aus dem Kreis der versicherten Personen ausscheidet (AVB B5.2).

3.3. 3.3.1. Ist die versicherte Person gemäss ärztlicher Feststellung arbeitsunfähig, bezahlt die C____ das Taggeld pro Krankheitsfall nach Ablauf der vereinbarten Wartefrist längstens während der in der Police aufgeführten Leistungsdauer (vgl. AVB B9.1). Laut Arbeitsvertrag war der Kläger als Aussendienstmitarbeiter für die E____ im Einsatz (vgl. KB 1). Er gehört daher gemäss den BVB (Beilage zur Eingabe der Beklagten vom 21. Oktober 2022) zu den Personen nach Kategorie 3. Laut Informationen für die versicherten Personen (Beilage zur Police) beträgt die Leistungsdauer somit 730 Tagen, "abzüglich Wartefrist" (30 Tage).

3.3.2. Bei voller Arbeitsunfähigkeit bezahlt die C____ das in der Police aufgeführte Taggeld. Bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit richtet sich die Höhe nach dem Ausmass der Arbeitsunfähigkeit. Bei weniger als 25 % Arbeitsunfähigkeit entsteht kein Anspruch. Tage teilweiser Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25 % zählen für die Ermittlung der Wartefrist und der Leistungsdauer voll (AVB B9.2).

3.3.3. Als Grundlage für die Bemessung der Taggelder gilt der letzte vor Krankheitsbeginn im versicherten Betrieb bezogene AHV-Lohn gemäss D5 (vgl. AVB B4.2). Übt die versicherte Person keine regelmässige Erwerbstätigkeit aus oder unterliegt ihr Lohn starken Schwankungen, gilt ein Durchschnittslohn auf Basis der letzten zwölf Monate als Berechnungsgrundlage (vgl. AVB B4.3). Der versicherte Jahreslohn wird durch 365 geteilt (AVB B9.3). Die Wartefrist pro Krankheitsfall beginnt am Tag, an dem gemäss ärztlicher Feststellung die krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit einsetzt – frühestens drei Tage vor der ersten ärztlichen Behandlung (AVB B9.4).

3.3.4. Arbeitsunfähigkeit ist die durch eine Krankheit bedingte volle oder teilweise Unfähigkeit, im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu leisten (AVB D2). Krankheit ist jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit aus vorwiegend medizinischen Gründen, welche die versicherte Person erleidet und die nicht Folge eines Unfalls ist, eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert und eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (AVB D1.1.).

3.3.5. Nach sechs Monaten Arbeitsunfähigkeit wird auch die zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich berücksichtigt. Bei einer ununterbrochenen Arbeitsunfähigkeit von über einem Jahr (365 Tage) werden zur Bestimmung des Grads der Arbeitsunfähigkeit ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung auf die Arbeitsfähigkeit berücksichtigt, die aus objektiver Sicht nicht überwindbar sind. Zu deren Feststellung muss eine anerkannte Diagnose vorliegen und eine adäquate medizinische Behandlung durchgeführt werden (AVB D2).

3.4. 3.4.1. Der Versicherungsnehmer und die versicherte Person müssen die C____ unverzüglich informieren, sobald sie Kenntnis von einem Krankheitsfall haben, der voraussichtlich zu Leistungsansprüchen führt (AVB C3.1). Der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person muss alle Mitteilungen an die zuständige Geschäftsstelle oder an den Sitz der C____ richten (AVB A8.1).

3.4.2. Führt ein Krankheitsfall voraussichtlich zu Leistungsansprüchen, muss so schnell wie möglich für eine fachmännische ärztliche Pflege gesorgt werden. Die Anordnungen des Arztes müssen befolgt werden. Sämtliche Tätigkeiten und Handlungen, die zu einer Verschlimmerung der Krankheit oder Verzögerung des Genesungsprozesses führen können, sind zu unterlassen (AVB C3.2).

3.4.3. Trifft die Mitteilung mehr als einen Monat nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit ein, werden die Leistungen frühestens ab dem Eintreffen der Mitteilung ausgerichtet. Die bisherige Arbeitsunfähigkeit und die Wartefrist werden an die Leistungsdauer angerechnet (AVB C4.1).

4.1. 4.1.1. Gemäss Art. 8 des Schweizerischen Zivilgesetzbuches vom 10. Dezember 1907 (ZGB; SR 210) hat, wo es das Gesetz nicht anders bestimmt, derjenige das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte ableitet. Demgemäss hat die Partei, die einen Anspruch geltend macht, die rechtsbegründenden Tatsachen zu beweisen, während die Beweislast für die rechtsaufhebenden bzw. rechtsvernichtenden oder rechtshindernden Tatsachen bei der Partei liegt, die den Untergang des Anspruchs behauptet oder dessen Entstehung oder Durchsetzbarkeit bestreitet. Diese Grundregel kann durch abweichende gesetzliche Beweislastvorschriften verdrängt werden und ist im Einzelfall zu konkretisieren. Sie gilt auch im Bereich des Versicherungsvertrags (BGE 148 III 105, 107 E. 3.3.1).

4.1.2. Nach der erwähnten Grundregel hat der Anspruchsberechtigte – in der Regel der Versicherungsnehmer, der versicherte Dritte oder der Begünstigte – die Tatsachen zur "Begründung des Versicherungsanspruches" (Marginalie zu Art. 39 VVG) zu beweisen, also namentlich das Bestehen eines Versicherungsvertrags, den Eintritt des Versicherungsfalls und den Umfang des Anspruchs (BGE 148 III 105, 107 f. E. 3.3.1). Für den Nachweis der behaupteten Arbeitsunfähigkeit gilt das ordentliche Beweismass der vollen Überzeugung (BGE 148 III 105, 106 f. E. 3.3.1; ferner Urteile 4A_200/2022 vom 9. Juni 2022 E. 3.1, 4A_516/2021 vom 25. November 2021 E. 3.2, 4A_144/2021 vom 13. September 2021 E. 5.2).

4.1.3. Den Versicherer trifft die Beweislast für Tatsachen, die ihn zu einer Kürzung oder Verweigerung der vertraglichen Leistung berechtigen (...) oder die den Versicherungsvertrag gegenüber dem Anspruchsberechtigten unverbindlich machen (BGE 148 III 105, 107 f. E. 3.3.1).

4.1.4. Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts stellen von den Parteien in Auftrag gegebene Gutachten (Parteigutachten) keine Beweismittel dar, sondern gelten als blosse Parteivorbringen (BGE 141 III 433, 437 E. 2.6; Urteil 4A_200/2022 vom 9. Juni 2022 E. 3.2.). Wird eine Tatsachenbehauptung von der Gegenpartei substanziiert bestritten, so vermögen Parteigutachten allein diese grundsätzlich nicht zu beweisen. Dies schliesst jedoch nicht aus, dass sie allenfalls als Parteibehauptungen zusammen mit – durch Beweismittel nachgewiesenen – Indizien den Beweis erbringen (BGE 141 III 433, 438 E. 2.6). Von der Versicherung veranlasste Aktengutachten sind Musterbeispiel derartiger Parteigutachten (vgl. Urteil des Bundesgerichts 4A_85/2017 vom 4. September 2017 E. 2.2.1.). Parteibehauptungen, denen ein Privatgutachten zugrunde liegt, sind oft besonders substanziiert. Entsprechend genügt eine pauschale Bestreitung nicht; die Gegenpartei ist vielmehr gehalten zu substanziieren, welche einzelnen Tatsachen sie konkret bestreitet (Urteil des Bundesgerichts 4A_200/2022 vom 9. Juni 2022 E. 3.2.).

4.1.5. Auch bei den zum Beweis der umstrittenen Arbeitsunfähigkeit von den Parteien selbst eingeholten ärztlichen Äusserungen handelt es sich – ohne durch Beweismittel nachgewiesene Indizien – lediglich um Parteibehauptungen (vgl. u.a. das Urteil des Bundesgerichts 4A_247/2020 vom 7. Dezember 2020 E. 4.1 und 4.2).

4.2. 4.2.1. Die Beklagte erachtet nunmehr das Vorliegen einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit des Klägers ab dem 24. September 2020 gestützt auf die vorliegenden Akten – ungeachtet der ergänzenden mündlichen Ausführungen von Dr. D____ sowie ungeachtet der Aussagen des Klägers – als nicht rechtsgenügend nachgewiesen.

4.2.2. Was zunächst die Aktenlage angeht, so präsentiert sich diese wie folgt: Aus der von Dr. D____ erstellten Übersicht über die anberaumten/wahrgenommenen Konsultationstermine (AB 13 und KB 6) ergibt sich, dass der Kläger seine erste Konsultation – im vorliegend primär interessierenden Jahr 2020 – am 4. Mai 2020 hatte. Am 20. Juli 2020 und am 28. Juli 2020 erschien er nicht bei Dr. D____. Schliesslich fand am 20. August 2020, mithin während der laufenden Kündigungsfrist, eine Konsultation statt. Am 27. August 2020 wurde der Kläger dann nochmals bei Dr. D____ vorstellig. Am Tag darauf (28. August 2020) erfolgte im F____spital [...] eine Infusion von 600 mg Infliximab, welche als komplikationslos bezeichnet wurde (vgl. den Sprechstundenbericht; AB 2 und KB 5). Wie weiter der Übersicht über die abgemachten/gehabten Konsultationen (AB 13 und KB 6) entnommen werden kann, nahm der Kläger auch den Termin vom 10. September 2020 bei Dr. D____ nicht wahr. Er erschien – nach der letzten Konsultation vom 27. August 2020 – erst am 1. Oktober 2020 wieder bei Dr. D____ (vgl. AB 13 und BB 6), der ihm echtzeitlich eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bis zum 15. Dezember 2021 bescheinigte (vgl. das entsprechende Attest; AB 3). Ab dem 19. Oktober 2020 bis zum 23. November 2020 fanden dann in wöchentlichen Abständen Kontrollen bei Dr. D____ statt. Den Termin vom 30. November 2020 nahm der Kläger nicht wahr. Im Dezember 2020 erfolgten schliesslich zwei Konsultationen bei Dr. D____, nämlich am 15. Dezember 2020 und am 22. Dezember 2020 (vgl. AB 13 und KB 6). Anlässlich der Konsultation vom 15. Dezember 2020 bestätigte Dr. D____ dem Kläger echtzeitlich das Fortbestehen einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit (ab dem 15. Dezember 2020) bis zum 31. Januar 2021 (vgl. AB 4).

4.2.3. Später bescheinigte Dr. D____ dem Kläger schliesslich mit Attest vom 5. Januar 2021 rückwirkend ab dem 24. September 2020 bis zum 31. Januar 2021 eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit (vgl. AB 5 und KB 9). Eine Konsultation hatte ausweislich der von Dr. D____ erstellten Liste am 5. Januar 2021 nicht stattgefunden. Mit darauffolgenden Attesten vom 1. Februar 2021, vom 29. März 2021 und vom 27. Mai 2021 bescheinigte Dr. D____ dem Kläger eine fortbestehende 100%ige Arbeitsunfähigkeit. Das letzte aktenkundige Attest datiert vom 27. Mai 2021. Mit diesem wurde dem Kläger bis zum 31. August 2021 eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bescheinigt (vgl. KB 22).

4.2.4. In den Akten befinden sich ausserdem zwei Stellungnahmen von Dr. D____, nämlich eine vom 21. April 2021 (AB 10 und KB 7) und eine vom 28. April 2021 (AB 14 und KB 8). Mit Stellungnahme vom 21. April 2021 machte Dr. D____ geltend, der Patient befinde sich seit Januar 2017 bei ihm in dermatologischer Behandlung. Behandlungsgrund sei eine äusserst schwere Form der Acne inversa (Hidradenitis suppurativa). Die Erkrankung zeige beim Patienten den typischen wellenförmigen Verlauf. Bei starker entzündlicher Komponente sei die Erkrankung invalidisierend. Am gesamten Körper würden sich entzündliche und abszedierende Knoten entwickeln, teilweise mit Bildung von Fistelgängen. Insbesondere die Axillär- und Inguinogenitalregion seien schwer betroffen. Es hätten regelmässige Verlaufskontrollen alle zwei bis drei Monate stattgefunden. Aktuell verlaufe die Erkrankung (weiterhin) invalidisierend. Er hoffe, dass die Erkrankung mit den moderneren Therapien, die in etwa einem halben Jahr auf den Markt kommen würden, besser in den Griff zu bekommen sei und es dann zu einer relevanten Verbesserung der Arbeitsfähigkeit des Patienten komme. Im Schreiben vom 28. April 2021 führte Dr. D____ an, der Patient sei aufgrund der Schwere des Krankheitsbildes einige Wochen in einer Ozontherapie gewesen, die er sich selbst ausgesucht und selber organisiert habe. Im Rahmen dieser Behandlung habe man es verpasst, dem Patienten eine Arbeitsunfähigkeit zu bescheinigen. Des Weiteren wies er darauf hin, man habe am 25. November 2020 die Lebensqualität mittels DLQI (Dermatology Life Quality Index) gemessen. Es habe sich ein Wert von 25 von 30 Punkten ergeben, was mit einer Arbeitsfähigkeit nicht vereinbar sei. Auch die Fotografien würden die Schwere der Erkrankung ab Oktober 2020 dokumentieren.

4.2.5. Anlässlich der Befragung durch das Gericht äusserte sich Dr. D____ wie bereits in den erwähnten Schreiben vom 21. April 2021 (AB 10 und KB 7) und vom 28. April 2021 (AB 14 und KB 8), machte aber zahlreiche ergänzende Ausführungen. Namentlich brachte er vor, 50-60 % der Personen mit der Erkrankung, an der sein Patient leide, verlören ihre Stelle, da sie vor Schmerzen nicht mehr aufstehen könnten. Des Weiteren wies Dr. D____ darauf hin, wenn es ihn selber betroffen hätte, dann wäre er bereits im 2017 nicht (mehr) arbeiten gegangen. Sein Patient habe das aber nicht gewollt, was seinem Naturell entspreche. Man sehe es seinem Patienten auch nicht an, wie krank er wirklich sei. Der Arbeitgeber habe ihm eventuell auch nie angesehen, wie krank er sei. Der Patient dissimuliere, was als eine Art Krankheitsbewältigung zu interpretieren sei. Er habe ihn auch bereits zu einem Psychiater geschickt. Des Weiteren führte Dr. D____ aus, er habe den Patienten nach der Ozontherapie wiedergesehen. Zu diesem Zeitpunkt sei die Krankheit "explodiert" gewesen. Ein Attest habe der Patient zunächst nicht verlangt. Da er keine Arbeit mehr gehabt habe, hätte er im Prinzip ja auch kein Attest gebraucht. Ein Zeugnis sei denn auch kostenpflichtig. Es würden daher nur explizit verlangte und benötigte Atteste ausgestellt. Schliesslich machte Dr. D____ geltend, später habe der Patient dann offenbar gemerkt, dass er doch (für den vorangehenden Zeitraum) ein Attest benötige und sich (am 5. Januar 2021) bei ihm gemeldet. Er habe dann in die Krankenakte geschaut und die Festlegung des Beginns der 100%igen Arbeitsunfähigkeit auf den 24. September 2020, mithin auf eine Woche vor der Konsultation vom 1. Oktober 2020, als medizinisch vertretbar gehalten. Das mit dem 24. September 2020 sei eine reine Schätzung gewesen. In Anbetracht des präsentierten Krankheitsbildes hätte es durchaus ein früherer Zeitpunkt sein können. Am 1. Oktober 2020, als er den Patienten gesehen habe, sei er mit Sicherheit schon drei bis vier Wochen 100 % arbeitsunfähig gewesen (vgl. das Verhandlungsprotokoll).

4.2.6. Der Kläger äusserte sich anlässlich der Befragung durch das Gericht im Wesentlichen wie folgt: Die Krankheit habe ihn bereits während der letzten Anstellung behindert. Es sei durchaus zu Absenzen und Arbeitsunfähigkeiten gekommen. Sein Chef habe aber um die Erkrankung gewusst. Als Aussendienstmitarbeiter sei er in der Lage gewesen, die Termine frei festzulegen und daher auch zu verschieben. Es habe durchaus Tage gegeben, an denen er nicht habe arbeiten können. Absenzen von einem Tag, auch mal von zwei bis drei Tagen seien schon vorgekommen. Im Grossen und Ganzen habe es aber funktioniert und er sei er in der Lage gewesen, die normale Arbeitsleistung zu erbringen. Nach der Kündigung im Juli 2020 sei es extremer geworden mit der Erkrankung, viel extremer. Es gebe da keinen ersichtlichen Grund resp. er wisse einfach nicht, weshalb es gerade dann eskaliert sei. Eventuell sei es stressbedingt gewesen. Er habe eigentlich nichts anders gemacht als sonst. Es seien jetzt Körperstellen betroffen gewesen, bei denen es normalerweise weniger schmerzhaft sei. Es sei wirklich extrem geworden. Noch während der Kündigungsfrist, als es schlimmer geworden sei und die Entzündungswerte extrem gestiegen seien, sei er dann zu Dr. I____ in [...] in eine Ozontherapie gegangen. Er habe diesbezüglich selber recherchiert gehabt und herausgefunden, dass die Ozontherapie möglicherweise hilfreich sein könnte. Die Therapie habe Ende August 2020 begonnen. Abgemacht worden seien insgesamt zehn Sitzungen (zwei Sitzungen pro Woche; jeden Dienstag und Donnerstag am Morgen). Bis zur 6./7. Sitzung sei die Situation für ihn im Rahmen geblieben. Dann sei es aber immer schlimmer geworden. Es seien neue Stellen betroffen gewesen. Das habe dazu geführt, dass man die Therapie abgebrochen habe. In den fünf Wochen sei er wegen Schmerzen zwei- oder dreimal ausserstande gewesen zur Ozontherapie zu gehen. Man habe daher verlängert ("angehängt"). Im September 2020 habe er den letzten Termin gehabt. Im Oktober habe nur noch das Abschlussgespräch stattgefunden. Ob die Sache wegen der Ozontherapie derart eskaliert sei, könne er nicht sagen. Den Termin, den er am 10. September 2020 bei Dr. D____ gehabt hätte, habe er telefonisch abgesagt; er habe extreme Schmerzen gehabt und sei daher nicht in der Lage gewesen, hinzugehen. Wegen Abszessen am Gesäss und im Genitalbereich habe er sich nicht anziehen können. Geschweige denn wäre es ihm möglich gewesen, sich in ein Auto oder gar ein öffentliches Verkehrsmittel zu setzen (vgl. das Verhandlungsprotokoll).

4.2.7. In Bezug auf die Umstände, die zur Auflösung des Arbeitsverhältnisses führten, machte der Kläger geltend, der Grund der Kündigung sei ihm nicht bekannt resp. man habe es nie richtig begründet. Am Freitag vor der Kündigung habe er Termine verschoben, da es ihm gesundheitlich nicht gut gegangen sei. Das sei für die Kunden kein Problem gewesen. Am Montag sei er ins Büro gekommen und habe dann völlig unerwartet die Kündigung erhalten. Da sei sein Verhalten beanstandet worden. Man habe ihn nach der Kündigung freigestellt (vgl. das Verhandlungsprotokoll).

4.2.8. Zur Frage, weshalb er kein Attest verlangt habe, als es ihm derart schlecht gegangen sei, machte der Kläger geltend, er habe nach der Kündigung resp. Freistellung kein Arztzeugnis verlangt, da er gar nicht daran gedacht habe. Er habe alles daran setzen wollen, damit es ihm einigermassen bessergehe, so dass er die ihm angebotene neue Stelle bei einer Versicherung antreten könne. Das Verhältnis mit seinem ehemaligen Chef sei ja auch angespannt gewesen. Da habe er sich gesagt, er könne nicht noch monatelang nachfragen, weshalb ihm gekündet worden sei, wenn er ohnehin keine Antwort darauf erhalte. Gegen Ende der Kündigungsfrist habe er sich beim RAV gemeldet. Man habe ihm gesagt, er würde ein Attest ab dem 1. Oktober 2020 benötigen, in dem stehe, dass er 100 % arbeitsunfähig sei, weil die ersten dreissig Tage bezahlt würden. Die Zeit vor dem 30. September 2020 würde das RAV nicht interessieren. Dann sei es lange hin und her gegangen. Im Dezember 2020 habe er dann vom Regionalen Arbeitsvermittlungszentrum (RAV) einen Brief erhalten mit der Abmeldung. Es sei ihm beschieden worden, er sei nicht vermittlungsfähig und er müsse sich an den ehemaligen Arbeitgeber wenden, da die Arbeitsunfähigkeit während der Kündigungsfrist eingetreten sei. Da habe er sich am 5. Januar 2021 telefonisch an Dr. D____ gewendet und diesen um ein entsprechendes Attest gebeten (vgl. das Verhandlungsprotokoll).

4.3. Diese von Dr. D____ und vom Kläger anlässlich der Parteiverhandlung gemachten Ausführungen erscheinen in sich widerspruchsfrei und absolut plausibel. Auch vermögen die miteinander korrelierenden Aussagen ein stimmiges Gesamtbild zu vermitteln. So ist es als schlüssig zu erachten, dass der Kläger nach dem Erhalt der Kündigung mit sofortiger Freistellung den Fokus zunächst auf die Wiedererlangung eines verbesserten Gesundheitszustandes und den Erhalt einer neuen Stelle richtete. Es erscheint ausserdem als glaubhaft, dass der Kläger als juristischer Laie nicht um die Tragweite eines ärztlichen Attestes wusste und dass er – auf Verlangen des RAV hin – von Dr. D____ ein Attest ab dem 1. Oktober 2020 (und nicht bereits ab einem früheren Zeitpunkt) verlangte. Dass Dr. D____ die 100%ige Arbeitsunfähigkeit zunächst ab dem 1. Oktober 2020 bescheinigte, erscheint ebenfalls verständlich; denn es gab für den behandelnden Arzt keinen Grund, dem Wunsch seines Patienten auf Ausstellung eines Attestes ab dem 1. Oktober 2020 nicht nachzukommen resp. weitere Nachfragen zu stellen oder gar "eigenmächtig" ab einem früheren Zeitpunkt eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit zu attestieren, obgleich sich dies medizinisch hätte rechtfertigen lassen. Im Übrigen gibt es auch keinen Anlass die Richtigkeit der Darstellung des Klägers infrage zu stellen, ihm sei erst gegen Ende Dezember 2020 – gestützt auf die Erklärungen des RAV – die arbeits- und versicherungsrechtliche Bedeutung eines ärztlichen Attestes für die Zeit vor dem 1. Oktober 2020 bewusstgeworden, so dass er sich in der Folge am 5. Januar 2021 telefonisch bei Dr. D____ gemeldet und diesen um Erstattung eines entsprechenden Zeugnisses ersucht hat. Diesem Begehren ist Dr. D____ nachgekommen, indem er dem Kläger mit Attest vom 5. Januar 2021 ab dem 24. September 2020 bis zum 31. Januar 2021 eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bescheinigt hat (vgl. AB 5 und KB 9). Gemäss den stringenten Ausführungen von Dr. D____ ist schliesslich davon auszugehen ist, dass der Kläger – gemessen an den am 1. Oktober 2020 in der Praxis erhobenen Befunden – in jedem Fall (spätestens) seit dem 24. September 2020 100 % arbeitsunfähig war.

4.4. Folglich hat die Beklagte zu Unrecht mit er Begründung, es habe keine Versicherungsdeckung bestanden, einen Taggeldanspruch des Klägers verneint.

5.1. Die Berechnung des Taggeldes als solche resp. die einzelnen Parameter der Taggeldberechnung werden von der Beklagten nicht bestritten (vgl. das Verhandlungsprotokoll). Damit hat – den klägerischen Ausführungen folgend (vgl. S. 10 der Klage) – als Bemessung des Taggeldes ein Durchschnittslohn auf der Basis der letzten zwölf Monate als Berechnungsgrundlage zu dienen. Gemäss dem vorliegenden Lohnausweis 2019 (KB 23) verdiente der Kläger 2019 brutto Fr. 77'647.--, was geteilt durch 365 zu einem Taggeldanspruch von Fr. 212.75 pro Tag führt.

5.2. Der Kläger hat explizit eine Teilklage erhoben. Verlangt wird ein Taggeld von insgesamt Fr. 47'443.25 (vgl. dazu das Rechtsbegehren auf S. 2 der Klage), was 223 Taggeldern entspricht.

5.3. Dr. D____ hat die 100%ige Arbeitsunfähigkeit des Klägers ab dem 1. Februar 2021 mit weiteren Attesten verlängert, letztmals am 27. Mai 2021 bis zum 31. August 2021 (vgl. die Atteste vom 1. Februar 2021, vom 29. März 2021, vom 27. Mai 2021; KB 22). Gemäss den Ausführungen von Dr. D____ hat auch nach Ende August 2021 noch eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit vorgelegen und liegt weiterhin ein 100%ige Arbeitsunfähigkeit vor (vgl. das Verhandlungsprotokoll). Es ist nunmehr als plausibel zu erachten, dass der Kläger auch nach Ende August 2021 noch 100 % arbeitsunfähig war. Dass er noch immer als 100 % arbeitsunfähig erachtet werden kann, erscheint zwar grundsätzlich ebenfalls als plausibel, braucht aber vorliegend nicht abschliessend geklärt zu werden. Die eingeklagte Summe von Fr. 47'443.25 (entsprechend 223 Taggeldern) kann gestützt auf die Aussagen von Dr. D____ in jedem Fall zugestanden werden. Der Forderungsbetrag ist denn auch von der Beklagten nicht bestritten worden (vgl. das Verhandlungsprotokoll).

5.4. 5.4.1. Der Vollständigkeit halber ist aber in Bezug auf die maximale Leistungsdauer zu bemerken, dass gemäss den einschlägigen AVB der Beklagten die Leistungen frühestens ab dem Eintreffen der Mitteilung ausgerichtet werden und die bisherige Arbeitsunfähigkeit und die Wartefrist an die Leistungsdauer angerechnet werden (AVB C4.1; Erwägung 3.4.3. hiervor).

5.4.2. Vorliegend reichte der Kläger das Attest von Dr. D____ vom 5. Januar 2021 (vgl. AB 5 und KB 9) seiner ehemaligen Arbeitgeberin als Beilage zum Schreiben vom 21. Januar 2021 ein (vgl. AB 6 und KB 10). In der Folge liess diese der Beklagten am 18. Februar 2021 (vorsorglich) eine Krankenmeldung zukommen (vgl. AB 7 und KB 14; siehe auch die E-Mail der Beklagten vom 17. Februar 2021 und vom 19. Februar 2021 [KB 11 und KB 13]). Damit sind die Taggeldleistungen jedoch nicht ab dem 21. Januar 2021 (vgl. dazu S. 10 der Klage), sondern erst ab dem 18. Februar 2021 geschuldet (vgl. dazu zutreffend Ziff. 2.13 der Klagantwort), wobei die bisherige Arbeitsunfähigkeit und die Wartefrist an die vereinbarte Leistungsdauer anzurechnen sind. Letzteres hat als unbestritten zu gelten (vgl. S. 10 der Klage).

5.5. 5.5.1. Der Kläger beantragt zusätzlich zu den ausstehenden Taggeldleistungen einen Zins von 5 % für das Jahr ab dem 15. Mai 2021 (mittlerer Verfall, ausgehend vom 21. Januar 2021 als erstem Fälligkeitstermin und dem 31. August 2021 als letztem Fälligkeitstermin).

5.5.2. Der Anspruch auf Verzugszinsen setzt nicht nur die Fälligkeit der Versicherungsleistungen, sondern auch die Inverzugsetzung des Schuldners durch den Gläubiger voraus (Basler Kommentar zum VVG, Jürg Nef, N 20 zu Art. 41 VVG).

5.5.3. Der besonderen Natur des Versicherungsvertrages folgend statuiert Art. 41 VVG eine eigene Regel für die Fälligkeit des Versicherungsanspruchs, welche erst eintritt, wenn die vorliegenden Informationen den Versicherer haben überzeugen können, dass der Anspruch auf Versicherungsleistungen besteht. Wenn der Versicherer alle erforderlichen Angaben erhalten hat, braucht er regelmässig noch eine gewisse Zeit, um sorgfältig zu prüfen, ob und in welchem Umfang er tatsächlich leistungspflichtig ist. Art. 41 Abs. 1 VVG gewährt ihm hierfür einen Zeitraum von vier Wochen. Mit Ablauf dieser sogenannten Deliberationsfrist wird der Versicherungsanspruch fällig.

5.5.4. Leistet der Versicherer nicht, beurteilen sich die Rechtsfolgen nach dem allgemeinen Recht. Gemäss herrschender Lehre gerät der Versicherer erst mit einer Mahnung in Verzug, ausser er lehnt seine Leistungspflicht definitiv ab (Nef, a.a.O., Art. 41 Rz 1 ff.).

5.5.5. Vorliegend verneinte die Beklagte mit E-Mail vom 22. April 2021 definitiv ihre Leistungspflicht (vgl. KB 18). Sie ist daher zu diesem Zeitpunkt in Verzug geraten. Es ist dem Kläger daher zusätzlich zu den ausstehenden Taggeldern ein Verzugszins von 5 % per anno (p.a.) zuzusprechen. Da der mittlere Verfall auf den 10. Juli 2021 (erster Termin: 22. April 2021; angenommener letzter Termin bei 223 Taggeldern: 28. September 2021) zu liegen kommt, ist der Verzugszins ab diesem Datum geschuldet.

6.1. Den obigen Ausführungen zufolge ist die Teilklage somit gutzuheissen und die Beklagte ist zu verpflichten, dem Kläger ein Taggeld von Fr. 47'443.25 zuzüglich 5 % Verzugszins ab dem 10. Juli 2021 auszurichten.

6.2. 6.2.1. Der anwaltlich vertretene, obsiegende Kläger hat Anspruch auf eine Parteientschädigung. Sein Rechtsvertreter hat anlässlich der Parteiverhandlung vom 18. Oktober 2022 zwei Honorarnoten (basierend auf unterschiedlichen Berechnungsgrundlagen) eingereicht. In der ersten Honorarnote wird ein Gesamthonorar von Fr. 5'728.80, bestehend aus einem Aufwand von Fr. 5'319.20 (Fr. 5'047.50 [20.19 Stunden à Fr. 250.--] + Auslagen von Fr. 271.70 + Fr. 409.60 MwSt) zuzüglich Auslagen von Fr. 271.10 und MwSt ausgewiesen. In der zweiten Honorarnote wird ein Honorar von Fr. 8'133.20 geltend gemacht. Es errechnet sich aus einer Grundgebühr von Fr. 5'600.-- (gemäss § 4 Ziff. 9 der [seit Januar 2021 nicht mehr in Kraft stehenden] Honorarordnung vom 29. Dezember 2010 für Anwältinnen und Anwälte des Kantons Basel-Stadt; SG 291.400]), einem Zuschlag von Fr. 1'680.-- für die Replik (30 %; gemäss § 5 Abs. 1 b) der alten Honorarordnung) sowie Auslagen von Fr. 271.70 und MwSt.

6.2.2. Gemäss § 16 Abs. 1 des seit 1. Januar 2021 in Kraft stehenden basel-städtischen Reglements vom 16. Juni 2020 über das Honorar und die Entschädigung der berufsmässigen Vertretung im Gerichtsverfahren (HoR; SG 291.400) berechnet sich das Honorar im Verfahren vor dem Sozialversicherungsgericht nach Zeitaufwand. Bei Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO ist dabei der Streitwert zu berücksichtigen (§ 16 Abs. 2 HoR).

6.2.3. Das Sozialversicherungsgericht geht bei der Bemessung der Parteientschädigung in Verfahren betreffend eine Zusatzversicherung zur Krankenversicherung von einem Grundhonorar von Fr. 3'750.-- inklusive Auslagen aus. Diese Pauschale beruht auf der Annahme eines geschätzten durchschnittlichen Aufwandes von 15 Stunden bei einem Stundenansatz von Fr. 250.--. Gemäss der bundesgerichtlichen Rechtsprechung kann die Parteientschädigung für das Verfahren vor den kantonalen Versicherungsgerichten willkürfrei innerhalb einer Bandbreite von Fr. 160.-- bis Fr. 320.-- in der Stunde festgelegt werden (vgl. die Urteile des Bundesgerichts 9C_47/2021 vom 18. März 2021 E. 5.4. und 9C_787/2014 vom 7. Juli 2015 E. 6.2. mit Hinweisen). Bei Forderungen über Fr. 30'000.-- wird die Parteientschädigung gemäss der Praxis des Sozialversicherungsgerichts Basel-Stadt in der Regel um mindestens 2 % des Streitwertes erhöht.

6.2.4. Vorliegend beläuft sich der Streitwert auf Fr. 47'443.25. Das Grundhonorar von Fr. 3'750.-- ist daher um mindestens Fr. 948.90 zu erhöhen. Da sich der in der ersten Honorarnote ausgewiesene Aufwand von 20.19 Stunden nicht erheblich über dem geschätzten Durchschnitt (15 Stunden) bewegt, lässt es sich rechtfertigen, die mit der ersten Honorarnote vom 18. Oktober 2022 beantragte Parteientschädigung von Fr. 5'319.20 zuzüglich Fr. 409.60 MwSt zuzusprechen.

6.3. Das Verfahren ist kostenlos (Art. 114 lit. e ZPO).

Demgemäss erkennt das Sozialversicherungsgericht:

://: Die Teilklage wird gutgeheissen und die Beklagte dazu verpflichtet, dem Kläger ein Taggeld von Fr. 47'443.25 zuzüglich 5 % Verzugszins p.a. ab dem 10. Juli 2021 auszurichten.

Die Beklagte hat dem Kläger eine Parteientschädigung von Fr. 5'319.20 zuzüglich Fr. 409.60 MwSt auszurichten.

Das Verfahren ist kostenlos (Art. 114 lit. e ZPO).

Sozialversicherungsgericht BASEL-STADT

Der Präsident Die Gerichtsschreiberin

Dr. G. Thomi lic. iur. S. Dreyer

Rechtsmittelbelehrung

Gegen diesen Entscheid kann unter den Voraussetzungen von Art. 72 ff. des Bundesgerichtsgesetzes [BGG] innert 30 Tagen seit schriftlicher Eröffnung Beschwerde in Zivilsachen erhoben werden.

Die Beschwerdeschrift ist fristgerecht dem Bundesgericht (1000 Lausanne 14) einzureichen. Für die Anforderungen an deren Inhalt wird auf Art. 42 BGG verwiesen. Über die Zulässigkeit des Rechtsmittels entscheidet das Bundesgericht.

Ob an Stelle der Beschwerde in Zivilsachen ein anderes Rechtsmittel in Frage kommt (z.B. die subsidiäre Verfassungsbeschwerde an das Bundesgericht gemäss Art. 113 BGG), ergibt sich aus den anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen. Wird sowohl Beschwerde in Zivilsachen als auch Verfassungsbeschwerde erhoben, sind beide Rechtsmittel in der gleichen Rechtsschrift einzureichen.

Geht an:

– Kläger – Beklagte

Versandt am: