Sozialversicherungsgericht
des Kantons Basel-Stadt
URTEIL
vom 17. Februar 2022
Mitwirkende
Dr. A. Pfleiderer (Vorsitz), MLaw A. Zalad, Dr. iur. T. Fasnacht
und Gerichtsschreiberin MLaw L. Marti
Parteien
A____
vertreten durch B____
Klägerin und Widerbeklagte
C____
[...]
vertreten durch D____
Beklagte und Widerklägerin
Gegenstand
ZV.2021.5
(Teil-)Klage vom 3. August 2021
Krankentaggeld; keine Versicherungsunterstellung
Tatsachen
I.
a) Die 1969 geborene Klägerin und Widerbeklagte (nachfolgend: «Klägerin») ist nach eigenen Angaben mit E____ verheiratet, der Gesellschafter und Geschäftsführer der Firma F____ ist (vgl. Klage, S. 5, sowie Handelsregisterauszug, Klageantwortbeilage [AB] 5, und Aussendienst-Protokoll vom 29. April 2021, AB 17). Ab April 2007 (bzw. nach rückwirkender Zusprache im März 2009) erhielt die Klägerin eine halbe Rente der Eidgenössischen Invalidenversicherung (IV; vgl. Verfügung der IV-Stelle Basel-Stadt vom 28. Februar 2017, AB 6). Ab dem 1. Januar 2017 hatte sie mit der F____ einen Arbeitsvertrag über ein Pensum von 100 % als «Leiter Bau Aussendienst» (vgl. AB 4), wobei diese Firma gemäss dem Auszug aus dem individuellen Konto (IK-Auszug) bereits seit September 2013 Sozialversicherungsbeiträge für die Klägerin ablieferte (vgl. AB 25). Auch gemäss der eingereichten Sunetmeldung war die Klägerin bereits seit dem 1. September 2013 bei der F____ angestellt (vgl. AB 7).
b) Mit Verfügung vom 28. Februar 2017 stellte die IV-Stelle Basel-Stadt die Rentenleistungen per Ende März 2017 infolge einer Reduktion des Invaliditätsgrads auf 20 % ein (AB 6).
c) Per 1. Januar 2018 schloss die F____ mit der Beklagten (nachfolgend: «Widerbeklagte») eine Kollektiv-Krankentaggeldversicherung ab (AB 1).
d) Im August 2020 (gemäss Angabe der Beklagten) tätigte die F____ bei der Beklagten eine Schadenmeldung wegen einer Krankheit mit Arbeitsunfähigkeit (Sigmadivertikulitis-Schub mit operativer Behandlung, vgl. z.B. Arztbericht des Kantonsspitals Baselland vom 27. August 2020, AB 8) ab dem 6. August 2020 (vgl. Sunetmeldung [undatiert], AB 7). Die Beklagte richtete in der Folge ab dem 6. August 2020 bis zum 28. Februar 2021 Krankentaggelder aus (vgl. Abrechnungen vom 11. November 2020, vom 23. Dezember 2020, vom 20. Januar 2021 und vom 24. Februar 2021, Klagebeilage [KB] 3). Ab dem
e) Ab dem 1. Mai 2021 erbrachte die Beklagte aufgrund einer Krankschreibung der Klägerin zu 100 % ab dem 1. Mai 2021 durch Dr. med. G____, Arzt für Psychiatrie und Psychotherapie (vgl. Arztzeugnisse vom 8. Mai 2021 und vom 29. Juni 2021, AB 19 und 20), erneut Taggeldleistungen (vgl. Schreiben der Beklagten vom 30. Juni 2021, AB 21, sowie Abrechnung vom 2. Juli 2021, KB 6).
II.
a) Mit (Teil-)Klage vom 3. August 2021 beim Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt beantragt die Klägerin, die Beklagte sei zu verpflichten, ihr für die Monate März 2021 und April 2021 je 31 bzw. 30 Taggelder in der Höhe von Fr. 295.90 (Ansatz pro Tag), total Fr. 18'049.90 zu bezahlen. Mehrforderungen seien ausdrücklich vorbehalten. Unter o/e-Kostenfolge.
b) Die Instruktionsrichterin verfügt am 4. August 2021, dass die Klage der Beklagten zur Kenntnisnahme zugestellt werde und weist die Klägerin darauf hin, dass Trägerin der Krankentaggeldversicherung gemäss "Das Wichtigste im Überblick" und Art. 1.1 der Allgemeinen Versicherungsbedingen die C____ Versicherungen AG ("[...]" genannt) mit Sitz am [...] in [...] sei.
c) Mit Eingabe vom 9. August 2021 korrigiert die Klägerin die Parteibezeichnung in der Klage.
d) Die Beklagte beantragt mit Klageanwort vom 26. Oktober 2021:
Die (Teil-) Klage der Beschwerdeführerin sei unter Kosten- und Entschädigungsfolge (inkl. MwSt.) zu Lasten der Klägerin vollumfänglich abzuweisen.
Es sei unter Kosten- und Entschädigungsfolgen (inkl. MwSt.) zu Lasten der Klägerin/Widerbeklagten festzustellen, dass die Beklagte/Widerklägerin der Klägerin/Widerbeklagten keine weiteren Krankentaggeldleistungen schulde.
Im Weiteren stellt die Beklagte verschiedene Beweisanträge. Damit beantragt sie folgende gerichtliche Vornahmen:
Gerichtliche Überprüfung der Lohnbuchhaltung der F____ sowie der entsprechenden sozialversicherungsrechtlichen Beitragsabgaben
Edition der Akten der IV, Versicherten-Nr. [...] bei der IV-Stelle Basel-Stadt
Gerichtliche Überprüfung der sozialversicherungsrechtlichen Meldepflichten durch die Klägerin/Widerbeklagte
Gerichtliche Überprüfung der Buchhaltungsunterlagen der F____
Gerichtliche Überprüfung der versteuerten Einkommen der Klägerin/Widerbeklagten
Befragung der Mitarbeiter der F____, Adressen durch F____ herauszugeben
Befragung der Kunden der F____, Adressen durch herauszugeben
Gerichtliche Abklärung der Auftragslage der F____
Edition sämtlicher Unterlagen betreffend angemeldeter Kurzarbeitsentschädigungen der F____ für die Jahre 2020 und 2021
Befragung Klägerin/Widerbeklagte
Befragung Prof. Dr. med. H____, [...]
Befragung Dr. med. I____, [...]
Gerichtliches Gutachten zur Arbeitsfähigkeit der Klägerin/Widerbeklagten in den Monaten März/April 2021 aus somatischen Gründen
Gerichtliches Gutachten betreffend psychischer Ressourcen und allfälliger Einschränkungen der Klägerin/Widerbeklagten
Befragung Dr. med. J____
e) Mit ihrer Replik vom 24. Dezember 2021 ergänzt die Klägerin ihre Teilklage mit dem Begehren, es sei die Beklagte im Rahmen des Mehrforderungsvorbehaltes gemäss Ziffer 2 der (Teil-)Klage zu verpflichten, der Klägerin ab 1. Oktober 2021 bis mindestens 31. Dezember 2021 das Taggeld in der Höhe von Fr. 295.90 (Ansatz pro Tag) zu bezahlten, total Fr. 27'222.80 (92 Tage). Mehrforderungen ab Januar 2022 behält sich die Klägerin weiterhin ausdrücklich vor.
f) Die Beklagte modifiziert ihre Rechtsbegehren mit Duplik vom 10. Januar 2021 wie folgt:
die (Teil-) Klage der Beschwerdeführerin sowie die nachträglich gestellten rechtsbegehren seien unter Kosten- und Entschädigungsfolge (inkl. MwSt.) zu Lasten der Klägerin vollumfänglich abzuweisen.
Es sei unter Kosten- und Entschädigungsfolgen (inkl. MwSt.) zu Lasten der Klägerin/Widerbeklagten festzustellen, dass die Beklagte/Widerklägerin der Klägerin/Widerbeklagten keine weiteren Krankentaggeldleistungen schulde.
Anlässlich der Duplik beantragt die Beklagte sodann erneut die Veranlassung eines gerichtlichen psychiatrischen Gutachtens.
III.
Nachdem keine der Parteien die Durchführung einer Parteiverhandlung verlangt hat, findet am 17. Februar 2022 die Urteilsberatung durch die Kammer des Sozialversicherungsgerichts statt.
Entscheidungsgründe
1.1. Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen gelten als privatrechtliche Streitigkeiten (BGE 138 III 2, 3 E. 1.1, BGE 133 III 439, 441 f. E. 2.1 und BGE 124 III 44, 46 E. 1a/aa). Demnach richtet sich das Verfahren bei Streitigkeiten betreffend Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundesgesetz über die Schweizerische Zivilprozessordnung vom 19. Dezember 2008 (ZPO; SR 272).
1.2. Das Gericht tritt auf eine Klage ein, wenn die Prozessvoraussetzungen erfüllt sind (Art. 59 Abs. 1 ZPO). Als solche nennt Art. 59 Abs. 2 ZPO, nebst der bereits behandelten sachlichen und örtlichen Zuständigkeit des Gerichts (lit. b), insbesondere: ein schutzwürdiges Interesse der klagenden Partei (lit. a), die Partei- und Prozessfähigkeit der Parteien (lit. c), keine anderweitige Rechtshängigkeit der Sache (lit. d), kein rechtskräftiger Entscheid in der Sache (lit. e) und die Leistung eines Vorschusses sowie der Sicherheit für die Prozesskosten (lit. f). Das Vorliegen der Prozessvoraussetzungen wird vom Gericht von Amtes wegen geprüft (Art. 60 ZPO).
Gemäss § 19 des basel-städtischen Sozialversicherungsgerichtsgesetzes vom 9. Mai 2001 (SVGG; SG 154.200) i.V.m. § 12 des basel-städtischen Gesetzes vom 13. Oktober 2010 über die Einführung der Schweizerischen Zivilprozessordnung (EG ZPO; SG 221.100) und § 82 Abs. 2 des Gesetzes betreffend die Organisation der Gerichte und der Staatsanwaltschaft vom 3. Juni 2015 (GOG, SG 154.100) ist das Sozialversicherungsgericht als einzige kantonale Instanz für die Beurteilung von Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung sachlich zuständig (vgl. Art. 7 ZPO; zur Subsumtion von Krankentaggeldversicherungen gemäss dem Bundesgesetz vom 2. April 1908 über den Versicherungsvertrag [VVG; SR 221.229.1] unter den Begriff "Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung" vgl. BGE 138 III 2, 3 E. 1.1 und Bundesgerichtsurteile 4A_680/2014 vom 29. April 2015 E. 2.1, 4A_382/2014 vom 3. März 2015 E. 2 und 4A_47/2012 vom 12. März 2012 E. 2). Es gelten die Bestimmungen des vereinfachten Verfahrens (Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO). Die Klage wird direkt beim Gericht anhängig gemacht und kein vorgängiges Schlichtungsverfahren durchgeführt (vgl. BGE 138 III 558, 564 E. 4.6). Das angerufene Gericht ist somit in sachlicher Hinsicht zuständig.
1.3. Für die örtliche Zuständigkeit ist vorliegend zu beachten, dass die Beklagte ihren Sitz im Fürstentum Liechtenstein und nicht in der Schweiz hat, womit ein internationaler Sachverhalt vorliegt. Das Übereinkommen vom 30. Oktober 2007 über die gerichtliche Zuständigkeit und die Anerkennung und Vollstreckung von Entscheidungen in Zivil- und Handelssachen (Lugano-Übereinkommen, LugÜ, SR 0.275.12) regelt die Zuständigkeit in Versicherungssachen in Art. 8 ff. Das Fürstentum Liechtenstein ist dem LugÜ nicht beigetreten (vgl. dazu Urteil des Bundesgerichts 5A_164/2008 vom 9. September 2008 E. 2., nicht publiziert in BGE 134 III 656). Das LugÜ regelt die internationale Zuständigkeit in Ausnahmefällen auch gegenüber Beklagten mit Wohnsitz in einem Drittstaat. Dies ist insbesondere bei Versicherungssachen der Fall (Art. 9 Abs. 2 LugÜ; vgl. Jolanta Kren Kostkiewicz in: Markus Müller-Chen/Corinne Widmer Lüchinger, Zürcher Kommentar zum IPRG, 3. Auflage, Zürich 2018, Vorbemerkungen zu Art. 112 – 115 IPRG und Art. 114 N 6). Gemäss Art. 9 Abs. 2 LugÜ wird ein Versicherer dann so behandelt, wie wenn er seinen Sitz im Hoheitsgebiet eines Vertragsstaates hätte, wenn zwar keinen Wohnsitz im Hoheitsgebiet eines durch das LugÜ gebundenen Staates hat, jedoch eine Zweigniederlassung, eine Agentur oder eine sonstige Niederlassung in einem solchen Staat besitzt.
Die Beklagte hat ihren Sitz in Liechtenstein, hat jedoch eine Zweigniederlassung in Zürich (vgl. Eintrag im Handelsregister, Unternehmens-Identifikationsnummer CHE-[...]). Damit hat sie eine Zweigniederlassung in einem Vertragsstaat des LugÜ, womit dessen Art. 9 Abs. 2 zur Anwendung kommt. Sie kann demzufolge gemäss Art. 9 Abs. 1 lit. b LugÜ am schweizerischen Wohnsitz der Klägerin verklagt werden. Da diese Bestimmung sowohl die internationale als auch die örtliche Zuständigkeit festlegt, erübrigt es sich, die diesbezüglichen nationalen Prozessvorschriften beizuziehen (vgl. Luca Angstmann in: Felix Dasser/Paul Oberhammer, Stämpflis Handkommentar zum Lugano-Übereinkommen [LugÜ], 3. Auflage, Bern 2021, Art. 9 N 7). Diesen Gerichtsstand am schweizerischen Wohnsitz des Versicherungsnehmers oder des Anspruchsberechtigten hat die Beschwerdegegnerin auch in Art. 10.4 der vorliegend unumstrittener massen anwendbaren Allgemeinen Versicherungsbedinungen (AVB) Krankentaggeldversicherung (KTG), Ausgabe 2017-1 (nachfolgend: AVB) anerkannt. Die örtliche Zuständigkeit des angerufenen Gerichts ist damit gegeben.
1.4. 1.4.1 Auch die übrigen Prozessvoraussetzungen gemäss Art. 59 Abs. 1 ZPO (vgl. E. 1.2.) sind erfüllt. Die Beklagte macht allerdings geltend, ihre Passivlegitimation sei nicht gegeben. Die Klägerin sei vom Gericht mit Schreiben vom 5. August 2021 (Instruktionsverfügung vom 4. August 2021) darauf aufmerksam gemacht worden, dass die Trägerin der massgebenden Krankentaggeldversicherung die C____ Versicherungen AG sei und nicht die eingeklagte K____ AG. Im Weiteren sei verfügt worden, das vorliegende Verfahren werde gegen die K____ AG weitergeführt, sofern die Klägerin bis zum 31. August 2021 keine Klage gegen die C____ Versicherungen AG einreiche. Die Klägerin habe in der Folge aber keine Klage gegen die C____ Versicherungen AG eingereicht. Mit Schreiben vom 9. August 2021 habe sie lediglich eine Berichtigung der Partei angezeigt. Infolgedessen sei die Klage vom 3. August 2021 abzuweisen.
1.4.2 Vorweg sei angemerkt, dass die Frage der Passivlegitimation nicht mit der Frage der richtigen (oder unrichtigen) Parteibezeichnung verwechselt werden darf.
Die unrichtige Bezeichnung einer Partei, sei es ihres Namens oder ihres Sitzes, kann rechtsprechungsgemäss durch das Gericht berichtigt werden (BGE 142 III 782, 787 E. 3.2. = Pra 107 [2018] Nr. 46). Sie betrifft lediglich ein rein formelles Versehen. Bestehen weder nach Auffassung des Gerichts noch der Parteien vernünftige Zweifel an der Identität der Partei, kann die Bezeichnung der Partei berichtigt werden, namentlich dann, wenn sich die Identität aus dem Streitgegenstand ergibt (vgl. BGE 142 III 782, 787 E. 3.2.1 = Pra 107 [2018] Nr. 46 mit Hinweisen).
1.4.3 Vorliegend trifft es zu, dass die Klägerin in der Klage vom 3. August 2021 die K____ AG, [...], als Beklagte nannte und erst nach dem Hinweis der Instruktionsrichterin in der Verfügung vom 4. August 2021, die Parteibezeichnung ihrerseits auf C____ Versicherungen AG in [...] berichtigte (Eingabe vom 9. August 2021). Angesicht der Tatsache, dass mittlerweile bereits notorisch ist, dass sämtliche Klagen gegen die Beklagte fälschlicherweise an die K____ AG in [...] gerichtet werden und daraus jeweils klar hervorgeht, dass sich die Klage auf die C____ Versicherungen AG in [...] beziehen muss, erscheint eine Berichtigung der Parteibezeichnung im laufenden Verfahren als angezeigt. Andere Gründe, weshalb nicht auf die Klage eingetreten werden könnte oder weshalb sie nicht passivlegitimiert wäre (und daher eine entsprechende materielle Prüfung der Passivlegitimation erfolgen müsste) macht sie zu Recht nicht geltend.
1.4.4 Auf die (Teil-)Klage (zur Teilklage vgl. Art. 86 ZPO) vom 3. August 2021 ist somit einzutreten. Dabei ist auch das in der Replik zusätzlich gestellte Rechtsbegehren im Sinne einer Klageänderung nach Art. 227 ZPO zuzulassen, da offensichtlich ein sachlicher Zusammenhang zur bereits mit der Klage gestellten Forderung besteht. Die Forderungen unterscheiden sich lediglich darin, dass sie sich auf Krankentaggeld für verschiedene Monate beziehen.
1.5. 1.5.1 Die Beklagte beantragt nicht nur die Abweisung der Klage, sondern erhebt zugleich eine negative Feststellungswiderklage, indem sie beantragt, es sei festzustellen, dass die Beklagte der Klägerin keine weiteren Krankentaggeldleistungen schulde.
1.5.2 Eine Widerklage kann gemäss Art. 12 Abs. 2 LugÜ bei dem Gericht erhoben werden, bei welchem die Klage anhängig gemacht wurde. Dabei ist namentlich ein Konnex zwischen der Haupt- und der Widerklage erforderlich (vgl. dazu Art. 6 Ziff. 2 LugÜ, sowie Luca Angstmann, a.a.O., Art. 12 N 11 ff., und Jolanta Kren Kostkiewicz, IPRG/LugÜ Kommentar, 2. Auflage, Zürich 2019, Art. 12 N 4). Vorliegend besteht ein direkter sachlicher Zusammenhang zwischen der Klage und der Widerklage: beide sind auf die Ausrichtung von Taggeldleistungen zugunsten der Klägerin gerichtet. Insofern ist eine Widerklage vorliegend grundsätzlich möglich, sofern auch die weiteren Voraussetzungen erfüllt sind.
1.5.3 Beim zweiten Rechtsbegehren der Beklagten handelt es sich um eine Feststellungsklage im Sinne von Art. 88 ZPO. Bei dieser Art von Klagen hat das Rechtsschutzinteresse nach Art. 59 Abs. 2 lit. a ZPO eine verstärkte Bedeutung (Urs Schenker, in: Baker & McKenzie, Schweizerische Zivilprozessordnung ‑ Stämpflis Handkommentar, Bern 2010, Art. 88 N 4). Ein Feststellungsinteresse liegt vor, wenn eine Ungewissheit, eine Unsicherheit oder eine Gefährdung der Rechtsstellung des Klägers vorliegt, die so stark ist, dass das Fortbestehen derselben für den Kläger unzumutbar ist, weil er durch ihr Fortdauern in seinem Handeln und/oder seinen Entscheidungen behindert wird (Balthasar Bessenich/Lukas Bopp, in: Sutter-Somm et al. [Hrsg.], Kommentar zur Schweizerischen Zivilprozessordnung [ZPO], 3. Auflage, Zürich 2016, Art. 88 N 7 und Urs Schenker, a.a.O., Art. 88 N 6). Das Feststellungsinteresse kann rechtlicher oder tatsächlicher Natur sein, kann sich jedoch nicht auf Elemente beziehen, die in einem künftigen Prozess angerufen werden könnten (François Bohnet/Lorenz Droese, Präjudizienbuch ZPO, 2018, Art. 88 N 4).
Insbesondere von Bedeutung ist diesbezüglich die Subsidiarität der Feststellungsklagen im Verhältnis zu Leistungs- und Gestaltungsklagen. Kann der Kläger auf eine dieser Klagen zurückgreifen, fehlt es grundsätzlich an einem Feststellungsinteresse (Botschaft vom 28. Juni 2006 zur Schweizerischen Zivilprozessordnung, BBl 2006 7288 Ziff. 5.6, vgl. auch Balthasar Bessenich/Lukas Bopp, a.a.O., Art. 88 N 8, Alexander R. Markus, in: Alvarez et al., Berner Kommentar zur ZPO, Band I: Art. 1 ‑ 149, Bern 2012, Art. 88 N 21, sowie Urs Schenker, a.a.O., Art. 88 N 6; BGE 114 II 253, 255 E. 2a mit Hinweisen). Kann kein Feststellungsinteresse im genannten Sinne bejaht werden, fehlt es an einer Prozessvoraussetzung, was bewirkt, dass das Gericht (welches das Feststellungsinteresse von Amtes wegen zu prüfen hat) auf die Klage nicht einzutreten hat (Balthasar Bessenich/Lukas Bopp, a.a.O., Art. 88 N 8 und Urs Schenker, a.a.O., Art. 88 N 5).
In zeitlicher Hinsicht besteht grundsätzlich nur an der Feststellung gegenwärtiger Rechte oder Rechtsverhältnisse ein schützenswertes Interesse. Weist ein zukünftiges Rechtsverhältnis eine ausreichenden Gegenwartsbezug auf, kann dieses jedoch Gegenstand einer Feststellungsklage sein (Alexander R. Markus, a.a.O., Art. 88, N 38 und 40). Das Feststellungsinteresse muss zudem auch noch im Urteilszeitpunkt gegeben sein (Balthasar Bessenich/Lukas Bopp, a.a.O., Art. 88 N 8). Grundsätzlich ist dabei nicht ausgeschlossen, auf Feststellung einer noch nicht fälligen Forderung bzw. auf Feststellung, dass eine Forderung nicht besteht, zu klagen (vgl. Urs Schenker, a.a.O., Art. 88 N 11 mit Hinweisen). Bei einer negativen Feststellungsklage fehlt es dabei grundsätzlich dann an einem Rechtsschutzinteresse, wenn die Ansprüche des Klägers vollständig fällig sind und bereits heute Gegenstand einer Leistungsklage bilden könnten (François Bohnet/Lorenz Droese, Art. 88 N 4).
Beantragt eine Partei, gegen welche eine Teilklage erhoben wurde, widerklageweise den Nichtbestand des behaupteten Anspruchs bzw. des Schuldverhältnisses, wird das rechtliche Interesse rechtsprechungsgemäss bejaht (vgl. François Bohnet/Lorenz Droese, Art. 88 N 7 sowie BGE 143 III 506, 516 E. 4.3.1 und Urteil des Bundesgerichts 4A_80/2013 vom 30. Juli 2013 E. 6.4.).
1.5.4 Die negative Feststellungswiderklage der Beklagten bezieht sich vorliegend auf die Frage des Bestehens weiterer, über die bereits mit der Klage geltend gemachten Taggeldforderungen von März und April 2021 hinausgehenden Taggeldansprüchen. Den Forderungen für März und April 2021 kann die Beklagte – wie sie dies getan hat – nur mit dem Antrag auf Klageabweisung entgegnen, da kein Feststellungsinteresse besteht, wenn eine Forderungsklage möglich ist.
Vorliegend besteht offensichtlich ein sachlicher Zusammenhang zwischen der Forderung der Klägerin und der negativen Feststellungswiderklage. Gemäss Versicherungsvertrag der Beklagten mit der F____ vom 9. Januar 2018 (AB 1) bezahlt die Beklagte das Krankentaggeld bis zu 720 Tage innert 900 Tagen. Die Klägerin hat diese Limite noch nicht erreicht, womit bei einem Obsiegen in diesem Verfahren grundsätzlich weitere Forderungen denkbar wären. Die Beklagte hat demzufolge ein rechtliches Interesse daran, dass festgestellt wird, dass keine weiteren Forderungen bestehen.
1.6. Da die Verfahrensart vorliegend dieselbe ist (vgl. dazu Art. 224 Abs. 1 ZPO und ausführlich in BGE 145 II 299) und auch die übrigen Voraussetzungen dafür gegeben sind, kann somit auch auf die negative Feststellungswiderklage eingetreten werden.
1.7. Gemäss Art. 247 Abs. 2 i.V.m. Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO ist das Verfahren im vorliegenden Fall vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht. Danach hat das Gericht von Amtes wegen, aus eigener Initiative und ohne Bindung an die Vorbringen oder die Beweisanträge der Parteien für die richtige und vollständige Abklärung des rechtserheblichen Sachverhaltes zu sorgen. Dieser Grundsatz gilt indessen nicht uneingeschränkt, er wird ergänzt durch die Mitwirkungspflichten der Parteien (vgl. z.B. BGE 141 III 569, 576 E. 2.3.2 = Praxis 2016 Nr. 99 sowie Urteile des Bundesgerichts 4A_387/2016 vom 26. August 2016 E. 4.2., 4A_360/2015 vom 12. November 2015 E. 4.2. und 4A_723/2012 vom 3. April 2013 E. 3.3 mit Hinweisen). Das Gericht darf eine Tatsache nur dann als bewiesen annehmen, wenn sie von ihrem Bestehen überzeugt ist. Wer gegenüber dem Versicherer einen Anspruch erhebt, ist – im Sinne von Art. 8 des Schweizerischen Zivilgesetzbuches vom 10. Dezember 1907 (ZGB; SR 210) – für den Eintritt des Versicherungsfalls behauptungs- und beweispflichtig (BGE 130 III 321, 323 E. 3.1). Er muss also namentlich das Bestehen eines Versicherungsvertrages, den Eintritt des Versicherungsfalls und den Umfang des Anspruchs beweisen (Urteil des Bundesgerichts 4A_432/2015 vom 8. Februar 2016 E. 2.1. mit Hinweisen). Der Versicherer hat ein – aus Art. 8 ZGB abgeleitetes – Recht auf Gegenbeweis. Gelingt es dem Versicherer im Rahmen dessen, an der Sachdarstellung des Anspruchsberechtigten erhebliche Zweifel zu wecken, so ist der Hauptbeweis des Anspruchsberechtigten gescheitert (BGE 130 III 321, 326 E. 3.4, Urteil des Bundesgerichts 4A_592/2015 vom 18. März 2016 E. 3.; vgl. dazu auch Estelle Keller Leuthardt/Alain Villard, in: Honsell/Vogt/Schnyder/Grolimund, Nachführungsband zum Kommentar zum Versicherungsvertragsgesetz, Basel 2012, Art. 39 ad N 23, 25 und 39).
2.1. Die Klägerin fordert von der Beklagten zunächst die Ausrichtung von Krankentaggeld für die Monate März und April 2021. Im Rahmen der Replik dehnt sie ihre (Teil-)Forderung auf Krankentaggeld für den Zeitraum ab dem
2.2. Die Beklagte verneint einen Anspruch der Klägerin auf weitere, noch nicht bereits ausgerichtete Taggelder. Sie weist darauf hin, die Klägerin habe bereits vor Abschluss des Versicherungsvertrages an einer Simgadivertikulitis gelitten und habe aufgrund des Rückversicherungsverbots keine Ansprüche aufgrund einer Arbeitsunfähigkeit infolge dieser Erkrankung. Sodann fehle eine Einzelfallprüfung mit Gesundheitsdeklaration, die gemachten Lohnangaben seien widersprüchlich, es sei vermutlich ein zu hoher Lohnvereinbart und daher seien hohe Versicherungsleistungen ausgerichtet worden, die tatsächliche Tätigkeit der Klägerin bei der F____ sei unklar und es bestehe keine fachärztlich attestierte Arbeitsunfähigkeit aufgrund somatischer Einschränkungen ab März 2021.
2.3. Streitig ist, ob die Klägerin einen Anspruch auf Taggeldleistungen hat, welche über die bereits von der Beklagten entrichteten Taggeldzahlungen hinausgeht.
3.1. Grundlage für die Forderungen der Klägerin bildet im Wesentlichen der Versicherungsvertrag über eine kollektive Krankentaggeldversicherung nach VVG vom 9. Januar 2018 (AB 1) zwischen der Beklagten und der F____. Für die Beurteilung des Leistungsanspruchs ist vorliegend einerseits auf diesen Vertrag, andererseits auf die AVB abzustellen.
Gemäss dem erwähnten Vertrag ist das gesamte Personal der F____ bei der Beklagten krankentaggeldversichert. Die versicherte Lohnlimite beträgt Fr. 250'000.00, das Krankentaggeld beträgt 90 % ab dem 31. Tag bis 720 Tage pro Fall innerhalb von 900 Tagen. Als Lohnsumme wurde sowohl bezüglich Krankentaggeld als auch bezüglich Lohnnachgenuss ein Betrag von Fr. 108'488.00 festgehalten.
Die AVB nennen den Kreis der Versicherten Personen in Art. 2.1. Darunter finden sich folgende Bestimmungen:
Art. 2.1.1 Arbeitnehmende
Versichert sind die in der Versicherungspolice aufgeführten natürlichen Personen oder Personengruppe, welche:
a) zum Versicherungsnehmer in einem arbeitsvertraglichen Verhältnis stehen, und
b) der AHV unterstellt sind.
Art. 2.1.2 Versicherung aufgrund besonderer Vereinbarung
Nur aufgrund besonderer Vereinbarung versichert sind:
a) kurzfristige Aushilfen (d.h. Aushilfe mit einem bis zu drei Monate befristeten Arbeitsvertrag)
b) Heimarbeiterinnen und Heimarbeiter
Art. 2.1.3 Personen mit fester Jahreslohnsumme
Selbständig Erwerbende, Betriebsinhaber sowie im Betrieb mitarbeitende Ehegatten/Lebenspartner, Kinder oder Eltern, welche nicht in der Lohnbuchhaltung geführt werden, sind versichert, sofern sie namentlich und mit fester Lohnsumme in der Versicherungspolice aufgeführt sind.
Geschäftsführer, welche aufgrund gesetzlicher Bestimmungen als Arbeitnehmende gelten, können auf Antrag eine feste Lohnsumme versichern.
Die Leistungspflicht erstreckt sich auf den tatsächlich entstandenen Schaden (Schadenversicherung), bis zur maximal vereinbarten Versicherungssumme.
Für den Beginn des Versicherungsschutzes finden sich in den AVB zwei Bestimmungen:
Art. 4.1. Beginn des Versicherungsschutzes ohne Gesundheitsdeklaration
Der Versicherungsschutz für Arbeitnehmende beginnt am Tag der im Arbeitsvertrag als Beginndatum de[s] Arbeitsverhältnisses aufgeführt ist, frühestens jedoch an dem in der Versicherungspolice aufgeführten Versicherungsbeginn.
Die Aufnahme in die Versicherung erfolgt vorbehaltlos und ohne Gesundheitsdeklaration. Versichert sind auch vorbestehende Gesundheitsschäden. Personen, die im Zeitpunkt des Versicherungsbeginns bzw. am Tag der Arbeitsaufnahme nicht voll arbeitsfähig sind, sind erst versichert, wenn sie im Rahmen ihres Arbeitsvertrages wieder voll arbeitsfähig sind.
Art. 4.2. Einzelprüfung bei Gesundheitsdeklaration
Selbständig Erwerbende, Betriebsinhaber und deren Familienmitglieder, sowie Kleinbetriebe bis und mit fünf Mitarbeiter müssen die Aufnahme in die Versicherung bei Vertragsbeginne je einzeln beantragen. C____ führt eine Prüfung der versicherten Lohnsumme und eine Gesundheitsprüfung durch. Der Versicherungsschutz beginnt erst, nachdem C____ die Aufnahme schriftlich bestätigt hat.
3.2. Die Klägerin ist, das wird nicht bestritten, die Ehefrau von E____, dem Geschäftsführer der F____. Seit dem 1. Januar 2017 besteht ein schriftlicher Arbeitsvertrag zwischen der Klägerin und der F____ (vgl. AB 4). Gemäss diesem ist die Klägerin für ein Pensum von 100 % bei einem Grundlohn von Fr. 10'000.00 als «Leiter Bau Aussendienst» angestellt.
Fraglich ist zunächst, ob die Klägerin als Ehefrau des Geschäftsführers der F____ inkl. Nennung der Lohnsumme in der Versicherungspolice hätte aufgeführt werden müssen. Aus den Akten geht nicht klar hervor, ob die Ehefrau, wie im Nebensatz von Art. 2.1.3. AVB erwähnt, in der Lohnbuchhaltung geführt wird oder nicht. Sie wurde jedenfalls weder im Versicherungsvertrag vom 9. Januar 2018 (AB 1) namentlich genannt, noch mit der von ihr geltend gemachten Lohnsumme von Fr. 10'000.00 pro Monat aufgeführt. Auf dem Formular «Neuordnung für die Krankentaggeldversicherung (KTG) nach VVG» vom 14. Dezember 2017 für das Jahr 2018 wurde zudem für das Jahr 2018 eine Lohnsumme von insgesamt Fr. 108'488.00 gemeldet, davon Fr. 33'520.00 als Lohnsumme der im Betrieb beschäftigten Frauen (vgl. Replikbeilage [RB] 1). Diese Meldung erfolgte, nachdem die Klägerin gemäss Arbeitsvertag vom 1. Januar 2017 bereits fast ein Jahr für einen Grundlohn von Fr. 10'000.00 gearbeitet haben soll (vgl. AB 4).
Letztlich kann die Frage, ob die Klägerin für einen Versicherungsschutz namentlich in der Police hätte aufgeführt werden müssen, jedoch offenbleiben. Selbst wenn davon ausgegangen werden kann, dass dies nicht notwendig war, bleibt die Bestimmung von Art. 4.2. AVB, wonach Familienmitglieder von Betriebsinhabern die Aufnahme in die Versicherung bei Vertragsbeginn einzeln beantragen müssen und bei diesen Personen anschliessend eine Gesundheitsprüfung durchgeführt wird (vgl. E. 3.1.). Darauf ist näher einzugehen.
3.3. Vorformulierte Vertragsbestimmungen sind grundsätzlich nach den gleichen Regeln wie individuell verfasste Vertragsbestimmungen auszulegen. Entscheidend ist demnach in erster Linie der übereinstimmende wirkliche Wille der Vertragsparteien und in zweiter Linie, falls ein solcher nicht festgestellt werden kann, die Auslegung der Erklärungen der Parteien aufgrund des Vertrauensprinzip (BGE 142 III 671, 675 E. 3.3 mit Hinweisen, BGE 135 III 410, 412 E. 3.2 = Praxis 2010 Nr. 9, BGE 133 III 675, 681 E. 3.3 mit Hinweisen = Praxis 2008 Nr. 65, vgl. auch Bundesgerichtsurteil 4A_67/2014 vom 4. März 2015 E. 4.2). Dabei hat das Gericht vom Wortlaut auszugehen und die Klauseln im Zusammenhang so auszulegen, wie sie nach den gesamten Umständen verstanden werden durften und mussten; es hat dabei auch zu berücksichtigen, was sachgerecht ist (BGE 142 III 671, 675 E. 3.3 mit Hinweisen, BGE 133 III 607 E. 2.2).
3.4. Der Wortlaut von Art. 4.2. AVB ist klar, verständlich und eindeutig. Der Personenkreis, der umfasst wird, entspricht nicht exakt jenem von Art. 2.1.3 AVB, sodass davon auszugehen ist, dass alle die in Art. 4.2. genannten Personen, unabhängig davon, ob sie in der Lohnbuchhaltung geführt werden (diese Konkretisierung findet sich nur in Art. 2.1.3 AVB, nicht aber in Art. 4.2. AVB), die Aufnahme in die Versicherung bei Vertragsbeginn einzeln beantragen müssen und anschliessend bei diesen Personen eine Gesundheitsprüfung erfolgen muss. Erst nachdem die Gesundheitsprüfung durchgeführt wurde und die Beklagte die Aufnahme schriftlich bestätigt hat, beginnt der Versicherungsschutz. Die Klägerin bringt nichts vor, was dazu veranlassen würde, nicht auf diese Bestimmung abzustellen.
Ist nach Massgabe der allgemeinen Versicherungsbedingungen eine ärztliche Untersuchung erforderlich, so gilt der Antrag gemäss Art. 2 Abs. 2 VVG als angenommen, wenn er vom Versicherungsunternehmen nicht binnen vier Wochen, vom Empfang an gerechnet, abgelehnt wird. Vorliegend ist den Akten jedoch nicht zu entnehmen, dass überhaupt ein entsprechender, individueller Antrag auf Aufnahme der Klägerin in die Versicherung erfolgt wäre. Infolgedessen erstaunt auch nicht, dass die Beklagte keine Gesundheitsprüfung veranlasst hat (wie von der Klägerin kritisiert; vgl. Replik, Ziff. 3) und dieser Umstand ist nicht von ihr zu verantworten. Folge des versäumten Antrages und der daher nicht durchgeführten Gesundheitsdeklaration ist, dass die Klägerin nicht versichert ist. Damit entfällt der Rechtsgrund für die eingeklagten Forderungen der Klägerin.
3.5. Da (bis anhin) keine rechtliche Grundlage für Forderungen aus Versicherungsvertag der Klägerin gegenüber der Beklagten ersichtlich ist und die Klage abzuweisen ist, wird die negative Feststellungswiderklage der Beklagten hinfällig und kann als gegenstandslos geworden abgeschrieben werden (vgl. Daniel Füllemann, in: Alexander Brunner/Dominik Gasser/Ivo Schwander, Kommentar zur Schweizerischen Zivilprozessordnung, 2. Auflage, Zürich/St. Gallen 2016, Art. 88 N 22). Ebenso hinfällig werden die Beweisanträge der Beklagten.
4.1. Im Lichte der obigen Ausführungen ist die Klage abzuweisen.
4.2. Die Widerklage ist als gegenstandslos geworden abzuschreiben.
4.3. Das Verfahren ist gemäss Art. 114 lit. e ZPO kostenlos.
4.4. 4.4.1 Die anwaltlich vertretene, obsiegende Beklagte hat Anspruch auf eine Parteientschädigung.
Gemäss § 16 Abs. 1 des basel-städtischen Reglements vom 16. Juni 2020 über das Honorar und die Entschädigung der berufsmässigen Vertretung im Gerichtsverfahren (HoR; SG 291.400) berechnet sich das Honorar im Verfahren vor Sozialversicherungsgericht nach Zeitaufwand. Bei Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO ist dabei der Streitwert zu berücksichtigen (§ 16 Abs. 2 HoR).
Das Sozialversicherungsgericht geht bei der Bemessung der Parteientschädigung in Verfahren betreffend eine Zusatzversicherung zur Krankenversicherung von einem Grundhonorar von Fr. 3'750.00 inklusive Auslagen aus. Diese Pauschale beruht auf der Annahme eines geschätzten durchschnittlichen Aufwandes von 15 Stunden bei einem Stundenansatz von Fr. 250.00. Gemäss der bundesgerichtlichen Rechtsprechung kann die Parteientschädigung für das Verfahren vor den kantonalen Versicherungsgerichten willkürfrei innerhalb einer Bandbreite von Fr. 160.00 bis Fr. 320.00 in der Stunde festgelegt werden (vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_47/2021 vom 18. März 2021 E. 5.4. und 9C_787/2014 vom 7. Juli 2015 E. 6.2. mit Hinweisen). Bei Forderungen über Fr. 30'000.00 wird die Parteientschädigung gemäss der Praxis des Sozialversicherungsgerichts Basel-Stadt in der Regel um mindestens 2 % des Streitwertes erhöht. Der Rechtsvertreter der Beklagten hat keine Honorarnote eingereicht und die Annahme eines Stundenansatzes Fr. 250.00 liegt im dem Sozialversicherungsgericht zustehenden Ermessensspielraum, weshalb auch vorliegend vom üblichen Grundhonorar ausgegangen werden kann.
4.4.2 Zu berücksichtigen ist, wie erwähnt, ferner der Streitwert. Stehen sich in einem Verfahren Klage und Widerklage gegenüber, bestimmt sich der Streitwert gemäss Art. 94 Abs. 1 ZPO nach dem höheren Rechtsbegehren. Zur Bestimmung der Prozesskosten, d.h. der Gerichtskosten und der Parteientschädigung, werden die Streitwerte zusammengerechnet, sofern sich Klage und Widerklage nicht gegenseitig ausschliessen (Art. 94 Abs. 2 ZPO; vgl. auch Thomas Sutter-Somm/Benedikt Seiler in: Thomas Sutter-Somm/Benedikt Seiler, Handkommentar zur Schweizerischen Zivilprozessordnung, Zürich, 2021, Art. 94 N 3). Klage und Widerklage schliessen sich gegenseitig aus, wenn nicht beide begründet sein können bzw. wenn die Gutheissung der Klage die Gutheissung der Widerklage ausschliesst und umgekehrt (vgl. Thomas Sutter-Somm/Benedikt Seiler, a.a.O., Art. 94 N 3 sowie Peter Diggelmann in: Alexander Brunner/Dominik Gasser/Ivo Schwander, Kommentar zur Schweizerischen Zivilprozessordnung, 2. Auflage, Zürich/St. Gallen 2016, Art. 94 N 4 f.).
Vorliegend wäre von der Konstellation her grundsätzlich denkbar, dass sowohl Forderungen von Seiten der Klägerin, als auch die Wiederklage gutgeheissen werden, denn die (Haupt-)Klage bezieht sich auf das Taggeld für konkrete Monate. Die Wiederklage hingegen auf darüberhinausgehende (noch nicht eingeklagte) Forderungen. Haupt- und Widerklage schliessen sich somit nicht vollständig aus (vgl. auch E. 1.5.4).
Wird auf eine echte oder unechte Teilklage erhoben, bestimmt sich der Streitwert der Widerklage nach der die Teilklage übersteigenden Mehrforderung, deren Nichtbestehen festgestellt werden soll (vgl. Thomas Sutter-Somm/Benedikt Seiler, a.a.O., Art. 94 N 2 mit Hinweisen).
Mit ihrer Klage macht die Klägerin eine Forderung von Taggeldern für März und April 2021 über Fr. 18'049.90 geltend, mit der Replik fordert sie für den Zeitraum ab dem «1. Oktober 2021 bis mindestens 31. Dezember 2021» Taggelder in Höhe von insgesamt Fr. 27'222.80. Für den Streitwert der Widerklage ist entscheidend, wie viele Taggelder die Klägerin – davon ausgegangen, sie hätte grundsätzlich einen Anspruch, wenngleich dies vorliegend zu verneinen ist – theoretisch noch fordern könnte.
Gemäss dem Versicherungsvertrag vom 9. Januar 2018 (AB 1) entrichtet die Beklagte ein Krankentaggeld ab dem 31. Tag der Arbeitsunfähigkeit und bis 720 Tage pro Fall. Die Klägerin hat bereits vom 5. September 2020 bis zum 28. Februar 2021 Taggelder bezogen, wobei ab dem 6. August 2020 eine Arbeitsunfähigkeit berücksichtigt wurde. Insgesamt ergibt dies bereits 207 bezogene Tage – inklusive der 30-tägigen Wartefrist (vgl. Abrechnungen vom 11. November 2020, vom 23. Dezember 2020, vom 20. Januar 2021 und vom 24. Februar 2021, Klagebeilage [KB] 3). Ab dem 1. Mai 2021 erbrachte die Beklagte erneut Taggeldleistungen (vgl. Abrechnung vom 2. Juli 2021, KB 6) bis zum 30. September 2021 (vgl. Schreiben der Beklagten vom 29. September 2021, KB 24), was weiteren 153 Tagen entspricht. Insgesamt bezog die Klägerin somit bereits 360 der maximal 720 Tage. Die Forderungen der Klägerin belaufen sich zudem auf Taggelder für 153 Tage (für die Monate März, April, Oktober, November und Dezember 2021).
Dementsprechend beträgt der Streitwert der Widerklage 207 Taggelder (720 reduziert um die 360 bereits bezahlten sowie die 153 von der Klägerseite geforderten Taggelder) in Höhe von Fr. 295.90 (vgl. die erwähnten Abrechnungen), was einem Betrag von Fr. 61'251.30 gleichkommt. Insgesamt (Forderungen und Widerklage zusammen) beträgt der Streitwert somit Fr. 106'524.00.
4.4.3 Bei einem Streitwert von über Fr. 30'000.00 erfolgt ein Zuschlag von mindestens 2 % (vgl. E. 4.4.1.). Vorliegend beläuft sich der Streitwert auf ein wenig mehr als Fr. 100'000.00 somit rechtfertigt es sich das Grundhonorar um Fr. 2'000.00 zu erhöhen. Demgemäss hat die Beklagte einen Anspruch auf eine Parteientschädigung von Fr. 5’750.00 zuzüglich 7.7 % Mehrwertsteuer (Fr. 422.75).
Demgemäss erkennt das Sozialversicherungsgericht:
://: Die Klage wird abgewiesen.
Die negative Feststellungswiderklage wird als gegenstandslos abgeschrieben.
Das Verfahren ist kostenlos.
Die Klägerin bezahlt der Beklagten eine Parteientschädigung von Fr. 5'750.00 (inkl. Auslagen) zuzüglich Mehrwertsteuer von Fr. 442.75.
Sozialversicherungsgericht BASEL-STADT
Die Präsidentin Die Gerichtsschreiberin
Dr. A. Pfleiderer MLaw L. Marti
Rechtsmittelbelehrung
Gegen diesen Entscheid kann unter den Voraussetzungen von Art. 72 ff. des Bundesgerichtsgesetzes [BGG] innert 30 Tagen seit schriftlicher Eröffnung Beschwerde in Zivilsachen erhoben werden.
Die Beschwerdeschrift ist fristgerecht dem Bundesgericht (1000 Lausanne 14) einzureichen. Für die Anforderungen an deren Inhalt wird auf Art. 42 BGG verwiesen. Über die Zulässigkeit des Rechtsmittels entscheidet das Bundesgericht.
Ob an Stelle der Beschwerde in Zivilsachen ein anderes Rechtsmittel in Frage kommt (z.B. die subsidiäre Verfassungsbeschwerde an das Bundesgericht gemäss Art. 113 BGG), ergibt sich aus den anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen. Wird sowohl Beschwerde in Zivilsachen als auch Verfassungsbeschwerde erhoben, sind beide Rechtsmittel in der gleichen Rechtsschrift einzureichen.
Geht an:
– Kläger – Beklagte
Versandt am: