Sozialversicherungsgericht
des Kantons Basel-Stadt
URTEIL
vom 13. April 2022
Mitwirkende
lic. iur. R. Schnyder (Vorsitz), C. Müller , MLaw B. Fürbringer
und Gerichtsschreiber lic. iur. H. Dikenmann
Parteien
A____
Beschwerdeführer
SUVA
Rechtsabteilung, Fluhmattstrasse 1, Postfach, 6002 Luzern
vertreten durch B____
Beschwerdegegnerin
Gegenstand
UV.2021.30
Einspracheentscheid vom 9. August 2021
Beweiswert anstaltsinterner ärztlicher Beurteilungen verneint.
Tatsachen
I.
a) Beschwerdeführer war bei der C____ angestellt und in dieser Eigenschaft bei der Beschwerdegegnerin gemäss dem Bundesgesetz vom 20. März 1981 über die Unfallversicherung (UVG; SR 832.20) obligatorisch versichert.
Gemäss der Schadenmeldung UVG vom 25. September 2019 (SUVA-Akte
Die Kreisärztin der Beschwerdegegnerin hielt in ihrer Stellungnahme vom 8. November 2019 (SUVA-Akte 14, sig. E____, Fachärztin Allgemeinchirurgie und Traumatologie) fest, es seien in allen Bildgebungen keine strukturellen Läsionen nachgewiesen. Es sei deshalb von einer Kontusion/Quetschung des Vorfusses auszugehen. Eine vor dem Unfall vom 24. September 2019 vorliegende Beeinträchtigung am linken Fuss wurde verneint.
Die Abteilung Orthopädie und Traumatologie des D____ erhob im Bericht vom 29. Oktober 2019 (SUVA-Akte 17) als Diagnose einen Status nach Quetschtrauma am linken Fuss am 25. September 2019. MR-radiologisch bestünden keine akuten Traumafolgen. Elektrophysiologisch bestehe eine mittelgradig ausgeprägte gemischte axonale und Myelinscheidenschädigung des N. plantaris medialis und eine ausgeprägte partielle axonale Schädigung des N. peroneus superficialis linksseitig.
Die Beschwerden am linken Fuss dauerten an. Der Beschwerdeführer stand weiter in ärztlicher Behandlung (vgl. u.a. Bericht der Anästhesie/Schmerztherapie des D____ vom 29. November 2019, SUVA-Akte 89, sowie Verlaufsberichte der gleichen Stelle vom 7. Februar 2020, 13. März 2020, 12. Mai 2020, 20. Mai 2020, 11. Juni 2020, 19. Juni 2020, 28. Oktober 2020, 9. Dezember 2020, 16. Februar 2021 SUVA-Akten 92, 93, 95, 96, 76, 97, 130, 152, 166; vgl. ferner Bericht der F____ vom 6. April 2020, sig. G____, Chefarzt, SUVA-Akte 68).
b) Der Versicherte hielt sich vom 25. August 2020 bis 15. September 2020 in der H____klinik [...] (H____) auf (vgl. Austrittsbericht vom 17. September 2020, SUVA-Akte 123 sowie Aktennotiz vom 13. August 2020, SUVA-Akte 98). Aus "unfallkausaler Sicht" bejahte die H____ die Zumutbarkeit für eine ganztags ausgeübte Tätigkeit als Kanalreiniger bzw. für andere sehr schwere Arbeiten. Am 12. November 2020 erfolgte eine Abschlussbeurteilung durch die Kreisärztin (Bericht vom 13. November 2020, SUVA-Akt 134, sig. E____). Die Kreisärztin bejahte "ab sofort" sowohl in der angestammten Tätigkeit wie auch auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt eine volle Arbeitsfähigkeit ohne Einschränkungen. Schmerztherapien (Analgetika und Verlaufskontrollen) könnten noch bis Ende Jahr übernommen werden. Zwischen dem Aufenthalt in der H____ und der Abschlussbeurteilung der Kreisärztin vom 12. November 2020 stand der Beschwerdeführer weiterhin in Behandlung sowohl bei der F____ (vgl. Bericht vom 6. Oktober 2020 zur Sprechstunde vom 3. April 2020, SUVA-Akte 68, sig. G____, vgl. auch Bericht der Orthopädieklinik am F____ vom 21. Oktober 2020, SUVA-Akte 129, sig. I____, Oberarzt Stv.) als auch bei der Anästhesie/Schmerztherapie des D____ (vgl. Verlaufsbericht vom 28. Oktober 2020, SUVA-Akte 130).
c) Mit Verfügung vom 15. Januar 2021 (SUVA-Akte 158) hob die Beschwerdegegnerin die Ausrichtung der Taggelder mit Wirkung ab 20. Januar 2021 auf. Die Schmerztherapien (analgesici e controlli) würden noch bis Ende Dezember 2020 übernommen. Der Beschwerdeführer erhob hiergegen am 15. Februar 2021 Einsprache (SUVA-Akte 164; vgl. Einsprachebegründung vom 16. März 2021, SUVA-Akte 169). Im Rahmen des Einspracheverfahrens (vgl. Empfehlung der Kreisärztin vom 26. März 2021, SUVA-Akte 173) verfasste das Kompetenzzentrum Versicherungsmedizin der Beschwerdegegnerin am 17. Juni 2021 eine neurologische Beurteilung (sig. J___, Facharzt für Neurologie, SUVA-Akte 176). Mit Einspracheentscheid vom 9. August 2021 wies die Beschwerdegegnerin die Einsprache ab (SUVA-Akte 179).
II.
a) Mit Beschwerde vom 14. September 2021 beantragt der Versicherte die Aufhebung des Einspracheentscheides vom 9. August 2021. Die Sache sei zur Vornahme weiterer Abklärungen an die Vorinstanz zurückzuweisen. Dabei sei die Vorinstanz anzuweisen, ein versicherungsexternes Gutachten in Auftrag zu geben und auf dieser Grundlage neu zu entscheiden. Eventualiter seien dem Versicherten über das Einstelldatum vom 20. Januar 2021 hinaus weiterhin Taggeldleistungen zuzusprechen. (Sub)eventualiter seien ihm eine Rente und eine Integritätsentschädigung zuzusprechen.
b) Mit Beschwerdeantwort vom 29. Oktober 2021 beantragt die Beschwerdegeg-nerin die Abweisung der Beschwerde.
c) Mit Replik vom 14. Januar 2022 und Duplik vom 16. Februar 2022 halten die Parteien an ihren im ersten Schriftenwechsel gestellten Rechtsbegehren fest.
d) Mit Eingabe vom 12. März 2022 reicht der Versicherte weitere Unterlagen ein.
III.
Die Urteilsberatung der Kammer des Sozialversicherungsgerichts Basel-Stadt findet am 13. April 2022 statt.
Entscheidungsgründe
1.1. Das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt ist gemäss Art. 56 Abs. 1 und Art. 57 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) in Verbindung mit § 82 Abs. 1 des ba-sel-städtischen Gerichtsorganisationsgesetzes vom 3. Juni 2015 (GOG; SG 154.100) und § 1 Abs. 1 des kantonalen Sozialversicherungsgerichtsgesetzes vom 9. Mai 2001 (SVGG; SG 154.200) als einzige kantonale Instanz in sachlicher Hinsicht zur Beurteilung der vorliegenden Beschwerde zuständig. Die örtliche Zuständigkeit ergibt sich aus Art. 58 Abs. 1 ATSG.
1.2. Die Beschwerde wurde rechtzeitig erhoben (Art. 60 ATSG) und auch die üb-rigen formellen Beschwerdevoraussetzungen sind erfüllt. Infolgedessen ist auf die Beschwerde einzutreten.
1.3. Mit ihrer Verfügung vom 15. Januar 2021 (SUVA-Akte 158) bzw. dem die Verfügung in diesem Punkt bestätigenden Einspracheentscheid vom 9. August 2021 (SUVA-Akte 179) stellte die Beschwerdegegnerin die Ausrichtung der Taggelder mit Wirkung ab 20. Januar 2021 ein. Ebenso befristete sie die Gewährung von Schmerztherapien bis Ende Dezember 2020. Mit Einsprache vom 15. Februar 2021 (SUVA-Akte 164) beantragte der Versicherte, es sei diese Verfügung aufzuheben und ihm das ausbezahlte Taggeld in gleicher Höhe (über den 20. Januar 2021 hinaus) weiter auszurichten. Mit seiner Einsprachebegründung vom 16. März 2021 (SUVA-Akte 169) hielt er an diesem Rechtsbegehren fest und beantragte ferner, es seien weitere Abklärungen in Form eines versicherungsexternen Gutachtens vorzunehmen und es sei anschliessend auf dieser Grundlage neu zu entscheiden. Eventualiter sei eine Rente und eine Integritätsentschädigung zu gewähren. Mit der vorliegenden Beschwerde wird als Hauptantrag die Rückweisung der Sache zur Vornahme weiterer Abklärungen im Sinne der Durchführung eines versicherungsexternen Gutachtens beantragt und eventualiter die Weiterausrichtung von Taggeldleistungen und (sub)eventualiter die Zusprache einer Invalidenrente und einer Integritätsentschädigung beantragt.
Im Einspracheentscheid hat die Beschwerdegegnerin festgehalten (SUVA-Akte 179 S. 5 lit. b), Gegenstand der angefochtenen Verfügung bilde allein die Einstellung der Heilbehandlungs- und Taggeldleistungen. Soweit der Versicherte darüber hinaus die Zusprechung einer Invalidenrente sowie einer Integritätsentschädigung beantrage, könne darauf nicht eingetreten werden. Wenn die Beschwerdegegnerin in diesem Punkt auf die Einsprache nicht eingetreten ist, so ist dies nicht zu beanstanden.
Mit der vorliegenden Beschwerde wird Antrag auf Ausrichtung von Leistungen (nur) mit einem Eventualbegehren gestellt. Die nähere Prüfung der Leistungsbegehren im vorliegenden Beschwerdeverfahren erübrigt sich, sofern der Hauptantrag der vorliegenden Beschwerde auf Rückweisung der Sache zur weiteren Abklärung an die Vorinstanz gutzuheissen ist.
2.1. Mit ihrem Einspracheentscheid vom 9. August 2021 begründet die Beschwerdegegnerin die Einstellung der Taggeldleistungen im Wesentlichen damit, dass zum Zeitpunkt der Leistungseinstellung (20. Januar 2021) kein objektivierbarer unfallkausaler Befund und damit auch keine durch das Ereignis vom 24. September 2019 begründete Einschränkung der Arbeitsfähigkeit mehr bestanden habe (vgl. Einspracheentscheid, IV-Akte 179 S. 9 lit. b).
Der Beschwerdeführer wendet ein, zu Unrecht habe die Beschwerdegegnerin implizit für den Zeitraum nach der Einstellung der Taggeldleistungen die Kausalität zwischen persistierenden gesundheitlichen Beschwerden und dem Unfall verneint (Beschwerde S. 11 Ziff. 6). Nach wie vor bestehe als hauptsächliche Einschränkung ein chronisches Schmerzsyndrom des linken Fusses als direkte Folge des Unfalles vom 24. September 2019 (Beschwerde S. 15 Ziff. 23). Bis Juli 2020 habe noch Einigkeit hinsichtlich der Arbeitsunfähigkeit des Versicherten im angestammten Beruf sowie in anderen Berufen bestanden (Beschwerde S. 18 Ziff. 34). Dagegen sei objektiv nicht erklärbar, weshalb die Beschwerdegegnerin bereits im August 2020 beabsichtigt habe, den Fall abzuschliessen (Beschwerde S. 18 f. Ziff. 35). Es sei nicht ausgeschlossen, dass eine weitere Verbesserung des Gesundheitszustandes erreicht werden könne (Beschwerde S. 10 Ziff. 3). Die Beschwerdegegnerin habe bei der Beurteilung dieser Frage zu Unrecht den Bericht des D____ vom 20. Dezember 2020 (SUVA-Akte 152) unberücksichtigt gelassen (Beschwerde S. 15 Ziff. 23).
2.2. Für die Annahme der Arbeitsfähigkeit zum Zeitpunkt der Einstellung der Taggeldleistungen stützt sich die Beschwerdegegnerin auf die Einschätzungen anstaltsinterner Ärztinnen und Ärzte ab. Die H____ (vgl. Austrittsbericht vom 17. September 2020, SUVA-Akte 123, sowie Aktennotiz vom 13. August 2020, SUVA-Akte 98) bejahte aus "unfallkausaler Sicht" die Zumutbarkeit für eine ganztags ausgeübte Tätigkeit als Kanalreiniger bzw. für andere sehr schwere Arbeiten. Am 12. November 2020 erfolgte eine Abschlussbeurteilung durch die Kreisärztin (Bericht vom 13. November 2020, SUVA-Akt 134, sig. E____). Die Kreisärztin bejahte "ab sofort" sowohl in der angestammten Tätigkeit wie auch auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt eine volle Arbeitsfähigkeit ohne Einschränkungen. Schmerztherapien (Analgetika und Verlaufskontrollen) könnten noch bis Ende Jahr übernommen werden.
Das Bundesgericht anerkennt nach ständiger Praxis den grundsätzlichen Beweiswert solcher versicherungsinterner Abklärungen. Jedoch kommt ihnen praxisgemäss nicht dieselbe hohe Beweiskraft wie einem gerichtlichen oder einem im Verfahren nach Art. 44 ATSG vom Versicherungsträger in Auftrag gegebenen externen Gutachten zu (BGE 125 V 351, 352 E. 3a und BGE 125 V 351, 353 E. 3b/bb). Soll ein Versicherungsfall ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 135 V 465, 469 f. E. 4.4).
Im Lichte der angeführten Praxis zum Beweiswert anstaltsinterner Arztberichte sind die für den Entscheid wesentlichen medizinischen Unterlagen nachfolgend zu würdigen.
3.1. Durch das Unfallereignis vom 24. September 2019 hatte der Beschwerdeführer zwar keine strukturellen Schäden am linken Fuss im Sinne von Weichteil-, Knochen- oder Bänderverletzungen erlitten. Einen Tag nach dem Unfallereignis hatte das D____, Interdisziplinäre Notfallstation, Ambulante Chirurgie, gemäss Austrittsbericht vom 26. September 2019 (SUVA-Akte 10) als Diagnose ein Quetschtrauma am Mittelfuss (Cuniforme I-III, Lisfranc, II-IV, MT I/II) links "nach Quetschtrauma" am 24. September 2019 erhoben. Die Abteilung Radiologie und Nuklearmedizin des D____, hielt in der Beurteilung nach CT am Sprunggelenk bzw. linken Fuss vom 25. September 2019 (SUVA-Akte 13) fest, es liege keine Fraktur des linken Fusses und des oberen Sprunggelenks vor. Auch die Abteilung Orthopädie und Traumatologie des D____ erhob im Bericht vom 29. Oktober 2019 (SUVA-Akte 17) als Diagnose einen Status nach Quetschtrauma am linken Fuss am 25. September 2019 (recte: 24. September 2019). MR-radiologisch bestünden aber keine akuten Traumafolgen.
Die Abteilung Orthopädie und Traumatologie des D____ erhob im Bericht vom 29. Oktober 2019 (SUVA-Akte 17) jedoch eine Schädigung von Nerven im Bereich des linken Fusses. Elektrophysiologisch bestehe eine mittelgradig ausgeprägte gemischte axonale Schädigung sowie eine Myelinscheidenschädigung des N. plantaris medialis und eine ausgeprägte partielle (der mediale Teil sei betroffen) axonale Schädigung des N. peroneus superficialis linksseitig.
3.2. Die Beschwerden am linken Fuss dauerten an. Der Beschwerdeführer stand weiter in ärztlicher Behandlung (vgl. u.a. Bericht der Anästhesie/Schmerztherapie des D___ vom 29. November 2019, SUVA-Akte 89; vgl. die Verlaufsberichte der gleichen Stelle vom 7. Februar 2020, 13. März 2020, 12. Mai 2020, 20. Mai 2020, 19. Juni 2020, 28. Oktober 2020 [Bericht über die Konsultation vom 17. September 2020], SUVA-Akten 92, 93, 95, 96, 97, 130).
Kurz vor der Konsultation im D____ am 17. September 2020 hatte sich der Versicherte noch stationär (vom 25. August 2020 bis 15. September 2020) in der H____ aufgehalten (vgl. Austrittsbericht vom 17. September 2020, SUVA-Akte 123 sowie Aktennotiz vom 13. August 2020, SUVA-Akte 98). Aus "unfallkausaler Sicht" bejahte die H____ die Zumutbarkeit für eine ganztags ausgeübte Tätigkeit als Kanalreiniger bzw. für andere sehr schwere Arbeiten. Am 12. November 2020 erfolgte eine Abschlussbeurteilung durch die Kreisärztin (Bericht vom 13. November 2020, SUVA-Akt 134, E____). Die Kreisärztin bejahte "ab sofort" sowohl in der angestammten Tätigkeit als auch auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt eine volle Arbeitsfähigkeit ohne Einschränkungen. Schmerztherapien (Analgetika und Verlaufskontrollen) könnten noch bis Ende Jahr übernommen werden. Die Kreisärztin hielt mit Hinweis auf den Austrittsbericht der H____ fest, über ein Jahr nach dem Unfall finde sich kein objektivierbarer unfallkausaler Befund, der die beklagte ausgeprägte Beschwerdeproblematik des Versicherten erklären könnte. Der Versicherte habe während dem Aufenthalt in der H____ ein auffälliges Schmerz- und Leistungsverhalten auf der Verhaltensebene gezeigt. Ferner finde sich eine erhebliche Symptomausweitung. Der Versicherte habe sich im Rahmen der Abklärungen der H___ sehr schmerzfokussiert präsentiert und er habe sich nicht in der Lage gezeigt, einen besseren Umgang mit dem aktuellen Zustand zu erlernen. Er habe sich auch nicht als in der Lage gezeigt, den 4-Punktegang mit zwei Unterarmgehstöcken selbstständig anzuwenden. Der Versicherte habe eine inkonsistente Entlastung des linken Beines präsentiert. Er habe während den Therapien das linke Bein entlastet, belaste dieses jedoch beispielweise beim Treppabgehen.
Auf Empfehlung der Kreisärztin vom 26. März 2021 (SUVA-Akte 173) verfasste das Kompetenzzentrum Versicherungsmedizin der Beschwerdegegnerin am 17. Juni 2021 vor dem Erlass des Einspracheentscheides vom 9. August 2021 eine neurologische Beurteilung (sig. J____, SUVA-Akte 176). J____ verneinte aus neurologischer Perspektive und abgestützt auf die im Heilverlauf dokumentierten Beschwerden und Befunde eine unfallkausale noch bestehende und überdauernde Läsion des peripheren Nervensystems. Er liess offen, ob zumindest vorübergehend unfallbedingte Beschwerden bei einer Läsion peripherer Nerven im Bereich des linken Vorfusses bestanden hätten. Das neurologische Fachgebiet betreffend könne eine unfallkausale Ursache der schmerzhaften Beschwerden des Versicherten nicht mehr mit dem notwendigen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit angenommen werden.
3.3. Die Berichte der behandelnden Ärztinnen und Ärzte beschreiben demgegenüber, ausgehend von der angeführten Schädigung der Nerven im linken Mittelfuss, einen sich chronifizierenden Verlauf.
3.3.1. Das D____ hatte im Bericht vom 29. November 2019 (SUVA-Akte 89) chronische Schmerzen am linken Fuss mit/bei Status nach Quetschtrauma links am 24. September 2019, eine persistierende Dysästhesie Dig. I und II des linkens Fusses mit Verdacht auf eine Läsion des N. peronaeus superficialis diagnostiziert. Aufgrund einer MRI-Untersuchung vom 10. Oktober 2019 zeige sich eine unauffällige Darstellung des Rück- und Mittelfusses mit unauffälliger Sehnendarstellung, ohne Zeichen einer indirekten Nervenläsion. Aufgrund einer neurologischen (neurografischen) Untersuchung am 21. Oktober 2019 (vgl. Bericht der F____ vom 22. Oktober 2019, SUVA-Akte 23) erhob das D____ eine ausgeprägte axonale Schädigung des N. peroneus superficialis links, wobei die medialen Anteile betroffen seien. Die lateralen Anteile stellten sich normal dar. Darüber hinaus bestehe eine mittelgradige axonale und eine Myelinscheidenschädigung des N. plantaris medialis linksseitig, wobei dies die motorischen Anteile betreffe. Die sensiblen Anteile der N. plantaris medialis seien beidseits nicht sicher darstellbar. Zur Schmerzanamnese hatte der Bericht vom 29. November 2019 festgehalten, der Versicherte leide weiterhin an Schmerzen, welche sich vor allem am Fussrücken (Übergang Fussrücken in Schienbein) mit Ausstrahlung zum OSG medial und lateral manifestieren würden. Diese Schmerzen seien seit dem Unfall unverändert an Intensität und Qualität. Am ehesten beschreibe der Versicherte die Beschwerden als drückend sowie pulsierend. Gelegentlich habe er morgens einen elektrisch einschiessenden Schmerz in den Zehen 3-5, eine Hypästhesie wird für den 1. und 2. Zeh ventral und plantar angegeben. Seit knapp 2 Monaten habe er auch Schmerzen, welche vom Fuss aus das gesamte dorsale Bein bis zum Gesäss hoch strahlen würden. Diese Schmerzen würden sich teilweise auch tieflumbal manifestieren und würden vermehrt beim Gehen oder bei Belastung auftreten. Diese Schmerzen stünden aktuell aber nicht im Vordergrund. Im Verlaufsbericht vom 7. Februar 2020 (SUVA-Akte 92) hielt das D____ fest, die Symptomatik sei unverändert. In der Beurteilung notierte der Bericht nunmehr ein chronisches gemischt neuropathisch-nozizeptives Schmerzsyndrom.
3.3.2. Auch im Bericht vom 28. Oktober 2020 (SUVA-Akte 130) über die Verlaufskonsultation vom 17. September 2020 hielt das D____ fest, es liege im Bereich der linken Fussregion "eine weitgehend unveränderte Schmerzsituation" vor. Der Bericht weist auf eine Chronifizierung hin: Die Verlaufskonsultation diene der Festlegung des weiteren Procederes bei chronischem, invalidisierendem, gemischt nozizeptiv-/neuropathischem Schmerzsyndrom im Bereich des linken Fusses. Zum Procedere hielt der Bericht vom 28. Oktober 2020 u.a. fest, es erfolge ein erneuter Versuch einer diagnostisch-prognostischen Infiltration des N. peronaeus superficialis links während einer gesicherten morgendlichen Schmerzepisode. Der Bericht verweist darauf, dass die beiden bisherigen Infiltrationen des N. peronaeus superficialis vom 16. Januar 2020 und 14. April 2020 zwar keine relevante Schmerzreduktion erbracht hätten Im Nachhinein habe sich jedoch gezeigt, dass diese Versuche nicht während den morgendlichen Schmerzexacerbationen erfolgt seien, sodass die klinische Aussagekraft bei zeitlich begrenzter Wirkdauer des verwendeten Lokalanästhetikums eventuell eingeschränkt gewesen sei.
Sodann sah der Bericht vom 28. Oktober 2020 einen Therapieversuch mit Qutenza vor, sobald die noch pendente, am 11. Juni 2020 beantragte Kostengutsprache der Beschwerdegegnerin vorliege.
3.3.3. Mit Bericht der Anästhesie/Schmerztherapie des D____ vom 20. Dezember 2020 (SUVA-Akte 152) äussern sich die Behandler zum Austrittsbericht der H____ vom 17. September 2020. Nochmals wird die bereits gestellte Diagnostik bestätigt. Der Versicherte habe infolge des Unfallereignisses vom 24. September 2019 mit neurographisch nachgewiesenem Nervenschaden ein gemischt nozizeptiv-neuropathisches Schmerzsyndrom entwickelt.
Die aktuelle Symptomatik bzw. die damit einhergehenden körperlichen Einschränkungen seien aus schmerztherapeutischer Sicht im Rahmen des chronischen Schmerzsyndroms plausibel erklärt und nachvollziehbar. Zu erwähnen bleibe, dass die chronische Schmerzerkrankung gemäss den aktuellen international gültigen Richtlinien und Definitionen unter anderem gerade dadurch gekennzeichnet sei, dass oftmals eben kein somatisch eindeutig zu erklärender Befund vorliege. Die Pathologie sei vielmehr im Rahmen maladaptiver zentraler und peripherer Schmerzverarbeitungsprozesse mit konsekutiver Chronifizierung zu sehen (z.B. «zentrale Sensitivierung» bzw. «periphere Sensitivierung»). Auch das erwähnte Phänomen einer sekundären Schmerzausweitung sei in diesem Zusammenhang ein ebenfalls typischer Befund. Aus schmerztherapeutischer Sicht sieht das D____ aktuell den medizinischen Endzustand als noch nicht erreicht an, da sowohl die medikamentösen als auch die nicht-medikamentösen Therapieoptionen noch nicht ausgeschöpft seien. Der Bericht vom 20. Dezember 2020 verweist in diesem Zusammenhang darauf, dass der Antrag auf einen Therapieversuch mittels Qutenza vom 11. Juni 2020 (SUVA-Akte 76) weiterhin bei der Beschwerdegegnerin pendent sei. Dazu ist zu bemerken, dass die entsprechende Kostengutsprache vom 13. August 2020 infolge einer unpräzisen Adressierung bei der zuständigen Stelle des D____ erst am 13. Januar 2021 einging und die Beschwerdegegnerin mit E-Mail vom 9. März 2020 (SUVA-Akte 168) nach erneutem Ersuchen des D____ (vgl. Schreiben vom 16. Februar 2021 (SUVA-Akte 167) mit Hinweis auf den Austrittsbericht der H____ vom 17. September 2020 (SUVA-Akte 123) die Übernahme der Therapie mit Qutenza "zum jetzigen Zeitpunkt" abgelehnt hatte.
Ferner verwies das D____ darauf, es sei der Effekt einer erst kürzlich eingeleiteten Lidocain-/Ketamin- Infusionstherapie abzuwarten. Der Versicherte sei mittlerweile auch offen für eine psychologisch/psychosomatische Mitbetreuung, sodass nun auch diesbezüglich eine schmerzfokussierte Therapie möglich sei.
4.1. Die Aktenlage präsentiert ein Bild sich widersprechender ärztlicher Beurteilungen. Die anstaltsinternen Ärzte (Kreisärztin, Ärzte der H____ sowie der Neurologe J____) verneinen ein noch bestehendes somatisches Substrat als auch die Diagnose neuropathischer Schmerzen für die vom Versicherten beklagten Schmerzen im linken Fuss und attestieren eine vollständige Arbeitsfähigkeit. Die behandelnden Ärztinnen und Ärzte berichten, der Versicherte habe infolge des Unfallereignisses vom 24. September 2019 mit neurographisch nachgewiesenem Nervenschaden ein gemischt nozizeptiv-neuropathisches Schmerzsyndrom entwickelt. Das D____ bezeichnet die von den anstaltsinternen Ärztinnen und Ärzten bejahte volle Arbeitsfähigkeit angesichts des vorliegenden Beschwerdebildes für "nicht realistisch" (vgl. Bericht vom 20. Dezember 2020, SUVA-Akte 152). Im Unfallschein trug das D____ ab Konsultationsdatum vom 25. September 2019 eine vollständige Arbeitsunfähigkeit ein (SUVA-Akte 156, letzter Eintrag: 12. Januar 2021). Der Hausarzt, K____, Facharzt Innere Medizin, Akupunktur, Naturheilkunde, Basel, attestiert ab 21. Januar 2021 bis und mit 31. Dezember 2021 eine Arbeitsunfähigkeit von 80% (Schreiben vom 17. November 2021, Beilage zur Eingabe des Beschwerdeführers vom 2. Dezember 2021).
4.2. J____, der letztlich die Diagnose der neuropathischen Schmerzen ablehnte, verweist in seiner neurologischen Beurteilung vom 17. Juni 2021 (SUVA-Akte 176) auf Berichte der F____. Am 21. Oktober 2019, also knapp einen Monat nach dem Unfall, sei eine erste neurologische Untersuchung bei der F____ (Bericht der F____ vom 22. Oktober 2019, G____, Chefarzt, SUVA-Akte 23) erfolgt. Anamnestisch habe der Versicherte eine Hypästhesie im Bereich des medialen Anteils des Versorgungsgebietes Nervus peronaeus superficialis sowie im distalen Versorgungsgebiet Nervus plantaris medialis links angegeben. Zudem habe er Schmerzen im linken Fuss angegeben, ohne dass die Ausbreitung der Schmerzen im Bericht vom 22. Oktober 2019 neuroanatomisch näher eingegrenzt worden sei. In der elektrophysiologischen Diagnostik am 21. Oktober 2019 mit motorischer und sensibler Neurographie seien motorisch der Nervus peronaeus und der Nervus tibialis beidseits und sensibel der Nervus peronaeus superficialis medialis und lateralis bds. untersucht worden. Im Bericht sei eine verlängerte distal motorische Latenz N. tibialis links notiert worden. Der Nervus peronaeus superficialis medialis sensorisch links sei nicht ableitbar gewesen. Diagnostisch sei G____ von einer ausgeprägten axonalen Schädigung des Nervus peronaeus superficialis links und einer gemischt axonalen Schädigung und einer Myelonschädigung des Nervus plantaris medialis links ausgegangen. J____ bemerkt hierzu in seiner neurololgischen Beurteilung, abgestützt auf die mitgeteilten Befunde lasse sich diese diagnostische Einschätzung "nicht ohne Zweifel nachvollziehen". Es bleibe unklar, inwieweit technische Rahmenbedingungen einen Einfluss auf den elektrophysiologischen Befund gehabt hätten. Diagnostische Infiltrationen mit einem Lokalanästhetikum hätten die Lokalisation einer ursächlichen Läsion des Nervus peronaeus superficialis links nicht näher eingrenzen können. Diesen Befund einer axonalen Schädigung von Nervenbahnen hat jedoch die H____ ihrerseits in der somatischen Beurteilung ihres Austrittsberichts vom 17. September 2020 nicht in Frage gestellt (SUVA-Akte 123 S. 4).
J____ legt dar, G____ habe mit elektrophysiologischer Verlaufskontrolle vom 3. April 2020 eine gebesserte distal motorische Latenz N. tibialis links dokumentiert (Bericht der F___ vom 6. April 2020, SUVA-Akte 68), In der letzten neurophysiologischen Verlaufsuntersuchung vom 5. Oktober 2020 (Bericht der F___ vom 6. Oktober 2020, SUVA-Akte 113), also etwa ein Jahr nach dem Unfall, habe G____ schliesslich normale Befunde mit korrekter Seitenbenennung mitgeteilt. Trotz neurophysiologisch am 5. Oktober 2020 erhobener normaler Befunde habe der Versicherte jedoch weiterhin therapieresistente Beschwerden beklagt.
Die letzten von J____ angeführten Berichte der F____ vom 6. April 2020 sowie vom 6. Oktober 2020 könnten zwar ein Indiz für Besserung des Zustandes darstellen. Da J____ jedoch bereits die von der F____ mit Bericht vom 22. Oktober 2019 erhobenen Befunde aufgrund elektrophysiologischer Diagnostik anzweifelt, stellt J___ als einziger die ursprüngliche Diagnose für das gemischt nozizeptiv-neuropathische Schmerzsyndrom in Frage, ohne sich etwa mit G____ der F____ auszutauschen. Hinzuweisen ist auch darauf, dass die F____ mit Bericht vom 6. April 2020 in der klinisch-neurologischen Untersuchung Hypästhesien im Bereich des medialen Anteils des Vorsorgungsgebietes des N. peroneus superficialis und im distalen Versorgungsgebiet des N. plantaris mediialis Sensibilitätsstörungen erhoben hat. Gemäss Bericht vom 6. Oktober 2020 fanden sich Hypästhesien und eine verminderte Schmerzwahrnehmung im Bereich des medialen Anteils des Versorgungsgebiet des N. peroneus superficialis, proximal bis auf Höhe des Grosszehengrundgelenks, darüber hinaus auch auf gleicher Höhe plantarseitig; die Zehen I und II seien betroffen. Dies weckt ebenfalls Zweifel an der Beurteilung der anstaltsinternen Ärztinnen und Ärzte, es bestehe keine neuropathische Schmerzproblematik.
4.3. Das D____, Anästhesie/Schmerztherapie, hält in seinen Berichten demgegenüber durchgängig an der Diagnose eines chronischem, invalidisierendem gemischt nozizeptiv-/neuropathischem Schmerzsyndrom fest (vgl. Bericht vom 28. Oktober 2020, SUVA-Akte 130. Mit dem Adjektiv "nozizeptiv" wird die Beteiligung von Schmerzrezeptoren (Nozizeptoren) im Sinne eines somatischen Geschehens angesprochen. In dem mit "Kostengutsprachegesuch" betitelten Schreiben vom 20. Dezember 2021 führt das D____, Anästhesiologie (Beilage 1 zur Eingabe des Beschwerdeführers vom 12. März 2022, sig. L____), aus, die F____ (G____) bestätige mit Schreiben vom 4. November 2021 die Diagnose einer Sensibilitätsstörung am distalen medialen Versorgungsgebiet des Nervus peronaeus superficialis bei elektrophysiologisch normaler Peronaeus superficialis-Neurografie und normaler Tibialis-Neurografie. Zwar habe elektrophysiologisch eine L5- Radikulopathie auf der linken Seite ausgeschlossen werden können. Der neurologische Befund ist nach Einschätzung des D____ zwar günstig, weil keine motorische Läsion nachweisbar sei. Aufgrund der Evaluation sei jedoch auch klar, dass das vorhandene gemischt-nozizeptive-neuropathische Schmerzsyndrom trotz fehlendem elektrophysiologisch Nachweis neurologisch gesichert sei und damit auch die unfallbedingte Kausalität aufgezeigt werde. Die sensible Defizitsymptomatik sei fachärztlich bestätigt. Es bestehe eine klare Korrelation zum auslösenden Unfallereignis mit ambulanter konservativer und interventioneller Therapieresistenz. Das Schreiben vom 20. Dezember 2021 bildet somit einen zusätzlichen Hinweis darauf, dass der vom anstaltsinternen Neurologen J____ gezogene Schluss, es könne eine unfallkausale Ursache der schmerzhaften Beschwerden des Versicherten nicht mehr mit dem notwendigen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit angenommen werden, mit Zweifeln behaftet ist.
Der Bericht der Physiotherapie M____ vom 1. Juni 2021 (Beilage 2 zur Beschwerde) beschreibt aktuell eine fehlende Sensibilität an der Grosszehe sowie der zweiten Zehe. Es sei ein unrundes Gangbild zu verzeichnen, ein starkes Kraftdefizit im gesamten Bein und des Rumpfes. Es würden Unterarmgehstützen zur Entlastung des Fusses verwendet, wobei kürzere Strecken in Haushalt ohne Hilfe möglich, aber schmerzhaft seien. Abschliessend vermerkt der Bericht Muskeldysbalancen in Bein wie Rumpf. Dieses letzte Merkmal muskulärer Dysbalance (Schonzeichen) bildet ein zusätzliches Indiz für eine neurologische Problematik.
4.4. Einer Telefonnotiz vom 25. August 2020 (SUVA-Akte 106) ist zu entnehmen, dass die H____, N____, FMH Physikalische Medizin und Rehabilitation (Rechtsunterzeichnender im Austrittsbericht der H___ vom 17. September 2020, SUVA-Akte 123 S. 5), schon im Anschluss an das Erstgespräch während des Rehabilitationsaufenthaltes festgehalten hatte, der Versicherte gehe noch an 2 Stöcken, was aus Sicht von N____ nicht nötig sei. Es werde nun versucht, den Versicherten an das Gehen ohne Stöcke zu gewöhnen, jedoch sei N____ "nicht sicher, ob das Weglassen der Stöcke wirklich erreicht werden kann". Sollte durch die Rehabilitation nach 3 Wochen keine wesentliche Verbesserung erzielt worden sein, werde N____ "die Reha abbrechen". Die H____ hat im Abschlussbericht vom 17. September 2020 (SUVA-Akte 123 S. 4) sodann festgehalten, der Versicherte habe ein auffälliges Schmerz- und Leistungsverhalten auf der Verhaltensebene sowie eine erhebliche Symptomausweitung gezeigt. Der abgegebene und retournierte Fragebogen zu Überzeugungen und Rehahindernissen zeige einen hohen Score an ungünstigen Überzeugungen. Die H____ interpretierte die Beschwerdeproblematik am ehesten im Rahmen der erheblichen Symptomausweitung. Die in der Telefonnotiz vom 25. August 2020 festgehaltenen Äusserungen von N____ legen nahe, dass die H____ bereits zu Beginn ihrer Abklärungen den Fokus auf die dann im Schlussbericht notierte Symptomausweitung gelegt hatte. Auch die Kreisärztin sowie der Neurologe J____ haben trotz der zahlreichen Hinweise der behandelnden Stellen keine weitergehenden neurologischen Abklärungen am Versicherten selbst dazu durchgeführt (beim kreisärztlichen Abschlussbericht vom 12. November 2020, SUVA-Akte 134 sowie dem Bericht des Neurologen J____ vom 17. Juni 2021, SUVA-Akte 176 handelt es sich um Aktenbeurteilungen), ob die vom Beschwerdeführer beklagten Schmerzempfindungen nach wie vor auf einer neurologisch-klinischen Grundlage beruhen.
Dies wird die Beschwerdegegnerin nachzuholen haben im Rahmen einer neutralen Begutachtung des Beschwerdeführers durch eine Fachärztin oder einen Facharzt der Neurologie. Im Rahmen dieser neurologischen Begutachtung wird die Schmerzproblematik rund um die betroffenen Nerven umfassend abzuklären sein, auch wird der Beizug weiterer Disziplinen sowie die Rücksprache mit den involvierten Schmerztherapeuten zu prüfen sein.
Zusammenfassend ist der Einspracheentscheid vom 9. August 2021 in Gutheissung der Beschwerde aufzuheben und die Sache zur Durchführung eines neutralen neurologischen Gutachtens im Sinne der Erwägungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
Das Verfahren ist kostenlos.
Die ausserordentlichen Kosten sind wettzuschlagen, d.h. die im Verfahren unterliegende Beschwerdegegnerin hat die ihr entstandenen Kosten für die anwaltliche Vertretung selbst zu tragen.
Demgemäss erkennt das Sozialversicherungsgericht:
://: In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid vom 9. August 2021 aufgehoben und die Sache zur Durchführung eines neutralen neurologischen Gutachtens im Sinne der Erwägungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
Das Verfahren ist kostenlos.
Die ausserordentlichen Kosten werden wettgeschlagen.
Sozialversicherungsgericht BASEL-STADT
Die Präsidentin Der Gerichtsschreiber
lic. iur. R. Schnyder lic. iur. H. Dikenmann
Rechtsmittelbelehrung
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen nach der Eröffnung der vollständigen Ausfertigung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 100 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG]). Die Beschwerdefrist kann nicht erstreckt werden (Art. 47 Abs. 1 BGG). Die Beschwerdegründe sind in Art. 95 ff. BGG geregelt.
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat den Anforderungen gemäss Art. 42 BGG zu genügen; zu beachten ist dabei insbesondere:
a) Die Beschwerdeschrift ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten;
b) in der Begründung ist in gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht verletzt;
c) die Urkunden, auf die sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat, ebenso der angefochtene Entscheid.
Geht an:
– Beschwerdeführer – Beschwerdegegnerin – Bundesamt für Gesundheit
Versandt am: