Klage abgewiesen. Arbeitsunfähigkeit ist auf das Wiederauftreten eines bestehenden Leidens zurückzuführen. Vertragliche Leistungsbegrenzung zulässig.

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Basel-Stadt

URTEIL

vom 20. Dezember 2021

Mitwirkende

Dr. G. Thomi (Vorsitz), lic. iur. M. Prack Hoenen , Dr. med. F. W. Eymann

und Gerichtsschreiberin MLaw N. Marbot

Parteien

A____

[...]

vertreten durch Dr. B____, Advokat, [...]

Klägerin

C____

[...]

Beklagte

Gegenstand

ZV.2019.17

Krankentaggeld VVG

Klage abgewiesen. Arbeitsunfähigkeit ist auf das Wiederauftreten eines bestehenden Leidens zurückzuführen. Vertragliche Leistungsbegrenzung zulässig.

Tatsachen

I.

a) Die im Jahr 1972 geborene Klägerin war vom 10. März 2015 bis zum 6. August 2017 bei der D____ AG in einem 100% Pensum als Projektmanagerin angestellt und dadurch über eine Kollektiv-Krankentaggeldversicherung im Krankheitsfall bei der Beklagten versichert (vgl. Police-Nr. [...] vom 22. November 2016, Klagbeilage [KB] 20).

b) Ab dem 16. März 2017 war die Klägerin krankheitsbedingt zu 100% arbeitsunfähig und meldete dies der Beklagten mit dem Formular Krankmeldung/Taggeldanspruch vom 21. März 2017 (KB 3). Die Beklagte anerkannte in der Folge zunächst ihre Leistungspflicht und erbrachte Taggeldleistungen.

c) In der Folge veranlasste die Beklagte eine psychiatrische Begutachtung bei Dr. med. E____, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, FMH. Der Experte kam mit Gutachten vom 29. Dezember 2017 (KB 9) zum Schluss, dass die Klägerin ab Mitte Januar 2018 wieder zu 50% und ab Mitte Februar 2018 zu 100% arbeitsfähig sei. Gestützt auf die Einschätzung von Dr. med. E____ teilte die Beklagte der Klägerin mit Schreiben vom 25. Januar 2018 (KB 10) mit, ihre Taggeldleistungen per Mitte Februar 2018 einzustellen.

d) Mit Schreiben vom 4. Dezember 2018 (KB 23) zeigte die Klägerin der Beklagten unter Beilage des Berichts der F____ ([...]) vom 13. November 2018 (KB 18) an, nach wie vor zu 100% arbeitsunfähig zu sein. Sie forderte die Beklagte in diesem Zusammenhang auf, die Taggelder durchgehend seit Einstellung zuzüglich Verzugszins von 5% nachzuzahlen. Die Beklagte teilte hierauf mit Schreiben vom 26. Februar 2019 (KB 24) mit, eine Rückforderung von CHF 47'227.40 aufgrund zu viel bezahlter Taggelder geltend zu machen, da angesichts der Anstellungsdauer der Beschwerdeführerin bei der D____ AG lediglich Taggelder für vier Monaten geschuldet gewesen wären.

e) Vorprozessual konnte zwischen den Parteien keine Einigung betreffend die Leistungspflicht erzielt werden.

II.

a) Mit Klage vom 31. Oktober 2019 beantragt die Klägerin, es sei die Beklagte zur Zahlung von CHF 96'621.50 zuzüglich Zins zu 5% seit dem 16. Januar 2018, bzw. seit dem mittleren Verfalltag zu verpflichten. Mehrforderungen explizit vorbehalten. Alles unter o-/e-Kostenfolge. In verfahrensrechtlicher Hinsicht beantragt die Klägerin den Beizug der IV-Akten und der Krankentaggeldakten der Klägerin.

b) Mit Klagantwort vom 17. Januar 2020 beantragt die Beklagte die Abweisung der Klage, eventualiter die Anordnung eines Gerichtsgutachtens. Alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der Klägerin. Die Beklagte reicht mit der Klagantwort die Krankentaggeldakten ein.

c) Mit Replik vom 20. März 2020 und Duplik vom 20. Mai 2020 halten die Parteien an ihren Anträgen fest.

III.

Der Instruktionsrichter verlangt mit Verfügung vom 10. November 2020 im Rahmen einer amtlichen Erkundigung die IV-Akten bei der IV-Stelle Basel-Stadt ein. Gemäss instruktionsrichterlicher Verfügung vom 30. Dezember 2020 liegen die entsprechenden Akten beim Gericht bis zum 19. Januar 2021 für die Parteien zur Einsicht auf. Die Parteien haben Gelegenheit sich bis zum 29. Januar 2021 zu den IV-Akten zu äussern. Diese Frist ist ungenutzt verstrichen.

IV.

Da keine der Parteien innert der angesetzten Frist die Durchführung einer mündlichen Parteiverhandlung beantragte, findet am 20. Dezember 2021 die Beratung durch die Kammer des Sozialversicherungsgerichts Basel-Stadt statt.

Entscheidungsgründe

1.1. Die vorliegende Klage betrifft eine Streitigkeit aus einer dem Bundesgesetz vom 2. April 1908 über den Versicherungsvertrag (VVG; SR 221.229.1) unterstehenden Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung (Art. 2 Abs. 2 des Bundesgesetzes vom 26. September 2014 betreffend die Aufsicht über die soziale Krankenversicherung [Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, KVAG; SR 832.12]). Derartige Streitigkeiten sind privatrechtlicher Natur und unterliegen verfahrensrechtlich der Schweizerischen Zivilprozessordnung vom 19. Dezember 2008 (ZPO; SR 272). Es gelten dabei die Bestimmungen über das vereinfachte Verfahren (Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO). Nach Art. 7 ZPO können die Kantone ein Gericht bezeichnen, welches als einzige kantonale Instanz für die Beurteilung von Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung zuständig ist. Im Kanton Basel-Stadt ist dies gestützt auf § 19 des basel-städtischen Sozialversicherungsgerichtsgesetzes vom 9. Mai 2001 (SVGG; SG 154.200) und § 82 Abs. 2 des basel-städtischen Gerichtsorganisationsgesetzes vom 3. Juni 2015 (GOG; SG 154.100) das Sozialversicherungsgericht. In Verfahren betreffend Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung, wozu auch Streitigkeiten aus Krankentaggeldversicherungen gehören, ist vorgängig kein Schlichtungsverfahren durchzuführen. Die Klage kann direkt beim zuständigen Gericht anhängig gemacht werden (BGE 138 II 558, 564 E. 4.6).

1.2. Die örtliche Zuständigkeit richtet sich nach Art. 36 der «Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die kollektive Taggeldversicherung nach VVG» der Beklagten, Ausgabe 2012 (KB 1; nachfolgend: AVB). Gemäss dieser Bestimmung steht der versicherten Person bei Streitigkeiten aus dem Versicherungsvertrag wahlweise der ordentliche Gerichtsstand oder derjenige an ihrem schweizerischen oder liechtensteinischen Wohnsitz zur Verfügung. Nachdem die Klägerin ihren Wohnsitz im Kanton Basel-Stadt hat, ist das angerufenen Gericht zur Beurteilung der Klage örtlich zuständig.

1.3. 1.3.1. Soweit vorliegend das VVG zur Anwendung gelangt, ist Folgendes zu bemerken: Am 19. Juni 2020 hiessen die Eidgenössischen Räte die Revision des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) gut. Die Referendumsfrist lief am 8. Oktober 2020 ungenutzt ab. Der Bundesrat beschloss das Inkrafttreten des revidierten VVG gemäss Art. 104 VVG per 1. Januar 2022. Nach Massgabe von Art. 103a VVG «Übergangsbestimmung zur Änderung vom 19. Juni 2020, in Kraft ab 1. Januar 2022, gelten für Verträge, die vor dem Inkrafttreten der Änderung vom 19. Juni 2020 abgeschlossen worden sind – was auf vorliegenden Fall zutrifft – die Bestimmungen des neuen Rechts betreffend Formvorschriften und Kündigungsrecht nach Art. 35a und 35b.

1.3.2. Darüber hinaus, gilt für die Beurteilung der Frage, welches Recht bei einer Änderung der Rechtsgrundlagen Anwendung findet, der Grundsatz, dass diejenigen Rechtssätze massgebend sind, die bei der Erfüllung des rechtlich zu ordnenden oder zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_19/2020 vom 21. September 2020 E. 5.3.1; BGE 140 V 41 E. 6.3.1 S. 44 f. mit Hinweisen; BGE 125 V 42 E. 2b; BGE 123 V 70 E. 2; BGE 121 V 97 E. 1a; vgl. auch Ulrich Meyer/Peter Arnold, Intertemporales Recht, in: Zeitschrift für Schweizerisches Recht [ZSR] 124/2005 I, S. 115 ff., S. 128; sowie Alfred Kölz, Intertemporales Verwaltungsrecht, in: ZSR 102/1983 II, S. 101 ff., S. 248). Nach den allgemeinen intertemporalrechtlichen Grundsätzen sind daher, soweit nicht von Art. 103a VVG erfasst, die Bestimmungen des VVG in der bis Ende 2021 geltenden Fassung anwendbar. Im Folgenden wird jeweils vermerkt, ob die Gesetzesbestimmungen gemäss der bis am 31. Dezember 2021 geltenden Fassung [aVVG] oder in der ab dem 1. Januar 2022 geltenden Version [VVG] zitiert werden.

1.4. Da auch die übrigen formellen Voraussetzungen erfüllt sind, ist auf die Klage einzutreten.

2.1. Die Beklagte macht im Wesentlichen geltend, gemäss dem Gutachten von Dr. med. E____, handle es sich bei der gesundheitlichen Beeinträchtigung der Klägerin um eine vorbestehende Krankheit, welche bereits in den Jahren 2006 und 2012 bestanden habe und während der Dauer des Arbeitsverhältnisses bei der D____ AG wiederaufgetreten sei. Angesichts dessen hätte die Klägerin gestützt auf die in der Police normierten vertragliche Bestimmung (Ziff 3.1) lediglich Anspruch auf Taggelder für die Zeitdauer von vier Monaten gehabt. Ferner könnten bereits eingetretene Ereignisse (vgl. Art. 9 aVVG) grundsätzlich ohnehin nicht versichert werden. Die Taggelder hätten vor diesem Hintergrund nach vier Monaten eingestellt werden müssen und können. Ein, wie von der Klägerin beantragter über das Geleistete hinausgehender Taggeldanspruch, bestehe daher nicht. Sollte das angerufene Gericht gestützt auf die medizinische Aktenlage die Frage, ob ein vorbestehendes Leiden vorliege nicht beurteilen können, so sei ein entsprechendes gerichtliches Gutachten anzuordnen

2.2. Die Klägerin vertritt die Ansicht, auf das von der Beklagten eingeholte Parteigutachten von Dr. med. E____ vom 29. Dezember 2017 könne nicht abgestellt werden. Vielmehr sei mit Blick auf die Ausführungen der behandelnden Ärzte bis ins Frühjahr 2019 von einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit der Klägerin auszugehen. Der von der Beklagten angerufenen Vertragsbestimmung (Ziff. 3.1) habe die Klägerin nie zugestimmt, weshalb sie mangels Konsens keine Anwendung finden könne. Unter Berücksichtigung der Regeln zur AGB-Problematik sei eine solche Bestimmung aber ohnehin unwirksam. Art. 9 aVVG finde mit Blick auf die höchstrichterliche Rechtsprechung vorliegend keine Anwendung. Insgesamt habe die Klägerin daher Anspruch auf Taggelder im Umfang von 720 Tagen gestützt auf eine volle Arbeitsunfähigkeit, vorliegend bis und mit 30. März 2019.

2.3. Streitig und zu beurteilen ist demgemäss, ob die Klägerin über den 15. Februar 2018 hinaus Anspruch auf Taggelder hat.

3.1. Das vorliegende Vertragsverhältnis betrifft eine Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung (vgl. Urteil des Bundesgerichts 4A_680/2014 vom 29. April 2015 E. 2.1 mit Hinweisen). Als Teil des Privatrechts räumt das VVG den Parteien weitgehende Vertragsfreiheit ein, solange sie die Schranken der Rechtsordnung beachten. Da das aVVG ausser in Art. 87 keine spezifischen Bestimmungen zum Krankentaggeld enthält, sind in erster Linie die vertraglichen Vereinbarungen der Versicherungspolice und die AVB massgebend. Das Schweizerische Obligationenrecht (OR) gilt immer subsidiär, wenn das VVG, das hinsichtlich des Zusatz-Versicherungsvertrages zahlreiche vom OR abweichende oder dieses ergänzende Bestimmungen enthält, eine Frage nicht regelt (vgl. Art. 100 Abs. 1 VVG).

3.2. 3.2.1. Gemäss Ziff. 8 AVB der vorliegend unbestritten anwendbaren AVB wird der Versicherungsschutz gewährt für die Folgen von Krankheit und Geburt. Nach Ziff. 7 Abs. 1 AVB ist Krankheit jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist, die eine medizinische Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit (Art. 3 ATSG) zur Folge hat. Arbeitsunfähigkeit wird in Ziff. 7 Abs. 2 AVB definiert als durch eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit bedingte volle oder teilweise Unfähigkeit, im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu leisten (Art. 6 ATSG). Nach drei Monaten Arbeitsunfähigkeit wird auch die zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich berücksichtigt.

3.2.2 Nach Massgabe von Ziff. 1 der Versicherungspolice «Versicherte Personen und Deckungsumfang» besteht die Versicherungsleistung grundsätzlich in der Ausrichtung von Krankentaggeld (80% der versicherten Lohnsumme) für eine Leistungsdauer von 720 Tagen innert 900 Tagen abzüglich einer Wartefrist von 2 Tagen pro Fall (vgl. auch Art. 16 Abs. 1 AVB). Unter Ziff. 3.1. «Leistungsanspruch bei vorbestehendem Leiden» sieht die Versicherungspolice in Fällen, in welchen die Arbeitsunfähigkeit auf ein Wiederauftreten von bestehenden Leiden, für die der Versicherte vor Eintritt in die Versicherung behandelt worden ist, eine Entschädigung nach einer besonderen Skala vor. In Fällen wie dem vorliegenden, in welchen die Anstellungsdauer mehr als zwölf Monate aber weniger als fünf Jahre betrug, sieht diese Skala einen Taggeldanspruch von maximal vier Monaten vor. Der maximale Taggeldanspruch steht in Relation zur ununterbrochenen Anstellungsdauer beim gegenwärtigen Arbeitgeber. Die eingeschränkte Leistungspflicht entfällt, wenn der Versicherte aufgrund der Bestimmungen des Freizügigkeitsabkommens unter den Krankentaggeld-Versicherern Anspruch auf günstigere Bedingungen hat, wobei sich hier keine diesbezüglichen Hinweise aus den Akten ergeben und auch von den Parteien nicht geltend gemacht werden.

3.3. 3.3.1. Krankentaggeldversicherungen können sowohl als Einzel- als auch als Kollektivversicherungen ausgestaltet sein. Bei einer Kollektivversicherung wie der vorliegenden schliesst der Versicherungsnehmer (hier die D____ AG) mit der Versicherung (Beklagte) den Vertrag zugunsten einer Mehrzahl von Versicherten (unter anderem der Klägerin) ab, und bündelt deren Versicherungsschutz in einer Versicherungspolice (vgl. Kieser Ueli/Landolt Hardy, Unfall Haftung Versicherung, Zürich/St. Gallen 2012, RZ 1422). Die Klägerin ist folglich nicht Vertragspartei der Versicherungspolice [...] vom 22. November 2016 und kann sich daher nicht auf fehlenden Konsens berufen.

4.3.2. Von einer ungewöhnlichen vertraglichen Regelung ist unter Berücksichtigung der praxisgemäss weiten Verbreitungen entsprechender Bestimmungen nicht auszugehen (Fuhrer Stephan, ERSTER TEIL Jahrestagung vom 5. September 2013 / B. Kollektive Krankentaggeldversicherung / Aktuelle Fragen, in: Fuhrer Stephan (Hrsg.), Jahrbuch SGHVR 2014 / Annales SDRCA 2014, Zürich - Basel - Genf 2014, S. 81). Mit Blick auf das Urteil des Bundesgerichts 4A_631/2016 vom 21. April 2017 E. 2.3 liegt schliesslich in Ziff. 3.1 kein Anwendungsfall von Art. 9 aVVG vor, da die Arbeitsunfähigkeit als versichertes Ereignis Anknüpfungspunkt für die Kürzung des Leistungsanspruchs darstellt und nicht die Krankheit (Depression) an sich (vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 4A_339/2021 vom 21. September 2021 E. 4.1.2 mit Hinweisen).

3.4. Als Zwischenfazit ist demgemäss festzuhalten, dass sich die Beklagte dem Grundsatz nach auf Ziff. 3.1 der Versicherungspolice berufen kann. Zu prüfen ist nun, ob die im März 2017 aufgetretene Arbeitsunfähigkeit auf das Wiederauftreten eines bestehenden Leidens zurückzuführen ist.

4.1. Im vorliegenden Verfahren gilt nach Art. 243 Abs. 2 lit. a ZPO i.V.m. Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO die beschränkte oder soziale Untersuchungsmaxine. Sie dient vor allem zum Ausgleich eines Machtgefälles zwischen den Parteien oder ungleichen juristischen Kenntnissen, ändert aber nichts daran, dass die Parteien die Verantwortung für die Sachverhaltsermittlung tragen. Die Parteien sind nicht davon befreit, bei der Feststellung des entscheidwesentlichen Sachverhalts aktiv mitzuwirken und die allenfalls zu erhebenden Beweise zu bezeichnen (vgl. BGE 125 III 231, 238 E. 4a).

4.2. Wo es das Gesetz nicht anders bestimmt, hat gemäss Art. 8 des Schweizerischen Zivilgesetzbuches vom 10. Dezember 1907 (ZGB, SR 210) derjenige das Vorhandensein einer Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte ableitet. Im Privatversicherungsrecht gilt dabei die anspruchsbegründende Tatsache mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit als erstellt (BGE 130 II 321, 327 E. 3.5). Dasselbe gilt auch für den Beweis von anspruchshindernden Tatsachen, für welche die Beweislast aufgrund von Art. 8 ZGB beim Versicherer liegt (Urteil des Bundesgerichts 4A_393/2008 vom 17. November 2008, E. 4.1). Dem Versicherer steht ein – ebenfalls aus Art. 8 ZGB abgeleitetes – Recht auf Gegenbeweis zu. Für das Gelingen des Gegenbeweises ist mithin erforderlich, dass der Hauptbeweis erschüttert wird (BGE 120 II 393 E. 4b) und damit die Sachbehauptungen nicht überwiegend wahrscheinlich erscheinen.

4.3. Gelangt das Gericht in Würdigung von Beweisen zur Überzeugung, eine Tatsachenbehauptung sei bewiesen oder widerlegt, ist die Beweislastverteilung gegenstandslos (BGE 109 II 251 E. 3.5). Diesfalls liegt freie Beweiswürdigung vor, die bundesrechtlich nicht geregelt ist, auch nicht durch Art. 8 ZGB. Diese Bestimmung schreibt dem Gericht nicht vor, mit welchen Mitteln der Sachverhalt abzuklären und wie das Ergebnis davon zu würdigen ist (BGE 112 II 179); sie schliesst selbst vorweggenommene Beweiswürdigung und Indizienbeweise nicht aus (BGE 109 II 31 E. 3b). Eine beschränkte Beweisabnahme verletzt Art. 8 ZGB daher nicht, wenn das Gericht schon nach deren Ergebnis von der Sachdarstellung einer Partei überzeugt ist, gegenteilige Behauptungen also für unbewiesen hält (BGE 114 II 290 E. 2). Ebenso schliesst der im Verfahren zur Beurteilung von Streitigkeiten aus einer Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung herrschende Untersuchungsgrundsatz die antizipierte Beweiswürdigung nicht aus (Urteil des Bundesgerichts vom 9. November 2006, 5C.206/2006, E. 2.1).

4.4. Nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung ist einem Parteigutachten in einem Zivilprozess, wie dem vorliegenden, nicht die Qualität von Beweismitteln, sondern von blossen Parteibehauptungen beizumessen (BGE 141 III 433, 437 E. 2.6 mit weiteren Hinweisen). Allerdings ist zu beachten, dass nur Tatsachenbehauptungen bewiesen werden müssen, die ausdrücklich bestritten sind. Bestreitungen sind so konkret zu halten, dass sich bestimmen lässt, welche einzelnen Behauptungen der klagenden Partei damit bestritten werden (BGE 117 II 113, 113 E. 2). Der Grad der Substanziierung einer Behauptung beeinflusst insofern den erforderlichen Grad an Substanziierung einer Bestreitung. Je detaillierter einzelne Tatsachen eines gesamten Sachverhalts behauptet werden, desto konkreter muss die Gegenpartei erklären, welche dieser einzelnen Tatsachen sie bestreitet. Je detaillierter mithin ein Parteivortrag ist, desto höher sind die Anforderungen an eine substanziierte Bestreitung. Pauschale Bestreitungen reichen indessen nicht aus. Erforderlich ist eine klare Äusserung, dass der Wahrheitsgehalt einer bestimmten und konkreten gegnerischen Behauptung infrage gestellt wird (vgl. BGE 141 III 433 ,437 E. 2.6 mit Hinweisen). Ferner erwog das Bundesgericht, dass Parteibehauptungen, denen ein Privatgutachten zugrunde liegt, meist besonders substanziiert sein müssen. Entsprechend genügt eine pauschale Bestreitung nicht. Die Gegenpartei ist vielmehr gehalten, zu substanziieren, welche einzelnen Tatsachen sie konkret bestreitet.

4.5. Zwischen den Parteien ist grundsätzlich nicht streitig, dass die Klägerin im Zeitpunkt der eintretenden Arbeitsunfähigkeit am 16. März 2017 versichert war und in grundsätzlicher Hinsicht aus dem zwischen der Beklagten und ihrer Arbeitgeberin geschlossenen Versicherungsvertrag Anspruch auf Versicherungsleistungen in Form von Taggeldern hat. Umstritten ist jedoch, für welchen Zeitraum der Taggeldanspruch der Klägerin besteht. In diesem Zusammenhang ist zunächst die Frage zu beantworten, ob die am 16. März 2017 eingetretenen Arbeitsunfähigkeit – wie seitens der Klägerin geltend gemacht - auf eine neu aufgetretene Krankheit zurückzuführen ist oder aber, gemäss Ansicht der Beklagten, aus dem Wiederauftreten eines bestehenden Leidens resultiert (vgl. E. 4.2. hiervor).

4.6. Für die Beantwortung der vorstehenden Frage, steht zunächst das von der IV-Stelle Basel-Stadt in Auftrag gegebene Gutachten vom 28. November 2019 im Vordergrund. Hierbei handelt es sich um ein neutrales Gutachten, welchem im vorliegenden Verfahren als Beweisurkunde die Qualität eines Beweismittels (vgl. Art. 168 ZPO) und nicht einer blossen Parteibehauptung zukommt (vgl. E. 5.4. hiervor; ausführlich BGE 141 III 433, 435 E. 2.3 ff.).

4.7. 4.7.1. Das bidisziplinäre Gutachten der Dres. med. G____, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, FMH und H____, Facharzt für Rheumatologie und Innere Medizin, FMH, diente als Grundlage für den invalidenversicherungsrechtlichen Rentenanspruch der Klägerin. Dem bidisziplinäre Gutachten wurde im invalidenversicherungsrechtlichen Verfahren letztinstanzlich volle Beweiskraft zuerkannt (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_142/2021 vom 2. August 2021 E. 3).

4.7.2. Dr. med. G____ diagnostizierte aus psychiatrischer Sicht eine rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig leichte Episode (ICD-10 F33.0) mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (vgl. IV-Akte 103, S. 4). Dr. med. H____ konnte aus rheumatologischer Sicht keine Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit der Klägerin feststellen. In der Herleitung der Diagnose hielt der psychiatrische Gutachter fest, die Klägerin sei erstmals 2011/2012 in eine Überforderungssituation hineingeraten, wurde damals teilstationär psychiatrisch behandelt und war längere Zeit arbeitsunfähig geschrieben. Erneut sei sie anfangs 2017 in eine depressive Krise geraten und musste arbeitsunfähig geschrieben werden. Die Diagnose der rezidivierenden depressiven Störung sei unbestritten. Der Verlauf sei schwankend. Hinsichtlich der Arbeitsfähigkeit insbesondere deren Verlauf führte Dr. med. G____ aus, von März 2017 bis November 2018 habe eine Arbeitsfähigkeit von 0% bestanden. Von Dezember 2018 bis Januar 2019 eine solche von 50% und seit Februar 2019 bestehe eine Arbeitsfähigkeit von 80%. Aus rheumatologischer Sicht habe für die angestammte Bürotätigkeit durchgehend eine 100%ige Arbeitsfähigkeit vorgelegen. Gesamtmedizinisch war daher die psychiatrische Beurteilung der Arbeitsfähigkeit massgebend.

4.8. Aus den gutachterlichen Ausführungen geht klar hervor, dass die Klägerin bereits zu einem früheren Zeitpunkt (2011/2012) aufgrund einer depressiven Erkrankung ärztlich behandelt werden musste. Die gutachterlichen Ausführungen werden von der Klägerin grundsätzlich auch nicht in Zweifel gezogen. So beantragt die Klägerin zunächst mit Klage vom 31. Oktober 2019 den Beizug der IV-Akten, reicht das Gutachten vom 28. November 2019 im Rahmen der Replik vom 20. März 2020 als Beilage ein und hält in diesem Zusammenhang mit Triplik vom 20. Juli 2020 fest, das Gutachten stelle ein von der Klägerin in den Prozess eingebrachtes Beweismittel dar, welchem eine wichtige Bedeutung zukomme (RZ 5). Die klägerische Behauptung, wonach die im März 2017 aufgetretene Arbeitsunfähigkeit auf einer neuen Krankheit (Depression) basiere, die zufällig unter dieselbe Sammeldiagnose wie die ursprüngliche Erkrankung (reaktive Depression) falle, kann kaum als substantiierte Bestreitung der gutachterlichen Ausführungen angesehen werden und erhärtet sich mit Blick auf die Akten nicht. Vielmehr ergibt sich, dass die Klägerin bereits im Jahr 2012 an einer rezidivierenden depressiven Störung erkrankt war und sich aufgrund dieser Erkrankung in ärztliche (stationäre) Behandlung begeben musste (vgl. Bericht Dr. med. I____, vom März 2012, IV-Akte 14; Austrittbericht F____ vom 11. Mai 2012, IV-Akte 18).

4.8.1. Die von der Klägerin selbst beigebrachten ärztlichen Berichte, welche ohnehin nur Parteibehauptungen darstellen, führen zu keiner anderen Beurteilung. Auch sie listen (unter anderem) die Diagnose einer rezidivierenden (wiederkehrenden) depressiven Störung auf (Bericht Klinik J____ vom 21. November 2017 [KB 7]; Austrittsbericht Klinik K____ vom 14. Mai 2018 [KB 13]; ärztlicher Bericht Arbeitsfähigkeit vom 13. November 2018 [KB 18]). Einzig im Bericht von Dr. med. I____, Fachärztin für Innere Medizin, FMH, vom 19. April 2017 (KB 5), findet sich in Abweichung zu den vorgenannten berichten die Diagnose einer depressiven Reaktion, nachdem bereits in den Jahren 2006 und 2011 Depressionen vorgelegen seien. Hieraus lässt sich allerdings nicht ableiten, die im März 2017 aufgetretene Arbeitsunfähigkeit sei als erneute depressive Reaktion auf einen äusseren Umstand als neue Krankheit zu werten. Zum einen sind dem Bericht vom 19. April 2017 keine derartigen Ausführungen zu entnehmen. Vielmehr belegt dieser im Einklang mit der gutachterlichen Darstellung, dass bereits vor Eintritt der hier massgebenden Arbeitsunfähigkeit depressive Erkrankungen bei der Klägerin vorgelegen sind. Zum anderen liegt den Bezeichnungen «rezidivierende depressive Störung» und «depressive Reaktion» keine diagnostische, sondern lediglich eine begriffliche Unterscheidung zugrunde. So ist es für rezidivierende Störungen charakteristisch, dass die einzelnen Episoden jeden Schweregrades häufig durch belastende Lebenssituationen ausgelöst werden, wobei die Besserung zwischen den einzelnen Episoden im Allgemeinen vollständig ist (Horst Dilling/Werner Mombour/Martin H. Schmidt (Hrsg.), ICD-10 Internationale Klassifikation psychischer Störungen, 10., überarbeitete Auflage, S. 177).

4.8.2. Das von der Beklagten in Auftrag gegebene Parteigutachten von Dr. med. E____ vom 29. Dezember 2017 (Klagantwortbeilage [KAB] 39) bescheinigt der Klägerin ebenfalls leicht bis mittelgradig ausgeprägte (Rest-)Symptome einer rezidivierenden depressiven Störung (ICD10: F33.8), fügt somit in diagnostischer Hinsicht in die bestehende Aktenlage ein und steht namentlich nicht im Widerspruch zum bidisziplinären Gutachten der Dres. med. H____ und G____. Während Dr. med. G____ die Klägerin retrospektiv von März 2017 bis und mit November 2018 als zu 100% arbeitsunfähig und von Dezember 2018 bis und mit Januar 2019 noch als 50% arbeitsunfähig einschätzt, prognostiziert Dr. med. E____ der Klägerin im Dezember 2017 ab Mitte Januar 2018 eine 50%ige und ab Mitte Februar 2018 eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit. Bei der Arbeitsfähigkeitsbeurteilung von Dr. med. E____ handelt es sich allerdings lediglich um eine Prognose, welche sich mit Blick auf den im IV-Gutachten festgestellten Krankheitsverlauf der Klägerin nicht bewahrheitete. Da stets nur die tatsächliche Entwicklung im konkreten Fall massgebend sein kann, erweist sich die Einschätzung der Arbeitsfähigkeit durch Dr. med. E____ im Parteigutachten vom 29. März 2017 als unzutreffend (vgl. hierzu Urteil des Bundesgerichts 4A_66/2017 vom 14. Juli 2017 E. 5.1; 4A_335/2013 vom 26. November 2013 E. 3.4). Da allerdings die im März 2017 und gemäss IV-Gutachten bis Januar 2019 andauernde Arbeitsunfähigkeit auf das Wiederauftreten eines bestehenden Leidens zurückzuführen kommt der unzutreffenden Einschätzung der Arbeitsfähigkeit der Klägerin durch Dr. med. E____ mit Blick auf Ziff. 3.1 der Police faktisch keine Bedeutung zu.

4.9. Zusammenfassend ist angesichts der vorgenommenen Beweiswürdigung (vgl. dazu auch BGE 141 III 241 E. 3.2) mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass die am 16. März 2017 aufgetretene Arbeitsunfähigkeit ein Wiederauftreten eines bestehenden Leidens darstellt, für welches die Klägerin vor Eintritt in die Versicherung behandelt worden war. Folglich findet Ziff. 3.1 der Police Anwendung, wonach der Klägerin aufgrund ihrer Anstellungsdauer ein Anspruch auf Taggelder von maximal vier Monaten zusteht. Die Beklagte richtete der Klägerin nach eigenen Angaben vom 18. März 2017 bis zum 15. Februar 2018 – mithin über den Zeitraum von elf Monaten – Taggelder aus. Unter Berücksichtigung der maximalen Leistungsdauer von vier Monaten steht der Klägerin folglich kein darüberhinausgehender Taggeldanspruch mehr zu.

5.1. Gemäss vorstehenden Erwägungen ist die Klage abzuweisen.

5.2. Das Verfahren ist gemäss Art. 114 lit. e ZPO kostenlos.

Demgemäss erkennt das Sozialversicherungsgericht:

://: Die Klage wird abgewiesen.

Das Verfahren ist kostenlos.

Sozialversicherungsgericht BASEL-STADT

Der Präsident Die Gerichtsschreiberin

Dr. G. Thomi MLaw N. Marbot

Rechtsmittelbelehrung

Gegen diesen Entscheid kann unter den Voraussetzungen von Art. 72 ff. des Bundesgerichtsgesetzes [BGG] innert 30 Tagen seit schriftlicher Eröffnung Beschwerde in Zivilsachen erhoben werden.

Die Beschwerdeschrift ist fristgerecht dem Bundesgericht (1000 Lausanne 14) einzureichen. Für die Anforderungen an deren Inhalt wird auf Art. 42 BGG verwiesen. Über die Zulässigkeit des Rechtsmittels entscheidet das Bundesgericht.

Ob an Stelle der Beschwerde in Zivilsachen ein anderes Rechtsmittel in Frage kommt (z.B. die subsidiäre Verfassungsbeschwerde an das Bundesgericht gemäss Art. 113 BGG), ergibt sich aus den anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen. Wird sowohl Beschwerde in Zivilsachen als auch Verfassungsbeschwerde erhoben, sind beide Rechtsmittel in der gleichen Rechtsschrift einzureichen.

Geht an:

– Klägerin – Beklagte

Versandt am: