IVG Verfügung vom 22. März 2021 Geburtsgebrechen; medizinische Massnahmen

Geburtsgebrechen; medizinische Massnahmen

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Basel-Stadt

URTEIL

vom 3. Februar 2022

Mitwirkende

Dr. A. Pfleiderer (Vorsitz), P. Kaderli, S. Schenker

und Gerichtsschreiberin lic. iur. S. Dreyer

Parteien

A____

[...]

vertreten durch B____, [...]

Beschwerdeführer

IV-Stelle Basel-Stadt

Rechtsdienst, Aeschengraben 9, Postfach, 4002 Basel

Beschwerdegegnerin

Gegenstand

IV.2021.50

Verfügung vom 22. März 2021

Geburtsgebrechen; medizinische Massnahmen

Tatsachen

I.

a) A____, geboren am 17. Mai 2011, leidet an Morbus Duchenne (Geburtsgebrechen Ziff. 184 gemäss Anhang zur Verordnung vom 9. Dezember 1985 über Geburtsgebrechen [GgV; SR 831.232.21]) mit fortschreitender Muskeldystrophie (vgl. u.a. den Bericht des C____spitals [...] (C____) vom 18. Juli 2016; IV-Akte 30, S. 2 f.) und wird deswegen seit frühester Kindheit von der Eidgenössischen Invalidenversicherung (IV) unterstützt. Namentlich leistete die IV-Stelle Basel-Stadt Kostengutsprache für zahlreiche orthopädische Hilfsmittel und Behandlungsgeräte (u.a. für Unterschenkelorthesen [vgl. IV-Akten 34 und 202], für Kniestreckschienen [vgl. IV-Akte 203], für einen Rollstuhl mit speziell angepasstem Zubehör [vgl. IV-Akten 108, 109, 126, 137, 169], für orthopädische Spezialschuhe [vgl. IV-Akten 159 und 160], für einen Atemtrainer [vgl. IV-Akte 164]). Mit Verfügung vom 5. Oktober 2018 wurde A____ überdies rückwirkend ab Februar 2017 eine Hilflosenentschädigung mittleren Grades zugesprochen (vgl. IV-Akte 119). Seit Februar 2021 erhält er eine Hilflosenentschädigung schweren Grades ausgerichtet (vgl. die Verfügung vom 26. Februar 2021; IV-Akte 307).

b) Darüber hinaus kommt die IV auch für die Kosten diverser Therapien auf. Namentlich übernimmt sie seit dem 1. März 2016 Physiotherapie-Kosten. Zunächst leistete sie diesbezüglich Kostengutsprache für einmal pro Woche Einzel- und Gruppentherapie (vgl. IV-Akten 36 und 59) und später dann für zweimal pro Woche Einzeltherapie und einmal pro Woche Wassertherapie in der Gruppe (vgl. IV-Akten 73, 122 und 283). Ab dem 17. Mai 2018 übernimmt die IV ausserdem die Kosten für Ergotherapie (zunächst einmal pro Woche Einzel- und einmal Gruppentherapie [IV-Akte 96] später dann zweimal pro Woche Einzel- und zweimal Gruppentherapie [IV-Akte 250]). Durchgeführt werden diese von der IV-Stelle bewilligten Therapien seit dem 16. April 2018 im D____ in [...] (D____), wo sich A____ unter der Woche tagsüber aufhält (vgl. IV-Akte 63). Letztmals beantragte das C____ die Verlängerung der Kostengutsprache für physiotherapeutische Massnahmen (zweimal pro Woche Einzeltherapie und einmal pro Woche Wassertherapie im D____) mit Schreiben vom 22. Oktober 2020 (IV-Akte 280). Diesem Gesuch wurde von der IV-Stelle mit Schreiben vom 6. November 2020 (für den Zeitraum vom 1. Dezember 2020 bis zum 30. November 2022) entsprochen (vgl. IV-Akte 283).

c) Aus den Akten ergibt sich ausserdem, dass A____ seit einiger Zeit zu Hause von der Spitex mitbetreut wird (vgl. u.a. den Bericht des C____ vom 26. September 2018; IV-Akte 215, S. 2). Im Februar 2020 ging bei der IV-Stelle ein Kostengutsprachegesuch für Leistungen der Kinderspitex [...] ein, dem die Bedarfsermittlung vom 12. August 2019 (IV-Akte 224) sowie eine damit korrespondierende ärztliche Anordnung von Kinderspitex (IV-Akte 225) beilag. Beantragt wurden 17 Stunden für "Massnahmen der Abklärung und Beratung" (pro Verfügungsdauer) und 1:10 Stunden "Untersuchung und Behandlung 1" pro Woche (vgl. IV-Akte 224, S. 3 f. und IV-Akte 225). Dazu äusserte sich der Regionale ärztliche Dienst (RAD) am 10. März 2020 (vgl. IV-Akte 227). In der Folge liess die Kinderspitex der IV-Stelle am 1. Mai 2020 eine korrigierte Bedarfsermittlung zukommen. Diese beinhaltete noch einen Aufwand von 8:30 Stunden (pro Verfügungsdauer) für "Massnahmen der Abklärung und Beratung" (vgl. IV-Akte 234). Daraufhin leistete die IV-Stelle für diesen Zeitraum Kostengutsprache für Kinderspitex. Die Kostengutsprache umfasste die beantragten 1:10 Stunden pro Woche für "Untersuchung/Behandlung" sowie den geltend gemachten Aufwand von 8:30 Stunden für die Massnahmen der "Abklärung und Beratung" (vgl. das Schreiben der IV-Stelle vom 8. Mai 2020; IV-Akte 235).

d) Im weiteren Verlauf liess die Kinderspitex der IV-Stelle eine weitere Bedarfsabklärung vom 30. September 2020 sowie eine ärztliche Verordnung von Spitex (betreffend den Zeitraum vom 28. September 2020 bis 28. Februar 2021) zukommen (vgl. IV-Akte 277). Die IV-Stelle traf in der Folge wiederum zusätzliche Abklärungen. Nach Einholung der Stellungnahme des RAD vom 3. November 2020 (vgl. IV-Akte 281) forderte sie das C____ zur Berichterstattung auf (vgl. das Schreiben des C____ vom 25. November 2020; IV-Akte 292, S. 2). Nach erneuter Stellungnahme des RAD vom 1. Februar 2021 (vgl. IV-Akte 302) teilte die IV-Stelle dem von seiner Mutter vertretenen Versicherten mit Vorbescheid vom 3. Februar 2021 mit, man gedenke, keine Kostengutsprache für die beantragten Leistungen der Kinderspitex zu erteilen (vgl. IV-Akte 303). Daran hielt sie mit Verfügung vom 22. März 2021 (IV-Akte 311) fest.

II.

a) Hiergegen setzt sich die Kinderspitex mit Schreiben vom 31. März 2021 im Namen von A____ (Beschwerdeführer) bei der IV-Stelle zur Wehr (vgl. IV-Akte 314). Das Schreiben wird in der Folge an das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt weitergeleitet. Am 27. Mai 2021 lässt die Kinderspitex dem Gericht nochmals das Schreiben vom 31. März 2021 zukommen, welches jetzt auch von der Mutter des Beschwerdeführers mitunterzeichnet ist.

b) Die IV-Stelle (Beschwerdegegnerin) schliesst mit Beschwerdeantwort vom 14. Oktober 2021 auf Abweisung der Beschwerde.

c) Der Beschwerdeführer reicht innert Frist keine Replik ein.

d) Mit Schreiben vom 4. Januar 2022 bestätigt die Sozialhilfe Basel-Stadt, dass die Mutter des Beschwerdeführers vollumfänglich von der Sozialhilfe unterstützt wird.

e) In der Folge wird dem Beschwerdeführer mit Verfügung der Instruktionsrichterin vom 6. Januar 2022 der Kostenerlass bewilligt.

III.

Am 3. Februar 2022 findet die Beratung der Sache durch die Kammer des Sozialversicherungsgerichts statt.

Entscheidungsgründe

1.1. Das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt ist als einzige kantonale Instanz zuständig zum Entscheid über die vorliegende Streitigkeit (§ 82 Abs. 1 des Gesetzes vom 3. Juni 2015 betreffend die Organisation der Gerichte und der Staatsanwaltschaft [Gerichtsorganisationsgesetz], GOG; SG 154.100). Die örtliche Zuständigkeit des angerufenen Gerichts ergibt sich aus Art. 69 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 19. Juni 1959 über die Invalidenversicherung (IVG; SR 831.20).

1.2. Da auch die übrigen formellen Voraussetzungen erfüllt sind, ist auf die rechtzeitig erhobene Beschwerde einzutreten.

2.1. Die Beschwerdegegnerin macht im Wesentlichen geltend, man habe den Antrag auf Leistungen der Kinderspitex zu Lasten der IV zu Recht abgelehnt; denn die infrage stehenden Massnahmen würden bereits im Rahmen der bewilligten Physiotherapie im D____ durchgeführt. Auch könnten die Massnahmen von der Mutter des Beschwerdeführers vorgenommen werden. Für die Terminkoordination durch die Spitex bestehe ebenfalls keine Leistungspflicht der IV (vgl. insb. die Beschwerdeantwort). Diese Einschätzung wird vom Beschwerdeführer als falsch erachtet (vgl. insb. die Beschwerde).

2.2. Zu prüfen ist daher im Folgenden, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht mit Verfügung vom 22. März 2021 (IV-Akte 311) einen Anspruch des Beschwerdeführers auf Leistungen der Kinderspitex verneint hat.

3.1. Nach den allgemeinen intertemporalrechtlichen Grundsätzen (vgl. BGE 140 V 41, 44 E. 6.3.1 mit Hinweisen) sind die Bestimmungen des ATSG, des IVG, der Verordnung vom 17. Januar 1961 (IVV; SR 831.201) und der GgV in der bis Ende 2021 geltenden Fassung anwendbar. Sie werden im Folgenden jeweils in dieser Version wiedergegeben, zitiert und angewendet.

3.2. Gemäss Art. 13 Abs. 1 IVG haben Versicherte bis zum 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen notwendigen medizinischen Massnahmen. Laut Art. 1 GgV gelten als Geburtsgebrechen im Sinne von Art 13 IVG Gebrechen, die bei vollendeter Geburt bestehen (Abs. 1 Satz 1). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt (Abs. 2 Satz 1).

3.3. 3.3.1. Gemäss Art. 2 Abs. 3 GgV gelten als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben. Die medizinischen Massnahmen umfassen gemäss Art. 14 Abs. 1 IVG die Behandlung, die vom Arzt selbst oder auf seine Anordnung durch medizinische Hilfspersonen in Anstalts- oder Hauspflege vorgenommen wird, mit Ausnahme von logopädischen und psychomotorischen Therapien (lit. a). Es geht somit um eine therapeutische Behandlung, die durch medizinische Massnahmen nach Art. 13 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG abgedeckt wird. Darunter fallen nur Vorkehren, welche notwendigerweise durch den Arzt oder – auf seine Anordnung – durch medizinische Hilfspersonen vorzunehmen sind, nicht aber solche, welche (mit oder ohne Anleitung) durch Personen ohne medizinische Spezialausbildung durchgeführt werden können. Die nichttherapeutische Pflege und Betreuung kann nicht unter dem Titel der medizinischen Massnahmen übernommen werden, aber unter Umständen einen Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung und einen Intensivpflegezuschlag begründen (BGE 136 V 209 E. 7-10 S. 211 ff., vgl. auch die Urteile des Bundesgerichts 9C_773/2020 vom 15. März 2021 E. 3.2., 9C_310/2020 vom 13. Oktober 2020 E. 3.1.2, 9C_88/2020 vom 8. Juli 2020 E. 5.2 und 9C_95/2020 vom 16. April 2020 E. 4.2).

3.3.2. Medizinische Massnahmen im Sinne von Art. 13 f. IVG setzen voraus, dass deren Durchführung eine medizinische Berufsqualifikation erfordert (BGE 136 V 209; Urteil des Bundesgerichts 9C_140/2021 vom 25. Mai 2021 E. 4.5). Auch muss es sich um Behandlungspflege und nicht um Grundpflege handeln (vgl. u.a. die Urteile des Bundesgerichts 9C_140/2021 vom 25. Mai 2021 E. 4.5 und 9C_88/2020 vom 8. Juli 2020 E. 6.1).

3.3.3. Im Nachgang zu BGE 136 V 209 erstellte das Bundesamt für Sozialversicherungen mit IV-Rundschreiben Nr. 297 vom 1. Februar 2011 eine abschliessende Liste derjenigen Leistungen im Bereich der Kinderspitex, welche nach Art. 13 bzw. 14 IVG als medizinische Massnahmen von der Invalidenversicherung übernommen werden, und gab bei jeder einzelnen Leistung den maximal anrechenbaren (zu vergütenden) Zeitaufwand an. Im IV-Rundschreiben Nr. 308 vom 27. Februar 2012 wurden Präzisierungen (am maximalen Zeitaufwand) vorgenommen. Das Bundesgericht erkannte allerdings, dass für die Kostenübernahme durch die Invalidenversicherung allein entscheidend ist, ob bzw. dass in Bezug auf die (einzelnen) Leistungen der Kinderspitex die Voraussetzungen nach Art. 13 Abs. 1 und Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG gegeben sind. Die Begrenzung nach Zeitaufwand im damals geltenden IV-Rundschreiben Nr. 308 vom 27. Februar 2012 bezeichnete es als nicht massgebend (vgl. das Urteil des Bundesgerichts 9C_299/2016 vom 13. Februar 2017 E. 4.4; siehe auch das Urteil 9C_46/2017 vom 6. Juni 2017 E. 3.1). Daraufhin wurde das IV-Rundschreiben Nr. 308 vom 27. Februar 2012 zwecks Umsetzung des Urteils 9C_299/2016 vom 13. Februar 2017 durch das IV-Rundschreiben Nr. 362 vom 23. März 2017 ("Kinderspitex-Leistungen nach Art. 13 IVG in Verbindung mit Art. 14 IVG") ersetzt. Dieses Rundschreiben war ab dem 1. April 2017 (bis zum 31. Dezember 2019) gültig. Es wurden darin die einzelnen "Massnahmen der Abklärung und Beratung" sowie die "Massnahmen der Untersuchung und Behandlung" aufgeführt (vgl. insb. S. 1-3 des Rundschreibens). Seit Januar 2020 ist das IV-Rundschreiben Nr. 394 vom 12. Dezember 2019 in Kraft. Es handelt sich bei diesem Rundschreiben um eine Aktualisierung des IV-Rundschreibens Nr. 362 und es werden darin auch Änderungen im Leistungskatalog berücksichtigt, die bereits mit dem IV-Rundschreiben Nr. 384 vom 9. Januar 2019 (neuer Spitex-Tarif) kommuniziert wurden. Im IV-Rundschreiben Nr. 394 werden die medizinischen Massnahmen in vier Kategorien unterteilt, nämlich Massnahmen der Abklärung und Beratung, Massnahmen der Untersuchung und Behandlung 1, Massnahmen der Untersuchung und Behandlung 2 (Kurzzeitüberwachung) und Massnahmen der Langzeitüberwachung.

3.4. Vorliegend war der Zeitaufwand für "Massnahmen der Abklärung und Beratung" (pro Verfügungsdauer) in der ersten Bedarfsermittlung vom 12. August 2019 mit 17 Stunden beziffert worden (vgl. IV-Akte 224, S. 3). In der korrigierten Bedarfsermittlung vom 12. August 2019 war schliesslich noch ein zeitlicher Aufwand (pro Verfügungsdauer) von 8:30 angegeben worden (vgl. IV-Akte 234, S. 3). Der zeitliche Aufwand für "Massnahmen der Untersuchung und Behandlung 1" war sowohl in der ersten Version als auch in der korrigierten Version auf insgesamt 01:10 Stunden pro Woche geschätzt worden. Erfasst worden war einerseits ein Aufwand von 10 Minuten pro Woche für die "Beurteilung des Allgemeinzustandes (inklusive Vitalzeichen)". Die detaillierte Beschreibung der Massnahme hatte folgendermassen gelautet: "Beurteilung der Atmung (Frequenz, Atemgeräusche, Tiefe)". Andererseits war unter den "Massnahmen der Untersuchung und Behandlung 1" ein Aufwand von 60 Minuten pro Woche für die Durchführung von "Massnahmen zur Atemtherapie (wie O2-Therapie, Inhalation, einfache Atemübungen, Absaugen)" vermerkt worden. Die Massnahme war im Detail folgendermassen beschrieben worden: "Anwendung des Cough Assist nach ärztlicher Verordnung, aktive und passive Bewegungsübungen in Absprache mit den Physiotherapeuten im D____ zur Förderung der optimalen Ventilation der Lungenflügel" (vgl. IV-Akte 224, S. 4 bzw. IV-Akte 234, S. 4). Die korrigierte Bedarfsermittlung hatte mit der ärztlichen Spitex-Anordnung, welche den Zeitraum vom 29. Oktober 2019 bis 30. November 2019 umfasste (vgl. IV-Akte 225 bzw. IV-Akte 234, S. 8), korreliert. In diesem Umfang hatte die Beschwerdegegnerin schliesslich Kostengutsprache geleistet (vgl. das Schreiben vom 8. Mai 2020; IV-Akte 235).

3.5. 3.5.1. In der Bedarfsabklärung vom 30. September 2020 (IV-Akte 277) wurde der zeitliche Aufwand für "Massnahmen der Abklärung und Beratung" mit zwölf Stunden pro Verfügungsdauer (28. September 2020 bis 28. Februar 2021) bewertet. In concreto wurden vier Stunden für die Abklärung und Dokumentation des Pflegebedarfes, drei Stunden für die Beratung und Instruktion der nichtberuflich an der Krankenpflege Mitwirkenden und fünf Stunden für koordinative Massnahmen angegeben (vgl. IV-Akte 277, S. 3). Unter den "Massnahmen der Untersuchung und Behandlung 1" wurden 10 Minuten pro Woche für die "Beurteilung des Allgemeinzustandes (inklusive Vitalzeichen)" veranschlagt. Im Detail wurde dazu Folgendes festgehalten (vgl. IV-Akte 277, S. 4): "Beurteilung der Atmung (Frequenz, Atemgeräusche, Tiefe)". Des Weiteren wurde unter dem Titel "Massnahmen der Untersuchung und Behandlung 2 (medizinische Kurzzeitüberwachung)" ein zeitlicher Aufwand von insgesamt 55 Minuten pro Woche angeführt (vgl. IV-Akte 277, S. 5). Dieser Aufwand setzte sich zusammen aus 10 Minuten pro Woche für das Organsystem "Atmung" und 45 Minuten für das Organsystem "zentrales und peripheres Nervensystem". Die Massnahmen in Bezug auf die Atmung wurden folgendermassen beschrieben: "Atemtherapie mit dem Cough Assist zur Erleichterung beim Abhusten von Bronchialsekreten; Vor- und Nachbereitung". In Bezug auf die das Nervensystem betreffenden Massnahmen wurde Folgendes angeführt: "Ausführen der aktiven und passiven Gelenks- und/oder Muskelbewegungen. Atmung: In wechselseitiger Lagerung kann sich der Brustkorb besser ausdehnen, so dass die Atmung erleichtert wird. Dehnung und Triggerpunkte der Muskulatur und Streckung und Bewegung der Gelenke: Bewegung reguliert den Muskeltonus, wirkt Muskelschwäche und Fehlhaltung entgegen."

3.5.2. Diese Bedarfsabklärung der Kinderspitex vom 30. September 2020 korreliert mit der ärztlichen Verordnung, welche von Prof. Dr. E____ am 16. Oktober 2020 unterzeichnet wurde (vgl. IV-Akte 277, S. 8).

3.6. Die Beschwerdegegnerin verneint nunmehr einen Anspruch auf Leistungen der Kinderspitex im Wesentlichen mit der Begründung, dieselben Massnahmen würden bereits im Rahmen der Physiotherapie im D____ durchgeführt. Sie stützt sich dabei primär auf die Einschätzung von PD Dr. F____, c/o RAD (vgl. die angefochtene Verfügung vom 22. März 2021 [IV-Akte 311]; siehe auch die Beschwerdeantwort). Auch sei es der Mutter des Beschwerdeführers zumutbar, die Übungen vorzunehmen (vgl. insb. die Beschwerdeantwort). Für die Terminkoordination durch die Kinderspitex bestehe ebenfalls keine Leistungspflicht der IV (vgl. die Beschwerdeantwort). Dem kann jedoch aus den nachstehenden Überlegungen nicht gefolgt werden.

3.7. 3.7.1. PD Dr. F____ führte mit Stellungnahme vom 3. November 2020 (IV-Akte 281) aus, es werde ein Behandlungsaufwand von (aufgerundet) einer Stunde pro Woche geltend gemacht, um die Atemtherapie und Dehnungstherapie der Muskelkontrakturen durchzuführen. Dasselbe erfolge aber bereits im Rahmen der Physiotherapie (vgl. S. 2 der Stellungnahme). Mit Stellungnahme vom 1. Februar 2021 (IV-Akte 302) räumte PD Dr. F____ ein, die medizinische Indikation der Atemtherapie und der Dehnung der Muskulatur im Rahmen der Grunderkrankung sei unumstritten. Es sei jedoch nicht ersichtlich, weshalb bei einem Versicherten, der bereits dreimal pro Woche Physiotherapie im D____ erhalte, Spitex-Massnahmen zur Atemtherapie und zur Dehnung der Muskulatur durchgeführt werden müssten. Die medizinisch indizierten Atemtherapieübungen seien Teil der Physiotherapie (vgl. S. 2 der Stellungnahme). Im Übrigen handle es sich bei den beantragten Massnahmen nicht um solche zur Kurzzeitüberwachung; vielmehr dienten sie der Atemtherapie und der muskulären Dehnung (vgl. S. 3 der Stellungnahme).

3.7.2. Entgegen dieser RAD-ärztlichen Beurteilung ist jedoch davon auszugehen, dass die infrage stehenden Massnahmen nicht bereits durch die im D____ vorgenommene Physio- und Wassertherapie abgedeckt werden. Vielmehr geht es bei den in der Bedarfsabklärung der Kinderspitex vom 30. September 2020 (IV-Akte 277) angeführten Massnahmen um darüberhinausgehende, mithin zusätzliche Therapie. Die Massnahmen dienen dabei speziell der steten Beobachtung/Förderung der Atemsituation des Beschwerdeführers. Eine derartige auf die Atemsituation fokussierte Therapie findet im D____ nicht statt. Wie sich namentlich dem Physiotherapiebericht des D____ vom 22. September 2020 (IV-Akte 279) entnehmen lässt, wird in der Schule zweimal pro Woche Physiotherapie (Einzeltherapie) durchgeführt. Dabei erfolgt ein Dehnen und Mobilisieren der Kontrakturen. Die Streckschienen kommen in der Schule jeden Tag zum Einsatz. In der Wassertherapie, welche einmal pro Woche in der Gruppe stattfindet, wird unter anderen das Lungenvolumen trainiert. Der Einsatz des Cough Assist erfolgt – gemäss Physiotherapiebericht – in der Schule täglich. Hier gilt es aber zu beachten, dass sich der Beschwerdeführer nicht jeden Tag in der Schule befindet. Wie sich dem Bericht des C____ vom 25. November 2020 (IV-Akte 292, S. 2) entnehmen lässt, müssen die Übungen jedoch täglich ausgeführt werden, um ein weiteres Voranschreiten der Komplikationen der Erkrankung möglichst weit hinauszuzögern. Diese Einschätzung erscheint absolut plausibel. Gleiches gilt auch für die von der Kinderspitex gemachten ergänzenden Ausführungen. So wurde im Schreiben vom 31. März 2021 darauf hingewiesen, dass es einer ständigen Beobachtung der Atemsituation des Versicherten und auch einer konsequenten Atemtherapie bedürfe, um Infekte zu vermeiden und auch so lange als möglich der Beatmung entgegenzuwirken. All dies spricht dafür, dass die in der Bedarfsabklärung der Kinderspitex angeführten medizinischen Massnahmen zusätzlich indiziert sind resp. ein zusätzlicher Bedarf an Atemtherapie und auch eine Indikation zur steten Beobachtung der Atemsituation besteht, mithin diese Massnahmen nicht bereits durch die im D____ vorgenommene Physio- und Wassertherapie abgedeckt werden. Dass grundsätzlich eine Indikation für Atemtherapie besteht, wird im Übrigen auch von der RAD-Ärztin nicht infrage gestellt (vgl. IV-Akten 302 und 351).

3.7.3. Nicht korrekt ist zwar, dass die Kinderspitex die Leistungen in der Bedarfsabklärung vom 30. September 2020 (teilweise) als medizinische Kurzzeitüberwachung deklariert (vgl. IV-Akte 277, S. 5), dies im Unterschied zur früheren Bedarfsabklärung (vgl. IV-Akte 224, S. 4 und IV-Akte 234 S. 4). Wie sich namentlich auch aus den obigen Ausführungen ergibt, geht es um eine stete Beurteilung und Förderung der Atmungssituation, mithin um "Massnahmen der Untersuchung und Behandlung 1" (vgl. IV-Akte 277, S. 4). Dies ändert aber nichts am Anspruch des Beschwerdeführers auf diese Massnahmen. Denn in dem für die Bedarfsabklärung zu verwendenden Formular werden als Massnahmen zur Atemtherapie exemplarisch erwähnt: "O2-Verabreichung, Inhalation, einfache Atemübungen, Absaugen" (vgl. IV-Akte 277, S. 4). Die Liste der Massnahmen zur Atemtherapie ist mit anderen Worten nicht abschliessend und zeigt eine grosse Bandbreite von infrage kommenden Massnahmen an. Auch einfache Atemübungen fallen beispielsweise darunter. Damit lassen sich auch die vorliegend infrage stehenden – medizinisch indizierten und ärztlich verordneten – Massnahmen darunter subsumieren.

3.7.4. Entgegen der Einschätzung der Beschwerdegegnerin erscheint es im Übrigen auch indiziert, dass die Therapiemassnahmen im geltend gemachten – verhältnismässig geringfügigen – Umfang (insg. 65 Minuten pro Woche [vgl. IV-Akte 277, S. 4 f.]; siehe auch Erwägung 3.5.1. hiervor) von einer Person mit medizinischer Fachausbildung durchgeführt werden. Dies erscheint im vorliegenden Fall gerade auch in Anbetracht des Schweregrades der Erkrankung und dem damit einhergehenden Erfordernis einer konsequenten, sachkundigen Behandlung als unabdingbar.

3.7.5. Nochmals darauf hinzuweisen ist, dass kein Anlass besteht, am geltend gemachten, ärztlich verordneten Pflegebedarf (vgl. die Spitex-Anordnung von Prof. Dr. E____; IV-Akte 277, S. 8) zu zweifeln. Ein Aufwand von zehn Minuten pro Woche für die Beurteilung des Allgemeinzustandes (Beurteilung der Atmungssituation; vgl. IV-Akte 227, S. 4) und ein 55-minütiger Einsatz pro Woche für Atemtherapie scheinen in Anbetracht der konkreten Umstände absolut gerechtfertigt. Dies ergibt sich namentlich auch aus der Einschätzung des C____ vom 25. November 2020 (IV-Akte 292, S. 2). Ergänzend kann an dieser Stelle noch auf die Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Beweiswert der ärztlichen Anordnung von Spitex (im KVG-Bereich) verwiesen werden. So hat das Bundesgericht unter anderem im Urteil 9C_912/2017 vom 6. Dezember 2018 klargestellt, der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin der Krankenkasse könne die ärztlichen Aufträge oder Anordnungen zwar überprüfen, wenn eine gewisse Anzahl Pflegestunden überschritten werde. Daraus könne aber nicht abgeleitet werden, dass der vertrauensärztlichen Einschätzung generell Vorrang zukomme. Die Beurteilung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin sei in der Regel nicht geeignet, die Anordnung des oder der mit den gesundheitlichen Verhältnissen der versicherten Person vertrauten (Haus-)Arztes oder (Haus-)Ärztin infrage zu stellen, wenn sie ohne vorgängige persönliche Begutachtung erfolgt sei und lediglich auf Erfahrungswerten beruhe (vgl. E. 4.3. des Urteils). Diese Überlegungen lassen sich auch auf den vorliegenden Fall übertragen. In Anbetracht der Tatsache, dass das C____ und Prof. Dr. E____ mit der gesundheitlichen Situation des Beschwerdeführers sehr gut vertraut sind, lässt sich deren Einschätzung der Sachlage nicht gestützt auf die reinen Aktenbeurteilungen der RAD-Ärztin infrage stellen.

3.7.6. Damit hat die Beschwerdegegnerin zu Unrecht einen Anspruch des Beschwerdeführers auf die in der Bedarfsabklärung vom 30. September 2020 (IV-Akte 277) beschriebenen Spitexleistungen von insgesamt 65 Minuten pro Woche (10 Minuten Beurteilung des Allgemeinzustandes [Atmung] und 55 Minuten Atemtherapie) verneint.

3.7.7. Schliesslich kann der Beschwerdegegnerin auch insoweit nicht gefolgt werden, als sie geltend macht, der in der Bedarfserhebung (IV-Akte 277) angeführte zeitliche Aufwand für "Massnahmen der Abklärung und Beratung" von zwölf Stunden pro Verfügungsdauer (28. September 2020 bis 28. Februar 2021) könne nicht erstattet werden, da die von der Spitex vorgenommene Terminkoordination keine Leistung darstelle, welche von der IV im Rahmen der Kinderspitex vergütet werde (vgl. S. 3 der Beschwerdeantwort). Zunächst ergibt sich aus der Bedarfserhebung, dass von den zwölf geltend gemachten Stunden deren vier Stunden auf die Abklärung und Dokumentation des Pflegebedarfes und deren drei Stunden für die Beratung und Instruktion der nichtberuflich an der Krankenpflege Mitwirkenden entfallen. Lediglich fünf Stunden – pro Verfügungsperiode – sind auf die koordinativen Massnahmen zurückzuführen (vgl. IV-Akte 277, S. 3). Im Übrigen gilt es zu konstatieren, dass die in der Bedarfsermittlung beschriebenen Massnahmen in Anbetracht der konkreten Situation, in der sich der Beschwerdeführer befindet, als gerechtfertigt erscheinen. Ein Aufwand von vier Stunden (pro Verfügungsdauer) für die Bedarfsabklärung als solche erscheint als vertretbar. Ebenso kann der Koordinationsaufwand von insgesamt fünf Stunden pro Verfügungsdauer nachvollzogen werden. In Anbetracht der medizinisch komplexen Situation erscheint gerade die Koordination durch eine kompetente Institution als unabdingbar, damit die erforderlichen Behandlungen konsequent und lückenlos durchgeführt werden können. Die diesbezüglichen Erläuterungen der Kinderspitex vom 31. März 2021 (IV-Akte 314) erscheinen schlüssig und lassen sich auch mit Blick auf die Aktenlage ohne weiteres nachvollziehen. Schliesslich hält sich auch der erhobene Beratungsaufwand von drei Stunden pro Verfügungsdauer in einem vertretbaren Bereich. Auch hier ergibt sich aus den Akten, dass es insbesondere gilt, die nicht beruflich bei der Betreuung mitwirkende Mutter des Beschwerdeführers immer wieder aufs Neue von der Wichtigkeit und dem Nutzen der Bewegungs- resp. Atemübungen zu überzeugen und entsprechend zu instruieren. Im Übrigen ist auch in Bezug auf die in der Bedarfsabklärung ausgewiesenen Massnahmen der Abklärung und Beratung darauf hinzuweisen, dass sie ärztlich verordnet wurden (vgl. die Spitex-Anordnung von Prof. Dr. E____; IV-Akte 277, S. 8).

3.8. Aus all dem ist zu folgern, dass die Beschwerdegegnerin zu Unrecht mit Verfügung vom 22. März 2021 den Anspruch des Beschwerdeführers auf Leistungen der Kinderspitex verneint hat.

4.1. Damit ist die Beschwerde gutzuheissen und die Verfügung vom 22. März 2021 aufzuheben. Die Beschwerdegegnerin ist zu verpflichten, dem Beschwerdeführer die in der Bedarfsabklärung vom September 2020 ausgewiesenen und ärztlich verordneten Leistungen der Kinderspitex (vgl. IV-Akte 277) zukommen zu lassen.

4.2. Bei diesem Verfahrensausgang gehen die ordentlichen Kosten, bestehend aus einer Gebühr von Fr. 800.--, zu Lasten der Beschwerdegegnerin.

Demgemäss erkennt das Sozialversicherungsgericht:

://: Die Beschwerde wird gutgeheissen und die Verfügung vom 22. März 2021 aufgehoben. Die Beschwerdegegnerin wird dazu verpflichtet, dem Beschwerdeführer die in der Bedarfsabklärung vom September 2020 ausgewiesenen und ärztlich verordneten Leistungen der Kinderspitex zukommen zu lassen.

Die ordentlichen Kosten des Verfahrens, bestehend aus einer Gebühr von Fr. 800.--, gehen zu Lasten der Beschwerdegegnerin.

Sozialversicherungsgericht BASEL-STADT

Die Präsidentin Die Gerichtsschreiberin

Dr. A. Pfleiderer lic. iur. S. Dreyer

Rechtsmittelbelehrung

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen nach der Eröffnung der vollständigen Ausfertigung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 100 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG]). Die Beschwerdefrist kann nicht erstreckt werden (Art. 47 Abs. 1 BGG). Die Beschwerdegründe sind in Art. 95 ff. BGG geregelt.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat den Anforderungen gemäss Art. 42 BGG zu genügen; zu beachten ist dabei insbesondere:

a) Die Beschwerdeschrift ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten;

b) in der Begründung ist in gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht verletzt;

c) die Urkunden, auf die sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat, ebenso der angefochtene Entscheid.

Geht an:

– Beschwerdeführer – Beschwerdegegnerin – Bundesamt für Sozialversicherungen

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