Spitexleistungen

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Basel-Stadt

URTEIL

vom 14. Dezember 2021

Mitwirkende

Dr. A. Pfleiderer (Vorsitz), MLaw M. Kreis, Dr. med. R. von Aarburg

und Gerichtsschreiberin lic. iur. S. Dreyer

Parteien

A____

[...]

vertreten durch B____, Rechtsanwalt,

Advokaturbüro [...],

[...]

Beschwerdeführer

C____ AG

Rechtsdienst, [...]

Beschwerdegegnerin

Gegenstand

KV.2021.8

Einspracheentscheid vom 26. Februar 2021

Spitexleistungen

Tatsachen

I.

a) A____ (Beschwerdeführer) geboren 1955, erlitt am [...] 2016 einen akuten ischämischen Hirninfarkt und ist seitdem in schwerem Ausmass pflegebedürftig. Seit Mai 2018 wird er zu Hause gemeinsam von Mitarbeitenden der Spitex und Familienangehörigen betreut. Die C____ AG (C____), bei welcher der Beschwerdeführer obligatorisch krankenversichert ist, schätzte seinen Pflegebedarf (KLV-Leistungen) seit Anbeginn der Pflege zu Hause geringer ein als die involvierten Leistungserbringer (Spitex bzw. Ärztinnen und Ärzte).

b) So kam die C____ für die im Zeitraum vom Mai 2018 bis Mitte Juli 2018 durch die Spitex D____ erfolgte Pflege (vgl. die Pflegedokumentation [Akte 2] und die Rechnungsbelege [Akte 3]), für 80 Pflegestunden monatlich auf (vgl. Akte 6). In der Bedarfsmeldung vom 1. Juni 2018 (betreffend Mai 2018 bis November 2018) war ein Betreuungsaufwand von 105 Stunden angegeben worden (vgl. Akte 1). Ab dem 12. August 2018 bis zum 24. April 2019, mithin während der Zeit als der Beschwerdeführer von der E____ gepflegt wurde (vgl. implizit die Rechnungen; Akte 23), erachtete die C____ 68.40 Pflegestunden zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für gerechtfertigt (vgl. Akten 8, 10, 12, 18). Gemeldet bzw. ärztlich bescheinigt worden war für die Zeit vom 1. August 2018 (bis zum 1. November 2018) ein Pflegebedarf von 82.77 Stunden zu Lasten der Krankenversicherung (vgl. Akte 7), für November 2018 bis Januar 2019 ein Pflegebedarf von 70.26 Stunden (vgl. Akte 16 und implizit Akte 15), für März 2019 bis Mai 2019 ein Pflegebedarf von 76.32 Stunden (vgl. Akte 17). Ab Mai 2019 wurde der Beschwerdeführer durch Mitarbeitende der Spitex F____ gepflegt. Die C____ erachtete zunächst 70 Stunden an Pflege für gerechtfertigt (vgl. Akten 21, 27, 28 und 29). Später akzeptierte sie dann – nach nochmaliger Prüfung bzw. Einholung der Stellungnahme des Vertrauensarztes (vgl. insb. Akte 36) – wiedererwägungsweise einen Aufwand von 83 Pflegestunden (vgl. das Schreiben vom 6. April 2000; Akte 37). Der ärztliche Auftrag für Mai 2019 bis November 2019 hatte 97.18 Stunden Pflege beinhaltet (vgl. Akte 27) und derjenige für Dezember 2019 bis Mai 2020 87 Stunden (vgl. Akte 32).

c) Der Beschwerdeführer zeigte sich mit den bewilligten Pflegestunden nicht einverstanden. Nach Einholung der Pflegebedarfsschätzung der G____ AG vom 21. Juli 2020 (Beschwerdebeilage 3) forderte er schliesslich von der C____ mit Schreiben vom 10. August 2020 (rückwirkend ab Dezember 2018) eine Erhöhung des anerkannten Pflegebedarfes auf insgesamt 113.79 Stunden (vgl. Akte 41). Die C____ hielt mit Verfügung vom 25. September 2020 an ihrer Einschätzung (Anerkennung von 83 Pflegestunden pro Monat ab 1. Mai 2019; 68.40 Pflegestunden ab 1. Dezember 2018 bis 31. April 2019) fest (vgl. Akte 44). Hiergegen erhob der Beschwerdeführer am 28. Oktober 2020 Einsprache. Er beantragte nunmehr, es sei von der C____ rückwirkend per 1. Mai 2018 der effektive Pflegeaufwand der Spitex bis maximal 113.79 Stunden pro Monat (6.75 Stunden Behandlungspflege; 107.04 Stunden Grundpflege) zu übernehmen (vgl. Akte 45). Mit Einspracheentscheid vom 26. Februar 2021 wies die C____ die Einsprache ab und bestätigte die Verfügung vom 25. September 2020.

II.

a) Hiergegen hat der Beschwerdeführer am 31. März 2021 Beschwerde beim Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt erhoben. Er wiederholt seine in der Einsprache gestellten Rechtsbegehren.

b) Die C____ (Beschwerdegegnerin) schliesst mit Beschwerdeantwort vom 16. Juni 2021 auf Abweisung der Beschwerde.

c) Der Beschwerdeführer hält mit Replik vom 14. September 2021 an seiner Beschwerde fest.

d) Die Beschwerdegegnerin schliesst in ihrer Duplik vom 5. November 2021 weiterhin auf Abweisung der Beschwerde.

III.

Am 14. Dezember 2021 findet die Beratung der Sache durch die Kammer des Sozialversicherungsgerichts statt.

Entscheidungsgründe

1.1. Gemäss Art. 56 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) können Einspracheentscheide beim zuständigen kantonalen Versicherungsgericht mit Beschwerde angefochten werden. Der Beschwerdeführer hat seinen Wohnsitz im Kanton Basel-Stadt. Das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt ist somit – gestützt auf Art. 58 Abs. 1 ATSG und Art. 57 ATSG in Verbindung mit § 82 Abs. 1 des Gesetzes vom 3. Juni 2015 betreffend die Organisation der Gerichte und der Staatsanwaltschaft (Gerichtsorganisationsgesetzes [GOG]; SG 154.100) in Verbindung mit § 1 Abs. 1 des Gesetzes vom 9. Mai 2001 über das Sozialversicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt und über das Schiedsgericht in Sozialversicherungssachen (SVGG; SG 154.200) – zur Behandlung der Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 26. Februar 2021 örtlich und sachlich zuständig.

1.2. Die Beschwerde wurde im Übrigen auch rechtzeitig erhoben (vgl. Art. 60 ATSG), so dass auf sie eingetreten werden kann.

2.1. Der Beschwerdeführer erachtet den von der Beschwerdegegnerin seit Mai 2018 akzeptierten Pflegeaufwand zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung als zu tief. Er beantragt gestützt auf die Bedarfsabklärung der G____ AG vom 21. Juli 2020, dass die Beschwerdegegnerin rückwirkend ab Mai 2018 für 113.79 Pflegestunden monatlich aufkommt (vgl. insb. die Beschwerde; siehe auch die Replik).

2.2. Die Beschwerdegegnerin geht ihrerseits davon aus, dass der von ihr akzeptierte Pflegebedarf zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (80 Stunden pro Monat von Mai 2018 bis Mitte Juli 2018; 68.40 Stunden pro Monat vom 12. August 2018 bis zum 24. April 2019; 83 Stunden pro Monat seit Mai 2019) korrekt ist (vgl. insb. die Beschwerdeantwort; siehe auch die Duplik).

2.3. Zu prüfen ist damit im Folgenden, ob der von der Beschwerdegegnerin seit Mai 2018 bewilligte Pflegebedarf als rechtens angesehen werden kann.

3.1. 3.1.1. Nach Art. 24 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25 bis 31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32 bis 34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen u.a. Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär in einem Pflegeheim durch Personen durchgeführt werden, die auf Anordnung oder im ärztlichen Auftrag Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG).

3.1.2. Laut Art. 25a Abs. 1 KVG leistet die obligatorische Krankenpflegeversicherung einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche auf Grund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim erbracht werden, wobei der Bundesrat die Pflegeleistungen bezeichnet und das Verfahren der Bedarfsermittlung regelt (Art. 25a Abs. 3 KVG).

3.1.3. Der Bundesrat setzt die Beiträge differenziert nach dem Pflegebedarf in Franken fest. Massgebend ist der Aufwand nach Pflegebedarf für Pflegeleistungen, die in der notwendigen Qualität, effizient und kostengünstig erbracht werden (Art. 25a Abs. 4 Satz 1 und 2 KVG). Der entsprechende Leistungsbereich wird – gestützt auf Art. 25a Abs. 4 Satz 4 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. b der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV; SR 832.102) – in Art. 7 ff. der Krankenpflege-Leistungsverordnung vom 29. September 1995 (KLV; SR 832.112.31) näher umschrieben.

3.2. Als Leistungen nach Art. 33 lit. b KVV gelten gemäss Art. 7 Abs. 1 KLV Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Abs. 2 lit. a und nach Art. 8 auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag erbracht werden: a. von Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern (Art. 49 KVV); b. von Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Art. 51 KVV); c. von Pflegeheimen (Art. 39 Abs. 3 KVG). Gemäss Art. 7 Abs. 2 KLV umfassen die Leistungen im Sinne von Abs. 1 der Bestimmung u.a. Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination (lit. a), der Untersuchung und der Behandlung (lit. b) sowie solche der Grundpflege (lit. c).

3.3. 3.3.1. Grundlage des Entschädigungsanspruchs für Leistungen von Pflegefachfrauen und -männern oder der Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause bildet gemäss Art. 8 KLV (in der bis zum 31. Dezember 2019 anwendbar gewesenen Fassung) der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung für die erforderlichen Massnahmen, welche auf Grund der Bedarfsabklärung und der gemeinsamen Planung näher zu umschreiben sind (Abs. 1). Die Bedarfsabklärung umfasst die Beurteilung der Gesamtsituation des Patienten sowie die Abklärung des Umfelds und des individuellen Pflege- und Hilfebedarfs (Abs. 2). Sie erfolgt auf Grund einheitlicher Kriterien. Ihr Ergebnis wird auf einem einheitlichen Formular festgehalten. Dort ist insbesondere der voraussichtliche Zeitbedarf anzugeben (Abs. 3 Sätze 1-3). Der Krankenversicherer kann verlangen, dass ihm die relevanten Elemente der Bedarfsabklärung mitgeteilt werden (Abs. 5). Erforderlichenfalls ist ihm zuhanden des Vertrauensarztes (Art. 57 KVG) eine umfassende Dokumentation der erbrachten Leistungen (Pflegedokumentation) einzureichen. Der Arzt oder die Ärztin kann den Auftrag oder die Anordnung bei Langzeitpatienten für maximal sechs Monate erteilen (Abs. 6 lit. b). Bei Personen, die eine Hilflosenentschädigung der Alters- und Hinterlassenenversicherung, der Invalidenversicherung oder der Unfallversicherung wegen mittlerer oder schwerer Hilflosigkeit erhalten, gilt der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung bezogen auf Leistungen infolge des die Hilflosigkeit verursachenden Gesundheitszustandes unbefristet (Abs. 6bis).

3.3.2. Gemäss Art. 8a KLV (in der bis zum 31. Dezember 2019 anwendbar gewesenen Fassung) vereinbaren Leistungserbringer im Sinne von Art. 7 Abs. 1 lit. a und b KLV gemeinsame Kontroll- und Schlichtungsverfahren bei ambulanter Krankenpflege (Abs. 1). Das Verfahren dient der Überprüfung der Bedarfsabklärung sowie der Kontrolle von Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen. Die ärztlichen Aufträge oder Anordnungen sind zu überprüfen, wenn voraussichtlich mehr als 60 Stunden pro Quartal benötigt werden; bei voraussichtlich weniger als 60 Stunden pro Quartal sind systematische Stichproben vorzunehmen (Abs. 3).

3.3.3. Gemäss Art. 8 KLV (in der seit Januar 2020 in Kraft stehenden Fassung) bestimmt der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung, ob die Patientin oder der Patient Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 benötigt. Darin kann der Arzt oder die Ärztin bestimmte Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 für notwendig erklären (Abs. 1 Satz 1 und Satz 2). Der Arzt oder die Ärztin darf den Auftrag oder die Anordnung bei Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 für maximal neun Monate erteilen (Abs. 2 lit. a). Der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung gilt bei Personen, die eine Hilflosenentschädigung der Alters- und Hinterlassenenversicherung, der Invalidenversicherung oder der Unfallversicherung wegen mittlerer oder schwerer Hilflosigkeit erhalten, bezogen auf Leistungen infolge des die Hilflosigkeit verursachenden Gesundheitszustandes unbefristet (Abs. 3 Satz 1).

3.3.4. Gemäss Art. 8a KLV (in Kraft seit Januar 2020) erfolgt die Ermittlung des Bedarfs an Leistungen nach Art. 7 Abs. 2, die zur Umsetzung des ärztlichen Auftrages oder der ärztlichen Anordnung nach Art. 8 notwendig sind (Bedarfsermittlung), durch einen Pflegefachmann oder eine Pflegefachfrau nach Art. 49 KVV in Zusammenarbeit mit dem Patienten oder der Patientin oder den Angehörigen. Das Ergebnis der Bedarfsermittlung ist umgehend dem Arzt oder der Ärztin zur Kenntnisnahme zuzustellen, welcher oder welche die Anordnung oder den Auftrag erteilt hat (Abs. 1). Ergibt die Bedarfsermittlung, dass Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. b notwendig sind, so wird für diese die ausdrückliche Zustimmung des Arztes oder der Ärztin benötigt (Abs. 2). Die Bedarfsermittlung umfasst die Beurteilung der Gesamtsituation des Patienten oder der Patientin sowie die Abklärung des Umfeldes (Abs. 3). Sie erfolgt aufgrund einheitlicher Kriterien. Ihr Ergebnis wird auf einem einheitlichen Formular, das von Leistungserbringern und Versicherern gemeinsam erarbeitet wurde, festgehalten. Dort ist insbesondere der voraussichtliche Zeitaufwand anzugeben (Abs. 4). Der Versicherer kann verlangen, dass ihm diejenigen Elemente der Bedarfsermittlung mitgeteilt werden, welche die Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 betreffen (Abs. 6). Nach einer Verlängerung oder einer Erneuerung eines ärztlichen Auftrages oder einer ärztlichen Anordnung bedarf es einer neuen Bedarfsermittlung (Abs. 7).

3.3.5. Gemäss dem seit Januar 2020 in Kraft stehenden Art. 8c KLV dient das Kontrollverfahren der Überprüfung der Bedarfsermittlung sowie der Kontrolle der Zweckmässigkeit und der Wirtschaftlichkeit der Leistungen bei Leistungserbringern nach Art. 7 Abs. 1 lit. a und b. Sieht die Bedarfsermittlung mehr als 60 Stunden Pflege pro Quartal vor, kann diese vom Vertrauensarzt oder von der Vertrauensärztin (Art. 57 KVG) überprüft werden. Sieht sie weniger als 60 Stunden pro Quartal vor, so führt der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin systematische Stichproben durch. Leistungserbringer und Versicherer können weitere Regelungen des Kontrollverfahrens vereinbaren.

3.3.6. Detaillierte Bestimmungen, insbesondere zur Bedarfsabklärung und zur ärztlichen Anordnung, finden sich auch in den zwischen den Versichererverbänden und den Leistungserbringerverbänden abgeschlossenen Administrativverträgen (vgl. u.a. Art. 6 und Art. 7 des per Januar 2019 in Kraft getretenen Administrativ-Vertrages Spitex, abgeschlossen zwischen der Spitex Schweiz und der Association Spitex privée Suisse E____ sowie den im Vertrag genannten Versicherern [u.a. der C____]).

3.4. 3.4.1. Den erwähnten gesetzlichen Bestimmungen zufolge ist der Entschädigungsanspruch für Leistungen der Spitex somit im Wesentlichen abhängig von einer korrekten Ermittlung des Pflegebedarfes und einem damit korrelierenden ärztlichen Auftrag. Darin hat sich seit dem Inkrafttreten der Änderung der KLV per Januar 2020 grundsätzlich nichts geändert (vgl. im Einzelnen auch den Kommentar des BAG zur Änderung der KLV per Januar 2020, insb. S. 25 ff. [Besonderer Teil: Erläuterung der einzelnen Bestimmungen]).

3.4.2. Was im Speziellen die Bedarfsabklärung angeht, so bildet deren Gegenstand der zukünftige Pflegebedarf der versicherten Person. Die Bedarfsberechnung ist ausdrücklich prospektiv vorzunehmen (Urteil des Bundesgerichts 9C_176/2016 vom 21. Februar 2017 E. 6.1.). Die von der versicherten Person mutmasslich benötigten Pflegeleistungen sind detailliert unter Angabe des voraussichtlichen Zeitaufwands pro Pflegeleistung festzusetzen. Massgeblich für den voraussichtlichen Zeitaufwand sind Standardzeiten, wobei Abweichungen zum Standardzeitbedarf schriftlich begründet werden müssen (Hardy Landolt, Basler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz/Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, N. 99 zu Art. 25a KVG).

3.5. 3.5.1. Was zunächst die Zeit vom 1. Mai 2018 bis zum 14. Juli 2018 (Pflege durch die Spitex D____; vgl. Akte 3) anbelangt, so wurde in der von der behandelnden Ärztin (Dr. H____) und der Pflegefachperson (D____) unterzeichneten Bedarfsmeldung vom 1. Juni 2018 für die Zeit ab Mai 2018 (bis November 2018) ein Pflegebedarf von 105 Stunden pro Monat angegeben (vgl. Akte 1). Eine detaillierte Pflegeplanung wurde jedoch nicht gemacht. Unter dem Titel "Pflegeplanung" (Pflegediagnose/Evaluationstermin vom 30. April 2018) wurde zunächst in ein paar wenigen Sätzen die Situation des Patienten im Zeitpunkt des Austrittes aus dem Pflegeheim I____ am 30. April 2018 beschrieben. Die "Pflegeplanung" wurde dann am 13. Juni 2018 leicht ergänzt (vgl. Akte 2). In einem Brief vom Juni 2018 (Eingangsdatum bei der Beschwerdegegnerin: 19. Juni 2018) schilderte D____ kurz die Situation vor Ort. Sie erwähnte dabei unter anderem, zu Beginn der Pflege sei der Patient nicht sehr kooperativ und auch aggressiv gewesen. Das habe sehr viel Zeit in Anspruch genommen. Man habe zwei Pflegepersonen und auch die Hilfe von Angehörigen benötigt. Zur Reduktion der Einsätze und Pflegeleistungen habe man die Ehefrau des Patienten in Bezug auf die Durchführung der Pflege beraten. Die hohe Stundenzahl betreffe den Monat Mai 2018, da es für alle Beteiligten ein schwieriger Anfang gewesen sei. Dem Schreiben war die Pflegedokumentation für den Monat Mai 2018 (Ausdruck vom 14. Juni 2018) beigelegt worden (vgl. Akte 2). In einer weiteren "ärztlichen Verordnung der Pflege" (betreffend den Zeitraum vom 22. November 2018 bis zum 21. Mai 2019) wurde dann ein Pflegebedarf von 107.195 Stunden pro Monat angeführt. Das Formular wurde jedoch nicht unterzeichnet. Insbesondere fehlt es an einer Signierung durch Dr. H____ (vgl. Akte 2; siehe implizit auch Akte 5). Wie einer Aktennotiz der Beschwerdegegnerin vom 10. Juli 2018 zu entnehmen ist, existiert offenbar noch eine weitere, ebenfalls nicht unterzeichnete ärztliche Anordnung, in welcher der Pflegebedarf (ab Januar 2018 bis Juni 2018) auf 157.43 Stunden pro Monat geschätzt worden war (vgl. Akte 5).

3.5.2. Gestützt auf die erwähnten Dokumente der Spitex D____ lässt sich der Pflegebedarf des Beschwerdeführers für die Zeit ab Mai 2018 (bis Mitte Juli 2018) nicht zuverlässig schätzen resp. nachvollziehen; die von der Spitex – auf Aufforderung der Beschwerdegegnerin hin (vgl. implizit 5) – beigebrachten Unterlagen erfüllen die gesetzlichen Vorgaben (vgl. dazu Erwägung 3.3. hiervor) nicht. Insgesamt erweist sich die Aktenlage für diese Zeitspanne als relativ unübersichtlich. Aus diesem Grunde erscheint es – gerade auch mit Blick auf die Rechtsprechung des Bundesgerichts – vertretbar, dass die Beschwerdegegnerin gestützt auf die ihr vorliegenden Unterlagen für die Zeit von Mai 2018 bis Mitte Juli 2018 einen Pflegeaufwand von 80 Stunden (und nicht 105 Stunden; vgl. dazu Akte 1) pro Monat akzeptierte (vgl. das Schreiben vom 6. September 2018; Akte 6). Denn gemäss der Rechtsprechung des Bundesgerichts hat der Krankenversicherer zwar ergänzende Unterlagen einzufordern, wenn die vorhandenen Angaben nicht für eine zuverlässige Beurteilung der Leistungspflicht genügen. Wird dieser Aufforderung aber nicht oder nur ungenügend nachgekommen, ist er gar befugt, die Leistungspflicht für die beantragten Massnahmen abzulehnen (BGE 131 V 178, 188 E. 2.4). Es können denn auch nur Leistungen vergütet werden, die klar ausgewiesen und effektiv durchgeführt worden sind (BGE 131 V 178, 190 E. 3.3; siehe auch das Urteil des Bundesgerichts 9C_912/2017 vom 6. Dezember 2018 E. 2.3.1.). Ergänzend ist noch anzufügen, dass der Beschwerdeführer – soweit ersichtlich – lediglich in Bezug auf die Zeit ab Dezember 2018 den Erlass einer anfechtbaren Verfügung verlangte (vgl. Akte 41) und sich die Beschwerdegegnerin jedenfalls mit Verfügung vom 25. September 2020 auch nur dazu äusserte (vgl. Akte 44).

3.6. 3.6.1. Ab dem 12. August 2018 bis zum 24. April 2019 wurde der Beschwerdeführer von der E____ gepflegt (vgl. implizit die Rechnungen; Akte 23). Im ersten ärztlichen Auftrag vom 24. August 2018 wurde der Beschwerdegegnerin ab August 2018 bis November 2018 ein Pflegebedarf von 82.77 Stunden gemeldet (vgl. Akte 7). Die Beschwerdegegnerin leistete jedoch – nachdem sie die (sich nicht in den Akten befindende) Pflegeplanung intern hatte überprüfen lassen – nur Kostengutsprache für 68.40 Pflegestunden pro Monat (vgl. das Schreiben vom 23. Oktober 2018; Akte 8). Im darauffolgenden ärztlichen Auftrag vom 5. November 2018 (betreffend den Zeitraum von November 2018 bis Februar 2019) wurde ein Pflegebedarf von 70.26 Stunden pro Monat angegeben (vgl. Akte 16). Der verordnete Pflegebedarf war im Vergleich zum ersten ärztlichen Auftrag reduziert, sondern weil die Beschwerdegegnerin bereits vorher die Kostengutsprache für den geltend gemachten Pflegeaufwand nicht bewilligt hatte und nicht wegen einer Besserung der Situation (vgl. implizit Akte 15). Die Beschwerdegegnerin akzeptierte jedoch weiterhin nur einen Pflegebedarf von 68.4 Stunden pro Monat. Sie machte geltend, man habe den Pflegebedarf von einer Pflegefachexpertin (Frau J____) beurteilen lassen und es habe seit der letzten Überprüfung keine Veränderung der Situation festgestellt werden können (vgl. das Schreiben vom 14. November 2018; Akte 10). An dieser Einschätzung hielt die Beschwerdegegnerin auch auf Intervention des Beschwerdeführers hin (vgl. Akte 11) fest. Es wurde im Wesentlichen dargetan, die Pflegedokumentation und die von der E____ nach RAI Home Care vorgenommene Bedarfsabklärung sei von einer Fachexpertin (Frau J____) überprüft worden. Der angenommene Pflegebedarf von 68.4 Stunden pro Monat sei korrekt (vgl. das Schreiben vom 19. Dezember 2018; Akte 12). In der ärztlichen Verordnung vom 27. Februar 2019 (betreffend die Monate März 2019 bis Mai 2019) wurde schliesslich von einem Pflegebedarf von 76.32 Stunden ausgegangen (vgl. Akte 17). Aktenkundig ist überdies die Pflegeplanung vom 27. Februar 2019 (bei Akte 25). Die Beschwerdegegnerin hielt jedoch – ungeachtet auch der bei der E____ eingeholten Stellungnahme vom 6. Februar 2019 (Akte 14) und der Ausführungen von Dr. K____ vom 4. März 2019 (Akte 15) – an ihrer Auffassung fest, es seien lediglich 68.4 Stunden Pflegeleistungen nach KLV zu übernehmen (vgl. die Schreiben vom 21. und 25. März 2019; Akten 18 und 19).

3.6.2. Soweit sich die Beschwerdegegnerin in Bezug auf den infrage stehenden Pflegeaufwand ab August 2018 lediglich auf interne (teils nicht einmal aktenkundige, allenfalls bloss mündliche) Stellungnahmen beruft (vgl. u.a. Akten 8, 10), kann ihr jedoch nicht ohne Weiteres gefolgt werden. Namentlich die ärztlichen Anordnungen von Dr. K____ und die differenzierte Stellungnahme von Dr. H____ vom 4. März 2019 sowie auch die plausiblen Ausführungen der E____ vom 6. Februar 2019 (Akte 14) vermögen die von der Beschwerdegegnerin vorgenommene Kürzung des Pflegebedarfes auf 68.4 Stunden pro Monat (von August 2018 bis April 2019) nicht unbesehen zu rechtfertigen. Darüber hinaus gibt es offenbar weitere (sich jedoch nicht in den Akten befindende) Unterlagen, die den ärztlich verordneten Pflegebedarf des Beschwerdeführers untermauern. So wurde in diversen Schreiben der E____ (u.a. in dem in den Akten erwähnten Schreiben vom 10. Oktober 2018; vgl. implizit Akte 8 und Akte 14 [S. 5]) der erhöhte Pflegebedarf resp. die Komplexität der Situation erklärt. In einem Bericht des L____ vom 4. Januar 2019 wurde schliesslich der von Dr. K____ verordnete Pflegebedarf (offenbar 88.33 Stunden pro Monat) unterstützt (vgl. Akte 13). Hervorzuheben ist noch, dass die E____ (bereits) anfänglich (nach RAI Home Care) eine entsprechende Pflegebedarfsabklärung vorgenommen hat, welche sich jedoch nicht in den Akten befindet (vgl. implizit das Schreiben der Beschwerdegegnerin vom 19. Dezember 2018; Akte 12).

3.6.3. Gerade auch in Anbetracht der Rechtsprechung des Bundesgerichts kann zur Bestimmung des Pflegebedarfes im vorliegenden Fall nicht ohne Weiteres allein auf die internen Aktenbeurteilungen der Beschwerdegegnerin abgestellt werden. Denn gemäss der höchstrichterlichen Rechtsprechung steht es grundsätzlich im pflichtgemässen Ermessen der Leitung des Spitex-Vereins und der für die Anordnung der Leistungen zuständigen Arztperson, welche Massnahmen in zeitlicher Hinsicht wie auch in Bezug auf Form und Inhalt angebracht sind. Die Bedarfsabklärung ist daher in der Regel massgebend für die Kostenübernahme der Krankenversicherung. Bei der Beurteilung des konkreten Bedarfs kommt den zuständigen Personen ein gewisser Spielraum zu, in welchen nur zurückhaltend einzugreifen ist, wenn es sich bei der die Leistungen anordnenden Arztperson um die Hausärztin handelt, die jederzeit über den Gesundheitszustand der versicherten Person im Bilde ist. Darüber hinaus gilt die gesetzliche Vermutung, dass ärztlich verordnete Leistungen im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. Demgegenüber sieht die KLV zwar vor, dass der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin die ärztlichen Aufträge oder Anordnungen überprüfen kann, wenn eine gewisse Anzahl Pflegestunden überschritten wird; indes kann daraus nicht abgeleitet werden, dass der vertrauensärztlichen Einschätzung generell Vorrang zukommt. Diese ist in der Regel nicht geeignet, die Anordnung des oder der mit den gesundheitlichen Verhältnissen der versicherten Person vertrauten (Haus-)Arztes oder (Haus-)Ärztin in Frage zu stellen, wenn sie ohne vorgängige persönliche Begutachtung erfolgte und lediglich auf Erfahrungswerten beruht (vgl. u.a. das Urteil des Bundesgerichts 9C_912/2017 vom 6. Dezember 2018 E. 4.3.).

3.6.4. Vorliegend ist es allerdings auch nicht möglich, unbesehen den Anordnungen der direkt involvierten ärztlichen Fachpersonen und den Aussagen der Mitarbeitenden der Spitex zu folgen. Denn diese Unterlagen erweisen sich insgesamt als relativ unübersichtlich. Der Beschwerdegegnerin ist in Bezug auf die Festlegung des Pflegebedarfes ab August 2018 eine unzureichende Abklärung des relevanten Sachverhaltes vorzuwerfen. Denn spätestens zu diesem Zeitpunkt, mithin als eine neue Spitex ins Spiel kam, hätte sie sich über die Komplexität der Situation im Klaren sein und aus diesem Grunde vertiefte Abklärungen in die Wege leiten müssen. Um die Situation zeitnah und effizient zu klären, wäre es angezeigt gewesen, vor Ort eine Bedarfsabklärung unter Einbezug sämtlicher involvierter Parteien vorzunehmen. Sinnvollerweise hätten sich der Vertrauensarzt und die Pflegeexpertin bereits damals persönlich ein konkretes Bild von der Pflegesituation machen müssen. Sie hätte sich nicht mit der Einholung von internen Aktenbeurteilungen begnügen dürfen.

3.6.5. Selbst wenn sich die Herabsetzung des ärztlich verordneten und von der Spitex erhobenen Pflegebedarfes gestützt auf die internen Stellungnahmen nicht ohne Weiteres rechtfertigen lässt, gilt es vorliegend zu beachten, dass sich die E____ nicht nur an die Vorgaben der Beschwerdegegnerin gehalten und lediglich den bewilligten Pflegebedarf in Rechnung gestellt hat (vgl. die Rechnungen; Akte 23); sondern es wurden dem Beschwerdeführer – soweit ersichtlich – letztlich auch keine zusätzlichen (nichtpflichtigen) Leistungen verrechnet. Was die für September 2018 und Oktober 2018 in Rechnung gestellten Stunden für private Betreuung angeht (vgl. Beschwerdebeilage 5), so weist die Beschwerdegegnerin zu Recht darauf hin, dass die E____ gestützt auf Art. 13 des Administrativ-Vertrages Spitex (vgl. sub Erwägung 3.3.6. hiervor) dazu verpflichtet war, den Patienten über die nicht gedeckten Kosten zu informieren; andernfalls durften ihm nichtpflichtige Leistungen nicht in Rechnung gestellt werden (vgl. Akten 19 und 9; siehe auch Akte 22). Ausserdem ist ergänzend nochmals darauf hinzuweisen, dass sich die angefochtene Verfügung vom 25. September 2020 nur zum Pflegebedarf des Beschwerdeführers ab Dezember 2018 äussert (vgl. Akte 44). Insgesamt betrachtet muss es damit – auch aus praktischen Überlegungen – in Bezug auf die bereits länger zurückliegende Phase vom 12. August 2018 bis zum 24. April 2019 bei dem von der Beschwerdegegnerin bewilligten und bereits abgerechneten Pflegebedarf sein Bewenden haben.

3.7. 3.7.1. Im Mai 2019 übernahm schliesslich die Spitex F____ die Pflege des Beschwerdeführers. Der ärztliche Auftrag erging am 23. Juli 2019. Darin wurde für die Monate Mai 2019 bis November 2019 ein Pflegebedarf von 97.18 Stunden angegeben (vgl. Akte 27). In den Akten befindet sich ausserdem das "Leistungsplanblatt für die Versicherung (RAI-HC Schweiz)", datiert vom 23. Juli 2019, betreffend die Verordnungsperiode Mai 2019 bis November 2019 (in Akte 26) sowie eine "Pflegeplanung" (Ausdruck vom 1. August 2020) mit Auflistung der einzelnen Leistungen, ohne Angabe der dafür vorgesehenen Zeitdauer (ebenfalls in Akte 26). Die Beschwerdegegnerin unterbreitete diese Unterlagen wiederum der internen Fachexpertin (Frau J____) zur Überprüfung und bejahte schliesslich ab Mai 2019 einen Pflegebedarf von 70 Stunden, da sich die Situation nicht geändert habe (vgl. das Schreiben vom 30. August 2019; Akte 29). Am 31. Oktober 2019 erging ein neuer ärztlicher Auftrag. Darin wurde von einem Pflegebedarf für Dezember 2019 bis Mai 2020 von monatlich 87 Stunden ausgegangen (Akte 32). Da der Beschwerdeführer monierte, die bewilligten Stunden Pflege pro Monat würden bei weitem nicht ausreichen, um die medizinisch notwendige Pflege durchzuführen (vgl. das Schreiben vom 17. Dezember 2019; Akte 30), forderte die Beschwerdegegnerin von der Spitex F____ weitere Unterlagen zu Handen des Vertrauensarztes an (vgl. das Schreiben vom 30. Dezember 2019 [Akte 31] resp. die daraufhin eingegangenen Unterlagen: Pflegedokumentation ab Mai 2019 bis Dezember 2019, Pflegebeschreibung mit Angabe der Zeitdauer vom 20. Januar 2020 sowie "Pflegesituation/Argumentation" vom 20. Januar 2020 [in Akte 26]). Im März 2020 fanden – im Nachgang an eine Besprechung der Spitex F____ mit der Beschwerdegegnerin – Versuche zur Pfleganpassung/Pflegeoptimierung statt, worüber die Spitex am 25./26. März 2020 berichtete (vgl. Akte 26). In der Folge holte die Beschwerdegegnerin bei ihrem Vertrauensarzt die Stellungnahme vom 31. März 2020 ein (vgl. Akte 36) und akzeptierte wiedererwägungsweise rückwirkend ab Mai 2019 einen Pflegebedarf zu Lasten der Krankenversicherung von 83 Stunden pro Monat (vgl. das Schreiben vom 6. April 2020; Akte 37). Die Spitex F____ rechnete mit der Beschwerdegegnerin die bewilligten Stunden ab und stellte dem Beschwerdeführer die darüberhinausgehenden Pflegeleistungen (teilweise) in Rechnung (vgl. Beschwerdebeilage 6 [Rechnungen mit darin separat ausgewiesenem nicht bewilligtem Pflegebedarf] bzw. Akte 45 [effektiver Pflegebedarf ab Mai 2019]).

3.7.2. Der lediglich auf der Aktenlage basierenden Einschätzung des Vertrauensarztes kann jedoch – aus den bereits gemachten Überlegungen – nicht gefolgt werden. Wie bereits dargetan wurde, ist eine solche für gewöhnlich nicht geeignet, die Anordnung des oder der mit den gesundheitlichen Verhältnissen der versicherten Person vertrauten Hausärztin in Frage zu stellen, wenn sie – wie vorliegend – ohne vorgängige persönliche Begutachtung erfolgte und lediglich auf Erfahrungswerten beruht (vgl. Erwägung 3.6.3. hiervor). Ausserdem gibt es diverse Unterlagen der Spitex, die für einen höheren Pflegebedarf sprechen (vgl. die erwähnte Pflegedokumentation ab Mai 2019 bis Dezember 2019, die Pflegebeschreibung mit Angabe der Zeitdauer vom 20. Januar 2020 sowie die "Pflegesituation/Argumentation" vom 20. Januar 2020 [in Akte 26]). Es kann diesbezüglich auch auf die bereits erwähnten Unterlagen der E____ und von Dr. K____ (vgl. dazu Erwägung 3.6.2. hiervor) verwiesen werden. Die vom Beschwerdeführer eingeholte und ins Verfahren eingebrachte Bedarfsermittlung der G____ AG vom 21. Juli 2020 (Beschwerdebeilage 3) deutet ebenfalls auf einen höheren Pflegebedarf hin als von der Beschwerdegegnerin angenommen wurde. Allerdings kann auch nicht unbesehen auf diese Einschätzung abgestellt werden. Zum einen handelt es sich bei der Beurteilung der G____ AG um ein Parteigutachten. Dieses ist zwar geeignet, Zweifel an der Richtigkeit der Einschätzung des Vertrauensarztes hervorzurufen; es kann aber nicht als direkte Entscheidungsgrundlage herangezogen werden (vgl. zum Beweiswert ärztlicher Stellungnahmen BGE 125 V 351, 352 ff.). Zum anderen erscheint es auch ausgeschlossen, rückwirkend einen höheren Pflegebedarf als den "echtzeitlich" hausärztlich verordneten (begrenzt durch den effektiv entstandenen) anzunehmen.

3.7.3. Damit ist der Beschwerdegegnerin auch in Bezug auf die Zeit ab Mai 2019 eine ungenügende Abklärung des relevanten Sachverhaltes vorzuwerfen. Da die Berechnung des Pflegebedarfes ausdrücklich prospektiv vorzunehmen ist (vgl. u.a. das Urteil des Bundesgerichts 9C_176/2016 vom 21. Februar 2017 E. 6.1.), und der Pflegebedarf für die Vergangenheit durch Abklärungen in der sub Erwägung 3.6.4. hiervor geschilderten Art naturgemäss auch nicht (mehr) feststellbar ist, lässt es sich rechtfertigen, ab Mai 2019 bis zum Vorliegen einer korrekten Bedarfsermittlung (vgl. Erwägung 3.6.4. hiervor) den in den ärztlichen Verordnungen festgehaltenen Pflegebedarf des Beschwerdeführers für massgebend zu erachten (vgl. dazu auch Erwägung 3.6.3. hiervor). Vorbehalten bleibt ein geringerer effektiver Pflegeaufwand.

3.8. Zusammenfassend ist daher festzuhalten, dass für die Zeit vom 1. Mai 2018 bis zum 14. Juli 2018 der von der Beschwerdegegnerin angenommene Pflegeaufwand von 80 Stunden pro Monat als vertretbar erscheint, zumal sich die Aktenlage für diese Zeitspanne als relativ unübersichtlich präsentiert und der Beschwerdegegnerin diesbezüglich (noch) keine mangelhafte Sachverhaltsabklärung vorzuwerfen ist (vgl. Erwägung 3.5.2. hiervor). Was allerdings die darauffolgende Phase der Betreuung ab August 2018 angeht, so von einer unzureichenden Abklärung des relevanten Sachverhaltes auszugehen (vgl. Erwägung 3.6.4. hiervor). Da die E____ dem Beschwerdeführer für die Betreuung bis April 2019 – soweit ersichtlich – grundsätzlich keine zusätzlichen Leistungen in Rechnung gestellt hat, muss es bei dem von der Beschwerdegegnerin bewilligten und abgerechneten Pflegebedarf sein Bewenden haben. Für diese Lösung sprechen im Übrigen auch Praktikabilitätsgründe (vgl. Erwägung 3.6.5. hiervor). Schliesslich ist wegen der unzureichenden Sachverhaltsabklärung ab April 2019 – bis zum Vorliegen der korrekten Bedarfsermittlung (vgl. Erwägung 3.6.4. hiervor) – auf die jeweiligen ärztlichen Verordnungen abzustellen, wobei ein geringerer effektiver Pflegeaufwand vorbehalten bleibt.

4.1. Damit ist die Beschwerde gutzuheissen und der Einspracheentscheid vom 26. Februar 2021 ist aufzuheben. Die Sache ist zur Vornahme von Abklärungen im Sinne der obigen Erwägungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.

4.2. Die Beschwerdegegnerin hat dem anwaltlich vertretenen Beschwerdeführer eine angemessene Parteientschädigung auszurichten. Diesbezüglich ist zu bemerken, dass das Sozialversicherungsgericht in durchschnittlichen Fällen mit doppeltem Schriftenwechsel im Falle eines vollständigen Obsiegens regelmässig eine Parteientschädigung von Fr. 3'750.-- (inklusive Auslagen) zuzüglich Mehrwertsteuer zuspricht. Im vorliegenden Fall ist von einem durchschnittlichen Fall auszugehen. Es lässt sich daher eine Parteientschädigung in der Höhe von Fr. 3'750.-- (inklusive Auslagen) zuzüglich Mehrwertsteuer rechtfertigen.

4.3. Das Verfahren ist kostenlos.

Demgemäss erkennt das Sozialversicherungsgericht:

://: Die Beschwerde wird gutgeheissen und der Einspracheentscheid vom 26. Februar 2021 aufgehoben. Die Sache wird zur Vornahme von Abklärungen im Sinne der Erwägungen an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen.

Dem Beschwerdeführer wird eine Parteientschädigung in der Höhe von Fr. 3'750.-- (inklusive Auslagen) zuzüglich Fr. 288.75 Mehrwertsteuer zugesprochen.

Das Verfahren ist kostenlos.

Sozialversicherungsgericht BASEL-STADT

Die Präsidentin Die Gerichtsschreiberin

Dr. A. Pfleiderer lic. iur. S. Dreyer

Rechtsmittelbelehrung

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen nach der Eröffnung der vollständigen Ausfertigung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 100 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG]). Die Beschwerdefrist kann nicht erstreckt werden (Art. 47 Abs. 1 BGG). Die Beschwerdegründe sind in Art. 95 ff. BGG geregelt.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat den Anforderungen gemäss Art. 42 BGG zu genügen; zu beachten ist dabei insbesondere:

a) Die Beschwerdeschrift ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten;

b) in der Begründung ist in gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht verletzt;

c) die Urkunden, auf die sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat, ebenso der angefochtene Entscheid.

Geht an:

– Beschwerdeführer – Beschwerdegegnerin – Bundesamt für Gesundheit

Versandt am: