Sozialversicherungsgericht
des Kantons Basel-Stadt
URTEIL
vom 9. August 2021
Mitwirkende
Dr. G. Thomi (Vorsitz), lic. iur. M. Spöndlin , P. Kaderli
und Gerichtsschreiber lic. iur. H. Dikenmann
Parteien
A____
vertreten durch B____
Beschwerdeführerin
C____
Beschwerdegegnerin
Gegenstand
KV.2020.17
Einspracheentscheid 16. November 2020
Liposuktion – Keine Übernahme bei Lipödem im Stadium II
Tatsachen
I.
a) Die Beschwerdeführerin ist bei der Beschwerdegegnerin obligatorisch krankenversichert (vgl. «insurance policy 2020», Beschwerdebeilage 5).
Mit Gesuch vom 11. Dezember 2019 (Beschwerdeantwortbeilage/AB 2) beantragte D____, FMH Chirurgie, zugunsten der Beschwerdeführerin bei der Beschwerdegegnerin Kostengutsprache für eine geplante Operation («Liposuction Reiterhosen Oberschenkel Knie Unterschenkel in 2-3 Sitzungen»). Das Gesuch nennt als Diagnose ein symptomatisch-progredientes Lipödem Stadium II vom Ganzbeintyp und Oberarmtyp (Stadium I).
Der vertrauensärztliche Dienst der Beschwerdegegnerin (Vertrauensarzt E____, FMH allgemeine Medizin) hielt mit Stellungnahme vom 21. Januar 2020 (AB 3) fest, die Kostengutsprache für die beantragte Therapie könne nicht empfohlen werden. Eine weitere Stellungnahme des vertrauensärztlichen Dienstes vom 23. Juni 2020 hielt an dieser Empfehlung, es sei die Kostengutsprache abzulehnen, fest (AB 11).
b) Mit Verfügung vom 23. Juni 2020 (AB 12) lehnte die Beschwerdegegnerin eine Liposuktion der «im Erstgesuch vom 11. Dezember 2019 genannten Körperbereiche» zu Lasten der obligatorischen Krankenversicherung ab. Die Beschwerdeführerin erhob hiergegen am 25. August 2020 Einsprache (AB 13). Mit Einspracheentscheid vom 16. November 2020 (AB 17) wies die Beschwerdegegnerin die Einsprache ab.
II.
a) Mit Beschwerde vom 17. Dezember 2020 beantragt die Versicherte, es sei der Einspracheentscheid vom 16. November 2020 aufzuheben und es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, für die Liposuktion an beiden Oberschenkeln, Knien und Unterschenkeln Kostengutsprache zu erteilen. Eventualiter sei vom Gericht ein medizinisches Gutachten bei einem unabhängigen externen orthopädischen Gutachter bzw. Gefässchirurgen einzuholen. Subeventualiter sei die Streitsache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen und diese zu verpflichten, ein medizinisches Gutachten bei einem unabhängigen externen orthopädischen Gutachter bzw. Gefässchirurgen einzuholen, und es sei nach Vorliegen des Gutachtens neu über den Leistungsanspruch zu entscheiden.
b) Mit Beschwerdeantwort vom 9. Februar 2021 wird die Abweisung der Beschwerde beantragt.
c) Mit Replik vom 12. April 2021 und mit Duplik vom 10. Mai 2021 halten die Parteien an ihren im ersten Schriftenwechsel gestellten Rechtsbegehren fest.
III.
Die Urteilsberatung der Kammer des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Basel-Stadt findet am 9. August 2021 statt.
Entscheidungsgründe
1.1. Das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt ist gemäss Art. 56 Abs. 1 und Art. 57 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) in Verbindung mit § 82 Abs. 1 des basel-städtischen Gerichtsorganisationsgesetzes vom 3. Juni 2015 (GOG; SG 154.100) und § 1 Abs. 1 SVGG als einzige kantonale Instanz in sachlicher Hinsicht zur Beurteilung der vorliegenden Beschwerde zuständig. Die örtliche Zuständigkeit ergibt sich aus Art. 58 Abs. 1 ATSG.
1.2. Die Beschwerde wurde rechtzeitig erhoben (Art. 60 ATSG) und auch die übrigen formellen Beschwerdevoraussetzungen sind erfüllt. Infolgedessen ist auf die Beschwerde einzutreten.
Die Beschwerdegegnerin hat die Übernahme der Kosten gemäss Gesuch vom 11. Dezember 2019 (AB 2) für eine geplante Operation («Liposuction Reiterhosen Oberschenkel Knie Unterschenkel In 2-3 Sitzungen») zu Lasten der Obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgelehnt. Strittig ist, ob diese auch mit dem angefochtenen Einspracheentscheid vom 16. November 2020 bestätigte Ablehnung zu schützen ist.
3.1. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt - unter Vorbehalt der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (Art. 32 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung [KVG; SR 832.10]) - die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Krankheit ist jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (Art. 3 Abs. 1 ATSG).
Anhang 1 zur Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV; SR 832.112.31) bezeichnet diejenigen Leistungen, die nach Artikel 33 Buchstaben a und c der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV; SR 832.102) von der Leistungs- und Grundsatzkommission geprüft wurden und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen, nur unter bestimmten Voraussetzungen übernommen oder aber nicht übernommen werden (Art. 1 KLV).
Die Liposuktion (Fettabsaugung) wird darin nicht aufgeführt. Da Anhang 1 KLV keine abschliessende Aufzählung der ärztlichen Pflicht- oder Nichtpflichtleistungen enthält (einleitende Bemerkung zu Anhang 1 KLV), ergibt sich daraus, wie auch aus der KLV selber, noch nichts für die Beurteilung der umstrittenen Leistungspflicht.
Das Bundesgericht erwog diesbezüglich, im Zusammenhang mit der Korrektur einer Mammahypertrophie stelle die operative Brustreduktion dann eine Pflichtleistung der Krankenkassen dar, wenn die Hypertrophie körperliche oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursache und Ziel des Eingriffs die Behebung dieser krankhaften Begleitumstände als der eigentlichen Krankheitsursache sei. Entscheidend sei nicht das Vorliegen eines bestimmten Beschwerdebildes, sondern ob die Beschwerden erheblich seien und andere, vor allem ästhetische Motive genügend zurückdrängten (BGE 121 V 211 E. 4 mit Hinweisen). Eine Orientierung an diesen Grundsätzen, wenn es um die Frage der Leistungspflicht für eine Liposuktion bei Lipödemen gehe, erscheine vor allem im Hinblick darauf, dass nicht der ästhetische Aspekt im Vordergrund stehen dürfe, als sachgerecht (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_890/2015 vom 14. April 2016 E. 3.2 und 3.3).
3.2. 3.2.1. Art. 32 Abs. 1 KVG hält fest, dass die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen (Satz 1). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Es handelt sich bei den in dieser Bestimmung statuierten Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW-Kriterien) um die grundlegenden, kumulativ zu erfüllenden Voraussetzungen jeder Leistung.
3.2.2. Wirksam ist eine medizinische Leistung, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzuwirken bzw. den Verlauf einer Krankheit günstig zu beeinflussen (BGE 143 V 95 E. 3.1; 137 V 295 E. 6.1; 133 V 115 E. 3.1).
3.2.3. Die Zweckmässigkeit setzt die Wirksamkeit der Behandlung voraus (BGE 137 V 295 E. 6.2). Dabei gilt jene Anwendung als zweckmässig, welche gemessen am angestrebten Erfolg und unter Berücksichtigung der Risiken den besten diagnostischen oder therapeutischen Nutzen aufweist (BGE 139 V 135 E. 4.4.2; 137 V 295 E. 6.2; 130 V 299 E. 6.1; 127 V 138 E. 5).
3.2.4. Die Wirtschaftlichkeit setzt die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der Behandlung voraus. Der Leistungserbringer hat sich in seinen Leistungen auf dasjenige Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (vgl. auch Art. 56 Abs. 1 KVG). Die Wirtschaftlichkeit beurteilt sich objektiv und hat vergleichenden Charakter, indem sie eine Rolle spielt, wenn im Einzelfall mehrere diagnostische oder therapeutische Alternativen zweckmässig sind. Diesfalls ist das Verhältnis zwischen Kosten und Nutzen jeder Massnahme abzuwägen. Erlaubt eine der Massnahmen, den verfolgten Zweck erheblich kostengünstiger zu erreichen als dies mit der anderen Massnahme der Fall wäre, hat die versicherte Person keinen Anspruch auf die Vergütung der Kosten der teureren Massnahme (BGE 142 V 26 E. 5.2.1; 139 V 135 E. 4.4.3; 136 V 395 E. 7.4). Demgegenüber kann eine vergleichsweise grössere medizinische Zweckmässigkeit (durch Vorteile in diagnostischer oder therapeutischer Hinsicht wie beispielsweise geringere Risiken, weniger Komplikationen, günstigere Prognose betreffend Nebenwirkungen und Spätfolgen) die Übernahme einer teureren Massnahme rechtfertigen (BGE 142 V 26 E. 5.2.1; 137 V 295 E. 6.3.2). Die Frage der Wirtschaftlichkeit stellt sich grundsätzlich nicht, wenn es nur eine Behandlungsmöglichkeit bzw. keine Behandlungsalternative gibt, weil sich das in Art. 32 Abs. 1 KVG verankerte Erfordernis auf die Wahl unter mehreren zweckmässigen Behandlungsalternativen bezieht (BGE 142 V 144 E. 6; 139 V 135 E. 4.4.3; zum Ganzen: Urteil des Bundesgerichts 9C_744/2018 vom 1. April 2019 E. 3.2.1-3.2.3).
4.1. Das Lipödem wird umschrieben als lokalisierte schmerzhafte symmetrische Lipohypertrophie der Extremitäten mit Ödem - im Stadium II mit unebener, wellenartiger Hautoberfläche, mit knotigen Strukturen in verdickter Subkutis (ICD-10: E88.21) – im Stadium III mit ausgeprägter Umfangsvermehrung und grosslappig überhängenden Gewebeanteilen von Haut und Subkutis (ICD-10: E88.22, vgl. Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich KV.2020.00007 vom 19. März 2021 E. 4.3, sowie ICD-10 GM [German Modification] Version 2021, Pos. E88.21 und E88.22, abrufbar unter https://www.dimdi.de/static/de/klassifikationen/icd/icd-10-gm/kode-suche/htmlgm2021/block-e70-e90.htm, eingesehen am 11. August 2021).
Die von der behandelnden Ärztin D____ erhobene Diagnose eines symptomatisch-progredienten Lipödems vom Stadium II vom Ganzbeintyp (vgl. Antrag auf Kostengutsprache vom 11. Dezember 2019, AB 2), für deren Behandlung um Kostengursprache ersucht wird, ist als solche nicht strittig. Auch die Beschwerdeführerin macht nicht das Stadium III dieser Erkrankung geltend.
4.2. Ebenso ist nicht strittig, dass bei der Beschwerdeführerin Knieprobleme vorliegen (Streckdefizit mit Blockaden bei einem freien Gelenkkörper lateral links und Riss am Aussenmeniskus des linken Knies, vgl. Beschwerdeantwort S. 3 Ziff. 2 sowie S. 6 Ziff. 13). Strittig ist hingegen, ob zwischen diesen Knieproblemen und dem diagnostizierten Lipödem im Bereich der unteren Extremitäten im Stadium II ein Kausalzusammenhang besteht.
Die Kniebeschwerden werden aufgrund eines Arztberichts der OrthoPraxis F____ vom 19. Oktober 2020 (AB 15) zwar belegt. In diesem Bericht findet sich auch die Bemerkung, die Versicherte habe «begleitend ein Lipödem, was die Situation verschlechtert». Im Schreiben vom 4. März 2021 (Replikbeilage 6) wird ausgeführt, die Versicherte werde von einer Liposuktion «enorm profitieren». Weiter wird ausgeführt, «gegebenenfalls» werde die Intensität der ambulanten physiotherapeutischen Behandlungen dadurch auch reduziert und mögliche weitere Eingriffe am Kniegelenk verzögern. Damit wird jedoch zur Kausalität, d.h. dass die Kniebeschwerden infolge des Lipödems entstanden seien, keine Aussage gemacht. Die Orthopäden machen im Schreiben vom 19. Oktober 2020 sodann Ausführungen zur Therapie in Form einer Arthroskopie sowie einer anschliessenden Umstellungsosteotomie. Es kann folglich aus dem Bericht nicht abgeleitet werden, dass die von der Versicherten angestrebte Liposuktion aus Sicht der Orthopäden das therapeutische Mittel der Wahl zu Behandlung ihrer Kniebeschwerden darstellt. Ihrerseits schlagen sie wie erwähnt chirurgische Eingriffe vor. Die Orthopäden bewerten das Lipödem sinngemäss einzig als die orthopädischen Befunde mit einer gewissen, jedoch nicht überwiegenden Wahrscheinlichkeit beeinflussenden Faktor. Aus den Kniebeschwerden kann die Versicherte somit keine unmittelbare Indikation für die Durchführung einer Liposuktion im Bereich der unteren Extremitäten ableiten. Wie die Beschwerdegegnerin insofern zutreffend ausführt, erübrigt sich unter diesem Gesichtspunkt auch eine persönliche vertrauensärztliche Untersuchung der Versicherten (vgl. Beschwerdeantwort S. 6 Ziff. 13).
5.1. Mit dem von der Beschwerdegegnerin angeführten (Beschwerdeantwort S. 6 Ziff. 11) Urteil 9C_508/2020 vom 19. November 2020, E. 3.3, hatte das Bundesgericht die Feststellung der Vorinstanz, wonach der Beweis der Wirksamkeit der vibrationsassistierten Liposuktion bei Lipödem nicht mit dem erforderlichen Grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erbracht sei, als weder offensichtlich unrichtig noch sonstwie bundesrechtswidrig bezeichnet.
Das Bundesgericht erwog (Urteil 9C_508/2020 E: 3.3), die Vorinstanz habe die Wirksamkeit der Liposuktion bei Lipödem insbesondere gestützt auf die vertrauensärztliche Beurteilung verneint. Der Vertrauensarzt habe festgehalten, dass sich aufgrund der mangelnden Evidenz noch kein klares Bild zu Nutzen und Risiken ergebe, es in den wenigen durchgeführten Studien an Kontroll- bzw. Vergleichsgruppen zur konservativen Therapie gefehlt habe und insbesondere die langfristige Wirksamkeit und die Nachhaltigkeit nicht belegt seien. Da in der vertrauensärztlichen Stellungnahme abschliessend auf die damit übereinstimmende Auffassung des Gemeinsamen Bundesausschusses hingewiesen worden sei, welcher in Deutschland die Untersuchungs- und Behandlungsmethoden auf eine ausreichende, zweckmässige und wirtschaftliche Versorgung prüfe, habe sich die Vorinstanz auch mit den entsprechenden deutschen Unterlagen auseinandergesetzt. Weiter habe sie berücksichtigt, dass auch nach der Schweizerischen Gesellschaft der Vertrauens- und Versicherungsärzte (SGV) Studien nur mit mässiger Evidenz eine Verbesserung von Spontan- und Druckschmerz, Ödem- sowie Hämatomneigung bis hin zur vollständigen Beschwerdefreiheit belegen würden und die wissenschaftliche Evidenz der Liposuktion bei Lipödem insofern unbefriedigend sei, wofür im Manual der SGV wiederum auf die Grundlagen zu einem Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses hingewiesen werde (vgl. auch die Wiedergabe von E. 3.3 im Urteil KV. 2020.00007 des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 19. März 2021, E. 6.2).
5.2. Auch vorliegend verweist der Vertrauensärztliche Dienst der Beschwerdegegnerin in seiner Stellungnahme vom 23. Juni 2020 (AB 11) auf Unterlagen des im Urteil 9C_508/2020 des Bundesgerichts erwähnten deutschen Gemeinsamen Bundesausschusses. Dieser hatte eine von ihm erlassene «S1-Leitlinie Lipödem» per 30. Juni 2020 ausser Kraft gesetzt (vgl. https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/037-012.html, besucht am 11. August 2021: Vermerk: «Stand 31.10.2015 [in Überarbeitung], gültig bis 30.06.2020») und am 18. Januar 2018 eine Richtlinie zur Erprobung der Liposuktion beim Lipödem beschlossen (Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Richtlinie zur Erprobung der Liposuktion beim Lipödem vom 18. Januar 2018, abrufbar unter https://www.g-ba.de/downloads/39-261-3202/2018-01-18_Erp-RL_Liposuktion_BAnz.pdf, besucht am 11. August 2021). In den Tragenden Gründen zum Beschluss vom 18. Januar 2018 (abrufbar unter https://www.g-ba.de/downloads/40-268-4768/2018-01-18_Erp-RL_Liposuktion_TrG.pdf, besucht am 11. August 2021) wird erläutert, die Voraussetzungen für einen hinreichenden Nutzenbeleg für die Liposuktion bei Lipödem seien nicht erfüllt. Die wenigen gefundenen Studien entsprächen der Evidenzklasse IV. Die darin beschriebenen Ergebnisse würden vom Gemeinsamen Bundesausschuss in ihrer Ergebnissicherheit als nicht ausreichend bewertet, um daraus bereits einen Nutzen ableiten zu können (S. 2; Dokumente zum Erprobungsbeschluss abrufbar unter https://www.g-ba.de/beschluesse/3202/, besucht am 11. August 2021). Mit Beschluss über eine Änderung der «Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung: Liposuktion bei Lipödem im Stadium III» schuf der Gemeinsame Bundesausschuss inzwischen eine bis 31. Dezember 2024 befristete Rechtsgrundlage, um dennoch eine Kostenübernahme für eine Liposuktion bei Patientinnen im Stadium III durch die Krankenkasse zu ermöglichen (vgl. die Wiedergabe des Beschlusses im Urteil KV.2020.00007 des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich, E. 6.3.).
5.3. Den Tragenden Gründen zu jenem Beschluss ist im Wesentlichen zu entnehmen, die Erprobungsstudie, die Lipödem-Patientinnen in den Stadien I bis III einschliessen werde, befinde sich aktuell in der Vorbereitungsphase. Nach derzeitiger Planung würden die ersten Patientinnen nicht vor dem 4. Quartal 2019 eingeschlossen werden können […]. Die Erprobungsstudie werde […] mindestens fünf Jahre benötigen, um die benötigten sicheren Erkenntnisse zum Nutzen und Schaden der Methode zu liefern (S. 2). Gleichwohl ergebe sich im Lichte der genannten Umstände für das Lipödem im Stadium III eine geänderte Bewertung. Unter der nunmehr gewichtigeren Bedeutung der medizinischen Notwendigkeit (insbesondere mangelnde Behandlungsalternativen, Seltenheit und Schwere der Erkrankung im Stadium III) komme man zu dem Ergebnis, dass derzeit die Voraussetzungen für eine Anerkennung des Nutzens gegeben seien (S. 5). Dazu wurde im Detail erläutert, die Minderung der Extremitätenvolumina mittels physikalischer Massnahmen sei begrenzt. Die einzige bekannte und verfügbare Therapie mit einem belegbaren Nutzenprofil, durch die die krankhaften Fettgewebszellen entfernt und damit das progrediente Wachstum des Unterhautfettgewebes eingedämmt werden könne, sei zum gegenwärtigen Zeitpunkt die Liposuktion (vgl. die Wiedergabe im Urteil KV.2020.00007 des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich, E. 6.3.).
Wenngleich diese die Ursache der Erkrankung im eigentlichen Sinne nicht beseitigen und damit aller Wahrscheinlichkeit nach auch nicht zu einer vollständigen Heilung führen könne, liessen die vorliegenden Studien den Schluss zu, dass der Einsatz der Liposuktion bei Lipödem bei anderweitig nicht beherrschbarer Symptomatik regelhaft sowohl zu einer patientinnenrelevanten Linderung der Beschwerdesymptomatik als auch zu einer Eindämmung der Progredienz führe. Die Beschwerdesymptomatik sei bei fortgeschrittener Erkrankung im Stadium III besonders stark ausgeprägt, zudem werde die Situation der Betroffenen häufig durch relevante Bewegungseinschränkungen und Folgeerkrankungen wesentlich erschwert. Der trotz Einsatz konservativer Massnahmen feststellbare Eintritt in Stadium III könne als Situation angesehen werden, in der keine therapeutischen Alternativen zur Liposuktion mehr verfügbar seien und deshalb aufgrund der Schwere der Erkrankung mangels Versorgungsalternativen ein Versorgungsnotstand bestehe. Damit sei die medizinische Notwendigkeit der Liposuktion angesichts der gegebenen medizinischen Relevanz der Symptomatik und der bislang fehlenden effektiven und nachhaltigen therapeutischen Alternativen beim Lipödem im Stadium III in besonders hohem Masse gegeben (S. 6; Dokumente zum Beschluss einer befristeten Kassenleistung abrufbar unter https://www.g-ba.de/beschluesse/3960/, besucht am 11. August 2021, vgl. die Wiedergabe im Urteil KV.2020.00007 des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich, E. 6.3).
5.4. Das Gesuch vom 11. Dezember 2019 (AB 2) führt wie erwähnt als Diagnose ein symptomatisch-progredientes Lipödem Stadium II vom Ganzbeintyp und Oberarmtyp (Stadium I). Die geplante Operation betrifft wie erwähnt einzig Eingriffe an den unteren Extremitäten, bezüglich deren ein Lipödem im Stadium II diagnostiziert sind.
Aufgrund dieser auch im Urteil des Bundesgerichts 9C_508/2020 (E. 3.3.) angesprochenen Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses ist festzuhalten, dass die Wirksamkeit einer Liposuktion bei Lipödem mangels hinreichender Studien nach dem aktuellen Stand nur bei Patientinnen im Stadium III in Betracht fällt. Für das auch vorliegend gegebene Stadium II liegen nach der Aktenlage dagegen keine Erkenntnisse aus Studien vor, die eine zuverlässige Grundlage für die Anerkennung der Wirksamkeit bilden könnten.
6.1. Nach dem aktuellen Stand der Akten bestehen zudem Zweifel, ob das Anspruchsmerkmal der Wirtschaftlichkeit erfüllt wäre.
Als im Vergleich zu einer Liposuktion kostengünstigere Variante nennt die Praxis (vgl. Urteil KV.2020.00007 des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich E. 6.5) eine leitliniengerechte komplexe Entstauungstherapie. Auf die initiale Entstauungsphase mit Verbänden folgt eine Erhaltungsphase mit Kompressionsstrümpfen (vgl. Hinweis im Urteil KV 2020.00007 E. 6.5. auf die S1-Leitlinie Lipödem S. 11 Mitte).
Die Beschwerdegegnerin (Beschwerdeantwort S. 2 ad Rz. 8) verweist darauf, dass die Beschwerdeführerin konservative Therapieversuche in Gestalt einer Lymphdrainage bzw. Physiotherapie) über längere Zeit (6 Monate oder länger) nicht geltend mache.
6.2. 6.2.1. Im Einspracheentscheid (AB 17 S. 7 Erw. 2) hat die Beschwerdegegnerin ausgeführt, es könne den Leistungsabrechnungen, welche der Beschwerdegegnerin vorlägen, zwar entnommen werden, dass die Beschwerdeführerin gewisse konservative Behandlungsmassnahmen (Physiotherapie, Lymphdrainage) vorgenommen habe. Es bestehe auch «kein Anlass zu Zweifeln, dass eine Applikation von Kompressionsstrümpfen erfolgt ist». Dass diese konventionellen Massnahmen nicht nur ohne Erfolg geblieben seien, sondern sogar eine Umfangsvergrösserung bzw. eine Zunahme der Schwellungen nicht verhindert haben sollen, sei aber nicht belegt und eher unwahrscheinlich. Ebenso fehlten Angaben über den Zeitraum, während welchem die Versicherte konsequent Kompressionsstrümpfe angelegt habe. Der Eispracheentscheid hält zudem fest, die Akzeptanz dieser Therapieform erscheine als fraglich, nachdem die Beschwerdegegnerin die Kompressionsstrümpfe mit Schmerzen in den Kniekehlen und oberhalb der Füsse in Verbindung bringe. Überdies widerspreche es dem Konzept einer konsequenten konservativen Behandlung, diese nach kurzer Zeit wieder zu sistieren, um ein Wiederauftreten der beklagten Beschwerden zu konstatieren.
Bezüglich des Tragens von Kompressionsstrümpfen stellt die Beschwerdegegnerin auch im vorliegenden Verfahren (Beschwerdeantwort S. 2 ad Rz. 8) die Compliance der Versicherten in Frage. Sie mache nun im Beschwerdeverfahren geltend, sie trage seit über 10 Jahren Kompressionsstrümpfe (Beschwerde S. 5 Ziff. 8). Im Verwaltungsverfahren hätten die Darlegungen der Beschwerdeführerin bzw. der behandelnden Ärztin demgegenüber den Eindruck erweckt, es sei nur kurze Zeit und dies jeweils nur sporadisch eine Behandlung mit Kompressionsstrümpfen versucht worden, habe sie doch die Kompressionstrümpfe mit Schmerzen in den Kniekehlen und oberhalb der Füsse in Verbindung gebracht. In der Beschwerde werde nun jedoch nicht angeführt, dass die Versicherte die Kompressionsstrümpfe nur unter erheblichen Schmerzen tragen könne.
6.2.2. In der Replik (S. 2 f. Ziff. 3) wird demgegenüber ausgeführt, die Beschwerdeführerin habe sowohl im Verwaltungs- als auch im Beschwerdeverfahren dargelegt, dass das Tragen der Kompressionsstrümpfe unangenehm sei und ihr Schmerzen bereiten würden (durch das Abschnüren an den Kniegelenken und an den Füssen). Kompressionsstrümpfe trage sie (dennoch) bereits seit rund 10 Jahren konsequent (seit der zweiten Schwangerschaft). Seit der Diagnose des progredienten Lipödems des Stadiums II vom Ganzbeintyp durch D____ vor etwas mehr als 1,5 Jahren trage die Beschwerdeführerin konsequent die von D____ verordneten medizinisch korrekten Kompressionsstrümpfe mit Flachstrickkompression. Zudem sei die Behauptung der Beschwerdegegnerin falsch, dass die Beschwerdeführerin andere konservative Therapien nicht über längere Zeit (mindestens sechs Monate) unternommen habe. Seit August 2019 gehe die Beschwerdeführerin regelmässig in Bewegungstherapie, wo sie hauptsächlich mit Lymphdrainage behandelt werde. Sie sei somit mittlerweile über 1,5 Jahre in Bewegungstherapie wegen des Lipödems. Diese Behandlung habe jedoch weder eine Fettreduktion noch eine nachhaltige Linderung der Beschwerden herbeiführen können.
6.2.3. Wie erwähnt, hat die Beschwerdegegnerin bereits im Einspracheentscheid anerkannt, dass die Versicherte gemäss vorgelegen Leistungsabrechnungen konservative Behandlungsmassnahmen vorgenommen hat. Der Einspracheentscheid datiert vom 16. November 2020. Die ins Recht gelegten Verordnungen von D____ zur Entstauung bzw. zur lymphologischen Physiotherapie datieren vom 6. Oktober 2020, 18. Januar 2021 und vom 19. März 2021. Zum Zeitpunkt des Einspracheentscheides hatten somit diese von diesen Verordnungen erfassten Therapien erst etwas mehr als einen Monat angedauert. Die Abrechnungen für Bewegungstherapie umfassen einen längeren Zeitraum ab 14. August 2019 (Replikbeilagen 1 bis 3). Auf diese nehmen offensichtlich die Ausführungen in der Beschwerde Bezug, wonach die Versicherte «gewisse» konservative Behandlungsmassnahmen vorgenommen habe. Belegt sind dadurch die regelmässigen Sitzungen in diesem Zeitintervall. Diesen Unterlagen lässt sich jedoch nicht entnehmen, ob die Compliance auch das konsequente Tragen von Kompressionsstrümpfen in diesem Zeitraumen umfasst. In einem Antwortschreiben vom 7. Juni 2020 (AB 9) zu Fragen der Rechtsvertreterin der Versicherten zur bisherigen Behandlung hält die behandelnde Ärztin, D____, fest, eine Behandlung sei in Form einer konsequenten KPE (komplexe physikalische Entstauungstherapie) mit Flachstrickkompression entsprechend der Leitlinien der Fachgesellschaften erfolgt. Eine genaue zeitliche Angabe fehlt auch hier. Anlass zu Zweifeln gibt zudem die darauffolgende Feststellung der behandelnden Ärztin, dadurch sei weder eine Fettreduktion noch eine nachhaltige positive Beeinflussung der Beschwerde zu erwarten. Für diese apodiktische Feststellung findet sich keine nähere Begründung in diesem Bericht. Hinzuweisen ist zudem auf die Praxis (Urteil KV:2020.00007 des Sozialversicherungsgerichts Zürich E. 6.5. a.E.), wonach eine leitliniengerechte komplexe Entstauungstherapie als kostengünstigere Variante, sofern ein Therapieerfolg ambulant nicht zu erzielen sei, im Rahmen einer stationären Behandlung erfolgen sollte (vgl. Hinweis a.a.O. auf die S1-Leitlinie Lipödem S. 11 unten). Sodann hält das Gericht (a.a.O.) fest, dass diese Überlegungen zum Kosten-Nutzen-Verhältnis auch dann noch Geltung beanspruchen, wenn konservative Massnahmen nicht zu einer vollständigen Beschwerde- und Therapiefreiheit führen.
Nach der Aktenlage ist zusammenfassend nicht erstellt, dass die Beschwerdeführerin die angeführten konservativen Massnahmen bereits voll ausgeschöpft hat. Somit ist auch das Anspruchsmerkmal der Wirtschaftlichkeit nicht erfüllt.
Nach dem Dargelegten hat die Beschwerdegegnerin zu Recht die Übernahme der Kosten für eine Liposuktion gemäss dem Kostengutsprachegesuch vom 11. Dezember 2019 (AB 2) abgelehnt. Die Beschwerde ist deshalb abzuweisen.
Das Verfahren ist kostenlos.
Die ausserordentlichen Kosten sind wettzuschlagen.
Demgemäss erkennt das Sozialversicherungsgericht:
://: Die Beschwerde wird abgewiesen.
Das Verfahren ist kostenlos.
Die ausserordentlichen Kosten werden wettgeschlagen.
Sozialversicherungsgericht BASEL-STADT
Der Präsident Der Gerichtsschreiber
Dr. G. Thomi lic. iur. H. Dikenmann
Rechtsmittelbelehrung
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen nach der Eröffnung der vollständigen Ausfertigung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 100 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG]). Die Beschwerdefrist kann nicht erstreckt werden (Art. 47 Abs. 1 BGG). Die Beschwerdegründe sind in Art. 95 ff. BGG geregelt.
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat den Anforderungen gemäss Art. 42 BGG zu genügen; zu beachten ist dabei insbesondere:
a) Die Beschwerdeschrift ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten;
b) in der Begründung ist in gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht verletzt;
c) die Urkunden, auf die sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat, ebenso der angefochtene Entscheid.
Geht an:
– Beschwerdeführer – Beschwerdegegnerin – Bundesamt für Gesundheit
Versandt am: