Sozialversicherungsgericht
des Kantons Basel-Stadt
URTEIL
vom 14. Juni 2021
Mitwirkende
Dr. G. Thomi (Vorsitz), lic. iur. M. Prack Hoenen, MLaw T. Conti
und Gerichtsschreiberin Dr. B. Gruber
Parteien
A____
[...]
Beschwerdeführerin
B____ AG
Abteilung Recht & Compliance, [...]
Beschwerdegegnerin
Gegenstand
KV.2021.7
Einspracheentscheid vom 23. Februar 2021
Kostenübernahme einer prophylaktischen Maskektomie, Positivliste
Tatsachen
I.
a) Die 1967 geborene Beschwerdeführerin ist bei der B____ AG obligatorisch krankenpflegeversichert.
b) Dr. med. C____, Brustchirurgie, D____ [...], stellte am 27. Mai 2020 (Beschwerdeantwortbeilage [BAB 1]) ein Kostengutsprachegesuch für die Durchführung einer prophylaktischen beidseitigen Mastektomie mit Sofortrekonstruktion. Bei der Beschwerdeführerin sei eine wahrscheinlich pathogene Mutation in PALB2 nachgewiesen und es bestehe eine positive Familienanamnese bezüglich Mammakarzinom und Pankreaskarzinom mit einem triple negativen Mammakarzinom bei der Schwester sowie ein Mammakarzinom und Pankreaskarzinom bei einer Tante mütterlicherseits, die auch die gleiche Mutation im PALB2-Gen hätten. Die ausführliche genetische Abklärung habe ein erwartetes Lebenszeitrisiko für Mammakarzinom von über 50 % ergeben sowie für ein Ovarialkarzinom von 5 %. Aus diesem Grund sei aus medizinischer Sicht eine prophylaktische chirurgische Massnahme sinnvoll.
c) Die Krankenkasse antwortete am 11. Juni 2020, dass keine BRCA1/2-Mutation vorliege und sie daher die Kosten nicht übernehmen könnten (BAB 2). Die Beschwerdeführerin wandte sich daraufhin selbst an die Krankenkasse (Schreiben vom 27. Juni 2020, BAB 3) und verwies auf eine Studie aus dem Jahr 2019, wonach bei PALB2-Mutationen annähernd das gleiche Risiko für ein Mammakarzinom vorliege wie bei BRCA-Mutationen. Deswegen würden die gleichen Präventionsmassnahmen empfohlen. Im Schreiben vom 6. Juli 2020 (BAB 4) wiederholte die Krankenkasse ihre Ablehnung der Kostenübernahme. Dr. med. C____ informierte im Schreiben vom 18. Juni/8. Juli 2020 die Krankenkasse über die neuesten Informationen zu den PALB2-Mutationen und legte das Risiko für ein Mammakarzinom dar. Die Krankenkasse bekräftigte in den Schreiben vom 15. Juli 2020 (BAB 7 und 8) ihre unveränderte Position. PD Dr. med. E____ wies in seinem die Situation darlegenden Schreiben vom 12. August 2020 (BAB 9) darauf hin, dass es eine Frage der Zeit sei, bis die PALB2-Mutation ebenfalls in die KLV integriert werde. Die Krankenkasse blieb bei ihrem negativen Entscheid (Schreiben vom 18. und 19. August 2020, BAB 10 und 11), wie auch im Schreiben vom 9. September 2020 (BAB 13).
d) Im Schreiben vom 20. September 2020 (BAB 14) bittet die Beschwerdeführerin die Krankenkasse um den Erlass einer Verfügung. Mit Verfügung vom 7. Oktober 2020 (BAB 15) lehnte die Krankenkasse die Kostenübernahme der prophylaktischen Mastektomie beidseits mit Sofortrekonstruktion ab. Dagegen erhob die Beschwerdeführerin am 27. Oktober 2020 (BAB 16) Einsprache und beantragte darin auch, dass die Krankenkasse beim BAG die Aufnahme der PALB2-Mutation in den Leistungskatalog für prophylaktische Mastektomien verlange. Mit Einspracheentscheid vom 23. Februar 2021 (BAB 17) wies die Krankenkasse die Einsprache ab.
e) Der Eingriff wurde am 10. Februar 2021 durchgeführt.
II.
Mit Beschwerde vom 21. März 2021 (Postaufgabe 23. März 2021) beantragt die Beschwerdeführerin die Kostenübernahme für die präventive subkutane Mastektomie.
Die Krankenkasse schliesst in ihrer Beschwerdeantwort auf Abweisung der Beschwerde soweit darauf einzutreten sei.
In der Replik vom 9. Mai 2021 hält die Beschwerdeführerin an ihren Rechtsbegehren fest.
III.
Am 14. Juni 2021 findet die Beratung der Kammer des Sozialversicherungsgerichts Basel-Stadt statt.
Entscheidungsgründe
1.1. Das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt ist gemäss Art. 56 Abs. 1 und Art. 57 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) in Verbindung mit § 82 Abs. 1 des basel-städtischen Gerichtsorganisationsgesetzes vom 3. Juni 2015 (GOG; SG 154.100) sowie § 1 Abs. 1 des kantonalen Sozialversicherungsgerichtsgesetzes vom 9. Mai 2001 (SVGG; SG 154.200) und § 54 des Gesetzes über die Krankenversicherung im Kanton Basel-Stadt (GKV; SG 834.400) als einzige kantonale Instanz in sachlicher Hinsicht zur Beurteilung der vorliegenden Beschwerde zuständig.
1.2. Die Beschwerde wurde rechtzeitig erhoben (Art. 60 ATSG) und auch die übrigen formellen Voraussetzungen sind erfüllt. Infolgedessen ist auf die Beschwerde einzutreten.
2.1. Die Beschwerdeführerin bringt vor, es liege bei ihr eine familiäre Genmutation aus dem Formenkreis der BRCA-Gendefekte vor, und zwar eine PALB2-Mutation (Partner and Localizer of BRCA2). Diese gehe mit einem sehr hohen Risiko für Brustkrebs einher. Ihre jüngere Schwester sei mit 50 Jahren aufgrund derselben Mutation an einer sehr bösartigen Form des Brustkrebses erkrankt. Eine Tante und eine Grossmutter seien ebenfalls an Brustkrebs erkrankt und verstorben. Im Brustzentrum des D____ [...] sei ihr aufgrund des hohen Lebenszeit-Risikos für eine Brustkrebserkrankung von über 50 % die präventive beidseitige Brustamputation mit Sofortrekonstruktion empfohlen worden. Die aktuellen medizinischen Erkenntnisse zum unmittelbaren Zusammenwirken der Gene PALB2 und BRCA2 und den damit verbundenen Risiken würden eine Gleichbehandlung der Mutationen nahelegen. PALB2 aktiviere wichtige zelluläre biochemische Eigenschaften des Tumorsupressorgens BRCA2, weswegen auch aus diesem Grund die beiden Mutationen nach den gleichen Kriterien zu beurteilen seien. Über die Jahre sei die empfohlene präventive Mastektomie kostengünstiger als die regelmässigen apparativen Kontrolluntersuchungen, die Trägerinnen dieser Genmutation empfohlen werden. Neue Daten würden ein annähernd identisches Risiko für die Entwicklung bösartiger Brust- und Eierstocktumore für die Trägerinnen von PALB2- wie von BRCA2-Mutationen zeigen. Auch würden bei PALB2-Mutationen schwieriger behandelbare sowie invasive Tumore wie bei BRCA-Mutationen auftreten. Insgesamt würden alle drei proteinverkürzenden Mutationen BRCA1, BRCA2 und PALB2 als Hochrisiko-Mutationen angesehen. Die European Society for Medical Oncology ESMO habe bereits 2016 als Alternative zu präventiven Untersuchungen für Trägerinnen der PALB2-Mutationen die risikoreduzierende Mastektomie zur Krebsprävention vorgeschlagen. Seitdem sei das Risiko bei PALB2-Mutationen mehrfach hochgestuft worden. Auch die aktuelle wissenschaftliche Literatur dokumentiere die risiko-reduzierende präventive Mastektomie bei PALB2-Mutationen als korrekte Therapie. Diese entspreche den Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und angesichts der hohen Kosten jährlicher Untersuchungen auch der Wirtschaftlichkeit. Schliesslich könne die Ansicht der Krankenkasse, sie selbst müsse die Aufnahme der Mutation in den Leistungskatalog beantragen, nicht korrekt sein.
2.2. Die Krankenkasse wendet dagegen ein, sie sei strikt an das Gesetz und die Weisungen ihrer Aufsichtsbehörde gebunden. Im Gegensatz zu den beiden BRCA-Mutationen sei die PALB2-Mutation nicht in die abschliessende Positivliste nach Art. 12 ff. KLV iVm Art. 33 Abs. 1 KVG aufgenommen worden. Eine analoge Anwendung sei nicht zulässig.
2.3. Strittig ist die Kostenübernahme der am 10. Februar 2021 durchgeführten Mastektomie beidseits mit Sofortrekonstruktion.
3.1. Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung haben die anerkannten Krankenkassen die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25 - 31 KVG nach Massgabe der in Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen (Art. 24 KVG). Die Leistungen gemäss Art. 25 - 31 KVG umfassen einerseits solche, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Anderseits übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung u.a. die Kosten für bestimmte Untersuchungen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten sowie für vorsorgliche Massnahmen zugunsten von Versicherten, die in erhöhtem Masse gefährdet sind (Art. 26 Abs. 1 KVG). Dabei handelt es sich - dem Titel zu Art. 26 KVG entsprechend - um Massnahmen der medizinischen Prävention. Sie werden von einem Arzt oder einer Ärztin durchgeführt (Art. 26 Abs. 2 KVG).
3.2. Die Leistungen nach Art. 25 - 31 KVG müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft (Art. 32 Abs. 2 KVG). Rechtstechnisch sieht das KVG zur Verwirklichung der für das Leistungsrecht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung fundamentalen Prinzipien der wissenschaftlich nachgewiesenen Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit ein Listensystem mit Positiv- und Negativlisten vor.
3.3. Nach Art. 33 Abs. 2 KVG bezeichnet der Bundesrat in einer Positivliste u.a. die Leistungen für medizinische Prävention im Sinne von Art. 26 KVG. Gestützt auf die dem Bundesrat in Art. 33 Abs. 5 KVG eingeräumte Delegationskompetenz hat er die Befugnis zum Erlass der von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmenden Präventivmassnahmen an das Eidgenössische Departement des Innern subdelegiert (Art. 33 lit. d KVV). Dieses hat die versicherten Präventivmassnahmen als Positivliste in Art. 12 KLV im Einzelnen bezeichnet (vgl. auch BGE 129 V 171 Erw. 3.2, Urteil des Bundesgerichts vom 25. April 2013, 9C_22/2013, E. 2).
3.4. Gemäss Art. 12 lit. b KLV übernimmt die Versicherung die Kosten für Massnahmen zur Prophylaxe von Krankheiten. Darunter fällt die prophylaktische Mastektomie bei Trägerinnen von Mutationen oder Deletionen im BRCA1- oder BRCA2-Gen (Art. 12b lit. e KLV).
3.5. Gemeinsames Merkmal der im krankenversicherungsrechtlichen Listensystem vorgesehenen Positivlisten ist, dass ihnen verbindlicher und abschliessender Charakter zukommt, weil die Krankenversicherer gemäss Art. 34 Abs. 1 KVG keine anderen Kosten als diejenigen für Leistungen nach den Art. 25
3.6. Art. 26 KVG verlangt nicht, dass der Bundesrat oder das Eidgenössische Departement des Innern sämtliche Präventivmassnahmen in die Liste aufnimmt. Der Verordnungsgeber verfügt diesbezüglich vielmehr über einen grossen Gestaltungsspielraum. In diesem Sinne entspricht es dem vom Gesetzgeber vorgesehenen System, dass der Verordnungsgeber in Art. 12 KVG nur eine beschränkte Anzahl medizinischer Präventivmassnahmen aufgenommen hat (Urteil des Bundesgerichts vom 17. Februar 2005, K 23/04, E. 2.1).
3.7. Dem Gericht ist es nicht verwehrt, der Frage nachzugehen, ob eine Massnahme zu Unrecht nicht aufgeführt ist. Dabei hat es sich allerdings grosse Zurückhaltung aufzuerlegen (vgl. dazu auch BGE 125 V 30 Erw. 6a, 124 V 195 Erw. 6). Da das gesetzliche System auch der Wirtschaftlichkeit dient, muss insbesondere vermieden werden, dass durch eine extensive Praxis der ordentliche Weg der Listenaufnahme durch Einzelfallbeurteilungen ersetzt und dadurch die Wirtschaftlichkeitskontrolle umgangen wird (vgl. dazu bezüglich Spezialitätenliste Urteil des Bundesgerichts vom 5. November 2008, 9C_305/2008, E. 1.3).
4.1. Seit dem 1. Juli 2012 (vgl. AS 2012 3553, 3557) übernimmt die Versicherung die Kosten für eine prophylaktische Mastektomie zur Prophylaxe von Krankheiten bei Trägerinnen von Mutationen oder Deletionen im BRCA1- oder BRCA2-Gen (Art. 12b lit. e KLV). Da die PALB2-Mutation im Gegensatz zu den BRCA1- und BRCA2-Mutationen nicht auf der Positivliste in Art. 12b lit. e KLV aufgeführt ist, hat die Klägerin grundsätzlich keinen Anspruch auf Leistungen für eine vorsorgliche Mastektomie. Ausgehend von einer Analyse des Einzelfalles ist jedoch zu prüfen, ob dennoch - trotz der gebotenen Zurückhaltung - eine Ausnahme von diesem Grundsatz gerechtfertigt ist.
4.2. Zunächst ist festzuhalten, dass die Massnahme einer prophylaktischen Mastektomie in der Positivliste enthalten ist. Damit ist die Massnahme an sich bereits in die Positivliste aufgenommen. Der therapeutische Nutzen der Massnahme ist bei Vorliegen bestimmter Genmutationen damit offensichtlich ein hoher. Zu untersuchen ist daher im Besonderen die Frage, ob eine Mutation des PALB2-Gens in ihrer Auswirkung vergleichbar mit Mutationen oder Deletionen im BRCA1- oder BRCA2-Gen ist.
4.3. Eine ausführliche genetische Abklärung im D____ [...] ergab bei der Klägerin ein erwartetes Lebenszeitrisiko für ein Mammakarzinom von über 50 % sowie für ein Ovarialkarzinom von 5 %. Aus diesem Grund hielt Die behandelnde Ärztin Dr. med. C____, Brustchirurgie, D____ [...], eine prophylaktische chirurgische Massnahme sinnvoll.
4.4. Dr. med. C____ führte aus, PALB2 sei als Partner von BRCA2 unter anderem an DNA-Reparaturvorgängen beteiligt. Mutationen im Gen PALB2 führten zu einer deutlichen Risikoerhöhung für die Entstehung von Brustkrebs und Pankreaskarzinomen. Histologisch scheinen PALB2-Mutationen wie BRCA1-Mutationen mit triple-negativem Brustkrebs assoziiert zu sein. Das Risiko für Trägerinnen einer Mutation im Gen PALB2, bis zum 70. Lebensjahr an Brustkrebs zu erkranken, liege gemäss einer Studie bei ca. 35 %. Dieses Risiko erhöhe sich, wenn in der Familie weitere Frauen vor dem 50. Lebensjahr an Brustkrebs erkrankt seien. Eine andere Studie gebe ein erwartetes Risiko bis ins Alter von 80 Jahren von 53 % für Brustkrebs an. Da die neu in dieser Studie berechneten Risiken hinsichtlich Mammakarzinomen Werte ergäben wie bei einer BRCA-Mutation, könnten aus medizinischer Sicht auch dieselben Massnahmen empfohlen werden wie bei einer Mutation im BRCA1- oder BRCA2-Gen. Somit sei die prophylaktische Mastektomie beidseits zu empfehlen. Sie halte allerdings fest, dass es bisher keine Studie für PALB2-Mutationsträgerinnen gebe, die einen Überlebensvorteil für prophylaktische Operationen belegen würden. Da aber auch vermehrt triple negative Mammakarzinome bei PALB2-Mutationen aufträten, die schwieriger zu behandeln seien als andere Tumortypen, sei von einem ähnlichen Effekt auszugehen. Da PALB2-Mutationen deutlich seltener seien als BRCA-Mutationen, werde es noch länger dauern, bis ein solcher Zusammenhang bewiesen werden könne.
4.5. Die European Society for Medical Oncology (ESMO) empfiehlt als Massnahme für Trägerinnen von Mutationen im PALB2-Gen im Alter zwischen 30 und 75 entweder ein jährliches Brust-MRI und/oder eine Mammographie oder eine risikoreduzierende Mastektomie (S. Paluch-Shimon et al., Prevention and screening in BRCA mutation carriers and other breast/ovarian hereditary cancer syndromes: ESMO Clinical Practice Guidelines for cancer prevention and screening, in: Annals of Oncology 27 [Supplement 5]: v103–v110, 2016, S. v104, abrufbar unter: www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(19)31645-X/pdf).
4.6. Zu den Massnahmen der medizinischen Prävention gehören auch Massnahmen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten bei bestimmten Risikogruppen (Art. 12 lit. d KLV). So hat die Versicherung die Kosten für eine digitale Mammografie und ein Mamma-MRI bei Frauen mit mässig oder stark erhöhtem familiären Brustkrebsrisiko oder mit vergleichbarem individuellen Risiko zu übernehmen (Art. 12d Abs. 1 lit. d KLV). Die Bestimmung verweist einerseits auf eine genetische Beratung und andererseits auf das BAG-Referenzdokument «Überwachungsprotokoll» (Stand 01/2021); zusätzlich bedarf es eines umfassenden Aufklärungs- und Beratungsgespräch vor der ersten Untersuchung, das dokumentiert werden muss. Das Referenzdokument sieht bei einer PALB2-Mutation in der Altersgruppe 40 bis 49 und 50 bis 59 und 60 bis 69 jährlich ein MRI und eine Mammographie vor (Referenzdokument «Überwachungsprotokoll» zu Artikel 12d Absatz 1 Buchstabe d der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) - Stand 01/2021, abrufbar unter: www.bag.admin.ch/ref).
4.7. Das Referenzdokument «Überwachungsprotokoll» zeigt, dass ab dem Alter von 30 Jahren bei BRCA1/2-Mutationen und bei PALB2-Mutationen identische Überwachungsmassnahmen vorgesehen sind. Einzig in der Altersgruppe 20 bis 29 sind sie unterschiedlich. Es ist daher kein Grund ersichtlich, dass BRCA1/2-Mutationen und PALB2-Mutationen in Bezug auf eine Mastektomie unterschiedlich gehandhabt werden, da sie - wie die gleichlautenden Überwachungsmassnahmen aufzeigen - ein offensichtlich sehr ähnliches Gefährdungspotential aufweisen.
4.8. Des Weiteren zeigt das Referenzdokument «Überwachungsprotokoll», dass es die prophylaktischen Massnahmen der Bildgebung nunmehr nach den einzelnen Genmutationen (BRCA1/2, STK11, TP53, PTEN, CDH1 und PALB2) sowie nach Strahlentherapie des Thorax bzw. Ganzkörperstrahlentherapie im Alter von 10 bis 30 Jahren, und nach mässig erhöhten und stark erhöhtem Lebenszeitrisiko aufschlüsselt, dies im Gegensatz zum davor massgebenden Referenzdokument «Überwachungsprotokoll» zu Artikel 12d Absatz 1 Buchstabe d der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) in Anlehnung an NICE Clinical Guideline 164 vom Juni 2013 - Stand 02/2015 (abrufbar unter: www.bag.admin.ch/ref). Dieses enthielt lediglich BRCA1/2- und p53-Mutationen. Damit flossen die neuen medizinischen Erkenntnisse über das Risikopotential weiterer Gen-Mutationen in das Referenzdokument ein und es erfolgte eine Angleichung an die BRCA1- und BRCA2-Mutationen. Es ist daher zu erwarten, dass auch die Bestimmung zur vorsorglichen Mastektomie an die neu gewonnenen Erkenntnisse über die Gen-Mutationen angepasst wird.
4.9. Es ist davon auszugehen, dass die PALB2-Mutation in Art. 12b lit. e den BRCA1/2-Mutationen gleichgesetzt und aufgrund neuer Studienergebnisse und des hohen Risikos in die Bestimmung aufgenommen werden wird. Hätte die Beschwerdeführerin daher die Operation zu einem späteren Zeitpunkt vornehmen lassen, wären die Kosten von der Grundversicherung ohne weiteres übernommen worden (vgl. dazu auch 9C_305/2008 E. 1.10). Ein Zuwarten mit der Operation wäre dann für die Beklagte auch insgesamt mit höheren Kosten verbunden gewesen, da sie bis zum Operationszeitpunkt die Kosten für die regelmässigen bildgebenden Untersuchungen zu übernehmen hätte.
4.10. In diesem Zusammenhang ist schliesslich auch die psychische Komponente bei der Beschwerdeführerin einzubeziehen. Die Beschwerdeführerin sei aufgrund des vor kurzem nachgewiesenen Mammakarzinoms bei der Schwester mit einem schwierigen Verlauf psychisch sehr belastet. Sie könne seit mehreren Monaten nicht mehr gut schlafen und sie würde sich mehrmals am Tag gedanklich mit ihrem Risiko beschäftigen. Die Beschwerdeführerin sei selbst Medizinerin und kenne sich sehr gut mit dieser Erkrankung aus. Sie bevorzuge eher eine radikale chirurgische Behandlung gegenüber einem abwartenden Procedere mit jährlicher Bildgebung (Kostengutsprachegesuch vom 27. Mai 2020, BAB 1). Die Beschwerdeführerin legte im Schreiben vom 27. Juni 2020 an die Krankenkasse die Schwere der Brustkrebserkrankung bei ihrer Schwester dar und beschrieb nachvollziehbar die grosse psychische Belastung der Erkrankung ihrer Schwester in Zusammenhang mit ihrem eigenen Erkrankungsrisiko.
4.11. Die Entscheidung für die Durchführung einer Mastektomie ist zweifelsohne mit einer enormen persönlichen Belastung verbunden. Es ist daher nachvollziehbar, dass die Beschwerdeführerin die Operation unverzüglich nach den genetischen Untersuchungen durchführen wollte. Auch ist sie mit 52 Jahren im Zeitpunkt der Gesuchstellung in einem Alter, in dem das Risiko besonders hoch ist und ihre Schwester bereits erkrankt ist. Ein Zuwarten bis zur Aufnahme der Genmutation in die Positivliste wäre ihr unter diesen Umständen nicht zuzumuten gewesen.
4.12. Des Weiteren ist anzunehmen, dass die Wirtschaftlichkeitskontrolle bezüglich einer Mastektomie aufgrund einer PALB2-Mutation vergleichbar mit der Wirtschaftlichkeitskontrolle bezüglich der Aufnahme der Mastektomie als Präventivmassnahme bei BRCA1/2-Mutationen ausfallen muss, da bei einer Mutation im PALB2-Gen gemäss Richtlinien der ESMO (siehe oben Erw. 4.6.) die gleichen Präventivmassnahmen (engmaschige bildgebende Kontrolle, Mastektomie) in Frage kommen. In Bezug auf die Sterblichkeit können beide Verfahren als gleichwertig angesehen werden (www.krebsgesellschaft.de/onko-internetportal/basis-informationen-krebs/basis-informationen-krebs-allgemeine-informationen/erblicher-brustkrebs-wenn-der-k.html).
4.13. Schliesslich ist anzumerken, einer Mastektomie unterzieht man sich nur bei einem hohen Risiko. Die schwierige Entscheidung, sich die Brüste vorsorglich abnehmen zu lassen oder an intensiven Früherkennungsprogrammen teilzunehmen, müssen die Betroffenen selbst treffen. Diese Entscheidung, ob die psychischen Belastungen einer Früherkennungsuntersuchung leichter zu ertragen sind als die seelischen und körperlichen Belastungen einer vorsorglichen Brustentfernung, ist sehr persönlich (www.krebsgesellschaft.de/onko-internetportal/basis-informationen-krebs/basis-informationen-krebs-allgemeine-informationen/erblicher-brustkrebs-wenn-der-k.html).
4.14. Die Beschwerdegegnerin ist abschliessend darauf hinzuweisen, dass es ihr unbenommen gewesen wäre, einen Antrag beim BAG bzw. der Leistungskommission zu stellen, wenngleich sie dazu auch nicht verpflichtet ist. Sie hätte aber aufgrund ihrer allgemeinen Aufklärungspflicht (Art. 1 Abs. 1 KVG iVm Art. 27 Abs. 1 ATSG) die Klägerin über die entsprechende Möglichkeit konkret informieren müssen, insbesondere in ihrem Schreiben vom 8. Juli 2020 (BAB 5), in welchem sie die Kostenübernahme ablehnte, die Operation aber noch nicht durchgeführt worden ist (siehe www.bag.admin.ch/bag/de/home/versicherungen/krankenversicherung/krankenversicherung-bezeichnung-der-leistungen/antragsprozesse/Antragsprozesse-Allgemeine-Leistungen.html).
4.15. Als Ergebnis ist festzuhalten, dass eine Mutation des PALB2-Gens in ihrer Auswirkung vergleichbar mit Mutationen im BRCA1- oder BRCA2-Gen ist, weswegen die Krankenkasse unter den gegebenen Umständen die Kosten für die am 10. Februar 2021 durchgeführte prophylaktische Mastektomie zu übernehmen hat.
5.1. Aus dem Gesagten folgt, dass die Beschwerde gutzuheissen und der Einspracheentscheid vom 23. Februar 2021 aufzuheben ist. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, die Kosten der prophylaktischen Mastektomie zu übernehmen.
5.2. Das Verfahren ist kostenlos (Art. 61 lit. a ATSG).
Demgemäss erkennt das Sozialversicherungsgericht:
://: In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid vom 23. Februar 2021 aufgehoben und die Beschwerdegegnerin verpflichtet, die Kosten der prophylaktischen Mastektomie vom 10. Februar 2021 zu übernehmen.
Das Verfahren ist kostenlos.
Sozialversicherungsgericht BASEL-STADT
Der Präsident Die Gerichtsschreiberin
Dr. G. Thomi Dr. B. Gruber
Rechtsmittelbelehrung
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen nach der Eröffnung der vollständigen Ausfertigung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 100 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG]). Die Beschwerdefrist kann nicht erstreckt werden (Art. 47 Abs. 1 BGG). Die Beschwerdegründe sind in Art. 95 ff. BGG geregelt.
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat den Anforderungen gemäss Art. 42 BGG zu genügen; zu beachten ist dabei insbesondere:
a) Die Beschwerdeschrift ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten;
b) in der Begründung ist in gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht verletzt;
c) die Urkunden, auf die sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat, ebenso der angefochtene Entscheid.
Geht an:
– Beschwerdeführerin – Beschwerdegegnerin
– Bundesamt für Gesundheit
Versandt am: