Sozialversicherungsgericht
des Kantons Basel-Stadt
URTEIL
vom 17. November 2021
Mitwirkende
lic. iur. K. Zehnder (Vorsitz), P. Waegeli, lic. iur. R. Schnyder
und Gerichtsschreiberin Dr. K. Zimmermann
Parteien
A____
[...]
vertreten durch lic. iur. B____, [...]
Klägerin
C____ Versicherungen AG
[...]
Beklagte
Gegenstand
ZV.2021.3
Klage vom 29. April 2021
Klage abgewiesen, dennoch Parteientschädigung zu gesprochen, da die Versicherung der versicherten Person die Police vorenthalten und damit das vorliegende Verfahren notwendig gemacht hat
Tatsachen
I.
a) Die Klägerin war als [...] in einem 60% Pensum bei der D____ AG beschäftigt und dadurch über eine Kollektiv-Krankentaggeldversicherung im Krankheitsfall mit einer Leistungsdauer von 730 Tagen und einer Wartefrist von 90 Tagen bei der Beklagten versichert, als sie am 26. August 2013 krankheitsbedingt arbeitsunfähig wurde (Krankheitsanzeige, Beschwerdebeilage/BB 2). Das Arbeitsverhältnis wurde per 28. Februar 2014 aufgelöst. Die Beklagte anerkannte ihre Leistungspflicht und erbrachte die Taggeldleistungen bis zum 25. August 2015.
b) Die IV-Stelle Basel-Stadt hat der Klägerin gestützt auf ein ergänzendes ZMB Gutachten mit Wirkung ab 1. August 2014 eine ganze Rente, ab 1. April 2015 eine Dreiviertelsrente und ab 1. April 2017 eine halbe Invalidenrente zugesprochen (Verfahren IV.2017.123). In der Folge richtete die Beklagte der Klägerin mit Leistungsabrechnung vom 14. August 2020 rückwirkend vom
II.
a) Mit Klage vom 29. April 2021 werden beim Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt folgende Rechtsbegehren gestellt:
Es sei die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin einen Betrag von CHF 5'454.00 zu bezahlen, zusätzlich Zins zu 5 % seit 10. Oktober 2015 (mittlerer Verfall).
Unter o/e Kostenfolge.
b) Die Beklagte beantragt mit Klageantwort vom 1. Juli 2021 die Abweisung der Klage, unter o-/e-Kostenfolge.
c) Die Klägerin hält mit Replik vom 6. September 2021 an den in der Klage gestellten Rechtsbegehren fest.
d) Die Beklagte reicht keine Duplik ein.
III.
Innert Frist hat keine der Parteien die Durchführung einer mündlichen Parteiver-handlung verlangt. Am 17. November 2021 wird die Sache von der Kammer des So-zialversicherungsgerichts beraten.
Entscheidungsgründe
1.1. Die vorliegende Klage betrifft eine Streitigkeit aus einer dem Bundesgesetz vom 2. April 1908 über den Versicherungsvertrag (VVG; SR 221.229.1) unterstehenden Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung (Art. 2 Abs. 2 des Bundesgesetzes vom 26. September 2014 betreffend die Aufsicht über die soziale Krankenversicherung [Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, KVAG; SR 832.12]). Derartige Streitigkeiten sind privatrechtlicher Natur und unterliegen verfahrensrechtlich der Schweizerischen Zivilprozessordnung vom 19. Dezember 2008 (ZPO; SR 272). Es gelten dabei die Bestimmungen über das vereinfachte Verfahren (Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO). Nach Art. 7 ZPO können die Kantone ein Gericht bezeichnen, welches als einzige kantonale Instanz für die Beurteilung von Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung zuständig ist. Im Kanton Basel-Stadt ist dies gestützt auf § 19 des basel-städtischen Sozialversicherungsgerichtsgesetzes vom 9. Mai 2001 (SVGG; SG 154.200) und § 82 Abs. 2 des basel-städtischen Gerichtsorganisationsgesetzes vom 3. Juni 2015 (GOG; SG 154.100) das Sozialversicherungsgericht.
1.2. Wie das Bundesgericht in BGE 138 III 558 festhielt und der Kläger zu Recht geltend macht, ist bei Klagen betreffend Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung – wozu auch Streitigkeiten aus Krankentaggeldversicherungen nach VVG gehören – keine vorgängige Schlichtung durchzuführen. Damit können diese Klagen direkt beim zuständigen Gericht anhängig gemacht werden (vgl. BGE 138 III 558, 564 E. 4.6).
1.3. Die örtliche Zuständigkeit richtet sich nach Ziff. 13 der Allgemeinen Vertragsbedingungen (AVB) der Beklagten, Ausgabe 2008. Gemäss dieser Bestimmung kann die klagende Partei bei Streitigkeiten aus dem Versicherungsvertrag wahlweise Klage beim Gericht am schweizerischen Wohnort, am schweizerischen Arbeitsort oder am Geschäftssitz der Beklagten erheben. Nachdem die Klägerin ihren Wohnsitz in Basel-Stadt hat, ist das angerufene Gericht örtlich zuständig.
1.4. Da die übrigen formellen Voraussetzungen ebenfalls erfüllt sind, ist auf die Klage einzutreten.
2.1. Die Beklagte hat der Klägerin in der Auffassung die Wartefrist von 90 Tagen sei von der vertraglichen Leistungsdauer von 720 Tagen abzuziehen, bis zum 25. August 2015 insgesamt 640 Taggelder ausbezahlt.
2.2. Die Klägerin ist der Auffassung, die Beklagte habe zu Unrecht die vertraglich vereinbarte Leistungsdauer von 730 Tagen um die 90 Tage der Wartefrist gekürzt (vgl. Beschwerde, S. 4 ff.).
2.3. Strittig und zu prüfen ist einzig, ob die Wartefrist von 90 Tagen von der Leistungsdauer von 730 Tagen abzuziehen ist und demnach von der Beklagten nur 640 Taggelder effektiv auszuzahlen sind, oder ob ab dem 25. August 2015 weitere 90 Tage Krankentaggeldleistungen geschuldet sind und die Klägerin demnach Anspruch auf Auszahlung von effektiv 730 Taggeldern hat.
3.1. Die Klägerin macht in der Klage im Wesentlichen geltend, dass die Auslegung des Versicherungsvertrags eine Anrechnung der Wartefrist an die gesamthaft vereinbarte Leistungsdauer nicht zulasse. Dabei verweist die Klägerin zunächst auf das Urteil des Sozialversicherungsgerichts Basel-Stadt ZV.2017.14 vom 11. Juni 2018. In diesem Verfahren war die Frage zu beurteilen, ob eine Wartefrist von 30 Tagen von der Leistungsdauer von 730 Tagen abgezogen werden müsse und das Gericht hielt diesbezüglich fest, es könne nicht gesagt werden, es sei der Normalfall und damit gewöhnlich, dass eine Krankentaggeldversicherung eine Leistungsdauer von 730 Tagen vorsehe, diese jedoch durch Abzug der Wartefrist de facto wieder reduziere (vgl. E. 5.3 des Urteils ZV.2017.14).
3.2. Dieser Auffassung ist entgegenzuhalten, dass die Vereinbarung einer Wartefrist bei einer kollektiven Krankentaggeldversicherung weit verbreitet und branchenüblich ist, worauf die Beklagte zu Recht verweist (vgl. Klageantwort, S. 3). Darüber hinaus ist festzustellen, dass auch der Umstand, dass eine allfällige Wartefrist von der Leistungsdauer abgezogen wird, nicht als ungewöhnlich bezeichnet werden kann, sondern vielmehr dem Regelfall entspricht. Vor diesem Hintergrund kann an den Ausführungen in E. 5.3 des Urteils ZV.2017.14 vom 11. Juni 2018 in dieser allgemeinen Form nicht festgehalten werden. Die Klägerin kann aus dem besagten Urteil nichts zu ihren Gunsten ableiten.
3.3. Weiter macht die Klägerin geltend, dass eine (branchenfremde) Person (oder Firma), die eine Krankentaggeldversicherung abschliesst, damit rechne, dass sie im Krankheitsfall die volle Anzahl Taggelder erhalten würde. Das gelte auch, wenn der Versicherungsvertrag, wie vorliegend, von einer Firma zugunsten ihrer Mitarbeitenden abgeschlossen worden sei (Replik, S. 4). Zudem führt die Klägerin aus, dass nach bundesgerichtlicher Rechtsprechung eine Vertragsklausel umso eher als ungewöhnlich betrachtet werden müsse, je stärker eine Klausel die Rechtsstellung eines Vertragspartners beeinträchtige (a.a.O., mit Hinweis auf BGE 135 III 1 E. 2.1. S. 7). Nach Auffassung der Klägerin handle es sich bei einer Reduktion der Taggeldleistung um einen Viertel des Jahresgehaltes um eine erhebliche Beeinträchtigung ihrer Rechtsstellung (Replik, S. 3).
3.4. Der Argumentation der Klägerin kann vorliegend aus verschiedenen Gründen nicht gefolgt werden.
3.5. Zum einen ist vorliegend bedeutsam, dass der Versicherungsvertrag zwischen der D____ AG und der Beklagten auf die Police vom 30. November 2004 mit Wirkung per 1. Januar 2005 zurückgeht, welche mit der damaligen E____-Versicherung abgeschlossen wurde. Diese Police, welche die Beklagte der Klägerin allerdings erst im Verlauf des vorliegenden Verfahrens zur Verfügung gestellt hat, worauf noch zurückzukommen sein wird, hält zur Leistungsdauer ausdrücklich fest, diese betrage 730 Tage "abzüglich Wartefrist" (vgl. Beschwerdeantwortbeilage/AB 1, S. 2). Dieser explizite und im Wortlaut klare Formulierung lässt keinen anderen Schluss zu, als dass vom Anspruch auf Versicherungsleistungen während 730 Tagen die Wartefrist abzuziehen ist. Zugleich hält die Police fest, dass die Wartefrist "90 Tage pro Fall" umfasse (vgl. a.a.O.). Die Beklagte hat diese Police per 1. Januar 2008 unverändert von E____-Versicherung übernommen und dies entsprechend gekennzeichnet, in dem sie als ursprünglichen Vertragsbeginn den "1. Januar 2005" aufführte und den Vermerk "Vertragsverlängerung" anbrachte (vgl. AB 2, S. 1). Der Umstand, dass die Police per 1. Januar 2008 nur noch festhielt, die Leistungsdauer betrage "730 Tage" bei einer Wartefrist von "90 Tage pro Fall" (AB 2, S. 2) ist vorliegend unschädlich, da sich aus den gleichzeitig für anwendbar erklärten AVB ausdrücklich ergibt, dass die vereinbarte Wartefrist an die Leistungsdauer angerechnet wird (vgl. Ziffer 8.4.2. der AVB 2008, vgl. AB 3, S. 8). Entgegen der Ansicht der Klägerin ergibt die Auslegung des Versicherungsvertrags, dass die vereinbarte Wartefrist von der vereinbarten Leistungsdauer in Abzug gebracht werden muss.
3.6. Davon abgesehen ist die Anrechnung der Wartefrist vorliegend auch deshalb sachlogisch, da es sich bei der gewählten Versicherungslösung um eine BVG-koordinierte Volldeckung handelt (vgl. AB 2, S. 3), welche gemäss der ausdrücklichen Formulierung in den AVB eine vorbehaltlose Versicherung des Erwerbsausfalls bis zum Einsetzen der BVG-Rente bezweckt (vgl. Ziffer 4.1 der AVB 2008, AB 3, S. 4).
3.7. Der Einwand der Klägerin, dass sie als Grafikerin hinsichtlich der Frage des Deckungsumfangs von Taggeldversicherungen als besonders geschäftsunerfahren zu qualifizieren sei, ist für die Frage der Anrechnung der Wartefrist an die Leistungsdauer der Krankentaggeldversicherung dagegen nicht relevant. Die Klägerin selber ist nicht Partei des Versicherungsvertrages und hatte deshalb keinerlei Einfluss auf die Wahl des Versicherers, den Abschluss des Vertrages resp. die Ausgestaltung der Taggeldversicherung (vgl. auch Beschwerdeantwort, S. 4), und konnte deshalb auch nicht mit einem Taggeldanspruch in einer bestimmten Höhe rechnen - zumindest nicht gestützt auf die Police, welche sich schliesslich nicht in ihrem Besitz befand. Weiter mag es zwar zutreffen, dass die D____ AG selbst als [...]büro möglicherweise über kein Fachwissen bei Versicherungsthemen verfügt hat. Allerdings war sie bei Vertragsschluss durch die F____ AG vertreten und muss sich als Arbeitgeberin ein gewisses Fachwissen im HR-Bereich resp. ein Grundwissen über ihre Lohnfortzahlungspflicht bei Krankheit von Arbeitnehmenden bzw. deren Ablösung durch eine Krankentaggeldversicherung entgegenhalten lassen (vgl. auch Beschwerdeantwort, S. 3 f.).
3.8. In einem Zwischenfazit ist damit festzustellen, dass die Beklagte vorliegend zu Recht die Wartefrist an die maximale Leistungsdauer angerechnet und folglich der Klägerin korrekterweise 640 Taggelder ausbezahlt hat.
4.1. Schliesslich ist auf den Antrag der Klägerin einzugehen, es sei bei einem abschlägigen Entscheid in Bezug auf die Kostenverteilung zu berücksichtigen, dass die Beklagte die Versicherungspolice bewusst zurückbehalten und die Beklagte über den Inhalt der Versicherungspolice in Unkenntnis gelassen habe, sodass der Klägerin relevante und entscheidende Fakten vorenthalten wurden (Replik, S. 3).
4.2. Gemäss Art. 106 Abs. 1 ZPO werden die Prozesskosten, bestehend aus den Gerichtskosten und einer allfälligen Parteientschädigung, der unterliegenden Partei auferlegt. Von diesem Verteilungsgrundsatz kann das Gericht gemäss Art. 107 Abs. 1 lit. b ZPO abweichen und die Prozesskosten nach Ermessen verteilen, wenn eine Partei in guten Treuen zur Prozessführung veranlasst war. Eine Prozessführung in guten Treuen kann etwa angenommen werden, wenn die obsiegende Partei durch ihr vorprozessuales Verhalten die Einleitung eines Verfahrens mitveranlasst hat, das hätte vermieden werden können (Urteil 4A_17/2017 vom 7. September 2017 E. 4.1 mit Hinweisen). Eine nach Ermessen von den Verteilungsgrundsätzen abweichende Verteilung ist sodann generell zulässig, wenn andere besondere Umstände vorliegen, die eine Verteilung nach dem Ausgang des Verfahrens als unbillig erscheinen lassen (Art. 107 Abs. 1 lit. f ZPO). Unnötige Prozesskosten hat zu bezahlen, wer sie verursacht hat (Art. 108 ZPO).
4.3. Vorliegend ergibt sich aus den Akten, dass die Klägerin in guten Treuen zur Erhebung der Klage veranlasst gewesen war und sich eine Kostenverteilung nach Ermessen gestützt auf Art. 107 Abs. 1 lit. b ZPO rechtfertigt. So hat die Rechtsvertreterin der Klägerin die Beklagte mit dem Schreiben vom 11. Juli 2014 um Zustellung sämtlicher in der Sache ergangenen Akten unter Einschluss der Police sowie den anwendbaren Versicherungsbedingungen gebeten (Replikbeilage/RB 2). Die Beklagte sandte der Rechtsvertreterin daraufhin zwar mit Schreiben vom 30. Juli 2014 verschiedene Akten zu, unterliess es jedoch, ihr die gewünschte Police auszuhändigen (RB, 3). Hierzu notierte die zuständige Sachbearbeiterin der Beklagten auf dem Schreiben vom 30. Juli 2014 lediglich handschriftlich: "Ich bitte Sie die Police über die F____ oder über den Arbeitgeber einzuverlangen Besten Dank!" (vgl. a.a.O.). Dies wird von der Beklagten nicht bestritten. Mit dem E-Mail vom 19. August 2020 versuchte die Rechtsvertreterin der Klägerin erneut die massgebende Versicherungspolice von der Beklagten erhältlich zu machen (vgl. RB 4). Dabei bat sie ausdrücklich um die Zustellung der "Police mit Angaben betr. versicherter Leistungsdauer" (a.a.O.). Daraufhin teilte die Kundenbetreuerin der Beklagten der Rechtsvertreterin der Klägerin mit E-Mail vom 26. August 2020 erneut mit, dass die gewünschte Police nicht zur Verfügung gestellt werden könne (vgl. a.a.O.). Daher erhielt die Klägerin erst im Verlaufe des vorliegenden Verfahrens Kenntnis vom genauen Wortlaut der verschiedenen Versicherungspolicen und insbesondere derjenigen aus dem Jahre 2004, als die Beklagte diese als Beilage zur Klageantwort vom 1. Juli 2021 beim Sozialversicherungsgericht einreichte. Zugleich war sich die Beklagte vollumfänglich bewusst, dass der Klägerin die entscheidende Police bis zu diesem Zeitpunkt nicht vorlag und diese damit gar nicht in der Lage war, einen möglichen Anspruch gegen die Beklagte tatsächlich zu prüfen.
4.4. Bei Krankentaggeldverfahren ergeben sich die Grundlagen zur Berechnung von Dauer und Höhe des Taggeldanspruchs aus der Versicherungspolice und den massgebenden AVB (Staehelin, ZK OR, Art. 324a N 58). Sie sind deshalb zur Bestimmung von allfälligen Leistungspflichten im Einzelfall unverzichtbar (vgl. Häberli/Husmann, Krankentaggeld, versicherungs- und arbeitsrechtliche Aspekte, Bern 2015, Rz. 53). Indem die Beklagte der Klägerin die Police vom 30. November 2004 vorenthalten hat, obwohl sie von der Klägerin mehrfach darum gebeten wurde, ihr diese zuzustellen, hat sie die Klägerin zur vorliegenden Klage regelrecht gezwungen.
4.5. Die Beklagte bringt für ihr Verhalten keine Rechtfertigungsgründe vor. Solche wären vorliegend indes auch nicht zu berücksichtigen, da die Beklagte allfällige Geheimhaltungsinteresse beispielsweise in Bezug auf die mit der ehemaligen Arbeitgeberin D____ AG vereinbarte Prämienhöhe, dadurch hätte wahren können, indem sie die betreffenden Informationen im Exemplar an die Klägerin geschwärzt hätte. Dadurch, dass der Klägerin gegenüber der Beklagten ein direktes Forderungsrecht gemäss Art. 87 VVG zusteht, durfte die Beklagte die Klägerin in Bezug auf die Beschaffung der Police auch nicht an die ehemalige Arbeitgeberin resp. die von ihr beauftragte Versicherungsbrokerin verweisen. Im Ergebnis hat die Beklagte die Klägerin zur Klage veranlasst, da sie ihr die für die Prüfung des Anspruchs absolut notwendigen Unterlagen In Form der massgebenden Police vom 30. November 2004 nicht zur Verfügung gestellt hat. Dies rechtfertigt es vorliegend, der Beklagten eine Parteientschädigung an die Klägerin aufzuerlegen.
4.6. Gemäss § 16 Abs. 1 des Reglements über das Honorar und die Entschädigung der berufsmässigen Vertretung im Gerichtsverfahren vom 16. Juni 2020 (HoR; SG 291.400) berechnet sich das Honorar in Sozialversicherungssachen grundsätzlich nach dem Zeitaufwand. Abs. 2 dieser Bestimmung präzisiert, dass gemäss Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO bei Streitigkeiten aus Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung dabei der Streitwert zu berücksichtigen ist.
4.7. Es entspricht der Praxis des Sozialversicherungsgerichts, in durchschnittlichen sozialversicherungsrechtlichen Klageverfahren mit doppeltem Schriftenwechsel bei der Bemessung der Entschädigung für anwaltlich vertretene Versicherte in durchschnittlich komplizierten Fällen mit zwei Rechtsschriften von einem Honorar in der Höhe von CHF 3'750.00 (inkl. Auslagen) zuzüglich Mehrwertsteuer auszugehen. Diese Pauschale basiert auf der Annahme eines geschätzten durchschnittlichen Aufwandes von 15 Stunden bei einem Stundenansatz von CHF 250.00. Der Stundenansatz von CHF 250.00 bewegt sich einerseits im Rahmen des § 14 Abs. 1 der Honorarordnung für die Anwältinnen und Anwälte des Kantons Basel-Stadt vom 29. Dezember 2010 (Honorarordnung, SG 291.400), der für nicht vermögensrechtliche Zivilsachen sowie für Straf- und Sozialversicherungssachen (§ 13 Abs. 1 Honorarordnung) einen Ansatz von CHF 250.00 bis CHF 400.00 pro Stunde vorsieht. Nach der bundesgerichtlichen Praxis kann die Parteientschädigung für das Verfahren vor den kantonalen Versicherungsgerichten sodann willkürfrei innerhalb einer Bandbreite von CHF 180.00 bis CHF 320.00 in der Stunde festgelegt werden (Urteil des Bundesgerichts 9C_791/2007 vom 22. Januar 2008 E. 4.3 mit Hinweis auf BGE 132 I 201 und 131 V 153). Ein Stundenansatz von CHF 250.00 liegt demnach im Rahmen des dem baselstädtischen Sozialversicherungsgericht zustehenden Ermessenspielraum. Praxisgemäss wird ab einem Streitwert von CHF 30'001.00 ein prozentualer Zuschlag gewährt, welcher beim vorliegenden Streitwert in der Höhe von CHF 5'454.00 jedoch nicht zur Anwendung gelangt.
4.8. Nach dem Gesagten ist die Parteienschädigung in vorliegendem Fall somit wie folgt festzulegen: Es handelt sich hier um ein unterdurchschnittlich kompliziertes Verfahren, in welchem nur die Frage nach der Anrechnung der Wartefrist an die Leistungsdauer zu beurteilen war. Eine medizinische Fragestellung war nicht gegeben und insbesondere waren auch keine ärztlichen Beurteilungen des Gesundheitszustands der Klägerin zu prüfen, wie dies bei durchschnittlichen Krankentaggeldverfahren in der Regel der Fall ist. Allerdings hat die Klägerin zwei Rechtsschriften eingereicht, wobei insbesondere die zweite Rechtsschrift deshalb notwendig wurde, weil die Beklagte zuvor die fragliche Police eingereicht hatte. Vor diesem Hintergrund rechtfertigt es sich der Klägerin eine Parteientschädigung in der Höhe von CHF 1'875.00 zuzüglich Mehrwertsteuer (7,7%) zuzusprechen.
5.1. Den obigen Ausführungen zufolge ist die Klage abzuweisen.
5.2. Das Verfahren ist kostenlos (vgl. Art. 114 lit. e ZPO).
5.3. Die Beklagte wird verpflichtet, der Klägerin eine Parteientschädigung von CHF 1'875.00 zuzüglich CHF 144.40 Mehrwertsteuer zu bezahlen.
Demgemäss erkennt das Sozialversicherungsgericht:
://: Die Klage wird abgewiesen.
Das Verfahren ist kostenlos.
Die Beklagte bezahlt der Klägerin eine Parteientschädigung von CHF 1'875.00 zuzüglich CHF 144.40 Mehrwertsteuer.
Sozialversicherungsgericht BASEL-STADT
Die Präsidentin Die Gerichtsschreiberin
lic. iur. K. Zehnder Dr. K. Zimmermann
Rechtsmittelbelehrung
Gegen diesen Entscheid kann unter den Voraussetzungen von Art. 72 ff. des Bundesgerichtsgesetzes [BGG] innert 30 Tagen seit schriftlicher Eröffnung Beschwerde in Zivilsachen erhoben werden.
Die Beschwerdeschrift ist fristgerecht dem Bundesgericht (1000 Lausanne 14) einzureichen. Für die Anforderungen an deren Inhalt wird auf Art. 42 BGG verwiesen. Über die Zulässigkeit des Rechtsmittels entscheidet das Bundesgericht.
Ob an Stelle der Beschwerde in Zivilsachen ein anderes Rechtsmittel in Frage kommt (z.B. die subsidiäre Verfassungsbeschwerde an das Bundesgericht gemäss Art. 113 BGG), ergibt sich aus den anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen. Wird sowohl Beschwerde in Zivilsachen als auch Verfassungsbeschwerde erhoben, sind beide Rechtsmittel in der gleichen Rechtsschrift einzureichen.
Geht an:
– Klägerin – Beklagte
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