Beweiswert des Berichts des Kreisarztes, Adäquanz bei psychischen Fehlentwicklungen

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Basel-Stadt

URTEIL

vom 2. März 2021

Mitwirkende

Dr. A. Pfleiderer (Vorsitz), C. Müller, MLaw A. Zalad

und Gerichtsschreiberin Dr. B. Gruber

Parteien

A____

[...]

vertreten durch lic. iur. B____, Advokat, [...]

Beschwerdeführer

SUVA

Rechtsabteilung, Fluhmattstrasse 1, Postfach, 6002 Luzern

Beschwerdegegnerin

Gegenstand

UV.2020.33

Einspracheentscheid vom 31. Juli 2020

Beweiswert des Berichts des Kreisarztes, Adäquanz bei psychischen Fehlentwicklungen

Tatsachen

I.

Der Beschwerdeführer arbeitet als selbständiger Automechaniker in seiner Auto-Garage in [...] und ist in dieser Eigenschaft bei der Suva gegen die Folgen von Unfällen versichert. Er erlitt am 13. August 2016 einen Motorradunfall und brach sich dabei das linke Fussgelenk (Schadenmeldung vom 15. August 2016, Suva-Akte 1). Er wurde im C____ erstversorgt. Im Austrittsbericht vom 14. August 2016 (Suva-Akte 6) wurde eine Weber-A-Fraktur links und eine Kontusion der linken Hüfte diagnostiziert. Die Suva übernahm die gesetzlichen Leistungen.

Nach der kreisärztlichen Untersuchung vom 3. Juli 2017 (Suva-Akte 66) teilte die Suva dem Beschwerdeführer am 21. August 2017 (Suva-Akte 79) mit, sie werde das Taggeld per 3. September 2017 einstellen und es sei keine Integritätsentschädigung geschuldet. Für die Schmerztherapie würde sie weiterhin aufkommen. Am 30. November 2017 (Suva-Akte 91) verfügte sie entsprechend. Dagegen erhob der Beschwerdeführer am 9. Januar 2018 (Suva-Akte 96) Einsprache.

In der ärztlichen Beurteilung vom 23. Februar 2018 (Suva-Akte 101) kam der Kreisarzt Dr. med. D____ zum Schluss, dass der Integritätsschaden unter der Erheblichkeitsgrenze liege und dass dem Beschwerdeführer die bisherige Tätigkeit als Automechaniker nicht mehr im bisherigen Umfang zumutbar sei. Ihm seien aber ganztags mittelschwere Tätigkeiten, wechselbelastend zumutbar. Dabei seien zeitweise Phasen von schweren Tätigkeiten zumutbar. Mit entsprechendem Schuhwerk sei das Laufen in unebenem Gelände zeitweise zumutbar. Ein medizinischer Endzustand bezüglich des linken oberen und unteren Sprunggelenkes sei erreicht. Am 13. April 2018 (IV-Akte 114) teilte die Suva dem Beschwerdeführer mit, sie heisse seine Einsprache gut, nehme die Verfügung zurück und erbringe die gesetzlichen Versicherungsleistungen. Sie werde den Entscheid der IV-Stelle Basel-Stadt bezüglich beruflicher Massnahmen abwarten und zu einem späteren Zeitpunkt den Rentenanspruch prüfen. Mit kurzer Stellungnahme vom 27. Juli 2018 (IV-Akte 128) hält der Kreisarzt an seiner früheren Einschätzung fest. Daraufhin teilte die Suva dem Beschwerdeführer den Fallabschluss per 30. September 2018 mit (Schreiben vom 21. August 2018, Suva-Akte 133).

Mit Schreiben vom 18. Oktober 2018 (Suva-Akte 143) teilte die Suva dem Beschwerdeführer mit, sie ziehe den Fallabschluss per 30. September 2018 zurück und erbringe weiterhin die gesetzlichen Leistungen und forderte den Beschwerdeführer auf, die schmerztherapeutisch empfohlenen Massnahmen und Therapien zeitnah umzusetzen. Der Beschwerdeführer hielt sich vom 4. bis 26. März 2019 (Suva-Akte 168) stationär in der E____, auf. In der kreisärztlichen Untersuchung vom 20. Juni 2019 (Suva-Akte 180) stellte Dr. med. D____ fest, der medizinische Endzustand sei noch nicht erreicht und es solle die Infiltrationsbehandlung durch Dr. med. F____ abgewartet werden. Diese brachte keinen Erfolg und der Kreisarzt ging davon aus, dass keine namhafte Besserung mehr zu erwarten sei (Bericht vom 20. September 2019, Suva-Akte 197). Am 28. Oktober 2019 (Suva-Akte 199) teilte die Suva dem Beschwerdeführer mit, sie werde die Heilkosten- und Taggeldleistungen mit dem 30. November 2019 einstellen. In der Folge verfügte die Suva am 8. November 2019 (IV-Akte 206), dass ihm weder eine Invalidenrente noch eine Integritätsentschädigung zustehe. Die dagegen erhobene Einsprache wies die Suva mit Verfügung vom 31. Juli 2020 (Suva-Akte 232) ab.

II.

In der Beschwerde vom 7. September 2020 beantragt der Beschwerdeführer, vertreten durch lic. iur. B____, Rechtsanwalt, die Aufhebung der Verfügung und die Ausrichtung der Taggelder und der weiteren gesetzlichen Leistungen, eventualiter die Ausrichtung einer Invalidenrente und einer Integritätsentschädigung.

Mit Beschwerdeantwort vom 19. Oktober 2020 beantragt die Suva die Abweisung der Beschwerde.

Mit Replik vom 9. November 2020 hält der Beschwerdeführer an seinen Anträgen fest und beantragt die Durchführung einer mündlichen Gerichtsverhandlung.

III.

Am 28. Oktober 2019 findet die mündliche Hauptverhandlung vor der Kammer des Sozialversicherungsgerichts statt. An dieser nehmen der Beschwerdeführer mit seiner Vertretung, sowie für die Suva Rechtsanwalt Dr. G____ teil. Nach der Befragung des Beschwerdeführers erhalten die Parteien Gelegenheit zum Vortrag. Für sämtliche Ausführungen wird auf das Verhandlungsprotokoll sowie die nachstehenden Entscheidungsgründe verwiesen. Im Anschluss an die Hauptverhandlung findet die Urteilsberatung statt.

Entscheidungsgründe

1.1. Das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt ist als einzige kantonale Instanz sachlich zuständig zum Entscheid über die vorliegende Streitigkeit (§ 82 Abs. 1 des Gesetzes vom 3. Juni 2015 betreffend die Organisation der Gerichte und der Staatsanwaltschaft [Gerichtsorganisationsgesetz, GOG; SG 154.100]). Die örtliche Zuständigkeit des angerufenen Gerichts ergibt sich aus Art. 58 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1).

1.2. Da auch die übrigen formellen Beschwerdevoraussetzungen erfüllt sind, ist auf die rechtzeitig erhobene Beschwerde (Art. 60 ATSG) einzutreten.

2.1. Der Beschwerdeführer bringt vor, er befinde sich nach wie vor aufgrund des Unfalls in ärztlicher Behandlung und sein Gesundheitszustand könne sich noch namhaft bessern. Deswegen sei der Fallabschluss zu früh erfolgt. Insbesondere verweise er auf den psychiatrischen Bericht von Dr. med. H____ vom 9. Dezember 2019. Er sei auf eine Medikation mit Opiaten angewiesen. Diese habe erhebliche Müdigkeit und Konzentrationsprobleme zur Folge. Sein Antrieb sei dadurch vermindert und er verfüge über keine verwertbare Arbeitsfähigkeit. Es sei zu einer durch den Unfall bedingten Opiatabhängigkeit gekommen. Der Entzug sei von der Suva zu übernehmen. Aufgrund der komplexen und chronifizierten Beschwerden sei ein externes Gutachten einzuholen. Auch seien die Schmerzen am Daumengelenk durch einen Handchirurgen abzuklären. Schliesslich habe er auch nervenbedingte Schmerzen am Fuss und leide mittlerweile als Folge der Schmerzen an einer Opiatabhängigkeit.

2.2. Die Suva entgegnet, der Beschwerdeführer habe zum Fallabschluss per 30. November 2019 keine Beschwerden im Bereich der Handgelenke geltend gemacht, in den medizinischen Akten fänden sich auch keine diesbezüglichen Hinweise. Von Seiten der undislozierten Talusfraktur links wäre ein Stockgebrauch schon bald nicht mehr notwendig gewesen. Thema seien lediglich die Schmerzen am Daumengrundgelenk rechts gewesen, Dr. med. D____ habe diesbezüglich einen Kausalzusammenhang verneint. Die Operation sei nach Erlass des angefochtenen Einspracheentscheids erfolgt und sei daher nicht mehr Gegenstand des Verfahrens. Es habe auch keine Veranlassung bestanden, neurologische Abklärungen bezüglich der Beschwerden im Bereich des linken Fusses in die Wege zu leiten. Eine psychiatrische Behandlung habe keinen Einfluss auf den Behandlungsabschluss nach Art. 19 UVG. Für die geklagten Beschwerden liesse sich nur ein sehr schwaches somatisches Korrelat finden.

2.3. Es ist zunächst zu prüfen, ob die Beschwerdegegnerin Art. 19 Abs. 1 UVG verletzt hat, indem sie die Taggeldleistungen sowie die Heilbehandlung per 30. November 2019 eingestellt hat.

3.1. Nach Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 20. März 1981 über die Unfallversicherung (UVG; SR 832.20) hat der Unfallversicherer in der obligatorischen Unfallversicherung, soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt, die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten zu gewähren.

3.2. Art. 10 Abs. 1 UVG gewährt der versicherten Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen (Heilbehandlung). Ist die versicherte Person infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig, so hat sie gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG Anspruch auf ein Taggeld. Eine versicherte Person hat Anspruch auf eine Invalidenrente nach Art. 18 Abs. 1 UVG, wenn sie infolge eines Unfalles zu mindestens 10 % invalid ist. Als invalid gilt, wer voraussichtlich bleibend oder längere Zeit in seiner Erwerbsfähigkeit beeinträchtigt ist (Art. 8 Abs. 1 ATSG).

3.3. Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 119 V 337 E. 1, BGE 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen).

3.4. Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung bzw. im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 119 V 338 E. 1, BGE 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen).

3.5. Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 125 V 461 E. 5a mit Hinweisen).

3.6. Lehre und Rechtsprechung lassen den sozialen Unfallversicherer für Schäden nur dann einstehen, wenn diese sowohl in einem natürlichen wie auch in einem adäquaten Kausalzusammenhang mit dem schädigenden Ereignis stehen. Der Voraussetzung des adäquaten Kausalzusammenhangs kommt dabei die Funktion einer Haftungsbegrenzung zu (BGE 125 V 462 E. 5c, BGE 123 V 102 E. 3b mit Hinweisen). Ob psychische Störungen mit einem Unfall oder einer Berufskrankheit in einem adäquaten Kausalzusammenhang stehen, hängt demnach davon ab, ob der Unfall oder die Berufskrankheit unter Berücksichtigung der weiten Bandbreite von Versicherten, für welche die soziale Unfallversicherung Schutz bieten soll, nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet ist, zu solchen Störungen zu führen (BGE 129 V 177 E. 3.3, 125 V 462 E. 5c).

3.7. Gemäss Art. 19 Abs. 1 UVG entsteht der Rentenanspruch, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes des Versicherten mehr erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (IV) abgeschlossen sind. Mit dem Rentenbeginn fallen die Heilbehandlung und die Taggeldleistungen dahin.

4.1. Die Einstellung der temporären Leistungen per 30. November 2019 stützt sich auf die Einschätzung des Kreisarztes, der den Versicherten am 20. Juni 2019 untersucht hatte (SUVA-Akte 180). Am 20. September 2019 verwies der Kreisarzt auf sein am 23. Februar 2018 (Suva-Akte 101) erstelltes Zumutbarkeitsprofil (Suva-Akte 197).

4.2. In medizinischer Hinsicht stützt sich die Suva somit auf die Einschätzung eines versicherungsinternen Arztes ab. Das Bundesgericht anerkennt nach ständiger Praxis den grundsätzlichen Beweiswert solcher Abklärungen. Jedoch kommt ihnen praxisgemäss nicht dieselbe hohe Beweiskraft wie einem gerichtlichen oder einem im Verfahren nach Art. 44 ATSG vom Versicherungsträger in Auftrag gegebenen externen Gutachten zu (BGE 125 V 351 E. 3a und 3b/bb). Soll ein Versicherungsfall ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 135 V 465 E. 4.4).

4.3. Ob die Beschwerdegegnerin zu Recht die Frage, ob von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung eine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes erwartet werden kann, verneint hat, ist mit Blick auf den Behandlungsverlauf nachfolgend zu prüfen.

4.4. Im Austrittsbericht des C____ vom 14. August 2016 (Suva-Akte 6) wurde eine Weber-A-Fraktur links und eine Kontusion der linken Hüfte diagnostiziert. Im MRI des Kniegelenks rechts vom 3. Oktober 2016 konnte keine Kniebinnenläsion im rechten Knie nachgewiesen werden (Suva-Akte 12). In der Untersuchung vom 13. August 2016 zeigte sich ein kleines Avulsionsfragment distal der Fibulaspitze in die dp-Projektion passend zu einem ossären Ausriss des Ligamentum fibulotalare anterius. Das CT des Sprunggelenkes links vom 24. August 2016 (Suva-Akte 15) zeigte eine undislozierte intraartikuläre Talusfraktur bei regelrechten Stellungsverhältnissen. Es gab keinen Anhalt für eine weitere Fraktur (Suva-Akte 16). Schliesslich wurde eine Mehrfachverletzung mit Schulterkontusion links, Hüftkontusion links, Talusfraktur undisloziert links, Erstdiagnose am 24. August 2016 und eine Kniekontusion diagnostiziert (Bericht C____ vom 6. Oktober 2016, Suva-Akte 18). Der Beschwerdeführer sei am Sprunggelenk links noch immer deutlich schmerzgeplagt. Solange er im Vacoped geschützt sei, sei er beschwerdearm und realisiere die Teilbelastung, bei Ablegen desselben gebe er eine schmerzbehaftete Extension und Flexion an. Bei der klinischen Untersuchung könne man beim Übergang aus der maximalen Flexion in die Extension einen für den Patienten störenden Click retropatellär auslösen. Am Sprunggelenk links zeigte sich am 24. Oktober 2016 noch eine diskrete Restschwellung (Suva-Akte 23). Die Schmerzen am Fussgelenk persistierten (Bericht vom 27. Dezember 2016, Suva-Akte 33). Klinisch zeigte sich ein deutlicher Talusvorschub im Vergleich zur Gegenseite mit einer lateralen Instabilität und es bestand eine Druckdolenz über dem Calcaneus und im USG-Bereich. In der Folge wurde ihm die Stockentwöhnung und Vollbelastung ohne Stöcke empfohlen sowie Kräftigungs- und Stabilisierungsübungen. Der behandelnde Arzt attestierte zunächst eine 25%ige Arbeitsfähigkeit und eine schrittweise Steigerung nach vier Wochen (Suva-Akte 45). Schliesslich habe er einen Kilometer problemlos gehen können und es habe sich insgesamt ein gutes Resultat gezeigt. Geplant wurde eine Steigerung der Arbeitsfähigkeit auf 50 % ab dem 14. April und auf 75 % ab dem 1. Mai 2017 (Bericht vom 12. April 2017, Suva-Akte 50). Am 28. April 2017 (Suva-Akte 51) gab der Beschwerdeführer an, dass ihm eine Steigerung auf 75 % nicht möglich sei. Der Kreisarzt veranlasste in der Folge ein CT des linken OSG mit der Frage, ob die Talusfraktur vollständig geheilt sei und eine Dislokation bestehe (Suva-Akte 54). Dieses ergab eine mittlerweile vollständig konsolidierte Fraktur (Suva-Akte 56 und 58). In der Untersuchung vom 19. Juni 2017 (Suva-Akte 61) beklagte der Beschwerdeführer, dass nach einer Stunde Arbeit die Schmerzen im Gelenk deutlich zunähmen und er ein Druckgefühl im anteromedialen OSG sowie Belastungsschmerzen im posterioren Anteil des OSG habe. Druckschmerzen könnten keine ausgelöst werden. Der Arzt bezog sich auf das MRI vom 21. Januar 2017 und ein dort sichtbares residuelles Knochenmarködem und führte die Schmerzen auf dieses zurück.

4.5. Am 3. Juli 2017 (Suva-Akte 66) untersuchte Kreisarzt Dr. med. D____, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates FMH, den Beschwerdeführer. Objektiv habe der Beschwerdeführer eine freie Beweglichkeit des linken oberen Sprunggelenkes gezeigt, subjektiv bestünden vor allem noch Schmerzen bei Belastungssituationen. Der Kreisarzt erhob als Befund ein unauffälliges Gangbild mit regelrechter Abrollfunktion im Bereich beider Füsse, Zehenspitzen- und Fersenstand beidseits mit Abstützen an der Wand durchführbar, inspektorisch keine Auffälligkeiten linkes oberes Sprunggelenk, keine Schwellungsbildung oder Ergussbildung erkennbar. Es bestehe kein Druckschmerz im Bereich der proximalen Fibula beidseits, kein Anhalt für eine Instabilität im Bereich des linken oberen Sprunggelenkes und kein Talusvorschub, aber ein Druckschmerz dorsale Anteile des oberen Sprunggelenkes links. Aktuell sei er zu 60 % arbeitsfähig als Automechaniker im angestammten Bereich. Der medizinische Endzustand sei noch nicht erreicht und der Kreisarzt bat um die Vorlage des CT, um die Arbeitsfähigkeit erneut zu beurteilen. Des Weiteren empfahl er das Tragen von sog. Künzli-Schuhen. Am rechten Kniegelenk seien keine strukturell objektivierbaren Läsionen entstanden. Das rechte Kniegelenk zeige klinisch einen unauffälligen Befund mit negativen Meniskuszeichen und stabilem Kapselbandapparat, keine Ergussbildung oder Schwellungsproblematik rechtes Kniegelenk. Linkes Kniegelenk und rechtes oberes Sprunggelenk zeigten einen unauffälligen klinischen Befund. Der Beschwerdeführer sei aktuell zu 60 % arbeitsfähig als Automechaniker im angestammten Bereich. Bezüglich des rechten Kniegelenkes seien durch den Unfall keine strukturell objektivierbaren Läsionen entstanden. Bezüglich der linken Schulter habe die Behandlung abgeschlossen werden können. Die aktuellen Beschwerden seien auf muskuläre Verspannungen ausserhalb des linken Schultergelenkes zurückzuführen und seien unfallfremd. In der Aktennotiz vom 3. Juli 2017 (Suva-Akte 67) wurde festgehalten, dass abzuklären sei, ob eine Durchblutungsstörung am Fussgelenk vorliege. Die 3-Phasenskelettszintigraphie und das SPECT/CT des linken Fusses vom 29. Juni 2017 (Suva-Akte 68) zeigt subchondral im posterioren Talus einen gesteigerten Knochenstoffwechsel und eine Frühphasen-Positivität, vereinbar mit persistierenden posttraumatischen und beginnend degenerativen Veränderungen. Im Bericht des C____, Orthopädie und Traumatologie, vom 19. Juli 2017 (Suva-Akte 74) wurde eine posttraumatische Arthrose OSG links diagnostiziert. Im Spect-CT hätten sich beginnende Arterienveränderungen im Sinne einer initialen posttraumatischen OSG-Arthrose gezeigt. Die aktuellen Befunde würden das Procedere nicht ändern. Der Beschwerdeführer könne alle seine Aktivitäten nach Massgabe der Beschwerden durchführen. Falls ihn die Beschwerden in seiner Arbeitstätigkeit zu stark einschränken würden, würden sie eine Umstellung auf eine sitzende Tätigkeit empfehlen. Am 2. August 2017 (Suva-Akte 77) kam der Kreisarzt zum Schluss, der Beschwerdeführer sei aufgrund der vorliegenden Bildgebung und des klinischen Befundes vom 3. Juli 2017 zu 100 % arbeitsfähig sowohl in seiner angestammten Tätigkeit als Automechaniker als auch auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt.

4.6. Am 24. Oktober 2017 (Suva-Akte 87) berichtete die Schmerztherapie, C____, über tiefe, drückende und klemmende Schmerzen, der Beschwerdeführer habe das Gefühl, dass der Knochen wehtue. Seit Mitte 2017 habe er konstante Schmerzen am OSG, zudem hätten auch belastungsabhängige Knieschmerzen rechts begonnen. Bei der Untersuchung zeigte sich eine Druckdolenz mittig am Fussrücken, im Bereich des OSG-Gelenks und über dem Calcaneus links und bei leichtem Druck eine Hyperalgesie. Er zeigte ein hinkendes Gangbild ohne Stöcke. Eine weitere, von der I____ veranlasste MRI-Untersuchung zeigte posttraumatisch degenerative Veränderungen der hinteren USG-Facette talusseitig mit 2-3°iger posttraumatischer Arthrosesituation und deutlichen subchondralen Zysten sowie leichtem Stressödem am Talus. Damit seien die belastungsabhängigen Schmerzen des Patienten erklärt. Es liege eine posttraumatische USG-Arthrose vor. Im Alltag komme er damit noch einigermassen zurecht, für ganztags stehende Tätigkeiten wie z.B. als Automechaniker sei eine Arbeitsfähigkeit nicht mehr gegeben. Eine Umschulung in eine sitzende Tätigkeit sei zu unterstützen. Mittel- bis langfristig sei die Indikation für eine definitive USG-Arthrodese gegeben (Bericht vom 8. Dezember 2017, Suva-Akte 96). Zusätzlich zeigte das MRI fibrotische narbige Veränderungen (Suva-Akte 100).

4.7. Im Jahr 2018 traten sodann Schmerzen am Daumengrundgelenk rechts auf (Bericht J____ vom 4. Mai 2018, Suva-Akte 117). Das MRI der Hand rechts vom 7. Mai 2018 (Suva-Akte 124) zeigte den Verdacht auf eine alte dorsale Kapselläsion und einen fraglichen alten Riss des distalen Ansatzes des ulnaren Collateralbandes des Metacarpophlangealgelenks. Mit Therapie trat eine Besserung ein (vgl. Bericht vom 30. Mai 2018, Suva-Akte 125 und vom 3. Juli 2018, Suva-Akte 127). Schliesslich diagnostizierte Dr. med. K____, Fachärztin für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates FMH, am 7. September 2018 (Suva-Akte 139) ein chronisches Schmerzsyndrom Rückfuss links bei posttraumatischer Arthrose subtalar und fragliches ventrales Impingement OSG. Die Indikation für eine operative Therapie sei derzeit nicht gegeben, eine schmerztherapeutische Behandlung und psychotherapeutische Mitbetreuung sei notwendig. Dr. med. L____, Facharzt für Anästhesiologie und Intensivmedizin FMH, empfahl in der Folge (Bericht vom 22. Oktober 2018, Suva-Akte 146 und vom 14. Dezember 2018, Suva-Akte 154) eine stationäre Schmerztherapie, um Copingstrategien zu erlernen und die Umschulung in eine sitzende Tätigkeit. Ein SPECT CT des Fusses zeigte eine vollständige Konsolidation der Talusfraktur und eine mässiggradige medial betonte USG-Arthrose links. Es zeige eine Fehlbelastung im OSG bei deutlich asymmetrischer Nuklidbelegung mit akzentuiertem lateralen Kompartiment und eine diskrete Mehrbelegung des TN Gelenkes, jedoch morphologisch ohne Degenerationszeichen.

4.8. Der Beschwerdeführer hielt sich vom 4. bis 26. März 2019 (Suva-Akte 168) stationär in der Klinik für Schmerztherapie, J____, auf. Medikamentös neige der Beschwerdeführer zur Einnahme von Schmerzmedikamenten mit euphorisierenden Nebenwirkungen wie Tramal Tropfen, aber auch andere Schmerzmittel wie Felden und Novalgin habe er gegen ärztlichen Rat in Dosierungen weit oberhalb der empfohlenen Maximaldosis eingenommen. Am Anfang des Aufenthalts habe er seinen Fuss überhaupt nicht belasten können, durch Physiotherapie und Gangtraining sei er zu einer Belastung von etwa 50 % gekommen. Das therapeutische Ziel, ohne Gehhilfe gehen zu können, habe er nicht erreicht. Durch eine Nervenblockade mit einem Lokalanästhetikum habe der Schmerz im Bereich des oberen Sprunggelenks für etwas mehr als zwei Stunden nahezu vollständig blockiert werden können. Er habe eine chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren. Von somatischer Seite bestehe eine beginnende posttraumatische OSG-Arthrose, differentialdiagnostisch ein Impingement im anterioren OSG. Als schmerzverstärkende bzw. aufrechterhaltende Faktoren zeigten sich ein ausgeprägtes Schonverhalten sowie die ungewisse berufliche und finanzielle Situation.

4.9. In der kreisärztlichen Untersuchung vom 20. Juni 2019 (Suva-Akte 180) hält Dr. med. D____ fest, der Beschwerdeführer habe im Rahmen der Untersuchung ein ausgeprägtes Schmerzbild im Bereich des linken Unterschenkels und des linken OSG gezeigt. Radiologisch sei eine Verschlechterung der Situation im Subtalargelenk erkennbar. Dass sich die Schmerzproblematik im Vergleich zur Untersuchung vom 3. Juli 2017 derart verschlechtert habe, sei nicht vollständig erklärbar. Da der Beschwerdeführer angegeben habe, dass sich seine Beschwerden durch eine Infiltrationsbehandlung deutlich gebessert hätten, sei der medizinische Endzustand noch nicht erreicht und es sollte eine weitere Infiltrationsbehandlung abgewartet werden. Am 13. August 2019 (Suva-Akte 195) erfolgte eine ultraschallgesteuerte Infiltration des Subtalargelenks links. Postinterventionell waren die Schmerzen praktisch weg, aber im Bereich des Tibiotalargelenks immer noch starke Schmerzen, weswegen auch dort infiltriert wurde. Die Schmerzen verblieben unverändert, die Infiltrationsbehandlung sei nicht erfolgreich gewesen und aufgrund der inzwischen chronifizierten Beschwerden sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit keine namhafte Verbesserung der Beschwerden zu erwarten und der medizinische Endzustand sei nun erreicht. Die am 23. Februar 2018 formulierte Zumutbarkeit sei weiterhin gültig (Bericht des Dr. med. D____, Suva-Akte 197).

4.10. Mit Arztbericht vom 9. Dezember 2019 (Suva-Akte) hielt Dr. med. H____, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, fest, dass der Beschwerdeführer aufgrund der zu hoch dosierten Polypharmatherapie übersediert und nicht in der Lage sei, sein Leben selbständig zu führen. Dr. med. M____ attestierte am 11. Dezember 2019 (Suva-Akte 218), der Beschwerdeführer sei aufgrund sehr starker Schmerzen auf die Einnahme von Opiaten angewiesen. Am 11. August 2020 (Suva-Akte 238) wurde der Beschwerdeführer am rechten Handgelenk aufgrund einer Tendovaginitis de Quervain operiert.

5.1. Zunächst ist zu prüfen, ob von einer weiteren Behandlung tatsächlich eine namhafte Verbesserung erwartet werden kann. Mehrere Ärzte sind sich einig, dass eine posttraumatische Arthrose des Fussgelenkes vorliegt. Mittel- bis langfristig sei die Indikation für eine Arthrodese gegeben. Mehrmals wurde ein bereits verfügter bzw. angekündigter Fallabschluss widerrufen und weitere Untersuchungen durchgeführt bzw. abgewartet. Der Beschwerdeverlauf zeigte sich als langwierig, die Schmerzen chronifizierten sich und es entwickelte sich eine ausgeprägte Schmerzproblematik bei Vorhandensein eines somatischen Korrelats, die schliesslich in die Diagnose einer Schmerzstörung mit psychischen und somatischen Faktoren mündete. Anlässlich des stationären Aufenthalts in der E____ im März 2019 konnten die Schmerzen umfassend abgeklärt werden. Die Suva wartete schliesslich noch ab, ob Infiltrationen eine Besserung bringen würden (vgl. oben Erw. 3.10.). Der Schmerzsituation wurde mit dem stationären Aufenthalt und den durchgeführten Infiltrationen beim Fallabschluss ausreichend Rechnung getragen. Im jetzigen Zeitpunkt ist jedoch noch keine Indikation für eine Arthrodese gegeben. Wenn eine solche in einem späteren Zeitpunkt in Frage kommt, wird dies der Suva als Spätfolge zu melden sein. Der Beschwerdeführer hat zahlreiche Ärzte aufgesucht und die Bildgebung ist umfassend. Die Verwendung des Begriffes «namhaft» durch den Gesetzgeber verdeutlicht, dass die durch weitere Heilbehandlung zu erwartende Besserung ins Gewicht fallen muss. Unbedeutende Verbesserungen genügen nicht (BGE 134 V 109 E. 4.3). Was die Schmerzmedikation anbelangt, ist darauf hinzuweisen, dass der Beschwerdeführer gemäss Bericht der Klinik für Schmerztherapie, J____, (Suva-Akte 168) zur Einnahme von Schmerzmedikamenten mit euphorisierenden Nebenwirkungen neige, und er auch andere Schmerzmittel gegen ärztlichen Rat in Dosierungen weit oberhalb der empfohlenen Maximaldosis eingenommen habe (vgl. Erw. 3.9.). Eine solche Überdosierung ist nicht mehr als somatische, sondern als psychische Folge zu sehen. In somatischer Hinsicht als auch in Bezug auf die Schmerzsituation ist keine namhafte Besserung mehr zu erwarten.

5.2. Zu prüfen bleibt damit, in welchem Ausmass der Beschwerdeführer durch den verbleibenden unfallbedingten Schaden am linken Fuss in seiner Arbeits- und Erwerbsfähigkeit eingeschränkt ist.

5.3. Zu überprüfen ist daher in der Folge das vom Kreisarzt erstellte Zumutbarkeitsprofil. Kreisarzt Dr. med. D____ hielt in der Beurteilung vom 23. Februar 2018 (Suva-Akte 101) ganztags mittelschwere Tätigkeiten, wechselbelastend, für zumutbar. Zeitweise seien Phasen von schweren Tätigkeiten zumutbar. Das Besteigen von Leitern und Gerüsten sei zumutbar, wenn es sich um Leitern mit bis zu zehn Tritten handle. Höhere Leitern und Gerüste könnten zumutbarerweise nicht bestiegen werden. Mit entsprechendem Schuhwerk sei das Laufen in unebenem Gelände zeitweise zumutbar. In der Beurteilung vom 19. September 2019 (Suva-Akte 197) verwies er auf diese Beurteilung, sie gelte nach wie vor.

5.4. Die Situation am Fuss zeigt sich als komplex. Einerseits handelte es sich um eine undislozierte Talusfraktur bei regelrechten Stellungsverhältnissen und es zeigte sich zunächst eine stabile Situation, eine durchgebaute bzw. konsolidierte Fraktur. Auch hatte der Beschwerdeführer zunächst berichtet, er könne problemlos einen Kilometer gehen und dass erst nach einer Stunde Arbeit die Schmerzen deutlich zunähmen (siehe oben Erw. 3.5.) Andererseits berichtete der Beschwerdeführer glaubhaft über eine Schmerzzunahme, in erster Linie bei Belastung. In der Bildgebung konnte denn auch ein weiterhin bestehendes somatisches Korrelat ausgemacht werden (Untersuchung vom 29. Juni 2017, Suva-Akte 68, und vom 8. Dezember 2017, Suva-Akte 96). Es zeigten sich posttraumatische degenerative Veränderungen der hinteren USG-Facette talusseitig mit 2-3°iger posttraumatischer Arthrosesituation und deutlichen subchondralen Zysten sowie leichtem Stressödem am Talus, was die belastungsabhängigen Schmerzen erklärte. Ärztlicherseits angeregt wurde eine Umschulung in eine sitzende Tätigkeit und die Prognose ausgesprochen, es sei mittel- bis langfristig die Indikation für eine definitive USG-Arthrodese gegeben (siehe oben Erw. 3.7.). Auch der Kreisarzt kam zum Schluss, dass radiologisch eine Verschlechterung der Situation im Subtalargelenk erkennbar sei (Bericht vom 20. Juni 2019, Suva-Akte 180). Hinzu trat als psychische Komponente eine Schmerzstörung. Vor dem Hintergrund des somatischen Korrelats und der Diskussion um eine Arthrodese, wenn auch erst in Zukunft, erscheint es fraglich, ob der Kreisarzt mit seiner Beurteilung der Arbeitsfähigkeit der Komplexität vorliegend ausreichend Rechnung getragen hat und das Zumutbarkeitsprofil nicht zu optimistisch verfasst hat, zumal er auf ein Profil verweist, in dem er die dokumentierten degenerativen Veränderungen als beginnende Verschleisserscheinungen eingestuft hat. Der Kreisarzt hat den Beschwerdeführer kein weiteres Mal persönlich untersucht. Insbesondere geht der Kreisarzt weiterhin von einer wechselbelastenden Tätigkeit aus und er setzt sich nicht mit der Schmerzsituation, insbesondere in somatischer Hinsicht, auseinander. Damit sind zumindest geringe Zweifel am kreisärztlichen Zumutbarkeitsprofil dargetan. Es ist daher notwendig, die Situation am Fuss fachärztlich durch einen Fussspezialisten begutachten zu lassen und das Ausmass der somatischen Beschwerden und deren Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit zu erörtern. Bei dieser Gelegenheit können auch allfällige, neu thematisierte Nervenstörungen diskutiert werden. Das Gutachten wird sich insbesondere zum Ausmass der somatischen Beschwerden, deren Folgen und der daraus resultierenden Arbeitsfähigkeit zu äussern haben.

6.1. Neben den somatischen Beschwerden liegen auch organisch nicht hinreichend objektivierbare Beschwerden vor, die sich insbesondere in einer Schmerzstörung äussern (siehe insbesondere Erw. 4.8.). Sind die geklagten Beschwerden natürlich unfallkausal, nicht aber in diesem Sinne objektiv ausgewiesen, so ist bei der Beurteilung der Adäquanz vom augenfälligen Geschehensablauf auszugehen, und es sind gegebenenfalls weitere unfallbezogene Kriterien einzubeziehen (BGE 134 V 109 E. 2.1). Vorliegend sind die Adäquanzkriterien, die für psychische Fehlentwicklungen nach einem Unfall entwickelt wurden (BGE 115 V 133 E. 6c/aa), heranzuziehen (BGE 138 V 248 E. 4; 134 V 109 E. 2.1). Mithin ist die Frage der adäquaten Unfallkausalität der vom Beschwerdeführer geklagten, jedoch organisch nicht hinreichend fassbaren Beschwerden nach der Praxis zu den psychischen Unfallfolgen zu beurteilen, das heisst einzig unter Berücksichtigung der physischen Komponenten des Gesundheitsschadens (BGE 140 V 356 E. 3.2; 115 V 133 E. 6c/aa; Urteil 8C_102/2021 vom 26. März 2021 E. 5.2).

6.2. Die Suva hat das Unfallereignis vom 13. August 2016 als ein mittelschweres Ereignis eingestuft (vgl. Einspracheentscheid vom 31. Juli 2020, Suva-Akte 232, Erw. 4.3.2). Das ist nicht weiter zu beanstanden.

6.3. Bei dieser Unfallschwere sind weitere Kriterien (gemäss BGE 134 V 109 E. 10.3: besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls; Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen; fortgesetzt spezifische, belastende ärztliche Behandlung; erhebliche Beschwerden; ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert; schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen; erhebliche Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener Anstrengungen) in die Beurteilung einzubeziehen. Von diesen Kriterien müsste für eine Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges entweder ein einzelnes in besonders ausgeprägter Weise oder aber mehrere - mindestens drei (Urteil des Bundesgerichts vom 18. April 2011, 8C_46/2011, E. 5.1) - in gehäufter Weise gegeben sein (Urteil des Bundesgerichts vom 9. Dezember 2011, 8C_730/2011, E. 6.1).

6.4. Die Suva hat im Einspracheentscheid vom 31. Juli 2020 (SUVA-Akte 232 S. 9 f. E. 4.4.) das Vorliegen von zwei Kriterien bejaht (körperliche Dauerschmerzen und physisch bedingte Arbeitsunfähigkeit), verneinte aber, dass eines in ausgeprägter Weise vorliege.

6.5. Zunächst ist darauf hinzuweisen, dass die Rechtsprechung Adäquanzkriterien nur mit grosser Zurückhaltung als ausgeprägt erfüllt anerkennt (Urteil 8C_568/2015 vom 15. Januar 2016 E. 3.4).

6.6. Ob besonders dramatische Begleitumstände oder eine besondere Eindrücklichkeit des Ereignisses vorliegen, beurteilt sich sodann objektiv und nicht aufgrund des subjektiven Empfindens bzw. Angstgefühls der versicherten Person (BGE 140 V 356 E. 5.6.1). An dessen Erfüllung sind deutlich höhere Anforderungen gestellt, weisen doch sämtliche der als mittelschwer qualifizierten Unfälle bereits eine gewisse Eindrücklichkeit auf (nicht publ. E. 3.5.1 des Urteils BGE 137 V 199; Urteil 8C_66/2021 vom 6. Juli 2021 E. 8.2). Es sind vorliegend keine Umstände ersichtlich, mit denen sich dieses Kriterium begründen liesse. Auch kann das Kriterium der Schwere oder besonderen Art der erlittenen Verletzung ohne weiteres bei einer undislozierten Fraktur verneint werden. Eine ärztliche Fehlbehandlung kann ebenfalls nicht festgestellt werden.

6.7. Angesichts der vorliegenden Schmerzproblematik, die durch die somatischen Einschränkungen nicht vollumfänglich erklärt werden kann (vgl. oben Erw. 4.8.), ist aufgrund der ebenfalls vorhandenen psychischen Komponente eher nicht von körperlichen Dauerschmerzen in besonders ausgeprägter Form auszugehen. Es können bei der Beurteilung dieses Kriteriums nämlich nur die somatisch begründeten Beschwerden berücksichtigt werden. Weiteren Aufschluss in dieser Hinsicht wird jedoch das vorzunehmende Gutachten geben.

6.8. Zur Bejahung des geltend gemachten schwierigen Heilungsverlaufs und der erheblichen Komplikationen bedarf es besonderer Gründe, welche die Genesung bis zum Fallabschluss beeinträchtigt oder verzögert haben (U 479/05 E. 8.5; Urteil 8C_627/2020 vom 10. Dezember 2020 E. 4.1.4). Der Umstand, dass trotz verschiedener Therapien keine Beschwerdefreiheit erreicht werden konnte, genügt allein nicht (Urteil 8C_627/2020 vom 10. Dezember 2020 E. 4.1.4). Die abschliessende Beantwortung dieser Frage wird jedoch erst bei Vorliegen des Gutachtens möglich sein. Die Suva wird daher nach Vorliegen des Gutachtens dieses Kriterium, aber auch die weiteren Kriterien, einer Überprüfung zu unterziehen haben.

7.1. Zusammenfassend verbleiben Zweifel an der Beurteilung des Kreisarztes und damit erweist sich der medizinische Sachverhalt noch nicht als ausreichend abgeklärt, um die Frage der Arbeitsfähigkeit abschliessend zu beantworten. Die Suva hat daher bei einem ausgewiesenen Fussspezialisten ein externes neutrales Obergutachten in Auftrag zu geben und anschliessend nochmals über den Leistungsanspruch des Beschwerdeführers ab dem 30. November 2019 zu entscheiden.

7.2. Aus diesen Erwägungen folgt, dass die Beschwerde gutzuheissen und die Sache zur Einholung eines versicherungsexternen Gutachtens und anschliessenden Neubeurteilung des Sachverhalts an die Suva zurückzuweisen ist.

7.3. Das Verfahren ist kostenlos (Art. 61 lit. a ATSG).

7.4. Die Suva hat dem anwaltlich vertretenen Beschwerdeführer eine angemessene Parteientschädigung auszurichten. Das Sozialversicherungsgericht spricht im Sinne einer Richtlinie in durchschnittlichen (UV-)Fällen bei vollem Obsiegen und bei Durchführung einer Hauptverhandlung eine Parteientschädigung von Fr. 4'500.-- (inklusive Auslagen) zuzüglich Mehrwertsteuer zu.

Demgemäss erkennt das Sozialversicherungsgericht:

://: In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid vom 31. Juli 2020 aufgehoben und die Sache zur weiteren Abklärung im Sinne der Erwägungen an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen.

Das Verfahren ist kostenlos.

Die Beschwerdegegnerin bezahlt dem Beschwerdeführer eine Parteientschädigung von Fr. 4'500.-- (inklusive Auslagen) zuzüglich Fr. 346.50 Mehrwertsteuer.

Sozialversicherungsgericht BASEL-STADT

Die Präsidentin Die Gerichtsschreiberin

Dr. A. Pfleiderer Dr. B. Gruber

Rechtsmittelbelehrung

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen nach der Eröffnung der vollständigen Ausfertigung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 100 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG]). Die Beschwerdefrist kann nicht erstreckt werden (Art. 47 Abs. 1 BGG). Die Beschwerdegründe sind in Art. 95 ff. BGG geregelt.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat den Anforderungen gemäss Art. 42 BGG zu genügen; zu beachten ist dabei insbesondere:

a) Die Beschwerdeschrift ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten;

b) in der Begründung ist in gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht verletzt;

c) die Urkunden, auf die sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat, ebenso der angefochtene Entscheid.

Geht an:

– Beschwerdeführer – Beschwerdegegnerin

– Bundesamt für Gesundheit

Versandt am: