KVG Prämienverbilligung

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Basel-Stadt

URTEIL

vom 19. April 2021

Mitwirkende

Dr. G. Thomi (Vorsitz), lic. iur. M. Spöndlin, P. Kaderli

und Gerichtsschreiberin lic. iur. A. Gmür

Parteien

A____

[...]

Beschwerdeführerin

Amt für Sozialbeiträge Basel-Stadt

Rechtsdienst, Grenzacherstrasse 62, Postfach, 4005 Basel

Beschwerdegegnerin

Gegenstand

KV.2021.3

Einspracheentscheid vom 19. Januar 2021

Prämienverbilligung

Tatsachen

I.

a) Frau A____ (Beschwerdeführerin), geboren am [...], arbeitet als [...]angestellte im B____ in [...]. Mit Änderungsvertrag vom 21. Juni 2019 reduzierte die Beschwerdeführerin ihr Pensum per 1. August 2019 von 90 % auf 70 % (vgl. Beschwerdebeilage/BB 7).

b) Am 14. Juli 2020 beantragte die Beschwerdeführerin beim Amt für Sozialbeiträge (ASB, Beschwerdegegnerin) Prämienbeiträge für die obligatorische Krankenpflegeversicherung. Mit Verfügung vom 4. September 2020 berechnete die Beschwerdegegnerin gestützt auf die aktuellen Einkommens- und Vermögensverhältnisse der Beschwerdeführerin und unter Anrechnung eines hypothetischen Einkommens von Fr. 3'600.-- ein massgebliches Einkommen von Fr. 40'127.-- (Einkommensgruppe 15) und gewährte der Beschwerdeführerin eine monatliche Prämienverbilligung von Fr. 68.-- ab August 2020 (BB 2).

c) Nachdem die Beschwerdeführerin ein Arztzeugnis vom 13. Oktober 2020 über eine Arbeitsunfähigkeit von 30 % einreichte (BB 3), ermittelte die Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 13. November 2020 gestützt auf die Steuerveranlagung des Jahres 2019 und ohne Anrechnung eines Erwerbsverzichts resp. eines hypothetischen Einkommens ein massgebliches Einkommen von nunmehr Fr. 41'949.-- (Einkommensgruppe 17) und sprach der Beschwerdeführerin ab Dezember 2020 eine Prämienverbilligung von monatlich Fr. 59.-- zu (BB 6). Die dagegen am 26. November 2020 erhobene Einsprache (Beschwerdeantwortbeilage/AB 6) wurde mit Einspracheentscheid vom 19. Januar 2021 abgewiesen (BB 1).

II.

a) Mit Beschwerde vom 1. Februar 2021 beantragt die Beschwerdeführerin, es sei das massgebende Einkommen auf Fr. 36'527.--, eventualiter auf Fr. 36'606.-- zu korrigieren. Demnach sei ihr eine monatliche Prämienverbilligung von Fr. 161.-- zu gewähren. Alles unter o/e-Kostenfolge.

b) Die Beschwerdegegnerin beantragt in ihrer Beschwerdeantwort vom 11. März 2021 die Abweisung der Beschwerde.

c) Mit Schreiben vom 18. März 2021 verzichtete die Beschwerdeführerin auf eine Replik und hielt vollumfänglich an ihren Rechtsbegehren fest.

III.

Nachdem innert Frist keine der Parteien die Durchführung einer mündlichen Parteiverhandlung verlangt hatte, fand die Urteilsberatung durch die Kammer des Sozialversicherungsgerichts am 19. April 2021 statt.

Entscheidungsgründe

1.1. Gemäss § 56a lit. b des Gesetz betreffend die Organisation der Gerichte und der Staatsanwaltschaft (Gerichtsorganisationsgesetz, GOG, SG 154.100) in Verbindung mit § 1 Abs. 1 des Gesetz über das Sozialversicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt und über das Schiedsgericht in Sozialversicherungssachen vom 9. Mai 2001 (Sozialversicherungsgerichtsgesetz, SVGG, SG 154.200) und § 54 des Gesetzes über die Krankenversicherung im Kanton Basel-Stadt vom 15. November 2008 (GKV, SG 834.400) ist das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt zur Beurteilung der vorliegenden Beschwerde in sachlicher Hinsicht zuständig. Die örtliche Zuständigkeit ergibt sich aus Art. 58 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG, SR 830.1) in Verbindung mit § 54 GKV.

1.2. Da die Beschwerde gemäss § 54 GKV rechtzeitig erhoben worden ist und auch die übrigen formellen Beschwerdevoraussetzungen erfüllt sind, ist auf die Beschwerde einzutreten.

2.1. Die Beschwerdeführerin macht im Wesentlichen geltend, dass das massgebliche Einkommen zur Berechnung des Prämienverbilligungsanspruchs unzutreffend ermittelt worden und der Entscheid der Beschwerdegegnerin nicht nachvollziehbar sei. Es müsse von einem massgeblichen Einkommen von Fr. 36'527.-- ausgegangen werden. Eventualiter sei aufgrund des mittlerweile vorliegenden Lohnausweises des Jahres 2020 (BB 4) von einem massgebenden Einkommen von Fr. 36'606.-- auszugehen. In beiden Fällen habe die Beschwerdeführerin Anspruch auf eine monatliche Vergünstigung von Fr. 161.--. Im Detail führt die Beschwerdeführerin aus, sie habe ihr Pensum per 1. August 2019 von 90 % auf 70 % reduziert, was einer Veränderung um 22.2 % entspreche. Da sie im Jahr 2019 überwiegend zu 90 % erwerbstätig gewesen sei, weise die Steuerveranlagung des Jahres 2019 ein höheres Einkommen aus, als die Beschwerdeführerin im Jahr 2020 erzielt habe (namentlich rund 14.5 % mehr, vgl. Beschwerde, S. 2) und auch aktuell erziele. Das Abstützen auf die Steuerveranlagung 2019 sei deshalb nicht angebracht.

2.2. Die Beschwerdegegnerin bringt dagegen vor, dass das massgebliche Einkommen nach dem Grundsatz des Vorrangs der Steuerdaten zu bestimmen sei. Der Rückgriff auf die tatsächliche Einkommenssituation der Beschwerdeführerin im Rahmen der ersten Verfügung vom 4. September 2020 sei lediglich auf das Anrechnen eines Erwerbsverzichts resp. das Vorliegen eines hypothetischen Einkommens zurückzuführen. Ein Ausweichen auf eine manuelle Berechnung sei nur bei nicht aktuellen Einkommensdaten zulässig, d.h. bei einer Abweichung von mindestens 20 % oder beim Vorliegen eines hypothetischen Einkommens. Da der Beschwerdeführerin aufgrund des beigebrachten Arztzeugnisses bei der zweiten Verfügung kein hypothetisches Einkommen mehr anzurechnen sei und das von der Beschwerdegegnerin ermittelte anrechenbare Einkommen von Fr. 36'527.-- nicht um mindestens 20 % vom steuerbasiert ermittelten anrechenbaren Einkommen (2019) von Fr. 41'949.-- abweiche, sei nunmehr aufgrund des Grundsatzes des Vorrangs der Steuerdaten eine steuerdatenbasierte Berechnung massgeblich. Schliesslich stellt die Beschwerdegegnerin eine Neuprüfung des Anspruchs in Aussicht, sobald die Steuerveranlagung des Jahres 2020 vorliege (vgl. Beschwerdeantwort, S. 2 ff.).

2.3. Strittig und zu prüfen ist, ob sich die Verfügung mit Blick auf die Beschwerde halten lässt.

3.1. Die Kantone gewähren den Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen Prämienverbilligungen (Art. 65 Abs. 1 Satz 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 [KVG, SR 832.10]). Sie sorgen dafür, dass bei der Überprüfung der Anspruchsvoraussetzungen, insbesondere auf Antrag der versicherten Person, die aktuellsten Einkommens- und Familienverhältnisse berücksichtigt werden (Art. 65 Abs. 3 Satz 1 KVG). Die Kantone erlassen die entsprechenden Ausführungsbestimmungen (Art. 97 Abs. 1 KVG).

3.2. Gemäss § 17 Abs. 1 Satz 1 GKV haben obligatorisch Krankenpflegeversicherte mit Wohnsitz im Kanton Basel-Stadt Anspruch auf Prämienbeiträge, wenn sie in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen leben. Grundlage für die Ermittlung und Berechnung eines Anspruchs auf Beiträge an die Krankenversicherungsprämien bilden gemäss § 18 der Verordnung über die Krankenversicherung im Kanton Basel-Stadt vom 15. November 2008 (KVO, SG 834.410) das Harmonisierungsgesetz Sozialleistungen vom 25. Juni 2008 (SoHaG; SG 890.700) sowie die Verordnung über die Harmonisierung und Koordination von bedarfsabhängigen Sozialleistungen vom 25. Juni 2008 (SoHaV, SG 890.710).

3.3. Gemäss § 22 Satz 1 KVO werden Beiträge an die Krankenversicherungsprämien gewährt, wenn das massgebliche Einkommen der Haushaltseinheit gemäss § 6 Abs. 2 lit. d SoHaG die gestützt auf § 11 Abs. 2 SoHaV berechnete Leistungsgrenze nicht übersteigt. Die Höhe des Prämienbeitrages richtet sich nach dem relevanten Einkommen resp. nach der massgebenden Prämiengruppe (1-18; vgl. § 22 Abs. 2 KVO resp. Anhang II KVO, Tabellen T2 und T3).

3.4. Nach § 13 Abs. 1 SoHaV dient als Berechnungsgrundlage für das anrechenbare Einkommen gemäss § 7 SoHaG in der Regel die jeweils letzte vorliegende Steuerverfügung. Fehlt eine Steuerverfügung (z.B. bei neu zugezogenen Personen) oder ist diese nicht aktuell (Abweichung von 20 % gemäss § 15 Abs. 1 lit. a SoHaV), sind die aktuellen Einkommens- und Vermögensverhältnisse der Haushaltseinheit gemäss § 5 SoHaG für die Berechnung des anrechenbaren Einkommens gemäss § 7 SoHaG hochgerechnet auf ein Jahr massgebend (manuelle Berechnung, vgl. § 13 Abs. 2 SoHaV).

3.5. Nach § 15 Abs. 1 lit. a SoHaV findet eine Neuberechnung des Anspruchs auf Leistungen bei Vorliegen einer neuen Steuerverfügung statt, es sei denn, es liegt eine manuelle Berechnung des anrechenbaren Einkommens vor, die mindestens 20 % vom anrechenbaren Einkommen, berechnet auf der Grundlage der neuen Steuer-verfügung, abweicht. In Härtefällen kann auch bei einer Abweichung von weniger als 20 % auf eine Neuberechnung gestützt auf die neue Steuerverfügung verzichtet werden.

3.6. Gemäss § 15 Abs. 1 lit. c SoHaV findet eine Neuberechnung des Anspruches statt, wenn sich das anrechenbare Einkommen gemäss Art. 7 SoHaG um mehr als 20 % verändert und die Veränderung während mindestens drei Monaten angedauert hat.

4.1. In der Verfügung vom 13. November 2020 legte die Beschwerdegegnerin der Anspruchsberechnung ein Einkommen von Fr. 41'925.-- und ein Vermögen von Fr. 37'743.-- gemäss Steuerveranlagung 2019 zugrunde (AB 5). Da das massgebende Vermögen den Freibetrag für Alleinstehende von Fr. 37'500.-- überstieg, erhöhte sich das anrechenbare Einkommen um Fr. 24.-- (vgl. § 28 SoHaV), womit die Beschwerdegegnerin ein steuerbasiertes Einkommen der Beschwerdeführerin von Fr. 41'949.-- berechnete, was zu einem Anspruch auf Prämienverbilligung von Fr. 59.-- führte (vgl. AB 6). Die Zahlen entsprechen den Akten und sind soweit unbestritten.

4.2. Strittig ist, ob die Berechnung des Anspruchs aufgrund der Steuerdaten 2019 korrekt ist oder ob eine manuelle Neuberechnung, wie sie noch in der ersten Verfügung vom 3. September 2020 vorgenommen worden war, angezeigt wäre.

4.3. Bei der Berechnung des Anspruchs ist im Grundsatz zu beachten, dass nach § 13 Abs. 1 SoHaV als Berechnungsgrundlage für das anrechenbare Einkommen gemäss § 7 SoHaG in der Regel die jeweils letzte vorliegende Steuerverfügung dient (vgl. auch E. 3.4 vorstehend). Nach § 15 Abs. 1 lit. a SoHaV findet eine Neuberechnung des Anspruchs auf Leistungen bei Vorliegen einer neuen Steuerverfügung statt, es sei denn, es liegt eine manuelle Berechnung des anrechenbaren Einkommens vor, die mindestens 20 % vom anrechenbaren Einkommen, berechnet auf der Grundlage der neuen Steuerverfügung, abweicht. In Härtefällen kann auch bei einer Abweichung von weniger als 20 Prozent auf eine Neuberechnung gestützt auf die neue Steuerverfügung verzichtet werden (vgl. E. 3.5 vorstehend). Allerdings liegt eine neue Steuerverfügung in casu nicht vor, sodass sich weitere Bemerkungen hierzu erübrigen. Insbesondere ist auch nicht zu prüfen, ob ein Härtefall gemäss § 15 Abs. 1 lit. a SoHaV vorliegt, da die Abweichung nicht auf das Vorliegen einer neuen Steuerverfügung zurückzuführen ist.

4.4. Alternativ wird eine manuelle Berechnung gemäss § 15 Abs. 1 lit. c SoHaV durchgeführt, wenn sich das aktuelle anrechenbare Einkommen im Vergleich zur letzten Steuerveranlagung um mindestens 20 % verändert und die Veränderung während mindestens dreier Monate angedauert hat (vgl. E. 3.6 vorstehend). Hintergrund des Schwellenwerts von 20 % bildet der Umstand, dass das Abstellen auf aktuelle Daten viel aufwändiger ist als die Festlegung auf Basis der letzten Steuerveranlagung und der Gesetzgeber in diesem Zusammenhang eine Vereinheitlichung der Einkommensberechnung angestrebt hat (Ratschlag SoHaG vom 17. Oktober 2007, S. 15). Eine manuelle Berechnung kommt jedoch vorliegend deshalb nicht in Betracht, weil das Erfordernis einer 20%igen Einkommensveränderung vorliegend nicht erfüllt ist, wie nachfolgend aufzuzeigen ist.

4.5. Die Beschwerdeführerin legt ihren Lohnausweis 2020 ins Recht, welcher ein Einkommen von Fr. 36'606.-- ausweist (BB 4). Dass es sich dabei um die aktuellen Einkommensverhältnisse der Beschwerdeführerin handelt, wird von der Beschwerdegegnerin nicht in Frage gestellt. Allerdings ist das Einkommen von Fr. 36'606.-- gemäss Lohnausweis 2020 zuzüglich eines anrechenbaren Vermögensanteils von Fr. 24.--, d.h. total Fr. 36'630.--, lediglich um Fr. 5'319.-- tiefer als das steuerbasiert ermittelte Einkommen des Jahres 2019 von Fr. 41'949.--, was einer Veränderung von rund 12.7 % entspricht (Fr. 41'949.-- minus Fr. 36'630.-- = Fr. 5'319.--). Die Voraussetzungen für die Durchführung einer manuellen Berechnung des Einkommens sind folglich nicht erfüllt.

4.6. Die von der Beschwerdeführerin berechnete Veränderung von 22.2 % bezieht sich offensichtlich auf die Differenz zwischen ihrem Einkommen vor und nach der Reduktion ihres Pensums. Dabei verkennt die Beschwerdeführerin, dass sich der Schwellenwert von 20 % nicht auf das Einkommen bezieht, welches vor der Reduktion des Pensums erzielt wurde, sondern auf das Einkommen gemäss aktuellster Steuerveranlagung.

4.7. Die Reduktion des Pensums per August 2019 hätte möglicherweise zu einer manuellen Berechnung geführt, wenn sich das anrechenbare Einkommen im Vergleich zur letzten Steuerveranlagung um mindestens 20 % verändert und die Beschwerdeführerin die Prämienbeiträge bereits zu diesem Zeitpunkt beantragt hätte. Unter der Annahme, dass die Beschwerdeführerin im Jahr 2018 ein regelmässiges Einkommen auf Grundlage eines Arbeitspensums von 90 % erzielt hätte, wäre eine Abweichung von mindestens 20 % bis zur Eröffnung der Veranlagungsverfügung des Jahres 2019 wohl gegeben gewesen. Mit der Eröffnung der Veranlagungsverfügung 2019 am 25. Juni 2020 wären die Steuerdaten 2019 massgebend geworden. Da die Beschwerdeführerin das Gesuch um Prämienverbilligung erst am 14. Juli 2020 gestellt hat, und Beiträge erstmals für den Monat nach Einreichung des Antrags ausgerichtet werden, durfte die Beschwerdegegnerin nicht mehr auf die veraltete Steuerveranlagung des Jahres 2018 abstellen, sondern musste die neuste Veranlagungsverfügung 2019 vom 25. Juni 2020 heranziehen, welche ein Erwerbseinkommen von Fr. 41'925.-- ausweist. Bei dieser Ausgangslage entspricht die Lohnveränderung lediglich 12.7 % und nicht 20 % (vgl. E. 4.5 vorstehend). Folglich hat die Beschwerdegegnerin zur Beitragsberechnung mangels Erreichen des Schwellenwerts von 20 % zu Recht auf die aktuellste Steuerveranlagung und nicht auf die aktuellsten Einkommenszahlen abgestellt.

4.8. Weiter kann die Beschwerdeführerin aus dem Umstand, dass die Beschwerdegegnerin in der ersten Verfügung vom 3. September 2020 noch eine manuelle Berechnung vorgenommen hat, nichts zu ihren Gunsten ableiten. Die erste Verfügung vom 4. September 2020 rechnete aufgrund des Teilzeitverhältnisses von 70 % korrekterweise ein hypothetisches Einkommen von 10 % bzw. von Fr. 3'600.-- an (§ 24 SoHaV). Dies bestreitet auch die Beschwerdeführerin nicht. Da bei der Feststellung eines Erwerbsverzichts resp. eines hypothetischen Einkommens stets der aktuelle Zeitpunkt massgebend ist und die Steuerdaten nie aktuell sind, erfolgt in solchen Fällen praxisgemäss eine manuelle Berechnung (§ 13 Abs. 2 SoHaV). Wie die Beschwerdegegnerin zutreffend ausführt (vgl. Beschwerdeantwort, S. 3) können die Anwendung einer steuerbasierten Berechnung oder deren Vergleiche zu unbilligen Tatsachenfeststellungen und damit zu willkürlichen Ergebnissen führen. Allerdings wurde der Grundsatz des Vorranges der Steuerdaten vom Sozialversicherungsgericht schon mehrfach geprüft und für rechtens befunden (vgl. KV.2014.15, KV.2010.24). Es ist verständlich, dass die Auswirkung dieser Regelung im vorliegenden Fall, namentlich die Verminderung der Leistungen nach Wegfall der Anrechnung des hypothetischen Einkommens, für die Beschwerdeführerin nur schwer nachvollziehbar ist. Sie ist jedoch die Folge der kantonalrechtlichen Rechtsgrundlagen, welche der Gesetzgeber bewusst in dieser Form ausgestaltete (vgl. E. 4.4 vorstehend). Ebenso hätten die Steuerdaten der Beschwerdeführerin ein geringeres Einkommen ausweisen können, sodass die steuerbasierte Berechnung vorteilhafter ausgefallen wäre als eine Berechnung aufgrund der aktuellen Einkommenszahlen.

4.9. Im Ergebnis hat die Beschwerdegegnerin das anrechenbare Einkommen der Beschwerdeführerin mit dem Wegfall des Erwerbsverzichts resp. hypothetischen Einkommens zu Recht steuerbasierten ermittelt (vgl. § 13 Abs. 1 SoHaG), weshalb sich die vorliegende Beschwerde als unbegründet erweist. Abschliessend bleibt lediglich darauf hinzuweisen, dass die Beschwerdegegnerin eine Neuberechnung des Anspruchs bei Vorliegen der Steuerveranlagung 2020 auf der Grundlage der dann für die Berechnung vorteilhafteren Steuerdaten 2020 in Aussicht gestellt hat (Beschwerdeantwort, S. 3).

5.1. Aus den vorstehenden Erwägungen ergibt sich, dass die Beschwerde abzuweisen und der Einspracheentscheid vom 19. Januar 2021 zu bestätigen ist.

5.2. Das Verfahren ist kostenlos (Art. 61 lit. a ATSG).

Demgemäss erkennt das Sozialversicherungsgericht:

://: Die Beschwerde wird abgewiesen.

Das Verfahren ist kostenlos.

Sozialversicherungsgericht BASEL-STADT

Der Präsident Die Gerichtsschreiberin

Dr. G. Thomi lic. iur. A. Gmür

Rechtsmittelbelehrung

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen nach der Eröffnung der vollständigen Ausfertigung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 100 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG]). Die Beschwerdefrist kann nicht erstreckt werden (Art. 47 Abs. 1 BGG). Die Beschwerdegründe sind in Art. 95 ff. BGG geregelt.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat den Anforderungen gemäss Art. 42 BGG zu genügen; zu beachten ist dabei insbesondere:

a) Die Beschwerdeschrift ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten;

b) in der Begründung ist in gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht verletzt;

c) die Urkunden, auf die sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat, ebenso der angefochtene Entscheid.

Geht an:

– Beschwerdeführerin – Beschwerdegegnerin

– Bundesamt für Gesundheit

Versandt am: