Klage Krankentaggeldversicherung nach VVG

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Basel-Stadt

URTEIL

vom 25. Mai 2021

Mitwirkende

Dr. A. Pfleiderer (Vorsitz), Dr. med. W. Rühl, C. Müller und Gerichtsschreiberin lic. iur. S. Dreyer

Parteien

A____

[...]

Klägerin

B____ Versicherungen AG

[...]

vertreten durch lic. iur. C____,

[...]

Beklagte

Gegenstand

ZV.2020.17

Klage Krankentaggeldversicherung nach VVG

Tatsachen

I.

a) A____ (Klägerin), geboren 1965, arbeitete seit dem 1. August 2002 für die D____ AG in der Wäscherei (vgl. die Arbeitsunfähigkeitsmeldung [KB 8] sowie S. 4 des Gutachtens von Dr. E____ [AB 8]) und war dadurch bei der B____ Versicherungen AG kollektivkrankentaggeldversichert nach dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG), und zwar für ein Krankentaggeld von 80 % des versicherten Lohnes für die Dauer von 730 Tagen mit einer Wartefrist von 30 Tagen (vgl. den Versicherungsvertrag [AB 3], siehe auch die Schlussabrechnung vom 10. Juni 2020 [AB 11]).

b) Gemäss den vorliegenden Akten wurde der Klägerin ab dem 11. März 2019 wegen Krankheit eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit attestiert (vgl. die Arbeitsunfähigkeitsmeldung; bei KB 8). Die B____ Versicherungen AG richtete deswegen Krankentaggelder aus (vgl. implizit die Schreiben vom 11. November 2019 und vom 7. Januar 2020 [bei KB 6] sowie die Schlussabrechnung vom 10. Juni 2020 [AB 11]). Ab dem 4. Juli 2019 war die Klägerin – auf Veranlassung ihrer Hausärztin (Dr. F____) – in psychiatrischer Behandlung bei Dr. G____ (vgl. u.a. die Bestätigung vom 13. Juli 2020 sowie die Stellungnahme vom 18. September 2020 [bei KB 8]), der ihr eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bescheinigte (vgl. die Einträge auf der Taggeldkarte sowie die Atteste vom 20. September 2019, vom 18. Oktober 2019 und vom 15. November 2019 [alle Dokumente bei KB 8 sowie Replikbeilage 3]).

c) Mit Schreiben vom 11. November 2019 (KB 6) teilte die Versicherung der Klägerin mit, zur Überprüfung des Leistungsanspruches möchte man sie von Dr. E____ psychiatrisch begutachten lassen (vgl. KB 6). In der Folge fand am 19. November 2019 eine entsprechende psychiatrische Exploration statt. Das Gutachten wurde am 16. Dezember 2019 erstattet (vgl. AB 8). Dr. E____ gelangte im Wesentlichen zur Auffassung, die Klägerin sei gegenwärtig in ihrer angestammten Tätigkeit zu 20 % eingeschränkt und verfüge in einer angepassten Tätigkeit über eine Arbeitsfähigkeit von 90 % (vgl. S. 21 des Gutachtens). Eine 100%ige Arbeitsfähigkeit sei "bei Annahme eines natürlichen Verlaufes" in vier Wochen zu erwarten (vgl. S. 30 des Gutachtens). Mit Schreiben vom 7. Januar 2020 wurde der Klägerin mitgeteilt, man werde ihr nur noch bis zum 19. Januar 2020 Taggelder ausrichten (vgl. KB 6). In der Folge wurden ab dem 20. Januar 2020 keine Taggelder mehr bezahlt (vgl. implizit AB 11).

d) Ab dem 26. Januar 2020 bis zum 6. März 2020 war die Klägerin stationär im H____ hospitalisiert (vgl. u.a. die Bescheinigung vom 6. März 2020 sowie den Austrittsbericht vom 5. März 2020; KB 1). Es wurde ihr fortan von den behandelnden Ärzten eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bescheinigt (vgl. zunächst die Arbeitsunfähigkeitsanzeige von Dr. I____ [KB 1]; für den weiteren Verlauf siehe die Atteste von Dr. G____ [Replikbeilage 3] sowie die Taggeldkarte [Replikbeilage 2]). Ab dem 11. März 2020 wurde die Klägerin in der Tagesklinik psychiatrisch weiterbetreut (vgl. u.a. das Attest von Dr. J____ vom 8. April 2020; KB 1).

e) Am 5. Juni 2020 äusserte sich Dr. E____. Er machte geltend, für die Dauer des stationären Aufenthaltes der Versicherten sei eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit anzunehmen (vgl. AB 10). Daraufhin teilte die K____ der Klägerin mit Schreiben vom 11. Juni 2020 (Wiedererwägung) mit, man werde einzig für die Zeit vom 26. Januar 2020 bis zum 6. März 2020 weitere Taggelder ausrichten (KB 6).

II.

a) Am 6. Oktober 2020 hat die Klägerin Klage beim Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt erhoben. Sie beantragt im Wesentlichen die Weiterausrichtung der Taggelder über den 6. März 2020 hinaus. Der Eingabe hat sie diverse medizinische Unterlagen beigelegt. Auf Aufforderung der Instruktionsrichterin hin (vgl. die Verfügung vom 20. Oktober 2020) ergänzt sie am 29. Oktober 2020 ihre Klage und bezeichnet namentlich die Krankenversicherung K____ als Beklagte (vgl. die Verfügung der Instruktionsrichterin vom 20. Oktober 2020).

b) Mit Klagantwort vom 4. Dezember 2020 beantragen die L____ AG, Zweigniederlassung [...], und die B____ Versicherungen AG (zuständige Versicherungsträgerin) die Abweisung der Klage. Die L____ AG schliesst auf Abweisung der Klage, da sie nicht passivlegitimiert sei (vgl. S. 3 f. der Klage). Die B____ Versicherungen AG beantragt die Abweisung der Klage im Wesentlichen mit dem Argument, eine über den 6. März 2020 hinausgehende Arbeitsunfähigkeit sei nicht hinreichend belegt (vgl. insb. S. 8 f. der Klage).

c) Mit Verfügung der Instruktionsrichterin vom 17. Dezember 2020 wird von Amtes wegen eine Parteiberichtigung vorgenommen und als Beklagte des vorliegenden Verfahrens die B____ Versicherungen AG bezeichnet.

d) Die Klägerin hält mit Replik vom 7. Januar 2021 an ihrer Klage fest. Ihrer Eingabe hat sie weitere ärztliche Unterlagen beigelegt, insbesondere den Zeitraum vom 6. März 2020 bis zum 4. Februar 2021 betreffende Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen.

e) Die L____ AG, Zweigniederlassung [...], und die B____ Versicherungen AG halten mit Duplik vom 10. Februar 2021 weiterhin an ihrem Antrag auf Abweisung der Klage fest. Im Übrigen wird auch die mit Verfügung der Instruktionsrichterin vom 17. Dezember 2020 vorgenommene Parteiberichtigung als unzulässig erachtet (vgl. S. 2 der Duplik). Des Weiteren wird dargetan, weder die Beklagte noch die zuständige Versicherung würden sich einer vom Gericht angeordneten Expertise verschliessen.

f) Mit Eingabe vom 8. April 2021 fordert die Klägerin weitere Taggelder. Der Eingabe hat sie erneut medizinische Unterlagen beigelegt, namentlich den Zeitraum vom 6. März 2020 bis zum 4. März 2021 betreffende Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen.

g) Am 20. Mai 2021 reicht die Klägerin ein Attest von Dr. G____ vom 1. April 2021 ein.

III.

a) Am 25. Mai 2021 findet eine mündliche Verhandlung vor der Kammer des Sozialversicherungsgerichts statt. An dieser nehmen die Klägerin persönlich und (als Zuhörer) Herr M____ vom N____ teil. Für die Beklagte ist lic. iur. C____, Rechtsanwalt, anwesend. Als Dolmetscher Französisch amtet Herr O____.

b) Zunächst erfolgt eine Befragung der Klägerin. Im Anschluss daran erhält der Vertreter der Beklagten Gelegenheit zum Vortrag. Dieser hält an den bislang gemachten Ausführungen gemäss Klagantwort und Duplik fest und beantragt überdies, es sei die Eingabe der Klägerin vom 8. April 2021 aus dem Recht zu weisen. Ausserdem reicht er eine Aktenbeurteilung von Dr. E____ vom 16. April 2021 ein und beantragt in verfahrensrechtlicher Hinsicht, es sei ein medizinisches Gerichtsgutachten "zur Frage der Arbeits(un)fähigkeit und Ressourcen der Klägerin ab dem 7. März 2020" einzuholen.

c) Daraufhin erfolgt die Beratung der Sache durch das Gericht. Für sämtliche Ausführungen wird auf das geführte Verhandlungsprotokoll sowie die nachstehenden Erwägungen verwiesen.

Entscheidungsgründe

1.1. Die vorliegende Klage betrifft eine Streitigkeit aus einer dem Bundesgesetz vom 2. April 1908 über den Versicherungsvertrag (VVG; SR 221.229.1) unterstehenden Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung (Art. 2 Abs. 2 des Bundesgesetzes vom 26. September 2014 betreffend die Aufsicht über die soziale Krankenversicherung [Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, KVAG; SR 832.12]). Derartige Streitigkeiten sind privatrechtlicher Natur und unterliegen verfahrensrechtlich der Schweizerischen Zivilprozessordnung vom 19. Dezember 2008 (ZPO; SR 272). Es gelten dabei die Bestimmungen über das vereinfachte Verfahren (Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO). Nach Art. 7 ZPO können die Kantone ein Gericht bezeichnen, welches als einzige kantonale Instanz für die Beurteilung von Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung zuständig ist. Im Kanton Basel-Stadt ist dies gestützt auf § 19 des basel-städtischen Sozialversicherungsgerichtsgesetzes vom 9. Mai 2001 (SVGG; SG 154.200) und § 82 Abs. 2 des basel-städtischen Gerichtsorganisationsgesetzes vom 3. Juni 2015 (GOG; SG 154.100) das Sozialversicherungsgericht.

1.2. Wie das Bundesgericht in BGE 138 III 558 festhielt, ist bei Klagen betreffend Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung – wozu auch Streitigkeiten aus Krankentaggeldversicherungen nach VVG gehören – keine vorgängige Schlichtung durchzuführen. Damit können diese Klagen direkt beim zuständigen Gericht anhängig gemacht werden (vgl. BGE 138 III 558, 564 E. 4.6). Die örtliche Zuständigkeit richtet sich nach den allgemeinen Versicherungsbedingungen, Ausgabe 2017-1 der Beklagten (AVB; AB 4). Gemäss Ziffer 10.4 der AVB kann die Klage unter anderem am schweizerischen Wohnsitz des Versicherungsnehmers erhoben werden, weshalb das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt zur Beurteilung der vorliegenden Streitigkeit örtlich zuständig ist. Darüber hinaus wird die örtliche Zuständigkeit des angerufenen Gerichts von der Beklagten auch nicht bestritten.

1.3. Da auch die übrigen formellen Voraussetzungen erfüllt sind, ist auf die Klage einzutreten.

2.1. Zunächst wird die fehlende Passivlegitimation der eingeklagten Partei geltend gemacht, was zur Abweisung der Klage führen müsse (vgl. S. 3 f. der Klagantwort und S. 2 der Duplik). Dem kann jedoch aus den nachstehenden Überlegungen nicht gefolgt werden.

2.2. Wie bereits in der Verfügung der Instruktionsrichterin vom 17. Dezember 2020 – unter Hinweis auf die Rechtsprechung des Bundesgerichts – dargetan wurde, kann eine unrichtige Bezeichnung einer Partei – sei es ihres Namens oder ihres Sitzes – durch die Richterin unter gewissen Voraussetzungen korrigiert werden; indessen ist ein eigentlicher Parteiwechsel nur unter den Voraussetzungen von Art. 83 ZPO zulässig. Die unrichtige Bezeichnung kann berichtigt werden, sofern weder nach Auffassung der Richterin noch der Parteien vernünftige Zweifel an der Identität der Parteien bestehen, so namentlich, wenn sich die Identität aus dem Streitgegenstand ergibt (BGE 142 III 782, 787 E. 3.2. = Pra 107 [2018] Nr. 46).

2.3. Vorliegend hat die Klägerin als Beklagte die "K____ [...]" bezeichnet (vgl. die Klagergänzung vom 26. Oktober 2020). Als Absender der an sie gerichteten Schreiben war jeweils eine "K____ [...]" angeführt worden (vgl. KB 6). Wie sich aus dem aktuellen Auszug aus dem Handelsregister des Kantons [...] ergibt, handelt es sich bei der L____ AG, [...], um die schweizerische Zweigniederlassung der L____ AG, die ihren Hauptsitz in [...] (aktuell in [...], vormals in [...]) hat. In den massgebenden AVB KTG (AB 4) wird die B____ Versicherungen AG, [...] ([...]), "nachfolgend K____ genannt", als Versicherungsträgerin bezeichnet (vgl. Ziff. 1.1 der AVB KTG). Es ist daher die B____ Versicherungen AG, die zwischenzeitlich ebenfalls ihren Sitz (von [...]) nach [...] verlegt hat, die Beklagte. Es bestehen nunmehr keinerlei Zweifel darüber, dass die Klägerin als Laiin ihre Krankentaggeldansprüche gegenüber der B____ Versicherungen AG, in den einschlägigen AVB KTG als K____ bezeichnet, geltend machen wollte, und sich irrtümlich an die L____ AG gewandt hat. Die Identität der Parteien, dies wird auch vom Vertreter der Beklagten nicht in Frage gestellt, liegt zweifelsfrei vor. Zumindest vertritt der Vertreter der Beklagten jeweils beide Gesellschaften (vgl. die Vollmachten; AB 1 und AB 2) und er reicht auch die Rechtsschriften im Namen beider Gesellschaften ein. In der Duplik vom 10. Februar 2021 wird im Übrigen explizit geltend gemacht, einer vom Gericht angeordneten Expertise würde sich weder die Beklagte noch die B____ Versicherungen AG verschliessen. Daher kann vorliegend ausnahmsweise eine Parteiberichtigung durch die Richterin vorgenommen und die B____ Versicherungen AG als Beklagte im vorliegenden Verfahren angenommen werden. So wurde auch bereits im früheren Urteil des Sozialversicherungsgerichts Basel-Stadt vom 19. April 2016 (KV 2015 12) entschieden (vgl. E. 1.3. des Urteils).

3.1. Streitig und zu prüfen ist vorliegend, ob die Beklagte die Krankentaggeldleistungen ab dem 7. März 2020 zu Recht eingestellt hat.

3.2. Das VVG enthält ausser in Art. 87 keine spezifischen Bestimmungen zum Krankentaggeld. Es sind daher die vertraglichen Vereinbarungen (insb. der Versicherungsvertrag vom 7. November 2016 [AB 3] sowie die AVB KTG 2017-1 [AB 4]) massgebend.

3.3. 3.3.1. Daraus ergibt sich zunächst, dass die Versicherungsleistung insb. in der Ausrichtung von Taggeldern besteht, und zwar für eine maximale Dauer von 730 Tagen bei krankheitsbedingter Arbeitsunfähigkeit, abzüglich der Wartefrist von vorliegend 30 Tagen (vgl. insb. Anhang I zum Versicherungsvertrag [AB 3] sowie Ziff. 2.3.2. der AVB [AB 4]). Dauert die Arbeitsunfähigkeit länger als einen Monat, wird das Taggeld monatlich nachschüssig ausbezahlt. Die Taggeldleistungen werden dem Versicherungsnehmer zur Weiterleitung an die Versicherten ausgerichtet, solange diese beim Versicherungsnehmer angestellt sind (vgl. Ziff. 2.9.1. der AVB).

3.3.2. Als Krankheit gilt gemäss Ziff. 2.4.1 der AVB jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles oder einer Berufskrankheit ist, und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. Arbeitsunfähigkeit wird in Ziff. 2.4.3 der AVB definiert als die durch eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit bedingte, volle oder teilweise Unfähigkeit, im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu leisten. Bei langer Dauer wird auch die zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich berücksichtigt. Teilweise Arbeitsunfähigkeit liegt vor, wenn eine Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25 % besteht. Taggeldleistungen setzen eine ärztliche Bescheinigung über die Arbeitsunfähigkeit der versicherten Person voraus. Gemäss Ziff. 7.1. lit. c der AVB hat sich die versicherte Person auf Verlangen von K____ Untersuchungen durch von K____ beauftragten Ärzten zu unterziehen.

4.1. Die Klägerin macht im Wesentlichen geltend, es sei davon auszugehen, dass sie auch nach dem 6. März 2020 weiterhin 100 % arbeitsunfähig gewesen sei, was namentlich durch die ärztlichen Atteste belegt werde. Dr. E____ könne nicht gefolgt werden. Da sie all ihren Obliegenheiten korrekt nachgekommen sei, könne die Verneinung weiterer Taggelder ab dem 7. März 2020 nicht als rechtens erachtet werden (vgl. die Klage; siehe auch die Replik und das Verhandlungsprotokoll).

4.2. Die Beklagte wendet dagegen primär ein, die von der Klägerin beigebrachten Unterlagen könnten die Einschätzung von Dr. E____ (Gutachten vom 19. Dezember 2019 sowie ergänzende Stellungnahme vom 5. Juni 2020) nicht infrage stellen. Der Klägerin sei es gestützt auf die von ihr eingereichten medizinischen Unterlagen nicht gelungen, eine über den 6. März 2020 hinausgehende Arbeitsunfähigkeit nachzuweisen. Man habe daher zu Recht die Taggeldzahlungen ab dem 7. März 2020 eingestellt (vgl. insb. die Klagantwort). Allenfalls sei ein Gerichtsgutachten einzuholen (vgl. die Duplik sowie das Verhandlungsprotokoll).

4.3. 4.3.1. In beweisrechtlicher Hinsicht gilt es zu beachten, dass gemäss Art. 8 des Schweizerischen Zivilgesetzbuches vom 10. Dezember 1907 (ZGB, SR 210) mangels anderweitiger gesetzlicher Bestimmung derjenige das Vorhandensein einer Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte ableitet. Im Privatversicherungsrecht gilt dabei die anspruchsbegründende Tatsache mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit als erstellt (BGE 130 III 321, 327 E. 3.5.). Dasselbe gilt auch für den Beweis von anspruchshindernden Tatsachen, für welche die Beweislast aufgrund von Art. 8 ZGB beim Versicherer liegt (vgl. u.a. das Urteil des Bundesgerichts 4A_393/2008 vom 17. November 2008 E. 4.1.).

4.3.2. In der Praxis reichen die Prozessparteien oft von ihnen selbst eingeholte Gutachten von Experten ein. Dabei handelt es sich um sog. Privatgutachten. Das Bundesgericht hat in BGE 141 III 433 klargestellt, dass im Zivilprozess ein Privatgutachten kein Beweismittel darstellt, sondern dem Privatgutachten die Qualität von blossen Parteibehauptungen beizumessen ist. Wird eine Parteibehauptung von der Gegenpartei substanziiert bestritten, so vermögen Parteigutachten als reine Parteibehauptung diese allein nicht zu beweisen. Immerhin vermögen sie allenfalls zusammen mit – durch Beweismittel nachgewiesenen – Indizien den Beweis zu erbringen. Werden sie aber nicht durch Indizien gestützt, so dürfen sie als bestrittene Behauptungen nicht als erwiesen erachtet werden (vgl. BGE 141 III 433, 437 f. E. 2.6 mit Hinweisen; siehe auch das Urteil des Bundesgerichts 4A_247/2020 vom 7. Dezember 2020 E. 4.1 mit zahlreichen weiteren Hinweisen auf die Rechtsprechung des Bundesgerichts).

4.3.3. Das von der Beklagten bei Dr. E____ eingeholte Gutachten vom 16. Dezember 2019 (AB 8) sowie die Stellungnahme von Dr. E____ vom 5. Juni 2020 (AB 10) stellen Parteigutachten dar. Diesen ärztlichen Einschätzungen kommt folglich nur der Stellenwert von Parteibehauptungen zu. Die Klägerin bestreitet die von Dr. E____ festgestellte Arbeitsfähigkeit substanziiert. Seine Einschätzung vermag daher nur zusammen mit weiteren Indizien den Beweis für die Arbeitsfähigkeit der Klägerin (ab dem 7. März 2020) zu erbringen (vgl. Erwägung 4.3.2. hiervor). Auch bei den von der Klägerin beigebrachten medizinischen Stellungnahmen (Arztzeugnisse, fachärztliche Berichte etc.) handelt es sich beweisrechtlich betrachtet um blosse Privatgutachten, welche nach bundesgerichtlicher Rechtsprechung als Bestandteil der Parteivorbringen und nicht als eigentliche Beweismittel gelten (BGE 140 III 16, 24 E. 2.5). Auch sie stellen daher ohne durch Beweismittel nachgewiesene Indizien lediglich Parteibehauptungen dar (vgl. u.a. das Urteil des Bundesgerichts 4A_247/2020 vom 7. Dezember 2020 E. 4.2.).

5.1. Die Klägerin macht vorliegend einen Versicherungsanspruch geltend und trägt daher die Beweislast für die anspruchsbegründenden Tatsachen, mithin eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit über den 6. März 2020 hinaus.

5.2. Der Beklagten wurde zunächst von der D____ AG eine seit dem 11. März 2019 bestehende Arbeitsunfähigkeit der Klägerin gemeldet (vgl. die Sunet-Arbeitsunfähigkeitsmeldung; bei KB 8). Anfänglich wurde die 100%ige Arbeitsunfähigkeit von Dr. F____ attestiert (vgl. die Einträge auf der Taggeldkarte; Replikbeilage 2). Nachdem die Klägerin im Juli 2019 eine psychiatrische Behandlung bei Dr. G____ aufgenommen hatte (vgl. u.a. die Bestätigung vom 13. Juli 2020 sowie die Stellungnahme vom 18. September 2020 [bei KB 8]), wurde ihr fortan von psychiatrisch ausgebildeten Fachärzten, namentlich von Dr. G____, eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bescheinigt (vgl. zunächst die Einträge auf der Taggeldkarte [Replikbeilage 2 sowie Beilage zur Eingabe der Klägerin vom 8. April 2021]; siehe auch die im Zeitraum vom 20. September 2019 bis zum 7. Januar 2021 ausgestellten Atteste [Replikbeilage 3] sowie die Atteste vom 4. Februar 2021 [Beilage zur Eingabe vom 8. April 2021] und vom 1. April 2021 [Beilage zur Eingabe vom 20. Mai 2021]; für den Zeitraum ab dem 6. März 2020 bis zum 24. März 2020 siehe auch die Arbeitsunfähigkeitsanzeige von Dr. I____ [KB 1]).

5.3. Diese Bescheinigungen sind grundsätzlich geeignet, eine Arbeitsunfähigkeit der Klägerin zu belegen. Die AVB der Beklagten setzen lediglich voraus, dass die Arbeitsunfähigkeit ärztlich bescheinigt wird (vgl. Ziff. 2.4.3. der AVB; Erwägung 3.3.2. hiervor). Eine einlässliche Begründung wird in den AVB indes nicht verlangt. Zu beachten ist in diesem Zusammenhang auch, dass es sich bei Krankentaggeldern nur um vorübergehende Leistungen und nicht um Dauerleistungen (wie z.B. Invalidenrenten) handelt. Mit den Krankentaggeldern soll in erster Linie die unmittelbare Sicherung des Einkommens im Krankheitsfall bewerkstelligt werden. Die Anforderung an den Nachweis krankheitsbedingter Einschränkungen sind deshalb für die Begründung des Anspruchs auf Krankentaggelder nicht zuletzt aus Gründen der Praktikabilität tiefer anzusetzen als für den Nachweis einer länger dauernden Invalidität (vgl. dazu insb. auch das Urteil des Kantonsgerichts Basel-Landschaft 731 17 116/235 vom 30. August 2018 E. 2.5. mit Hinweisen).

5.4. Die Klägerin ist folglich mit der Vorlage der ärztlichen Atteste ihrer vertraglichen Obliegenheit nachgekommen. Es ist auch davon auszugehen, dass sie die Atteste – entgegen der Darstellung der Beklagten (vgl. die Stellungnahme vom 25. Mai 2021 sowie das Verhandlungsprotokoll) – immer rechtzeitig beigebracht hat. Ihre diesbezüglichen Ausführungen erscheinen nicht nur plausibel, sondern wurden – auf Aufforderung des Gerichts hin (vgl. das Verhandlungsprotokoll) – auch mit den entsprechenden Postaufgabequittungen belegt (vgl. die Eingabe vom 3. Juni 2021). Im Übrigen besagt Ziff. 7.4. der AVB, dass Versicherungsleistungen nur in schwerwiegenden Fällen verweigert werden und dies auch nur dann, wenn die versicherte Person bzw. der Versicherungsnehmer die Pflichten gemäss den AVB in unentschuldbarer Weise verletzt. Davon könnte jedoch im vorliegenden Fall nicht ausgegangen werden. Ausserdem wird in Ziff. 3.2. lit. d. der AVB statuiert, dass die Leistungen nur dann gekürzt werden können, wenn die für die Feststellung des Versicherungsanspruches notwendigen Belege – trotz schriftlicher Mahnung – nicht innert vier Wochen beigebracht werden. Auch davon könnte vorliegend auch nicht ausgegangen werden.

5.5. Mit der ärztlichen Bescheinigung über die Arbeitsunfähigkeit hat die Klägerin daher grundsätzlich die vertraglich vereinbarten Leistungsvoraussetzungen erfüllt (vgl. in diesem Zusammenhang auch das Urteil des Bundesgerichts 4A_16/2017 vom 8. Mai 2017 E. 2.2). Es obliegt daher der Beklagten, den Beweis dafür zu erbringen, dass die ärztliche Bestätigung der Arbeitsunfähigkeit inhaltlich unzutreffend war (vgl. u.a. das Urteil des Bundesgerichts 4A_16/2017 vom 8. Mai 2017 E. 2.5).

5.6. Die Beklagte hat die Klägerin durch den Psychiater Dr. E____ begutachten lassen (Gutachten vom 16. Dezember 2019; AB 8). Sie hat damit ihr – aus Art. 8 ZGB abgeleitetes – Recht auf Gegenbeweis (vgl. BGE 130 III 321, 326 E. 3.4.) in Anspruch genommen (vgl. auch Ziff. 7.1 lit. c. der AVB). Für das Gelingen des Gegenbeweises ist erforderlich, dass der Hauptbeweis, vorliegend die von der Klägerin im Wesentlichen mittels Attesten belegte 100%ige Arbeitsunfähigkeit, erschüttert wird und damit die Sachbehauptungen nicht mehr als überwiegend wahrscheinlich erscheinen. Gelingt der Gegenbeweis, dürfen die vom Anspruchsberechtigten behaupteten Tatsachen nicht als bewiesen – d.h. als überwiegend wahrscheinlich gemacht – anerkannt werden. Der Hauptbeweis ist vielmehr gescheitert (BGE 130 III 321, 326 E. 3.4.).

5.7. 5.7.1. Dr. E____ führte in seinem Gutachten vom 16. Dezember 2019 (AB 8) aus, formal bestehe (nur) eine leichtgradige depressive Episode, aktenanamnestisch im Rahmen einer rezidivierenden depressiven Störung F33.0. Ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit sei das Abhängigkeitssyndrom von Tabakwaren resp. der gegenwärtige Substanzgebrauch F17.2 (vgl. S. 17 des Gutachtens). Erläuternd hielt Dr. E____ fest, im Affekt sei die Versicherte allenfalls leichtgradig niedergestimmt gewesen. Sie sei schwingungsfähig und aufhellbar gewesen. Eine Para- oder Hyperthymie habe sich nicht feststellen lassen. In der Psychomotorik sei sie durchgängig angemessen gewesen. Sie habe gelegentlich ihre Ausführungen sowohl gestisch als auch mimisch unterstrichen, was ihr einen lebendigen Eindruck verliehen habe (vgl. S. 14 des Gutachtens). Des Weiteren machte Dr. E____ geltend, ein Interessen- oder Freudeverlust an Aktivitäten, die normalerweise angenehm seien, lasse sich nicht nachvollziehen; denn die Versicherte gehe nach wie vor mit dem Hund spazieren, kümmere sich um die Enkelkinder, bastle und schaue TV (vgl. S. 19 f. des Gutachtens). In Bezug auf die Arbeitsfähigkeit machte Dr. E____ geltend, aktuell sei von einer 20%igen Arbeitsunfähigkeit der Explorandin als Produktionsmitarbeiterin auszugehen. In einer leidensangepassten Tätigkeit betrage die Arbeitsunfähigkeit momentan 10 % (vgl. S. 21 des Gutachtens). Bei Annahme eines natürlichen Verlaufes sei in vier Wochen eine volle Arbeitsfähigkeit zu erwarten (vgl. S. 30 des Gutachtens).

5.7.2. Bereits kurze Zeit nach der Begutachtung durch Dr. E____ musste die Klägerin jedoch (ab dem 26. Januar 2020 bis zum 6. März 2020) stationär im H____ hospitalisiert werden (vgl. u.a. die Bescheinigung vom 6. März 2020 sowie den Austrittsbericht vom 5. März 2020; KB 1). Die Beklagte akzeptierte – unter Berücksichtigung der Stellungnahme von Dr. E____ vom 5. Juni 2020 (AB 10) – zwar noch eine Arbeitsunfähigkeit für die Dauer des stationären Aufenthaltes der Klägerin in der Klinik in [...]. In Bezug auf die Zeit ab dem 7. März 2020 erachtete sie aber wieder die von Dr. E____ in seinem Gutachten vom 16. Dezember 2019 befürwortete 100%ige Arbeitsfähigkeit als gegeben (vgl. das Schreiben vom 11. Juni 2020; KB 6).

5.7.3. Was nunmehr das Gutachten von Dr. E____ vom 16. Dezember 2019 angeht, so gilt es jedoch zu beachten, dass der Gutachter die Arbeitsfähigkeit der Klägerin prognostisch beurteilte. Er ging davon aus, dass die Versicherte "bei einem natürlichen Verlauf" in vier Wochen wieder über eine 100%ige Arbeitsfähigkeit verfüge. Prognosen sind aber naturgemäss mit einer Unsicherheit behaftet. Die gutachterliche Prognose der mutmasslichen Arbeitsfähigkeit der Klägerin stellt daher bloss eine medizinische Beurteilung über die voraussichtliche künftige Entwicklung einer Gesundheitsbeeinträchtigung dar. Sie sagt hingegen nichts über den tatsächlichen Krankheitsverlauf aus (vgl. u.a. das Urteil des Bundesgerichts 4A_335/2013 vom 26. November 2013 E. 3.4.); dies selbst dann nicht, wenn die Prognose lege artis erstellt wurde, da stets nur die tatsächliche Entwicklung im konkreten Fall massgebend ist (vgl. u.a. das Urteil des Bundesgerichts 4A_66/2017 vom 14. Juli 2017 E. 5.1.). Im vorliegenden Fall war die Klägerin kurz nach der Begutachtung durch Dr. E____ während längerer Zeit stationär hospitalisiert und wurde auch anschliessend intensiv weiter behandelt. So erfolgte ab dem 11. März 2020 eine weitere Behandlung in der Tagesklinik (vgl. u.a. das Attest von Dr. J____ vom 8. April 2020; KB 1). Die Behandlung in der Tagesklinik in [...] fand bis zum 10. September 2020 statt (vgl. das Attest von Dr. J____ vom 10. September 2020 [KB 11]; siehe auch das Verhandlungsprotokoll und wurde – laut nicht zu bezweifelnder Aussage der Klägerin – einzig wegen der Corona-Situation nicht mehr weiter fortgeführt (vgl. das Verhandlungsprotokoll). Die Behandlung erfolgt jedoch seither durch Dr. G____ (vgl. AB 11). Die Klägerin hat die anhaltende 100%ige Arbeitsunfähigkeit – wie bereits mehrfach dargetan wurde – kontinuierlich und lückenlos mittels Attesten belegt (vgl. Erwägungen 5.2. und 5.4. hiervor).

5.7.4. Angesichts der Tatsache, dass Dr. E____ in seinem Gutachten vom 16. Dezember 2019 lediglich eine Prognose gestellt hatte, die Klägerin dann aber stationär in der Klinik hospitalisiert werden musste und für die anschliessende Zeit ärztliche Atteste vorliegen, welche ihr ohne Unterbruch eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bescheinigen, durfte es die Beklagte nicht mit der Einholung einer blossen Stellungnahme bei Dr. E____ belassen. Vielmehr wäre sie gehalten gewesen, die Klägerin nochmals begutachten zu lassen, wenn sie das Vorliegen einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit bezweifelte. Denn wie bereits dargetan wurde, hat die Klägerin mit der ärztlichen Bescheinigung über ihre Arbeitsunfähigkeit grundsätzlich die vertraglich vereinbarten Leistungsvoraussetzungen erfüllt (vgl. Erwägung 5.5. hiervor; Urteil des Bundesgerichts 4A_16/2017 vom 8. Mai 2017 E. 2.2). Die Beklagte hat die Möglichkeit, die versicherte Person für eine Begutachtung aufzubieten, wenn sie eine fachärztliche Beurteilung für notwendig erachtet. Die versicherte Person ist denn auch gemäss Ziff. 7.1. lit c. der AVB verpflichtet, sich auf Verlangen der Beklagten von einem von der beklagten beauftragten Arzt untersuchen zu lassen (vgl. in diesem Zusammenhang das Urteil des Bundesgerichts 4A_16/2017 vom 8. Mai 2017 E. 2.3).

5.8. Es ist somit zusammenfassend festzuhalten, dass das Gutachten von Dr. E____ sowie dessen Stellungnahme vom 5. Juni 2020 nicht geeignet sind, rechtsgenügend zu belegen, dass die Klägerin ab dem 7. März 2020 wieder zu 100 % arbeitsfähig war, zumal keine weiteren zuverlässigen Indizien vorliegen, welche auf eine Arbeitsfähigkeit der Klägerin ab dem 7. März 2020 hindeuten. Vielmehr liegen – wie mehrfach ausgeführt wurde – Atteste vor, welche der Klägerin lückenlos eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bescheinigen (vgl. betreffend den Zeitraum ab dem 6. März 2020 bis zum 24. März 2020 die Arbeitsunfähigkeitsanzeige von Dr. I____ [KB 1]; in Bezug auf den weiteren Verlauf siehe die Atteste von Dr. G____ [Replikbeilage 3] sowie die Taggeldkarte [Replikbeilage 2]; vgl. auch die Eingaben der Klägerin vom 8. April 2021 und vom 20. Mai 2021 mit weiteren Attesten von Dr. G____). Auch die übrigen von der Klägerin eingereichten Unterlagen (siehe u.a. die Berichte von Dr. G____ vom 18. September 2020 [KB 9] und vom 7. Januar 2021 [Replikbeilage 1]) sprechen für eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit. Der Vollständigkeit halber ist noch zu erwähnen, dass Dr. E____ in seiner Aktenbeurteilung vom 16. April 2021 (Beilage zur Stellungnahme der Beklagten vom 25. Mai 2021) jetzt die Annahme einer Arbeitsunfähigkeit für die Dauer der teilstationären Behandlung der Klägerin befürwortet (vgl. S. 6 der Beurteilung). Dies ändert jedoch in Anbetracht der gemachten Ausführungen nichts daran, dass die Klägerin mittels Attesten lückenlos eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit (auch für die Zeit nach der Beendigung der Betreuung in der Tagesklinik; vgl. dazu Erwägung 5.7.3. hiervor) belegt hat und darauf abzustellen ist. Die Auffassung von Dr. G____ ist nicht in Zweifel zu ziehen. Namentlich ist das Argument der Beklagten, die Beurteilungen seien nicht von einem in der Schweiz praktizierenden Arzt abgegeben worden und würden keine nachvollziehbare Diagnose enthalten (vgl. S. 2 der Stellungnahme vom 25. Mai 2021), nicht zu hören. Da somit auf die von der Klägerin beigebrachten Unterlagen, insbesondere die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen von Dr. G____ abzustellen ist, ist kein Gerichtsgutachten einzuholen, zumal kein "Beweisvakuum" (vgl. dazu u.a. das Urteil des Bundesgerichts 4A_247/2020 vom 7. Dezember 2020 E. 4.2.) vorliegt.

5.9. Die Beklagte ist – nebst der Begutachtung durch Dr. E____ – auch allen anderen Obliegenheiten (vgl. Ziff. 7.1. und 7.2. der AVB) vollumfänglich nachgekommen. Insbesondere unterzieht sie sich einer fachärztlichen Behandlung (Ziff. 7.1. lit. b der AVB). Überdies hat sie sich – Ziff. 7.1. lit. d. und Ziff. 7.2. der AVB Rechnung tragend – bei der Invalidenversicherung angemeldet (vgl. das Verhandlungsprotokoll). Soweit die Beklagte geltend macht, die Atteste seien ihr – in Verletzung von Ziff. 7.1 lit. a der AVB – zeitweise erst Monate später zugestellt worden (vgl. S. 2 der Stellungnahme vom 25. Mai 2021), kann ihr – wie bereits erörtert wurde (vgl. Erwägung 5.4. hiervor) – nicht gefolgt werden.

5.10. Aus all dem ergibt sich, dass die Beklagte die Taggeldleistungen zu Unrecht ab dem 7. März 2020 eingestellt hat.

6.1. Den obigen Ausführungen zufolge ist die Klage somit gutzuheissen und die Beklagte zu verpflichten, der Klägerin auch für die Zeit nach dem 6. März 2020 weiterhin Taggelder auf der Basis einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit auszurichten.

6.2. Das Verfahren ist gemäss Art. 114 lit. e ZPO kostenlos.

6.3. Die ausserordentlichen Kosten sind wettzuschlagen.

Demgemäss erkennt das Sozialversicherungsgericht:

://: Die Klage wird gutgeheissen und die Beklagte dazu verpflichtet, der Klägerin auch nach dem 6. März 2020 weiterhin Taggelder auf der Basis einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit auszurichten.

Das Verfahren ist kostenlos.

Die ausserordentlichen Kosten werden wettgeschlagen.

Sozialversicherungsgericht BASEL-STADT

Die Präsidentin Die Gerichtsschreiberin

Dr. A. Pfleiderer lic. iur. S. Dreyer

Rechtsmittelbelehrung

Gegen diesen Entscheid kann unter den Voraussetzungen von Art. 72 ff. des Bundesgerichtsgesetzes [BGG] innert 30 Tagen seit schriftlicher Eröffnung Beschwerde in Zivilsachen erhoben werden.

Die Beschwerdeschrift ist fristgerecht dem Bundesgericht (1000 Lausanne 14) einzureichen. Für die Anforderungen an deren Inhalt wird auf Art. 42 BGG verwiesen. Über die Zulässigkeit des Rechtsmittels entscheidet das Bundesgericht.

Ob an Stelle der Beschwerde in Zivilsachen ein anderes Rechtsmittel in Frage kommt (z.B. die subsidiäre Verfassungsbeschwerde an das Bundesgericht gemäss Art. 113 BGG), ergibt sich aus den anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen. Wird sowohl Beschwerde in Zivilsachen als auch Verfassungsbeschwerde erhoben, sind beide Rechtsmittel in der gleichen Rechtsschrift einzureichen.

Geht an:

– Klägerin – Beklagte

Versandt am: