Unfallkausalität; Fallabschluss

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Basel-Stadt

URTEIL

vom 25. Mai 2021

Mitwirkende

Dr. A. Pfleiderer (Vorsitz), Dr. med. W. Rühl, C. Müller

und Gerichtsschreiberin lic. iur. S. Dreyer

Parteien

A____

[...]

vertreten durch MLaw B____,

Advokatur C____,

[...]

Beschwerdeführerin

SUVA

Rechtsabteilung, Fluhmattstrasse 1, Postfach, 6002 Luzern

Beschwerdegegnerin

Gegenstand

UV.2020.51

Einspracheentscheid vom 3. November 2020

Unfallkausalität; Fallabschluss

Tatsachen

I.

a) A____ (Beschwerdeführerin), geboren 1965, arbeitete seit dem 1. März 2012 (in einem Pensum von 71 %) als Reinigungsfrau für die D____ AG und war in dieser Eigenschaft bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) unfallversichert. Ausserdem war sie in derselben Funktion in einem weiteren Teilzeitpensum (zweimal die Woche, abends) in einem Basler Advokaturbüro angestellt (vgl. SUVA-Akte 121, S. 4 ff.). Am 25. Oktober 2019 war sie mit einem Bus der E____ unterwegs. Der Bus musste wegen eines nicht vortrittsberechtigten Personenwagens abbremsen, wobei es gleichwohl zur Kollision kam (vgl. das Unfallprotokoll der Kantonspolizei [...]; SUVA-Akte 34). Die Beschwerdeführerin prallte in der Folge mit dem Kopf an der Rückenlehne des vorderen Sitzes an und verletzte sich hierbei gemäss der Schadenmeldung UVG am rechten Unterarm, der rechten Schulter und der HWS (vgl. SUVA-Akte 1). Anlässlich der medizinischen Erstversorgung auf der Interdisziplinären Notfallstation des F____spitals [...] wurde eine "Teardrop fracture HWK4 bei gering dislozierter Avulsionsfraktur der anteroinferioren Wirbelkörperkante" diagnostiziert und das Tragen eines Halskragens verordnet. Es wurden klinisch-radiologische Kontrollen im F____spital [...], Abteilung spinale Chirurgie, vorgesehen (vgl. den Austrittsbericht vom 26. Oktober 2019; SUVA-Akte 8, S. 2 f.). Am 12. November 2019 fanden wegen der von der Beschwerdeführerin geklagten Schulterschmerzen rechts erste röntgendiagnostische Abklärungen statt (Schultergelenk true ap, nach Neer und axial rechts; vgl. den Befundbericht [SUVA-Akte 25] sowie den Bericht des Universitätsspitals Basel, Abteilung Orthopädie und Traumatologie, vom 13. November 2019 [SUVA-Akte 16]). Zur genaueren Untersuchung wurde schliesslich am 27. November 2017 eine MR Arthro der rechten Schulter vorgenommen (vgl. SUVA-Akten 23 und 35, S. 2 f.). Die SUVA anerkannte ihre Leistungspflicht und richtete entsprechende Leistungen aus (vgl. SUVA-Akte 28).

b) Am 9. Januar 2020 äusserte sich der Kreisarzt zur medizinischen Situation in Bezug auf die rechte Schulter und erachtete den Status quo sine als gegeben (vgl. SUVA-Akte 46, S. 3). Mit Schreiben vom 15. Januar 2020 teilte die SUVA der Beschwerdeführerin mit, man werde die Leistungen in Bezug auf die Arm- und Schulterbeschwerden rechts per Ende Januar 2020 einstellen (vgl. SUVA-Akte 49). Am 17. März 2020 äusserte sich der Kreisarzt nochmals zur Situation an der rechten Schulter (vgl. SUVA-Akte 70). In der Folge hielt die SUVA mit Verfügung vom 23. März 2020 an der Einstellung der Leistungen per Ende Januar 2020 fest. Die geklagten Arm- und Schulterbeschwerden rechts seien nicht mehr unfallbedingt. In Bezug auf den Rücken (gemeint: HWS) werde man weiterhin Taggelder ausrichten und für die Heilkosten aufkommen (vgl. SUVA-Akte 78). Hiergegen erhob die Beschwerdeführerin am 11. Mai 2020 Einsprache. Sie forderte die Weiterausrichtung der Taggelder und die weitere Übernahme der Heilbehandlungskosten (vgl. SUVA-Akten 93 und 92). Ihrer Eingabe legte sie insb. einen Bericht von Dr. G____ vom 9. April 2020 (vgl. SUVA-Akte 92, S. 4 f.) sowie den Bericht des F____spitals [...], Abteilung Radiologie und Nuklearmedizin sowie muskuloskelettale Diagnostik, vom 27. März 2020 (SUVA-Akte 92, S. 6) bei. Am 21. September 2020 nahm der Kreisarzt ausführlich zur Frage der Unfallkausalität des Schulterschadens rechts Stellung. Er empfahl unter anderem die Einholung einer radiologischen Aktenbeurteilung (vgl. SUVA-Akte 137). In der Folge wurde Prof. Dr. H____ mit der Erstellung der Aktenbeurteilung beauftragt (Bericht vom 23. Oktober 2020; SUVA-Akte 157). Daraufhin wies die SUVA die Einsprache der Beschwerdeführerin mit Einspracheentscheid vom 3. November 2020 ab (vgl. SUVA-Akte 170).

II.

a) Hiergegen hat die Beschwerdeführerin am 7. Dezember 2020 Beschwerde beim Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt erhoben. Sie beantragt, es sei die SUVA zu verpflichten, ihr für ihre gesundheitlichen Beschwerden weiterhin die gesetzlichen Taggeldleistungen und Heilungskosten zu erbringen. Eventualiter sei die Sache zu weiteren Abklärungen und zur Einholung eines unabhängigen Gutachtens an die Vorinstanz zurückzuweisen. Alles unter o/e-Kostenfolge. In verfahrensrechtlicher Hinsicht ersucht die Beschwerdeführerin um Bewilligung der unentgeltlichen Verbeiständung.

b) Die SUVA (Beschwerdegegnerin) schliesst mit Beschwerdeantwort vom 19. Januar 2021 auf Abweisung der Beschwerde.

c) Mit Verfügung der Instruktionsrichterin vom 21. Januar 2021 wird der Beschwerdeführerin die unentgeltliche Vertretung durch MLaw B____, Advokat, bewilligt.

d) Die Beschwerdeführerin hält mit Replik vom 22. März 2021 an ihrer Beschwerde fest.

e) Die SUVA verzichtet mit Schreiben vom 30. März 2021 auf Einreichung einer Duplik.

III.

Am 25. Mai 2021 findet die Beratung der Sache durch die Kammer des Sozialversicherungsgerichts statt.

Entscheidungsgründe

1.1. Das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt ist als einzige kantonale Instanz zuständig zum Entscheid über die vorliegende Streitigkeit (§ 82 Abs. 1 des Gesetzes vom 3. Juni 2015 betreffend die Organisation der Gerichte und der Staatsanwaltschaft [Gerichtsorganisationsgesetz], GOG; SG 154.100). Die örtliche Zuständigkeit des angerufenen Gerichts ergibt sich aus Art. 58 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1).

1.2. Da auch die übrigen formellen Voraussetzungen erfüllt sind, ist auf die rechtzeitig erhobene Beschwerde einzutreten.

2.1. Die Beschwerdegegnerin macht im Wesentlichen geltend, man habe den Fall zu Recht folgenlos per 31. Januar 2020 eingestellt; denn gemäss der als beweiskräftig anzusehenden Einschätzung des Kreisarztes sei in Bezug auf die Schulter rechts der Status quo sine bereits am 6. Dezember 2019 und damit in jedem Fall Ende Januar wieder erreicht gewesen (vgl. insb. den Einspracheentscheid; siehe auch die Beschwerdeantwort).

2.2. Die Beschwerdeführerin wendet hiergegen zur Hauptsache ein, der Fallabschluss sei zu Unrecht erfolgt. Auf die Beurteilung des Kreisarztes könne nicht abgestellt werden. Es bestünden weiterhin unfallbedingte Beeinträchtigungen an der rechten Schulter. Allenfalls habe die Beschwerdegegnerin diesbezüglich weitere Abklärungen zu treffen und anschliessend erneut zu entscheiden (vgl. insb. die Beschwerde; siehe auch die Replik).

2.3. Zu prüfen ist daher im Folgenden, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht mit Verfügung vom 23. März 2020, bestätigt mit Einspracheentscheid vom 3. November 2020, in Bezug auf die rechte Schulter den Fall per 31. Januar 2020 abgeschlossen hat.

3.1. Gemäss Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 20. März 1981 über die Unfallversicherung (UVG; SR 832.20) erbringt die Versicherung – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – Leistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten.

3.2. Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt einen natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und dem eingetretenen Schaden voraus (BGE 142 V 435, 438 E. 1). Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhanges sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 142 V 435, 438 E. 1; BGE 129 V 177, 81 E. 3.1; SVR 2018 UV Nr. 42 S. 150). Die Adäquanz spielt im Sozialversicherungsrecht als rechtliche Eingrenzung der sich aus dem natürlichen Kausalzusammenhang ergebenden Haftung des Unfallversicherers im Bereich organisch objektiv ausgewiesener Unfallfolgen praktisch keine Rolle, da sich hier die adäquate weitgehend mit der natürlichen Kausalität deckt (BGE 140 V 356, 358 E. 3.2).

3.3. 3.3.1. Gemäss Art. 36 Abs. 1 UVG werden insbesondere die Pflegeleistungen und Kostenvergütungen sowie die Taggelder nicht gekürzt, wenn die Gesundheitsschädigung nur teilweise Folge eines Unfalles ist.

3.3.2. Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177, 181 E. 3.1).

3.3.3. Die Leistungspflicht des Unfallversicherers entfällt erst, wenn der Unfall nicht mehr die natürliche und adäquate Ursache des Gesundheitsschadens darstellt, wenn also Letzterer nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (vgl. u.a. Urteil des Bundesgerichts 8C_819/2016 vom 4. August 2017 E. 3.2.2. mit Hinweisen).

3.3.4. Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen einer körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung muss ebenso mit dem im Sozialversicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalles genügt nicht. Hat der Unfallversicherer die Kausalität der im Anschluss an einen Unfall aufgetretenen Beschwerden einmal anerkannt, trägt die Beweislast für deren geltend gemachten Wegfall aufgrund des Erreichens des Status quo sine oder allenfalls des Status quo ante – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender Kausalzusammenhang überhaupt je gegeben war – nicht die betroffene und Versicherungsleistungen beanspruchende Person, sondern der Unfallversicherer. Dies, weil es sich dabei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt (vgl. u.a. Urteil des Bundesgerichts 8C_819/2016 vom 4. August 2017 E. 3.2.1.). Allerdings tragen die Parteien im Sozialversicherungsprozess in der Regel eine Beweislast nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte. Diese Beweisregel greift erst Platz, wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des im Verwaltungsverfahren wie auch im kantonalen Sozialversicherungsprozess geltenden Untersuchungsgrundsatzes aufgrund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 138 V 218, 221 E. 6; BGE 117 V 261, 264 E. 3b).

4.1. Gemäss dem im Sozialversicherungsverfahren geltenden Untersuchungsgrundsatz ist der rechtserhebliche Sachverhalt von Amtes wegen zu ermitteln, und zwar richtig und vollständig (Art. 43 Abs. 1 ATSG und Art. 61 lit. c ATSG; BGE 136 V 376, 377 E. 4.1.1; BGE 133 V 196, 200 E. 1.4).

4.2. Der Beweis des natürlichen Kausalzusammenhangs bzw. dessen Wegfallens ist in erster Linie mittels Auskünften ärztlicher Fachpersonen zu führen (vgl. u.a. das Urteil des Bundesgerichts 8C_352/2015 vom 24. September 2015 E. 3.2.1 mit Hinweis). Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind (BGE 134 V 231, 232 E. 5.1 mit Hinweis). Auf das Ergebnis versicherungsinterner ärztlicher Abklärungen kann nicht abgestellt werden, wenn auch nur geringe Zweifel an ihrer Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit bestehen (BGE 139 V 225, 229 E. 5.2; BGE 135 V 465, 469 E. 4.4 und 471 E. 4.7; Urteil des Bundesgerichts 8C_839/2016 vom 12. April 2017 E. 3.2).

4.3. 4.3.1. Dr. I____, Facharzt FMH Orthopädie und Traumatologie des Bewegungsapparates, Kreisarzt, führte mit Stellungnahme vom 9. Januar 2020 aus, es habe bereits vor dem Unfall eine Beeinträchtigung an der rechten Schulter vorgelegen. Bildgebend seien eine AC-Gelenksarthrose, eine Tendinopathie der Supraspinatussehne und eine Einengung des Subakromialraums durch Akromionsporn dargestellt worden. Als strukturelle, objektivierbare (unfallbedingte) Läsion sei das bildgebend dargestellte Hämatom im Musculus deltoideus anzusehen. Unfallfolgen hätten jedoch nach sechs bis acht Wochen keine Rolle mehr gespielt. Der Status quo sine sei danach erreicht gewesen (vgl. SUVA-Akte 46, S. 3). In einer weiteren Stellungnahme vom 17. März 2020 (SUVA-Akte 70) bestätigte Dr. I____ seine Auffassung. Er begründete diese im Wesentlichen unter Bezugnahme auf den im Rahmen der MR Schulterartho rechts erhobenen Befund (vgl. dazu SUVA-Akte 23, S. 2). Es sei bildgebend eine "deutlich ansatznah tendinopathisch verbreiterte, im mittleren Drittel ansatznah lokalisiert ausgedünnte Sehne in Kontinuität durchgängig des Musculus supraspinatus im Sinne einer Tendinopathie mit lokalisierter Unterflächenläsion im ventralen Drittel, eine Bursa subdeltoidea bei Flüssigkeit in der Bursa und eine moderate AC-Gelenksarthrose mit Einengung des subakromialen Raumes" dargestellt worden (vgl. S. 3 der Stellungnahme). Das bildgebend dargestellte Hämatom des ventralen superioren hohen Musculus deltoideus, ohne Ablösung akromial, könne als strukturelle Unfallfolge betrachtet werden. Es handle sich um eine vorübergehende Verschlimmerung. Der Status quo sine nach Hämatom/Bluterguss sei nach vier bis sechs Wochen erreicht gewesen (vgl. ebenfalls S. 3 der Stellungnahme).

4.3.2. Am 27. März 2020 wurde überdies eine MRI-Abklärung der Schulter rechts vorgenommen. Es wurde im dazugehörenden Bericht als Befund festgehalten: transmurale Ruptur der Supraspinatussehne (5 x 17 mm); geringer Volumenverlust und Mehrverfettung des Musculus supraspinatus; angrenzender artikularseitiger Unterflächenriss der Infraspinatussehne (6 x 10 mm); kleine Oberrandläsion der Subscapularissehne; Tendinopathie der langen Bicepssehne; SLAP Läsion Typ 2 (vgl. SUVA-Akte 92, S. 6).

4.3.3. Dr. G____ (Orthopädie am Rhy) interpretierte im Bericht vom 9. April 2020 (SUVA-Akte 88, S. 2 f.) den MRI-Befund vom 27. März 2020 und führte aus, es bestehe eine posttraumatische Capsulitis adhaesiva/Frozen Shoulder mit traumatisierter Supraspinatussehnenläsion resp. ein Verdacht auf Pulley-Läsion der rechten Schulter. Des Weiteren stellte Dr. G____ klar, die ausgeprägten Beschwerden der Patientin seien auf eine posttraumatische Capsulitis adhaesiva/Frozen Shoulder zurückzuführen. Es handle sich um eine eindeutige Unfallfolge. Des Weiteren stellte Dr. G____ klar, möglicherweise sei es im Rahmen des Sturzes zu einer zusätzlichen Verletzung der vorgeschädigten Supraspinatussehne gekommen. Dieser Schaden sei allerdings nicht hauptverantwortlich für die aktuellen starken Schmerzen (vgl. S. 2 des Berichtes). Im Bericht vom 27. Mai 2020 (SUVA-Akte 101, S. 2 f.) wies Dr. G____ darauf hin, bei der klinischen Untersuchung zeige sich insgesamt ein gebesserter klinischer Befund. Die Kapsel-Einsteifung sei weniger ausgeprägt. AIIerdings hätten noch bei den meisten Provokationstests Schmerzen ausgelöst werden können (vgl. S. 1 des Berichtes).

4.4. 4.4.1. Dr. I____ äusserte sich daraufhin nochmals zur Unfallkausalität der Schulterpathologie rechts in seiner ärztlichen Beurteilung vom 21. September 2020 (SUVA-Akte 137). Er setzte sich ausführlich mit den Ergebnissen der vorgenommenen röntgendiagnostischen Abklärungen auseinander und begründete im Wesentlichen anhand der Röntgenbefunde seine Auffassung, die rechte Schulter der Versicherten sei – abgesehen vom Hämatom – bereits degenerativ vorgeschädigt gewesen (vgl. die nachfolgenden Ausführungen).

4.4.2. In Bezug auf den Befund der MR Schulterarthro rechts vom 27. November 2019 führte Dr. I____ aus, eine Tendinopathie (Sehnenleiden; abgeleitet von lateinisch tendo [Sehne] und griechisch pathos [Leiden]) sei der medizinische Fachbegriff für eine primär nichtentzündliche Erkrankung der Sehnen aufgrund von Über-, Fehlbelastung oder Verschleiss (Degeneration). Unterflächenläsionen seien Bestandteil dieser Sehnenkrankheit. Bei andauernder kontinuierlicher Überbelastung sei der normale Regenerationsprozess mit Kollagensynthese und entsprechendem Remodeling gestört. Daraus resultierten Veränderungen des Sehnenansatzgewebes, die histologisch durch degenerativ-reparative Strukturveränderungen mit Mikrodefekten, Fibrineinlagerungen, Neoangiogenese und einer verminderten Kollagensynthese charakterisiert seien. Dies führe letztendlich zu einem narbigen, hypervaskulären, schmerzhaften Sehnenersatzgewebe mit Reduktion der viskoelastischen Eigenschaften und Ablösung der Sehne im Verlauf (vgl. S. 6 f. des Berichtes).

4.4.3. Des Weiteren wies Dr. I____ darauf hin, der Bluterguss resp. das Hämatom im vorderen Anteil des Deltamuskels deute darauf hin, dass hier eine Prellung des Muskels stattgefunden habe. Das Schultergelenk sei ummantelt vom Deltamuskel von vorne über seitlich nach hinten. Die Flüssigkeit in der Bursa könne entweder Blut oder Gleitflüssigkeit sein. Bildgebend sei eine Differenzierung nicht möglich. Die korrespondierende Sehnenverletzung zum Aufprall der Schulterregion vorne wäre die Verletzung der Subscapularissehne. Diese sei bildgebend intakt (vgl. S. 7 des Berichtes). Die vorderen Strukturen der Schulterregion einschliesslich der langen Bizepssehne, jener Region wo der Anprall gegen die vordere Rückenlehne erfolgt sei, seien unversehrt gewesen. Folglich hätten vier Wochen nach dem Ereignis intramuskuläre Prellungen im vorderen Anteil des Deltamuskels objektiviert werden können, welche überwiegend wahrscheinlich unfallkausal gewesen seien. Die übrigen dargestellten Pathologien seien überwiegend wahrscheinlich vorbestehend und degenerativer Genese, da diese Pathologien nicht innert vier Wochen bei Annahme einer Prellung im vorderen Bereich entstehen könnten. Diese Pathologien würden sich über Jahre entwickeln und würden einer natürlichen Gewebsalterung durch Abnützung entsprechen. Bildgebend hätten keine strukturellen Läsionen am Schultergelenk festgestellt werden können, welche nach derzeitigem medizinischen Wissensstand überwiegend unfallkausal seien, ausser der Deltamuskelprellung. Es handle sich mit überwiegender Wahrscheinlichkeit um bereits vor dem Ereignis vorhandene pathologische Veränderungen, welche vorübergehend verschlimmert worden seien. Zu keinem Zeitpunkt im gesamten Verlauf seien unfallkausale unkontrollierte Zwangsbewegungen des rechten Arms dokumentiert, welche eine Schädigung der Sehnenstrukturen bewirkt hätten (vgl. S. 8 des Berichtes).

4.4.4. In Bezug auf die weitere bildgebende Abklärung vom 27. März 2020, welche im [...]spital durchgeführt worden war, legte der Kreisarzt dar, der jetzt erkannte transmurale Riss der Supraspinatussehne sei im November 2019 nicht sichtbar gewesen resp. nicht als Befund angegeben worden. Es könne sich nunmehr um die natürliche Progression der Tendinopathie handeln, welche im Verlauf zur Rissbildung durch Kollagendesintegration geführt habe. Ein Riss, der zeitnah nicht vorgelegen habe, könne zu einem späteren Zeitpunkt nicht unfallkausal sein. Ein unfallbedingter Riss entstehe sofort bei dem Ereignis. Möglich sei, dass der Riss zum Zeitpunkt der Bildgebung im November 2019 bereits vorgelegen habe, aber nicht ersichtlich gewesen sei. Die retrospektive Beurteilung der Bildgebung von November 2019 und der direkte Vergleich mit derjenigen vom März 2020 würden den Verdacht nahelegen, dass die Rissbildung bereits im November 2019 vorgelegen habe. Um diesbezüglich Klarheit zu erhalten, werde die Einholung einer radiologischen Zweitmeinung empfohlen. Die Auflösung der Bildgebung im [...]spital erscheine höher und somit detailreicher (vgl. S. 9 des Berichtes). Abschliessend stellte der Kreisarzt noch klar, es sei zu keiner richtunggebenden Verschlimmerung gekommen (vgl. S. 11 des Berichtes).

4.4.5. Zwecks Interpretation der Röntgenbilder wurde in der Folge bei Prof. Dr. H____ der fachradiologische Bericht vom 23. Oktober 2020 (SUVA-Akte 157) eingeholt. Darin wurde dargetan, die MR-Arthrographie der rechten Schulter vom 27. November 2019 zeige eine ausgeprägte Tendinopathie der distalen Supraspinatussehne mit einer Kontinuitätsunterbrechung in der T2-gewichteten Sequenz. In der T1-gewichteten Sequenz erkenne man jedoch keinen sicheren Durchtritt von Kontrastmittel von intraartikulär in die Bursa subacromialis/subdeltoidea. Dies bedeute, dass zumindest zu diesem Zeitpunkt die Supraspinatussehnenläsion formal noch nicht als transmurale Ruptur bezeichnet werden könne. Die MR-Untersuchung vom 27. März 2020 sei nativ durchgeführt worden. In den T2-gewichteten Sequenzen zeige sich eine ähnlich ausgeprägte Tendinopathie der distalen Supraspinatussehne mit einer Diskontinuität der Sehne, welche man als transmurale Ruptur bezeichnen würde. Zusätzlich bestehe jetzt eine Ausdehnung der Läsion in die Infraspinatussehne und eine Oberrandläsion der Subscapularissehne. Es wäre interessant zu wissen, wie sich der Befund in der MR Arthrografie präsentieren würde. Um den Sachverhalt zu klären, schlage er deshalb vor, eine MR Arthrografie der Schulter durchzuführen. Dies würde erlauben, dass man mit denselben Methoden vergleichen könne.

4.4.6. Daraufhin nahm Dr. I____ am 28. Oktober 2020 nochmals Stellung. Er machte geltend, eine weitere Bildgebung sei nicht indiziert. Denn aus einer invasiven Bildgebung ergebe sich keine therapeutische Konsequenz. Die zu klärende Frage sei abschliessend beantwortet worden. Im Jahr 2019 sei keine durchgehende Läsion der Rotatorenmanschette dargestellt worden. Vielmehr seien vorwiegend und überwiegend wahrscheinlich ausschliesslich degenerative Veränderungen im Bereich der Rotatorenmanschette dargestellt worden. Zu einer richtunggebenden Verschlimmerung sei es nicht gekommen (vgl. SUVA-Akte 160).

4.5. Gestützt auf diese ärztlichen Einschätzungen kann nicht ohne Weiteres davon ausgegangen werden, dass Ende Januar 2020 in Bezug auf die rechte Schulter keine relevanten Unfallfolgen mehr vorgelegen haben. Insbesondere kann nicht unbesehen auf Dr. I____ abgestellt werden, der davon ausgeht, dass einzig das im Röntgenbild vom November 2019 festgestellte Hämatom als überwiegend unfallkausal erachtet werden kann resp. konnte und es im Zeitpunkt des Fallabschlusses (Ende Januar 2020) keinerlei unfallbedingte Residuen mehr gab (vgl. im Einzelnen die nachstehenden Überlegungen).

4.6. 4.6.1. Zunächst erscheint die Frage nach der Entstehung des röntgendiagnostisch festgestellten Sehnenrisses an der rechten Schulter der Beschwerdeführerin weiterhin als unklar. Auf die Klärung dieser Frage kann jedoch nicht verzichtet werden; denn eine dadurch resultierende relevante Einschränkung der Funktionsfähigkeit der rechten Schulter lässt sich nicht einfach ausschliessen. So führte bereits Dr. G____ im Bericht vom 9. April 2020 (SUVA-Akte 88, S. 2 f.) aus, möglicherweise sei es im Rahmen des Sturzes zu einer zusätzlichen Verletzung der vorgeschädigten Supraspinatussehne gekommen. Dr. G____ erachtete diesen möglicherweise anzunehmenden unfallbedingten Schaden zwar nicht als hauptverantwortlich für die Schmerzen; eine Mitursächlichkeit schloss er aber, wie aufgrund seiner Wortwahl zu schliessen ist, zumindest nicht aus (vgl. S. 2 des Berichtes). Soweit der Kreisarzt in seiner Stellungnahme vom 28. Oktober 2020 (SUVA-Akte 160) geltend macht, eine weitere Bildgebung – wie von Prof. Dr. H____ empfohlen – sei mangels therapeutischer Konsequenz nicht erforderlich, kann ihm daher nicht gefolgt werden (vgl. auch die nachstehenden Überlegungen).

4.6.2. Ohne weitere zweckdienliche Abklärungen kann daher in Bezug auf den vorliegend festgestellten Sehnenriss an der rechten Schulter auch nicht von einem rein degenerativen Geschehen ausgegangen werden. Die Interpretation von Röntgenbildern stellt im Zusammenhang mit der Beurteilung der Frage, ob ein Riss vorbestehend war, naturgemäss ein wichtiger Faktor dar. Es sind aber insgesamt zahlreiche Indizien von Bedeutung und daher vom beurteilenden Sachverständigen zu würdigen (vgl. u.a. Dr. med. R. Hepp/G. Lambert, Die Begutachtung der Rotatorenmanschettenruptur im sozialgerichtlichen Verfahren – eine Zusammenarbeit von Richter und medizinischem Sachverständigen; letztmals eingesehen am 24. Mai 2021 unter https://www.gutachtenseminar.com//Rotatorenmanschettenruptur]). Davon geht zwar auch der Kreisarzt in seiner Beurteilung aus. Es erscheint aber – zumindest aus der Sicht des nicht fachärztlich geschulten Gerichts – gleichwohl fraglich, ob seine Stellungnahme angesichts der Komplexität der Fragestellung über die erforderliche Tiefe verfügt. So wird in der medizinischen Literatur auch erwähnt, dass sich eine vorbestehende strukturelle Schädigung der Rotatorenmanschette unter anderem radiologisch mit einem Oberarmkopfhochstand unmittelbar nach dem Unfallereignis nachweisen lässt; denn nach gängiger Meinung entwickelt sich ein solcher Oberarmkopfhochstand nach einer Teilzerreissung der Rotatorenmanschette nicht innerhalb von Stunden oder wenigen Tagen, sondern innerhalb von Wochen bis Monaten (vgl. Hepp/Lambert, a.a.O., S. 11). Vorliegend wurde im Bericht des [...] Spitals vom 12. November 2019 unter anderem festgehalten: "kein Humeruskopfhochstand" (vgl. SUVA-Akte 25). Dies würde somit – zumindest aus der Sicht des nicht fachärztlich geschulten Gerichts – nicht für das Vorliegen eines Vorzustandes sprechen. Zu betonen ist überdies noch, dass es in Bezug auf einen allfälligen Vorschaden immer auch der Möglichkeit Rechnung zu tragen gilt, dass ein Unfall einen nachgewiesenen Vorschaden der Sehne vergrössert hat und damit gegebenenfalls die Funktionsstörung erst hervorgerufen oder zu einer richtungsweisenden Verschlechterung einer vorbestehenden Schulterfunktionsstörung geführt hat (vgl. Erwägung 4.7. hiervor; siehe auch Hepp/Lambert, a.a.O., S. 17 f.). Die Feststellung des Kreisarztes, es lasse sich keine richtunggebende Verschlimmerung eines Vorzustandes ausmachen (vgl. S. 11 der Beurteilung vom 21. September 2020 [SUVA-Akte 137, S. 11] sowie die Stellungnahme vom 28. Oktober 2020 [SUVA-Akte 157]), erscheint in Anbetracht der Komplexität der Materie jedenfalls als zu wenig begründet.

4.6.3. Für die ärztliche Beurteilung der Unfallkausalität einer Sehnenruptur kann es grundsätzlich auch von Bedeutung sein, ob ein "geeignetes" Unfallereignis vorliegt; es stellt sich mit anderen Worten die Frage nach der biomechanischen Belastung der Schulter im Rahmen des Unfalles. Ist der Unfallhergang nur unzureichend bekannt, so können aus diesem Aspekt folgerichtig auch keine Schlüsse gezogen werden (vgl. Hepp/Lambert, a.a.O., S. 14 f.). Der Kreisarzt macht nunmehr zur Stützung seiner These geltend, es seien zu keinem Zeitpunkt unfallkausale unkontrollierte Zwangsbewegungen des rechten Armes dokumentiert worden, welche eine Schädigung der Sehnenstrukturen hätten bewirken können (vgl. S. 8 der Beurteilung vom 21. September 2020). Diesbezüglich ist jedoch zu bemerken, dass im Bericht des [...]spitals Basel vom 13. November 2019 (SUVA-Akte 16, S. 2) über den Unfallhergang festgehalten wurde, die Patientin sei – ihrer Aussage zufolge – in Fahrtrichtung gesessen, als der Bus stark abgebremst habe. Dabei sei sie mit dem Kopf gegen die Rückenlehne des gegenüberliegenden Sitzes geprallt und habe wohl die rechte Schulter auch angeschlagen. Es bestehe eine Amnesie für das Ereignis (vgl. S. 1 des Berichtes). Die exakte Position von Arm/Schulter beim fraglichen Ereignis vom 25. Oktober 2019 lässt sich damit wohl gar nicht mehr zuverlässig eruieren. Allerdings können unkontrollierte Armbewegungen auch nicht ausgeschlossen werden; denn es gilt auch zu beachten, dass es Schutzreflexe gibt, welche die biomechanische Belastung durch den Unfall beeinflusst haben könnten (vgl. Dr. med. Rainer Hepp, Die Begutachtung der Rotatorenmanschettenruptur im sozialgerichtlichen Verfahren – Wie es nicht geht; zuletzt eingesehen am 24. Mai 2021 unter https://www.gutachtenseminar.com//Rotatorenmanschettenruptur).

4.6.4. Zweifel an der Richtigkeit der Einschätzung von Dr. I____ hervorzurufen vermögen schliesslich auch die Ausführungen von Dr. G____. Er macht geltend, es liege eine unfallbedingte Capsulitis adhaesiva (Frozen Shoulder) vor, die als ursächlich für die weiterhin bestehende Schulterproblematik seiner Patientin anzusehen sei (vgl. die bereits unter Erwägung 4.4.2. hiervor erwähnten Beurteilungen vom 9. April 2020 und vom 27. Mai 2020; siehe auch den Bericht von Dr. G____ vom 12. Oktober 2020; SUVA-Akte 144). Diese Einschätzung lässt sich nicht einfach als falsch qualifizieren. Allerdings gilt es zu beachten, dass Aussagen von behandelnden Ärzten grundsätzlich mit Vorbehalt zu würdigen sind, da es einer Erfahrungstatsache entspricht, dass behandelnde Ärzte im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zugunsten ihrer Patienten aussagen (vgl. BGE 135 V 465, 470 E. 4.5 mit Hinweisen). Es kann daher auch nicht unbesehen Dr. G____ gefolgt werden.

4.7. Damit ist der Beschwerdegegnerin insgesamt eine ungenügende Abklärung des medizinisch relevanten Sachverhaltes vorzuwerfen. Bei dieser Ausgangslage erscheint es angezeigt, dass sie zur Frage der Unfallkausalität des bei der Beschwerdeführerin festgestellten Schulterschadens rechts bei einem ausgewiesenen Schulterspezialisten ein externes neutrales Obergutachten in Auftrag gibt und anschliessend nochmals über den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin ab dem 31. Januar 2020 entscheidet.

5.1. Den obigen Ausführungen zufolge ist die Beschwerde somit gutzuheissen und der Einspracheentscheid vom 3. November 2020 ist aufzuheben. Die Beschwerdegegnerin ist zu verpflichten, die infrage stehende Unfallkausalität durch Einholung eines neutralen Obergutachtens bei einem ausgewiesenen Schulterspezialisten zu klären und anschliessend erneut über den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin ab dem 31. Januar 2020 zu entscheiden.

5.2. Die Beschwerdegegnerin hat der anwaltlich vertretenen Beschwerdeführerin eine angemessene Parteientschädigung auszurichten. Das Sozialversicherungsgericht spricht im Sinne einer Richtlinie – in durchschnittlichen Fällen mit doppeltem Schriftenwechsel – bei vollem Obsiegen eine Parteientschädigung von Fr. 3'750.-- (inklusive Auslagen) zuzüglich Mehrwertsteuer zu. Im vorliegenden Fall ist in Anbetracht der sich stellenden Sachverhalts- und Rechtsfragen insgesamt von einem durchschnittlichen Fall auszugehen. Daher ist ein Honorar von Fr. 3'750.-- (inklusive Auslagen) zuzüglich Mehrwertsteuer (7.7 %) zuzusprechen.

5.3. Das Verfahren ist kostenlos.

Demgemäss erkennt das Sozialversicherungsgericht:

://: Die Beschwerde wird gutgeheissen und der Einspracheentscheid vom 3. November 2020 aufgehoben. Die Beschwerdegegnerin wird dazu verpflichtet, die infrage stehende Unfallkausalität durch Einholung eines neutralen Obergutachtens bei einem ausgewiesenen Schulterspezialisten zu klären und anschliessend erneut über den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin ab dem 31. Januar 2020 zu entscheiden.

Die Beschwerdegegnerin bezahlt der Beschwerdeführerin eine Parteientschädigung von Fr. 3'750.-- (inklusive Auslagen) zuzüglich Fr. 288.75 Mehrwertsteuer.

Das Verfahren ist kostenlos.

Sozialversicherungsgericht BASEL-STADT

Die Präsidentin Die Gerichtsschreiberin

Dr. A. Pfleiderer lic. iur. S. Dreyer

Rechtsmittelbelehrung

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen nach der Eröffnung der vollständigen Ausfertigung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 100 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG]). Die Beschwerdefrist kann nicht erstreckt werden (Art. 47 Abs. 1 BGG). Die Beschwerdegründe sind in Art. 95 ff. BGG geregelt.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat den Anforderungen gemäss Art. 42 BGG zu genügen; zu beachten ist dabei insbesondere:

a) Die Beschwerdeschrift ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten;

b) in der Begründung ist in gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht verletzt;

c) die Urkunden, auf die sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat, ebenso der angefochtene Entscheid.

Geht an:

– Beschwerdeführerin – Beschwerdegegnerin – Bundesamt für Gesundheit

Versandt am: