Sozialversicherungsgericht
des Kantons Basel-Stadt
URTEIL
vom 12. Januar 2021
Mitwirkende
Dr. A. Pfleiderer (Vorsitz), Dr. med. R. von Aarburg, lic. iur. S. Bammatter-Glättli
und Gerichtsschreiberin MLaw N. Marbot
Parteien
A____
[...]
vertreten durch B____, [...]
Klägerin
C____
[...]
vertreten durch D____, [...]
Beklagte
Gegenstand
ZV.2020.8
Taggeldversicherung (VVG)
Klage gutgeheissen. Die Beklagte konnte den Gegenbeweis der Arbeitsfähigkeit nicht erbringen.
Tatsachen
I.
a) Die im Jahr 1966 geborene Klägerin war zuletzt seit dem 1. April 2016 bei der E____ als Geschäftsführerin angestellt (vgl. Arbeitsvertrag vom 30. März 2016, Klagbeilage [KB] 4) und über diese Funktion bei der Beklagten krankentaggeldversichert (vgl. Police Kollektiv-Krankentaggeldversicherung vom 29. Juni 2015, KB 2).
b) Seit dem 23. Januar 2018 war die Klägerin zu 100% arbeitsunfähig (KB 15, 16, 17, 18). Dies meldete sie der Beklagten mit Krankheitsanzeige vom 26. Februar 2018 (KB 7). Die Beklagte anerkannte ihre Leistungspflicht und entrichtete nach Ablauf der vertraglichen Wartefrist von 30 Tagen (KB 2) ab dem 22. Januar 2018 ein Taggeld in Höhe von CHF 517.80 entsprechend einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit und (KB 38 bis 43) ab dem 9. November 2019 ein Taggeld gemäss einer 90%igen Arbeitsunfähigkeit (vgl. KB 18) in Höhe von CHF 466.00 aus (KB 38 bis 45).
c) Im Auftrag der Beklagten erstattete Dr. med. F____, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, FMH, zertifizierter medizinischer Gutachter (SIM) am 10. Dezember 2018 ein internistisches Gutachten (KB 49). Darin kam der Experte zum Schluss, dass die im Untersuchungszeitpunkt (November 2018) vollständig arbeitsunfähige Klägerin für weitere vier Wochen zu 100% arbeitsunfähig sei. Danach sei die Arbeitsunfähigkeit auf 25% anzusetzen und innerhalb von sechs bis acht Wochen auf 100% zu steigern.
d) Gestützt auf die Einschätzung von Dr. med. F____ teilte die Beklagte der Klägerin mit Schreiben vom 14. Dezember 2018 (KB 47) mit, noch bis zum 14. Januar 2019 das bisherige Taggeld, vom 14. Januar 2019 bis zum 28. Februar 2019 ein Taggeld gemäss einer 75%igen Arbeitsunfähigkeit auszurichten und ab dem 1. März 2019 die Zahlungen einzustellen.
e) Mit Schreiben vom 26. Dezember 2018 (KB 52), teilte die Klägerin der Beklagten mit, mit dieser Entscheidung nicht einverstanden zu sein und beantragte die Ausrichtung eines Taggeldes für die vertragsgemässe Maximaldauer. Die Beklagte hielt mit Schreiben vom 3. Januar 2019 (KB 54) an der Leistungseinstellung per 28. Februar 2019 fest. Auch die im Anschluss geführte Korrespondenz führte zu keiner Einigung (vgl. Schreiben der Klägerin vom 26. Februar 2019, KB 55; Schreiben der Beklagten vom 9. Mai 2019, KB 56).
II.
a) Mit Klage vom 9. März 2020 beantragt die Klägerin die Zahlung von CHF 156'419.90 zuzüglich Zins zu 5% auf CHF 3'571.90 seit dem 5. März 2019, auf CHF 41'474.00 seit dem 29. Mai 2019, auf CHF 65'240.00 seit dem 16. Oktober 2019 und auf CHF 46'134.00 seit dem 4. Februar 2019 durch die Beklagte. In verfahrensrechtlicher Hinsicht beantragt die Klägerin die Durchführung einer mündlichen Parteiverhandlung, die Beurteilung der Angelegenheit durch ein Einzelgericht und die Befragung von G____, H____, Dr. med. I____, J____ und K____ als Zeugen und Zeuginnen.
b) Mit Klagantwort vom 26. Mai 2020 schliesst die Beklagte auf Abweisung der Klage.
c) Mit Replik vom 3. Juli 2020 und Duplik vom 7. September 2020 halten die Parteien an ihren Begehren fest.
III.
Mit instruktionsrichterlicher Verfügung vom 9. November 2020 werden die Anträge auf Beurteilung durch ein Einzelgericht und die Anhörung der beantragten Zeugen und Zeuginnen begründet abgelehnt.
IV.
Die Hauptverhandlung findet am 12. Januar 2020 in Anwesenheit der Klägerin sowie der Parteivertreter statt. Die Klägerin wird befragt. Die Parteivertreter gelangen zum Schlussvortrag. Für alle mündlichen Ausführungen der Parteivertreter an der Verhandlung wird auf die nachstehenden Entscheidungsgründe sowie auf das Verhandlungsprotokoll verwiesen.
V.
Der anlässlich der Hauptverhandlung seitens der Beklagten gestellte Beweisantrag auf Einreichung des Schreibens vom 18. Dezember 2020 der IV-Stelle des Kantons Waadt wird unter dem Gesichtspunkt der antizipierten Beweiswürdigung abgelehnt (vgl. hierzu das Urteil des Bundesgerichts 5C.205/2006 vom 9. November 2009 E. 2.1. mit weiteren Hinweisen).
Entscheidungsgründe
1.1. Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung unterstehen gemäss Art. 12 Abs. 3 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) dem Bundesgesetz vom 2. April 1908 über den Versicherungsvertrag (VVG; SR 221.229.1). Streitigkeiten im Bereich dieser Zusatzversicherungen sind privatrechtlicher Natur (BGE 133 III 439, 441 f. E. 2.1 und BGE 124 III 44, 46 E. 1a/aa), weshalb strittige Ansprüche darüber in einem zivilprozessualen Verfahren geltend zu machen sind.
1.2. Gemäss § 19 des Gesetzes vom 9. Mai 2001 über das Sozialversicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt und über das Schiedsgericht in Sozialversicherungssachen (Sozialversicherungsgerichtsgesetz, SVGG; SG 154.200) ist das Sozialversicherungsgericht als einzige kantonale Instanz für die Beurteilung von Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung sachlich zuständig (vgl. Art. 7 der Schweizerischen Zivilprozessordnung vom 19. Dezember 2008 [ZPO; SG 272]; zur Subsumtion von Krankentaggeldversicherungen gemäss VVG unter den Begriff "Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung" vgl. BGE 138 III 2, 3 E. 1.1 und Bundesgerichtsurteile 4A_680_2014 vom 29. April 2015 E. 3.1, 4A_382/2014 vom 3. März 2015 E. 2 und 4A_47/2012 vom 12. März 2012 E. 2). Das Verfahren bei Streitigkeiten betreffend Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung richtet sich nach der ZPO.
1.3. Da auch die übrigen formellen Klagevoraussetzungen erfüllt sind, ist auf die Klage einzutreten.
2.1. Die Klägerin macht im Wesentlichen geltend, sie habe ihre ab dem 23. Januar 2018 bestehende und bis heute andauernde Arbeitsunfähigkeit durch die der Beklagten jeweils monatlich eingereichten Arbeitsunfähigkeitszeugnisse von Dr. med. I____, Facharzt Innere Medizin, FMH (KB 18), hinreichend belegt. Auch das von der Beklagten in Auftrag gegebene Gutachten vom 10. Dezember 2018 (KB 49) bestätige die Arbeitsunfähigkeit der Klägerin im Begutachtungszeitpunkt und bis acht Wochen darüber hinaus. Die vom Gutachter F____ gestellte Prognose, dass die Klägerin danach wieder arbeitsfähig sei, habe sich nachweislich als falsch erwiesen. Da das Gutachten zudem eine reine Parteibehauptung darstelle und aufgrund diverser Unzulänglichkeiten nicht haltbar sei, könne nicht darauf abgestellt werden. Die Voraussetzungen für den Anspruch auf Krankentaggeldleistung seien daher vorliegend gegeben.
2.2. Die Beklagte wendet dagegen ein, das Gutachten von Dr. med. F____ sei weder inhaltlich noch formal zu beanstanden. Die Beklagte habe daher zu Recht die Taggeldzahlungen ab dem 14. Januar 2019 reduziert und ab dem 1. März 2019 ganz eingestellt. Der Klägerin sei es demgegenüber gestützt auf die Arbeitsunfähigkeitszeugnisse von Dr. med. I____ nicht gelungen, eine über dieses Datum hinausgehende Arbeitsunfähigkeit nachzuweisen, wozu sie gemäss höchstrichterlicher Rechtsprechung verpflichtet gewesen wäre. Hinzu komme, dass sich die Klägerin einer von der Beklagten ursprünglich geplanten psychiatrischen Untersuchung verweigert habe. Dies stelle eine Obliegenheitsverletzung dar, gestützt auf welche der Leistungsanspruch ohnehin gekürzt oder verweigert werden könne. Ein Leistungsanspruch der Klägerin über den 28. Februar 2019 hinaus, bestehe somit nicht.
2.3. Vorliegend ist unbestritten, dass die Klägerin für den fraglichen Zeitraum bei der Beklagten kollektiv krankenversichert war und dass am 23. Januar 2018 ein Versicherungsfall eingetreten ist. Die Beklagte anerkannte ihre Leistungspflicht und richtete der Klägerin, in unterschiedlichem Ausmass Taggelder aus.
2.4. Streitig und zu beurteilen ist vorliegend, ob die Beklagte die Krankentaggeldleistungen ab dem 14. Januar 2019 zu Recht basierend auf einer Arbeitsunfähigkeit von 75% reduziert hat und ab dem 1. März 2019 ganz eingestellt hat. Vorweg sind die beweisrechtlichen Fragen zu prüfen.
3.1. Das VVG enthält ausser in Art. 87 keine spezifischen Bestimmungen zum Krankentaggeld. Es sind daher die vertraglichen Versicherungsvereinbarungen gemäss Ausgabe 2015 (KB 3) massgebend. Gemäss Versicherungspolice vom 29. Juni 2015 (KB 2) hat die Beklagte mit der damaligen Arbeitgeberin der Klägerin eine Krankentaggeldversicherung abgeschlossen. Anwendbar sind die Bestimmungen des Versicherungsvertrags, der AVB und des VVG (Art. A2 AVB). Die Versicherungsleistung besteht in der Ausrichtung von Taggeldern für eine maximale Dauer von 730 Tagen bei krankheits- oder schwangerschaftsbedingter Arbeitsunfähigkeit, abzüglich der vereinbarten und vertraglich dokumentierten Wartefrist von vorliegend 30 Tagen (vgl. Art. A1 ff. AVB und Versicherungspolice vom 29. Juni 2015, KB 2). Gemäss Art. A2 Ziff. 2 AVB gilt als Krankheit jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalls ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. Arbeitsunfähigkeit ist die volle oder teilweise Unfähigkeit im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu leisten. Bei langer Dauer wird auch die zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich berücksichtigt (Art. A2 Ziff. 3 AVB). Taggeldleistungen setzen eine ärztliche Bescheinigung über die Arbeitsunfähigkeit der versicherten Person voraus (Art. D2 Abs. 2 AVB). Der Nachweis der Arbeitsunfähigkeit ist durch die versicherte Person zu erbringen. Ohne einen entsprechenden Nachweis besteht grundsätzlich kein Leistungsanspruch. Ein Fortbestehen der Arbeitsunfähigkeit ist periodisch (mindestens alle vier Wochen) durch den behandelnden Arzt schriftlich zu bescheinigen (Art. D2 Abs. 2 AVB). Teilweise Arbeitsunfähigkeit liegt vor, wenn eine Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25% besteht (Art. B2 Ziff. 1 AVB). Das Ende des vorab beschriebenen Versicherungsschutzes richtet sich vorliegend nach Art. B10 Abs. 3 AVB.
3.2. Wo es das Gesetz nicht anders bestimmt, hat gemäss Art. 8 des Schweizerischen Zivilgesetzbuches vom 10. Dezember 1907 (ZGB, SR 210) derjenige das Vorhandensein einer Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte ableitet. Im Privatversicherungsrecht gilt dabei die anspruchsbegründende Tatsache mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit als erstellt (BGE 130 II 321, 327 E. 3.5.). Dasselbe gilt auch für den Beweis von anspruchshindernden Tatsachen, für welche die Beweislast aufgrund von Art. 8 ZGB beim Versicherer liegt (Urteil des Bundesgerichts 4A_393/2008 vom 17. November 2008, E. 4.1.).
3.3. 3.3.1. Nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung ist einem Parteigutachten in einem Zivilprozess, wie dem vorliegenden, nicht die Qualität von Beweismitteln, sondern von blossen Parteibehauptungen beizumessen (BGE 141 III 433, 437 E. 2.6 mit weiteren Hinweisen). Allerdings ist zu beachten, dass nur Tatsachenbehauptungen bewiesen werden müssen, die ausdrücklich bestritten sind. Bestreitungen sind so konkret zu halten, dass sich bestimmen lässt, welche einzelnen Behauptungen der klagenden Partei damit bestritten werden (BGE 117 II 113, 113 E. 2). Der Grad der Substanziierung einer Behauptung beeinflusst insofern den erforderlichen Grad an Substanziierung einer Bestreitung. Je detaillierter einzelne Tatsachen eines gesamten Sachverhalts behauptet werden, desto konkreter muss die Gegenpartei erklären, welche dieser einzelnen Tatsachen sie bestreitet. Je detaillierter mithin ein Parteivortrag ist, desto höher sind die Anforderungen an eine substanziierte Bestreitung. Pauschale Bestreitungen reichen indessen nicht aus. Erforderlich ist eine klare Äusserung, dass der Wahrheitsgehalt einer bestimmten und konkreten gegnerischen Behauptung infrage gestellt wird (vgl. BGE 141 III 433 ,437 E. 2.6 mit Hinweisen). Ferner erwog das Bundesgericht, dass Parteibehauptungen, denen ein Privatgutachten zugrunde liegt, meist besonders substanziiert sein müssen. Entsprechend genügt eine pauschale Bestreitung nicht. Die Gegenpartei ist vielmehr gehalten zu substanziieren, welche einzelnen Tatsachen sie konkret bestreitet.
3.3.2. Das von der Beklagten veranlasste Gutachten von Dr. med. F____ ist ein Parteigutachten. Es fällt nicht in den numerus clausus der in Art. 168 Abs. 1 ZPO aufgezählten Beweismittel und ist auch nicht unter den in dieser Bestimmung angeführten Begriff der Urkunde zu subsumieren (vgl. BGE 141 III 433 E. 2.5.3). Beim von der Beklagten veranlassten Parteigutachten handelt es sich somit um eine Parteibehauptung. Die Klägerin bestreitet die im Gutachten festgestellte Arbeitsfähigkeit, da es sich hierbei ihres Erachtens lediglich um eine Prognose handelt. Das Gutachten vermag daher mit Blick auf die massgebliche höchstrichterliche Rechtsprechung (vgl. Ziff. 3.2.1. hiervor) nur zusammen mit weiteren Indizien den Beweis für die Arbeitsfähigkeit der Klägerin zu erbringen. Gleiches gilt im Übrigen ebenso für die von der Klägerin eingereichten ärztlichen Berichten. Auch bei diesen handelt es sich beweisrechtlich betrachtet um blosse Privatgutachten, die nach bundesgerichtlicher Rechtsprechung als Bestandteil der Parteivorbringen und nicht als eigentliche Beweismittel anzusehen sind (vgl. BGE 141 III 433 E. 2.6; 140 III 16 E. 2.5, 24 E. 3.3.3; je mit Hinweisen).
4.1. Zwischen den Parteien ist umstritten, ob die Klägerin über den 14. Januar 2019 hinaus noch zu 90% arbeitsunfähig war.
4.2. Die Klägerin macht vorliegend einen Versicherungsanspruch geltend und trägt die Beweislast für die anspruchsbegründenden Tatsachen (hier eine Arbeitsunfähigkeit von 90% ab dem 14. Januar 2018).
4.3. 4.3.1. Mit Krankheitsanzeige vom 26. Februar 2018 (KB 7) meldete die ehemalige Arbeitgeberin der Beklagten die seit dem 23. Januar 2018 bestehende Arbeitsunfähigkeit der Klägerin. Der Hausarzt der Klägerin, Dr. med. I____, attestierte der Klägerin zunächst eine 100%ige und ab dem 5. Dezember 2018 bis zum 31. Januar 2020 eine 90% Arbeitsunfähigkeit (vgl. Krankenschein und Krankenkarte, KB 17 und 18). Die Klägerin hat der Beklagten die aktualisierten ärztlichen Bescheinigungen jeweils per E-Mail (vgl. diverse E-Mail der Klägerin an die Beklagte, KB 19 bis 29 und 31 bis 33) eingereicht, letztmals am 4. Februar 2020 (KB 30). In der Folge richtete die Beklagte gestützt auf diese Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen zunächst in einem bestimmten Ausmass bis Ende Februar 2019 Leistungen nach Ablauf der Wartefrist aus.
4.4. In formeller Hinsicht sind die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen des behandelnden Arztes Dr. med. I____ grundsätzlich geeignet, eine Arbeitsunfähigkeit der Klägerin zu belegen. Die AVB der Beklagten setzen einzig voraus, dass die Arbeitsunfähigkeit der Klägerin ärztlich bescheinigt ist (vgl. oben E. 3.1.). Eine einlässliche Begründung der Arbeitsunfähigkeit wird in den AVB indes nicht verlangt. Zu beachten ist in diesem Zusammenhang, dass es sich bei Krankentaggeldern nur um vorübergehende Leistungen und nicht um Dauerleistungen (bspw. Invalidenrenten) handelt. Mit den Krankentaggeldern soll in erster Linie die unmittelbare Sicherung des Einkommens im Krankheitsfall bewerkstelligt werden. Die Anforderung an den Nachweis krankheitsbedingter Einschränkungen sind deshalb für die Begründung des Anspruchs auf Krankentaggelder nicht zuletzt aus Gründen der Praktikabilität tiefer anzusetzen als für den Nachweis einer länger dauernden Invalidität (vgl. Urteil des Kantonsgerichts Basel-Landschaft 731 17 116/235 vom 30. August 2018 E. 2.5. mit Hinweisen).
Die Klägerin ist demgemäss mit der Vorlage der ärztlichen Atteste von Dr. med. I____ ihrer vertraglichen Obliegenheit nachgekommen. Die von Dr. med. I____ ausgestellten Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen weisen für die hier strittige Leistungsperiode bis zum 31. Januar 2020 (vgl. Krankenkarte, KB 18) eine lückenlose 90%ige Arbeitsunfähigkeit der Klägerin aus.
5.1. Die Beklagte liess die Klägerin im November 2018 durch den Internisten Dr. med. F____ versicherungsmedizinisch beurteilen (vgl. Gutachten vom 10. Dezember 2018, KB 49). Die Beklage hat damit ihr - aus Art. 8 ZGB abgeleitetes - Recht auf Gegenbeweis in Anspruch genommen (vgl. Art. D3 Ziff. 3 der AVB, KB 7). Für das Gelingen des Gegenbeweises ist mithin erforderlich, dass der Hauptbeweis, vorliegend die von der Klägerin bis zum 31. Januar 2020 bescheinigte 90%ige Arbeitsunfähigkeit, erschüttert wird (BGE 130 II 321, 326 E. 3.4.) und damit die Sachbehauptungen nicht mehr als überwiegend wahrscheinlich erscheinen. Gelingt es mit dem Gegenbeweis, an der Sachdarstellung der anspruchsberechtigten Person erhebliche Zweifel zu wecken, so gilt der Hauptbeweis als gescheitert. Den von der Klägerin vorgelegten Berichten steht somit das von der Beklagten in Auftrag gegebenen monodisziplinäre Gutachten vom 10. Dezember 2018 gegenüber.
5.2. 5.2.1. Dr. med. F____ stellt die folgenden Diagnosen und relevanten Funktionsstörungen fest: Symptomatische arterielle Hypertonie und orthostatische Dysregulation, diabetisches HbA1c im Juni 2018, infektiöse Enteritis im Januar 2018, Zöliakie, Vitamin D Mangel, im MRT (08/18) chronische Sinusitis sphenoidalis und Mastoiditis bds., laproskopische Cholezystektomie. Anamnestisch erhob der Gutachter eine Reihe von Symptomen, welche verschiedene Organsysteme betreffen und in wechselnden Konstellationen plötzlich als mehrminütige Attacken in Erscheinung treten würden, wobei ein Trigger oder eine Rhythmik nicht erkennbar seien. Bei der Klägerin seien die Hauptsymptome zufolge eines zahnchirurgischen Eingriffs Herzrasen, Schwankschwindel, akute Schwäche und Kraftlosigkeit. Hinzu getreten seien mit der Zeit Brustschmerzen, Atemnot und Schweissausbrüche, Durchfälle, abwechselndes Hitze- und Kälteempfinden und ein Gefühl von nahender Bewusstlosigkeit wobei die Symptomatik insgesamt eher an Intensität zugenommen habe. Im Kontext mit diesen Attacken bestünden Ein- und Durschlafstörungen mit hieraus resultierender Tagesmüdigkeit. Zudem liesse die Unvorhersehbarkeit der Attacken keine Planung von Tagesaktivitäten zu. Unter diesen Umständen sei selbst an eine Teilzeitarbeitsfähigkeit nicht zu denken. Im subjektiven Krankheitskonzept sei die Ursache eindeutig somatisch (vgl. monodisziplinäres Gutachten vom 10. Dezember 2018, KB 49, S. 13).
5.2.2. Er führt weiter aus: «Die Tatsache, dass in der Vergangenheit bereits ähnliche Beschwerden vorgekommen und wieder abgeklungen seien und bisher negative Untersuchungsergebnisse vorliegen, lasse auf eine gute Prognose schliessen (vgl. KB 49, S. 15).» Aus dem rein internistischen Fachgebiet könne für die Komplettierung der Diagnostik für die Umsetzung der therapeutischen Massnahmen und angesichts der Dekonditionierung die bestehende Arbeitsfähigkeit [recte: Arbeitsunfähigkeit] zu 100% für weitere vier Wochen verlängert werden. Anschliessend sei die Arbeitsfähigkeit auf 25% und innerhalb von sechs Wochen auf 100% zu steigern.
5.3. Wenn sich die Beklagte zur Begründung ihrer Leistungsreduktion per 15. Januar 2019, respektive der Leistungseinstellung per 1. März 2019 auf das Gutachten von Dr. med. F____ beruft, so gilt es zu berücksichtigen, dass der Gutachter bezüglich der zukünftigen Arbeitsfähigkeit der Klägerin lediglich eine Prognose stellt. Prognosen sind naturgemäss unsicher. Ob sich diese Prognose in der Folge bewahrheitet hat, wurde von der Beklagten nie abgeklärt. Hierfür hätte sie die durch den Gutachter prognostizierte Arbeitsfähigkeit durch den behandelnden Arzt bestätigen oder aber die Klägerin ein weiteres Mal durch den Gutachter aufbieten lassen müssen, damit dieser selbst die prognostizierte Arbeitsfähigkeit bestätigt. Dies vor allem auch deshalb, weil der Gutachter aufgrund der erhobenen Befunde und Funktionsbeeinträchtigungen zum Schluss kam, dass ab dem Begutachtungszeitpunkt im November 2018 noch für vier weitere Wochen eine 100%ige und danach für weitere sechs bis acht Wochen eine 75% Arbeitsunfähigkeit bestehe. Eine einlässliche Begründung bezüglich der Entwicklung der Arbeitsfähigkeit der Klägerin lässt sich dem Gutachten indes nicht entnehmen. Ob sich der Gesundheitszustand der Klägerin in diesem Zeitraum tatsächlich in dieser Weise weiterentwickeln wird, war für den Gutachter nicht vorhersehbar. Die gutachterliche Prognose der mutmasslichen Arbeitsfähigkeit der Klägerin stellt somit bloss eine medizinische Beurteilung über die voraussichtliche künftige Entwicklung einer Gesundheitsbeeinträchtigung dar. Sie sagt hingegen nichts über den tatsächlichen Krankheitsverlauf aus (vgl. Urteil des Bundesgerichts 4A_335/2013 vom 26. November E. 3.4.). Dies selbst dann nicht, wenn die Prognose lege artis erstellt wurde, da sollte, da stets nur die tatsächliche Entwicklung im konkreten Fall massgebend ist (vgl. Urteil des Bundesgerichts 4A_66/2017 vom 14. Juli 2017 E. 5.1.). Hinzu kommt, dass der Gutachter selbst empfahl, allfällige mögliche psychische Komorbiditäten, wie sie aus der Aktenlage hervorgehen, fachärztlich abzuklären, gegebenenfalls im Gutachterauftrag (a.a.o. S. 15, vgl. dazu auch weiter unten).
Es ist somit festzustellen, dass das Gutachten von Dr. med. F____, nicht geeignet ist, den rechtsgenüglichen Beweis zu erbringen, dass die Klägerin ab dem 15. Januar 2019 wieder zu 25% und ab dem
5.4. Nach dem Gesagten ist angesichts der vorgenommenen Beweiswürdigung (vgl. dazu auch BGE 141 II 241 E. 3.2.) betreffend die Arbeitsunfähigkeit der Klägerin somit auf die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen von Dr. med. I____ abzustellen. Es besteht kein Anlass, dessen Darstellung in Zweifel zu ziehen. Auch der von der Beklagten beigezogene Gutachter F____ bestätigt die vom behandelnden Arzt attestierte Arbeitsunfähigkeit im Untersuchungszeitpunkt. Insoweit die Beklagte geltend macht, eine Arbeitsunfähigkeit könne mangels einer gutachterlich gestellten ICD-10-Diagnose nicht angenommen werden, ist ihr nicht zu folgen. Nicht die genaue Bezeichnung einer Diagnose ist massgebend, sondern der Schweregrad der somatischen Symptomatik aufgrund der erhobenen Befunde und die sich daraus ergebenden Funktionseinschränkungen. So ist auch den vorliegend massgeblichen AVB nicht zu entnehmen, dass der Leistungsanspruch der versicherten Personen an eine anhand des Klassifikationssystems ICD-10 gestellte Diagnose geknüpft ist.
6.1. Die Beklagte beruft sich weiter auf ihr vertragliches Leistungsverweigerungsrecht aufgrund einer Obliegenheitsverletzung der Klägerin. Die Beklagte wendet in diesem Zusammenhang ein, sie habe versucht, die Frage eines psychosomatischen Leidens durch das Veranlassen eines psychiatrischen Teilgutachtens abzuklären. Da sich die Klägerin aber nicht bereit erklärt habe, sich einer psychiatrischen Begutachtung zu unterziehen, habe sie ihre vertragliche Obliegenheit verletzt. Die Leistungen können daher nach Ansicht der Beklagten gestützt auf die massgeblichen AVB verweigert werden.
6.2. Den AVB ist unter dem Titel «D. Obliegenheiten» in Art. D3 Ziff. 3 zu entnehmen, dass sich die versicherte Person auf Verlangen der Beklagten durch einen von dieser bestimmten Arzt auf deren Kosten untersuchen lassen muss. Soweit eine vertragliche Obliegenheitsverletzung wie vorliegend einen Einfluss auf Bestand oder Umfang der Leistung hat, kann die Beklagte die Leistung kürzen oder verweigern, sofern die versicherte Person nicht nachweist, dass sie kein Verschulden trifft (vgl. Art. D6 AVB).
Aus den Akten geht hervor, dass die Beklagte ursprünglich eine bidisziplinäre Begutachtung veranlassen wollte. So gelangte sie mit E-Mail vom 15. Oktober 2018 (KAB 1) mit entsprechendem Anliegen an die Begutachtungsstelle. Auf Intervention der Klägerin und nach interner Besprechung gelangte die Beklagte sodann zum Entschluss, vorerst lediglich eine internistische Begutachtung vornehmen zu lassen und danach weiter zu entscheiden (vgl. E-Mail der Beklagten vom 30. Oktober 2018, KAB 2). In der Folge hat die Beklagte in Bezug auf eine psychiatrische Begutachtung aber von ihrem Recht, eigene Abklärungen durchzuführen nicht (mehr) Gebrauch gemacht und die Klägerin nicht zur psychiatrischen Begutachtung aufgefordert. Von einer Verletzung der vertraglichen Obliegenheit durch die Klägerin kann bei dieser Ausgangslage somit nicht die Rede sein, weshalb sich die Beklagte auch nicht auf ihr vertragliches Leistungsverweigerungsrecht berufen kann. Die Beklagte hätte die Klägerin verpflichten können und müssen gestützt auf die AVB, sich von einem Vertrauensarzt der Beklagten untersuchen zu lassen. Dass sie darauf verzichtete kann nun nicht der Klägerin vorgeworfen werden. Die Beklagte hätte vielmehr insistieren müssen, andernfalls hat sie die Folgen der Beweislosigkeit zu tragen. Die Beklagte hat daher zusammenfassend der Klägerin ab März 2019 weiterhin Taggelder zu bezahlen. Die Höhe der beantragten Taggelder und deren Berechnung wurden seitens der Beklagten im Übrigen nicht bestritten.
7.1. Die Klägerin verlangt eine Verzinsung ihrer Forderung zu 5%. Nach Massgabe von Art. 41 Abs. 1 VVG wird die Forderung aus dem Versicherungsvertrag mit dem Ablauf von vier Wochen, von dem Zeitpunkt an gerechnet, fällig, in dem der Versicherer Angaben erhalten hat, aus denen er sich von der Richtigkeit des Anspruchs überzeugen kann. Dabei fällt der Versicherer nicht automatisch mit Ablauf der Frist in Verzug, sondern grundsätzlich erst nach Mahnung durch den Versicherungsnehmer. Der Zinssatz beträgt 5% (Art. 104 Abs. 1 OR).
7.2. Lehnt der Versicherer jedoch seine Leistungspflicht zu Unrecht definitiv ab, werden die Ansprüche der versicherten Person auf diesen Zeitpunkt hin ohne Weiteres fällig und der Verzug tritt ein (vgl. Art. 108 Ziff. 1 OR: Eintritt des Verzugs des Schuldners, wenn aus dessen Verhalten hervorgeht, dass sich eine Mahnung als unnütz erweisen würde; zum Ganzen vgl. Pascal Grolimund/Alain Villard, in Basler Kommentar zum VVG - Nachführungsband, Basel 2012, Art. 42 ad N 20; Urteil des Bundesgerichts 4A_58/2019 vom 13. Januar 2020 E. 4.1).
7.3. 7.3.1. Die Beklagte ging gemäss Schreiben vom 14. Dezember 2018 (KB 47) davon aus, dass die Voraussetzungen für die Ausrichtung eines Taggeldes aufgrund einer 90%igen Arbeitsunfähigkeit ab dem 1. März 2019 gar nicht mehr erfüllt waren und vom 15. Januar 2019 bis zum 28. Februar 2019 nur noch ein Taggeld gestützt auf eine 75%ige statt 90%ige Arbeitsunfähigkeit geschuldet war.
7.3.2. Das Taggeld ist jedoch gemäss den vorstehenden Erwägungen auch über den 14. Januar 2019 hinaus bis zum Zeitpunkt der Ausschöpfung des Leistungsanspruchs, vorliegend der 22. Januar 2020 (Zeitpunkt der Ausschöpfung der 700 Taggelder), entsprechend einer 90%igen Arbeitsunfähigkeit zu entrichten. Innerhalb des Intervalls vom 14. Januar 2019 bis zum 28. Februar 2019 leistete die Beklagte für insgesamt 46 Tage ein Taggeld entsprechend einer Arbeitsunfähigkeit von 75% in Höhe von CHF 388.35. Für diesen Zeitraum ist auf die Differenz zum Taggeld gemäss einer 90%igen Arbeitsunfähigkeit (CHF 466.00) in Höhe von CHF 3'571.90 ab dem mittleren Verfalltag (5. Februar 2019) ein Verzugszins von 5% geschuldet. Für den Zeitraum 1. März 2019 bis 31. Juli 2020, ergibt sich ein Forderungsbetrag von CHF152’848.00 (CHF 466.00 x 328 Tage). Der Verzugszins von 5% auf diesem Betrag beginnt am 11. August 2019 (mittlerer Verfalltag) zu laufen.
8.1. Damit ist die Klage gutzuheissen und die Beklagte zu verpflichten, der Klägerin für den Zeitraum vom 14. Januar 2019 bis zum 22. Januar 2020 ein Taggeld auf der Basis einer 90%igen Arbeitsunfähigkeit in Höhe von 156'419.90 auszurichten. Die Beklagte schuldet der Klägerin zudem einen Verzugszins in Höhe von 5% auf 3'571.90 seit dem 5. Februar 2019 und auf CHF 152'848.00 seit dem 11. August 2019.
8.2. Das Verfahren ist gemäss Art. 114 lit. e ZPO kostenlos.
8.3. Gestützt auf Art. 106 ZPO ist der obsiegenden Klägerin eine Parteientschädigung zu Lasten der Versicherung zuzusprechen.
8.4. 8.4.1. Gemäss § 16 Abs. 1 des Reglements über das Honorar und die Entschädigung der berufsmässigen Vertretung im Gerichtsverfahren vom 16. Juni 2020 (HoR; SG 291.400) berechnet sich das Honorar in Sozialversicherungssachen grundsätzlich nach dem Zeitaufwand. Abs. 2 dieser Bestimmung präzisiert, dass gemäss Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO bei Streitigkeiten aus Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung der Streitwert zu berücksichtigen ist.
8.4.2. Es entspricht der Praxis des Sozialversicherungsgerichts, in durchschnittlichen sozialversicherungsrechtlichen Klageverfahren mit doppeltem Schriftenwechsel bei der Bemessung der Entschädigung für anwaltlich vertretene Versicherte von einem Honorar in der Höhe von CHF 3'750.00 (inkl. Auslagen) zuzüglich Mehrwertsteuer auszugehen. Diese Pauschale basiert auf der Annahme eines geschätzten durchschnittlichen Aufwandes von 15 Stunden bei einem Stundenansatz von CHF 250.00. Der Stundenansatz von CHF 250.00 bewegt sich einerseits im Rahmen des § 14 Abs. 1 der Honorarordnung für die Anwältinnen und Anwälte des Kantons Basel-Stadt vom 29. Dezember 2010 (Honorarordnung, SG 291.400), der für nicht vermögensrechtliche Zivilsachen sowie für Straf- und Sozialversicherungssachen (§ 13 Abs. 1 Honorarordnung) einen Ansatz von CHF 250.00 bis CHF 400.00 pro Stunde vorsieht. Nach der bundesgerichtlichen Praxis kann die Parteientschädigung für das Verfahren vor den kantonalen Versicherungsgerichten sodann willkürfrei innerhalb einer Bandbreite von CHF 180.00 bis CHF 320.00 in der Stunde festgelegt werden (Urteil BGer 9C_791/2007 vom 22. Januar 2008 E. 4.3 mit Hinweis auf BGE 132 I 201 und 131 V 153). Ein Stundenansatz von CHF 250.00 liegt demnach im Rahmen des dem baselstädtischen Sozialversicherungsgericht zustehenden Ermessenspielraum.
8.4.3. Der Rechtsvertreter der Klägerin weist in seiner Honorarnote vom 12. Januar 2021 einen Gesamtaufwand von 61.1 Stunden à CHF 280.00 aus. Es wird nicht angezweifelt, dass der Rechtsvertreter diesen erheblichen Aufwand betrieben hat. Trotz des zivilrechtlichen Charakters der Streitigkeit über eine Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung handelt es sich jedoch um einen Fall im sozialversicherungsrechtlichen Kontext. Dieser wird vom Sozialversicherungsgericht unter Anwendung des Untersuchungsgrundsatzes (Art. 243 Abs. 2 lit. f i.V.m. Art. 247 Abs. 2 lit. b ZPO) gehandhabt. Ein Aufwand von 61.1 Stunden geht weit über das hinaus, was vom Sozialversicherungsgericht in vergleichbaren Klageverfahren üblicherweise als angemessene Parteientschädigung ausbezahlt wird. Die ungekürzte Vergütung dieses Aufwandes liesse sich daher unter dem Gesichtspunkt der Gleichbehandlung nicht rechtfertigen (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_11/2016 vom 22. Februar 2016 E. 3.2).
8.4.4. Nach dem Gesagten ist die Parteienschädigung in vorliegendem Fall somit wie folgt festzulegen: Es handelt sich hier um ein durchschnittlich kompliziertes Verfahren mit zwei Rechtsschriften, welches grundsätzlich pauschal wie dargelegt mit CHF 3'750.00 entschädigt wird sowie einer Hauptverhandlung für welche zusätzlich CHF 750.00 gesprochen werden. Hieraus ergibt sich ein Grundhonorar gemäss § 16 Abs. 1 HoR von CHF 4'500.00 (inklusive Auslagen), zuzüglich Mehrwertsteuer von CHF 346.50. Bei einem Streitwert von über CHF 30'000.00 erfolgt im Sinne von § 16 Abs. 2 HoR praxisgemäss ein Zuschlag zum Zeitaufwand von mindestens 2%. Unter Würdigung der gesamten Umstände erscheint vorliegend ein Zuschlag von 3% als angemessen, was angesichts des Streitwertes von CHF 156'419.90 einem Zuschlag von CHF 4'692.00 (inkl. Auslagen) zuzüglich Mehrwertsteuer von 361.30 entspricht. Die Beklagte hat der Klägerin demnach eine Parteientschädigung von insgesamt CHF 9'192.00 (CHF 4'500.00 + CHF 4'692.00) zuzüglich Mehrwertsteuer von CHF 707.80 (CHF 346.50 + CHF 361.30) zu bezahlen.
Demgemäss erkennt das Sozialversicherungsgericht:
://: In Gutheissung der Klage wird die Beklagte verpflichtet, der Klägerin den Betrag von CHF 156'419.90, zuzüglich Verzugszins in Höhe von 5% auf 3'571.90 seit dem 4. Februar 2019 und auf CHF 152'848.00 seit dem 11. August 2019 zu bezahlen.
Das Verfahren ist kostenlos.
Die Beklagte bezahlt der Klägerin eine Parteientschädigung von CHF 9'192.00 (inkl. Auslagen) zuzüglich CHF 707.80 MwSt.
Sozialversicherungsgericht BASEL-STADT
Die Präsidentin Die Gerichtsschreiberin
Dr. A. Pfleiderer MLaw N. Marbot
Rechtsmittelbelehrung
Gegen diesen Entscheid kann unter den Voraussetzungen von Art. 72 ff. des Bundesgerichtsgesetzes [BGG] innert 30 Tagen seit schriftlicher Eröffnung Beschwerde in Zivilsachen erhoben werden.
Die Beschwerdeschrift ist fristgerecht dem Bundesgericht (1000 Lausanne 14) einzureichen. Für die Anforderungen an deren Inhalt wird auf Art. 42 BGG verwiesen. Über die Zulässigkeit des Rechtsmittels entscheidet das Bundesgericht.
Ob an Stelle der Beschwerde in Zivilsachen ein anderes Rechtsmittel in Frage kommt (z.B. die subsidiäre Verfassungsbeschwerde an das Bundesgericht gemäss Art. 113 BGG), ergibt sich aus den anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen. Wird sowohl Beschwerde in Zivilsachen als auch Verfassungsbeschwerde erhoben, sind beide Rechtsmittel in der gleichen Rechtsschrift einzureichen.
Geht an:
– Klägerin – Beklagte
Versandt am: