Beschwerde abgewiesen. Keine medizinische Indikation mehr gegeben für die Hilfsmittelbehandlung (Oberschenkelorthesen)

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Basel-Stadt

URTEIL

vom 14. Dezember 2020

Mitwirkende

Dr. A. Pfleiderer (Vorsitz), lic. iur. M. Prack Hoenen, MLaw T. Conti

und Gerichtsschreiberin MLaw N. Marbot

Parteien

A____

[...]

vertreten durch B____, [...]

Beschwerdeführerin

IV-Stelle Basel-Stadt

Rechtsdienst, Lange Gasse 7, Postfach, 4002 Basel

Beschwerdegegnerin

Gegenstand

IV.2020.79

Verfügung vom 8. Juni 2020

Beschwerde abgewiesen. Keine medizinische Indikation mehr gegeben für die Hilfsmittelbehandlung (Oberschenkelorthesen).

Tatsachen

I.

a) Die im Jahr 2015 geborene Beschwerdeführerin leidet an verschiedenen geburtsbedingten Gesundheitsschädigungen (angeborene Herz- und Gefässmissbildungen, angeborene Darmfehlbildung, angeborene Klumpfüsse beidseitig, vgl. Bericht C____ [nachfolgend: C____] vom 20. November 2015 [IV-Akte 9, S. 17]). Die Beschwerdegegnerin sprach ihr in der Folge auf Anmeldung vom 5. September 2015 (IV-Akte 2) gemäss Anhang der Verordnung vom 9. Dezember 1985 über Geburtsgebrechen (GgV [SR 831.232.21], nachfolgend GgV-Anhang) unter anderem medizinische Massnahmen zur Behandlung des Geburtsgebrechens 182 (pes equinovarus congenitus [angeborener Klumpfuss]) zu (vgl. Mitteilung vom 30. Oktober 2015, IV-Akte 11). Namentlich erhielt die Beschwerdeführerin diverse Kostengutsprachen für Klumpfuss-Orthesen (IV-Akten 38, 54, 73, 86) und Oberschenkelorthesen (IV-Akte 150 - 152, 154, 156 - 158).

b) Mit Verfügung vom 7. Mai 2019 (IV-Akte 162) und Verfügung vom 24. September 2019 (IV-Akte 170) lehnte die Beschwerdegegnerin die Kostenübernahme für weitere Oberschenkelorthesen ab. Beide Verfügungen sind unangefochten in Rechtskraft erwachsen.

c) Die mit Gesuch vom 17. Februar 2020 (IV-Akte 172) beantragte Kostengutsprache für weitere Oberschenkelorthesen (bereits geliefert am 12. Juli 2019) lehnte die Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 8. Juni 2020 (IV-Akte 180) ab.

II.

a) Mit Beschwerde vom 17. Juni 2020 beantragt die Beschwerdeführerin sinngemäss die Aufhebung der Verfügung vom 8. Juni 2020 und die Kostenübernahme für die Oberschenkelorthesen.

b) Mit Beschwerdeantwort vom 18. September 2020 schliesst die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde.

III.

Da innert Frist keine der Parteien die Durchführung einer mündlichen Parteiverhandlung beantragt hat, erfolgt am 14. Dezember 2020 die Beratung vor der Kammer des Sozialversicherungsgerichts Basel-Stadt. Anlässlich der Beratung vom 14. Dezember 2020 wurde der Beschwerdeführerin die unentgeltliche Prozessführung bewilligt.

Entscheidungsgründe

1.1. Das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt ist als einzige kantonale Instanz zuständig zum Entscheid über die vorliegende Streitigkeit (§ 82 Abs. 1 des Gesetzes vom 3. Juni 2015 betreffend die Organisation der Gerichte und der Staatsanwaltschaft [Gerichtsorganisationsgesetz/GOG]; SG 154.100). Die örtliche Zuständigkeit des angerufenen Gerichts ergibt sich aus Art. 69 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 19. Juni 1959 über die Invalidenversicherung (IVG; SR 831.20).

1.2. Da auch die übrigen formellen Voraussetzungen erfüllt sind, ist auf die rechtzeitig erhobene Beschwerde einzutreten.

2.1. Mit Verfügung vom 8. Juni 2020 lehnte die Beschwerdegegnerin die Kostenübernahme für die am 12. Juli 2019 gelieferten Oberschenkelorthesen mangels Vorliegen einer medizinischen Indikation ab. Die Beschwerdegegnerin stützte sich hierbei im Wesentlichen auf den Bericht der Schweizerischen Arbeitsgemeinschaft Hilfsmittelberatung für Behinderte und Betagte (nachfolgend: SAHB) vom 12. Februar 2019 (IV-Akte 149).

2.2. Die Beschwerdeführerin vertritt dagegen die Ansicht, die Beschwerdegegnerin hätte die Abklärungen betreffend die Kostenübernahme für die Oberschenkelorthesen statt beim C____ bei der behandelnden Ärztin, D____, Fachärztin für orthopädische Chirurgie und Traumatologie, FMH, einholen müssen. Die ablehnende Verfügung vom 8. Juni 2020 sei daher nicht haltbar und die Kosten für die Oberschenkelorthesen seien von der Beschwerdegegnerin zu tragen.

2.3. Streitig und zu prüfen ist daher, ob die Beschwerdegegnerin die Kostenübernahme für die am 12. Juli 2019 gelieferten Oberschenkelorthesen zu Recht abgelehnt hat.

3.1. Nach Art. 13 Abs. 1 IVG haben Versicherte bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen notwendigen medizinischen Massnahmen. Als Geburtsgebrechen gelten Gebrechen, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 Bundesgesetz vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrecht; ATSG [SR 830.1] und Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GgV). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden (Art. 13 Abs. 2 Satz 1 IVG). Die Liste der Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 13 IVG bildet Gegenstand einer besonderen Verordnung (Art. 3 Verordnung über die Invalidenversicherung vom 17. Januar 1961; IVV [SR 831.201]). Sie ist im Anhang zur GgV aufgeführt (vgl. Art. 1 Abs. 2 Satz GgV]). Bei der Fussfehlstellung in Form des Klumpfusses (Pes equinovarus congenitus) handelt es sich um ein zu Lasten der Invalidenversicherung zu behandelndes Geburtsgebrechen (GgV-Anhang Ziff. 182; vgl. BGE 142 V 58, 59 E. 2.1).

3.2. Damit Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen seitens der IV-Stellen gewährt werden können, müssen diese nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sein und den Eingliederungserfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 1 IVV; Urteil des Bundesgerichts 8C_289/2010 vom 6. Dezember 2010 E. 2.1.).

3.3. Um den medizinischen Sachverhalt beurteilen zu können, ist die Verwaltung (und im Beschwerdefall das Gericht) auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und gegebenenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es unter anderem, den Gesundheitszustand zu beurteilen (BGE 125 V 256, 261 E. 4).

Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231, 232 E. 5.1, 125 V 351, 352 E. 3a, 122 V 157, 160 E. 1c und ob der Arzt über die notwendigen fachlichen Qualifikationen verfügt, Urteil des Bundesgerichts 9C_736/2009 vom 26. Januar 2010 E. 2.1).

4.1. Die SAHB geht mit Bericht vom 22. November 2017 (IV-Akte 128) zunächst im Einklang mit den behandelnden Ärzten des C____ (vgl. Bericht vom 20. Februar 2017 des C____ [IV-Akte 104] davon aus, dass die Umstellung des orthetischen Behandlungskonzeptes von «Alfa-Flex»/»Ponseti»-Orthesen auf massgefertigte «Kopenhagener» (Oberschenkelorthesen) aufgrund der Notwendigkeit der Miterfassung des Oberschenkels zur weiteren Redression und Konsolidierung des Therapiererfolges zunächst medizinisch indiziert gewesen sei. Nach Ansicht der SAHB kämen aber künftig aufgrund des Alters der Beschwerdeführerin «Kopenhagener» als Nachtorthesen kaum mehr in Frage.

4.2. Mit Bericht vom 12. Februar 2019 (IV-Akte 149) gelangt die SAHB zum Schluss, dass unter Berücksichtigung der Angaben der Mutter der Beschwerdeführerin, dem ärztlichen Befund (Bericht des C____ vom 20. September 2018, IV-Akte 140) und der Meinung der Physiotherapeutin vom funktionellen Nutzen her die medizinische Indikation zur Abgabe des Behandlungsgerätes «Kopenhagener» nicht mehr gegeben sei. Für eine weiterführende orthetische Behandlung in der Nacht reiche eine Unterschenkelorthese aus und sei einfach und zweckmässig.

4.3. Der Bericht des C____, verfasst von der behandelnden Ärztin, Dr. D____, vom 20. September 2018 (IV-Akte 140) hält als Befund im Zusammenhang mit den beidseitigen Klumpfüssen der Beschwerdeführerin ein sicheres freies Gehen, mit leichtem Toeing-in und Kneeing-in beidseits, eine sehr schöne Fussform und sehr schön weiche Füsse, Rückfuss plantigrad, fest. Die Dorsalextension betrage rechts mit gestreckten Knien 20° und links 25°. Bei im Wesentlichen unveränderten Befund stellte Dr. D____ mit Verlaufsbericht des C____ vom 25. Februar 2019 (IV-Akte 160) zusätzlich gerade Beinachsen und unauffällige Knie- und Hüftgelenke fest. Hinweise auf eine medizinische Notwendigkeit der Behandlung des Geburtsgebrechens 182 ergeben sich aus den vorgenannten Berichten nicht.

4.4. E____, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, FMH, des Regionalen Ärztlichen Dienstes (nachfolgend: RAD) geht mit Stellungnahme vom 5. Juli 2019 (IV-Akte 168) in Übereinstimmung mit der SAHB davon aus, dass angesichts der medizinischen Eckdaten im Arztbericht des C____ vom 20. September 2018 (IV-Akte 140), mit «sicherem freien Gehen, plantigradem Rückfuss», einer freien Dorsalextension von 20° bei gestrecktem und 25° bei gebeugtem Kniegelenk, eine fortlaufende Versorgung mit der bezeichneten Oberschenkelorthese medizinisch nicht mehr indiziert sei. Die entsprechende Behandlung sei daher auch nicht mehr wirtschaftlich und zweckmässig. Die im Februar 2019 von Dr. D____ festgestellte «leichte toeing in Stellung» (vgl. IV-Akte 168) deute zwar auf eine leichte Innenrotation der Beine hin. Diese sei aber nicht derart ausgeprägt, um im Fokus einer orthetischen Behandlung zu stehen (Stellungnahme Dr. E____ vom 28. Mai 2020, IV-Akte 179). Eine spezielle Schienenbehandlung im Sinne einer korrekturbedürftigen Innenrotation der Beine sei somit nicht ausgewiesen. Es bedürfe bei messtechnisch gutem Resultat keiner speziellen Versorgung mittels Oberschenkelorthesen mehr.

4.5. Auch die übrigen medizinischen Akten lassen den Rückschluss auf eine medizinische Indikation für die Behandlung mit den in Streit stehenden Orthesen nicht zu. Mit Bericht vom 10. August 2020 des C____ (IV-Akte 182) drückt Dr. F____, Spezialarzt Kinder und Neuroorthopädie, zwar seine grundsätzliche Verwunderung über den ablehnenden Kostenentscheid der Beschwerdegegnerin aus. Eine Begründung hinsichtlich der medizinischen Gebotenheit des in Frage stehenden Behandlungsgeräts ist aber auch dem Bericht vom 10. August 2020 nicht zu entnehmen.

4.6. Zusammenfassend ist festzuhalten, dass neben dem RAD, dessen Stellungnahme bereits für sich allein genommen den an ein Gutachten gestellten Anforderungen genügt (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_764/2012 vom 7. Juni 2013 E. 1.2.2.; BGE 125 V 351, 352 E. 3a), vorliegend auch die SAHB mit Bericht vom 12. Februar 2019 davon ausgeht, dass die Abgabe von Oberschenkelorthesen medizinisch nicht mehr notwendig und daher auch nicht mehr einfach und zweckmässig ist. Bei der SAHB handelt es sich um eine neutrale und unabhängige Fachstelle, deren Kernaufgabe es ist, die IV-Stellen bei der Überprüfung der Hilfsmittelversorgung auf deren Einfachheit und Zweckmässigkeit hin zu unterstützen (Kreisschreiben über die Abgabe von Hilfsmitteln durch die Invalidenversicherung [KHMI], Stand 1. Januar 2021, Rz. 3009 ff.). Die Beschwerdegegnerin liess die Frage nach der Einfachheit und Zweckmässigkeit der Hilfsmittelversorgung vorliegend nicht nur vom RAD sondern zusätzlich von einem neutralen und unabhängigen Fachorgan prüfen. Die Schlussfolgerungen der SAHB erscheinen im Übrigen angesichts der vorliegenden medizinischen Berichte plausibel und genügen den beweisrechtlichen Anforderungen gemäss höchstrichterlicher Rechtsprechung. Unter Würdigung der gesamten Aktenlage ist nach dem Gesagten ab dem Jahr 2018 (vgl. Bericht SAHB vom 22. November 2017, IV-Akte 128) eine medizinische Indikation für die Abgabe von Oberschenkelorthesen nicht mehr gegeben, die Abgabe der Oberschenkelorthesen somit auch nicht mehr einfach und zweckmässig.

5.1. Aus diesen Erwägungen folgt, dass die Beschwerde abzuweisen ist.

5.2. Entsprechend dem Verfahrensausgang hat die Beschwerdeführerin die ordentlichen Kosten, bestehend aus einer Gebührt von CHF 800.00 zu tragen. Da ihr anlässlich der Beratung vom 14. Dezember 2020 die unentgeltliche Rechtspflege bewilligt wurde, gehen die Kosten zu Lasten des Staates.

Demgemäss erkennt das Sozialversicherungsgericht:

://: Die Beschwerde wird abgewiesen.

Die Beschwerdeführerin trägt die ordentlichen Kosten, bestehend aus einer Gerichtsgebühr von CHF 800.00. Sie gehen zufolge Bewilligung des Kostenerlasses zu Lasten des Staates.

Sozialversicherungsgericht BASEL-STADT

Die Präsidentin Die Gerichtsschreiberin

Dr. A. Pfleiderer MLaw N. Marbot

Rechtsmittelbelehrung

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen nach der Eröffnung der vollständigen Ausfertigung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 100 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG]). Die Beschwerdefrist kann nicht erstreckt werden (Art. 47 Abs. 1 BGG). Die Beschwerdegründe sind in Art. 95 ff. BGG geregelt.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat den Anforderungen gemäss Art. 42 BGG zu genügen; zu beachten ist dabei insbesondere:

a) Die Beschwerdeschrift ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten;

b) in der Begründung ist in gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht verletzt;

c) die Urkunden, auf die sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat, ebenso der angefochtene Entscheid.

Geht an:

– Beschwerdeführerin – Beschwerdegegnerin

– Bundesamt für Sozialversicherungen

Versandt am: