Kein Anspruch auf Übernahme der Kosten für eine mediale Ober-schenkelstraffung zu Lasten der Grundversicherung.

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Basel-Stadt

URTEIL

vom 8. Dezember 2020

Mitwirkende

lic. iur. K. Zehnder (Vorsitz), C. Müller, Dr. med. R. von Aarburg

und Gerichtsschreiberin MLaw N. Marbot

Parteien

A____

[...]

vertreten durch B____, [...]

Beschwerdeführerin

C____

[...]

Beschwerdegegnerin

Gegenstand

KV.2020.12

Einspracheentscheid vom 8. Juli 2020

Kein Anspruch auf Übernahme der Kosten für eine mediale Oberschenkelstraffung zu Lasten der Grundversicherung.

Tatsachen

I.

a) Die im Jahr 1950 geborene Beschwerdeführerin ist bei der Beschwerdegegnerin obligatorisch krankenpflegeversichert.

b) Mit Schreiben vom 14. August 2019 (Antwortbeilage [AB] 1) beantragte D____, Fachärztin für Plastische Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie, FMH, Kostengutsprache für eine mediale Oberschenkelstraffung. Nach Durchführung weiterer Abklärungen lehnte die Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 9. April 2020 (AB 11) und Einspracheentscheid vom 8. Juli 2020 (AB 13) die Kostenübernahme für die Operation ab.

II.

a) Mit Beschwerde vom 10. September 2020 beantragt die Beschwerdeführerin die Aufhebung des Einspracheentscheids vom 8. Juli 2020 und die Übernahme der Kosten für die Behandlung des Lipödems bzw. der Lipodysthrophie an beiden Beinen. Im Eventualantrag beantragt die Beschwerdeführerin die Anordnung eines Gerichtsgutachtens und subeventualiter die Rückweisung der Angelegenheit an die Vorinstanz zur Einholung eines verwaltungsexternen Gutachtens.

b) Die Beschwerdegegnerin schliesst mit Beschwerdeantwort vom 26. Oktober 2020 auf Abweisung der Beschwerde.

III.

Da innert Frist keine der Parteien die Durchführung einer mündlichen Parteiverhandlung beantragt hat, erfolgte am 8. Dezember 2020 die Beratung vor der Kammer des Sozialversicherungsgerichts Basel-Stadt.

Entscheidungsgründe

1.1. Das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt ist gemäss Art. 56 Abs. 1 und Art. 57 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) in Verbindung mit § 82 Abs. 1 des basel-städtischen Gerichtsorganisationsgesetzes vom 3. Juni 2015 (GOG; SG 154.100) und § 1 Abs. 1 des kantonalen Sozialversicherungsgesetzes vom 9. Mai 2001 (SVGG; SG 154.200) als einzige kantonale Instanz in sachlicher Hinsicht zur Beurteilung der vorliegenden Beschwerde zuständig. Die örtliche Zuständigkeit des angerufenen Gerichts ergibt sich aus Art. 58 Abs. 1 ATSG in Verbindung mit § 54 des Gesetzes über die Krankenversicherung im Kanton Basel-Stadt vom 15. November 1989 (GKV; SG 834.400).

1.2. Da auch die übrigen formellen Voraussetzungen erfüllt sind und die Beschwerde insbesondere rechtzeitig (Art. 60 ATSG) erfolgte, ist auf die Beschwerde einzutreten.

2.1. Die Beschwerdegegnerin vertritt die Ansicht, der Anlass für die mediale Oberschenkelstraffung sei rein ästhetischer Natur. Eine pathologische Ursache liege nicht vor. Die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit seien zudem nicht gegeben. Eine Kostenübernahme der Operation durch die obligatorische Krankenversicherung sei daher abzulehnen.

2.2. Die Beschwerdeführerin hält dem entgegen, es handle sich nicht um eine reine Schönheitsoperation. Die gestellten Diagnosen der Lipodystrophie und des Lipödems würden Krankheitswert aufweisen. Die Kriterien für eine Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenversicherung seien daher erfüllt. Eventualiter habe die Beschwerdegegnerin ihren ablehnenden Kostenentscheid in unzulässiger Weise auf die vertrauensärztlichen Berichte abgestützt. Es sei daher ein Gerichtsgutachten in Auftrag zu geben oder die Sache zur neuerlichen Abklärung an die Vorinstanz zurückzuweisen.

3.1. Die Krankenversicherer haben im Falle einer Krankheit (Art. 1a Abs. 2 lit. a des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [KVG] vom 18. März 1994) die Kosten für Leistungen gemäss den Art. 25 bis 31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32 bis 34 KVG festgelegten Voraussetzungen im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung zu übernehmen (Art. 24 KVG).

3.2. Gemäss Art. 3 Abs. 1 ATSG i.V.m. Art. 1 Abs. 1 KVG und Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG gilt nach dem Gesetz jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat, als Krankheit. Wesentliche Begriffsmerkmale einer Krankheit sind demnach die Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit, verstanden als ein von der Norm abweichender Körper- oder Geisteszustand sowie das Erfordernis einer medizinischen Untersuchung oder Behandlung (statt vieler BGE 137 V 295, 298 E. 4.2.2. mit Hinweisen). Nicht jede Abweichung von einem idealen «normalen» Körperzustand ist als Krankheit im Rechtssinne zu qualifizieren (a.a.O. mit Hinweis auf BGE 124 V 118, 121 E. 3b). So müssen Beeinträchtigungen eine gewisse Schwere aufweisen, damit ihnen Krankheitswert zukommt. Auf übliche und erträgliche Abweichungen von Ideal- oder Normvorstellungen trifft dies nicht zu. Behandlungsbedürftigkeit im Sinne von Art. 3 Abs. 1 ATSG liegt vor, wenn die Beeinträchtigung der Gesundheit die körperlichen und geistigen Funktionen in so beträchtlichem Masse einschränkt, dass die versicherte Person ärztlicher Hilfe bedarf, die Gesundung ohne medizinische Hilfe wahrscheinlich nicht oder nicht mit Aussicht auf Erfolg innert angemessener Zeit zu erreichen wäre, oder wenn ihr nicht zugemutet werden kann, ohne wenigstens den Versuch einer Behandlung zu leben (Urteil des Bundesgerichts 9C_69/2011 vom 11. Juli 2011 E. 4.2.2.)

3.3. Art. 32 Abs. 1 KVG statuiert, dass die Leistungen nach Art. 25 bis 31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein. Eine Leistung ist im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten medizinischen Nutzen hinzuwirken, beziehungsweise den Verlauf einer Krankheit günstig zu beeinflussen (BGE 145 V 116, 120 E. 3.2.1 mit Hinweisen auf BGE 143 V 95, 98 E. 3.1.; BGE 137 V 295, 301 E. 6.1; BGE 133 V 115, 116). Die Zweckmässigkeit fragt nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilungserfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung sowie allenfalls an der Missbrauchsgefahr (BGE 137 V 295 E. 6.2.). Das Kriterium der Wirtschaftlichkeit spielt eine Rolle, wenn im Einzelfall mehrere diagnostische oder therapeutische Alternativen zweckmässig sind. Dann ist das Verhältnis zwischen Kosten und Nutzen jeder Massnahme abzuwägen. Wenn eine dieser Massnahmen ermöglicht, den verfolgten Zweck erheblich kostengünstiger zu erreichen als dies mittels der anderen Massnahmen möglich wäre, hat die versicherte Person keinen Anspruch auf die Vergütung der Kosten der teureren Massnahme. Bei nur einer Behandlungsmöglichkeit, ist nach dem allgemeinen Grundsatz der Verhältnismässigkeit die Leistung zu verweigern, wenn zwischen Aufwand und Heilerfolg ein grobes Missverhältnis besteht (BGE 136 V 395 E. 7.4).

3.4. Gemäss der Rechtsprechung bezüglich der Leistungspflicht für plastisch-chirurgische Vorkehren (BGE 121 V 211, 213 E. 4) kommt einem durch eine Krankheit oder einen Unfall verursachten ästhetischen Mangel grundsätzlich zwar kein Krankheitswert zu, weshalb ein ausschliesslich ästhetischer Mangel in der Regel nicht zu dem durch das KVG versicherten Krankheitsrisiko zählt. Verursacht aber ein ästhetischer Mangel Beschwerden, welchen Krankheitswert im Rechtssinne zukommt, stellt die medizinische Behandlung der krankhaften Folgeerscheinungen durch operative Behandlung des ästhetischen Mangels als eigentlicher Krankheitsursache eine Pflichtleistung der Krankenkasse dar. Somit können auch leichtere ästhetische Einbussen, sofern sie Beschwerden oder Funktionseinbussen mit deutlichem Krankheitswert verursachen, Anlass zu einer Krankheitsbehandlung geben (Urteil des Bundesgerichts K 135/04 vom 17. Januar 2006 E. 1 mit Hinweisen).

3.5. Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichts ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E 3a).

4.1. Zur Beurteilung der strittigen Frage liegen folgende ärztliche Unterlagen vor:

4.2. Mit Bericht vom 14. August 2019 (AB 1) diagnostizierte die behandelnde Ärztin D____ eine ausgeprägte Dermatochalasis (erschlaffte Haut) beider Oberschenkel. In der Herleitung der Diagnose schildert sie erschlaffte und taschenförmig überschüssige Weichteile der Oberschenkel beidseitig, wobei immer wieder Ekzeme aufträten. Die Beschwerdeführerin sei dadurch im alltäglichen Leben beeinträchtigt. Auch die Psyche und die Partnerschaft der Beschwerdeführerin litten unter der erschlafften Oberschenkelhaut. Aus plastisch-chirurgischer Sicht sei daher eine operative Entfernung der überschüssigen Haut im Sinne einer medialen Oberschenkelstraffung indiziert. In der gleichen Sitzung würden die bestehenden Einziehung des Gesässes ebenfalls mitkorrigiert.

4.3. Mit vertrauensärztlicher Empfehlung vom 20. August 2019 (AB 2) empfahl E____, Facharzt für Innere Medizin, FMH, eine Ablehnung der Kostengutsprache. Er führte zur Begründung aus, die chirurgische Behandlungsindikation sei vorwiegend kosmetisch bedingt. Der Symptomatik könne mittels lokaler Massnahmen und des Tragens geeigneter Unterwäsche behoben werden.

4.4. Anlässlich der vertrauensärztlichen Untersuchung vom 6. November 2019 (vgl. Protokoll der vertrauensärztlichen Untersuchung vom 6. November 2019, AB 6) gab die Beschwerdeführerin an, aufgrund der bestehenden Hautfalten nicht schwimmen zu können und sich vor ihrem Ehemann zu schämen. Die klinische Untersuchung ergab reizlose Hauttaschen mässiger Ausprägung an beiden Oberschenkeln, und ein ausgeprägtes Lymphödem beider Oberschenkel und des Gesässes. Die geplante mediale Oberschenkelstraffung und die Korrektur der Einziehungen am Gesäss hätten nur einen vorübergehenden rein kosmetischen Effekt und seien bei unbehandeltem Lymphödem zudem nicht zweckmässig. Vielmehr werde eine angiologische Abklärung und Behandlung vorgeschlagen. Eine Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenversicherung sei nicht angezeigt.

4.5. Mit Kostenbeteiligungsgesuch vom 21. Februar 2020 (AB 8) diagnostizierte F____, Facharzt für Innere Medizin und Facharzt für Angiologie, FMH, ein Lipödem beider Beine mit Lipodystrophie bei Adipositas, eine Totalendoprothese des linken Knies, einen Status nach plastisch-chirurgischer Operation zur Straffung der Haut am Oberarm beidseits 2017, Asthma bronchiale und Epilepsie. Anamnestisch hielt F____ fest, die Beschwerdeführerin könne die Kompressionsstrümpfe nicht tragen. Eine Varizenoperation oder Sklerotherapie seien bislang nicht durchgeführt worden. Eine operationsbedürftige Varikosis sei bislang nicht festgestellt worden. Ausserdem bestünden keine Hinweise auf eine Beinvenenthrombose. Die Behandlung der Situation sei nicht einfach. Die durchgeführte Lymphdrainage habe keine Besserung der subjektiven Beschwerden gebracht. Die Beschwerdeführerin stehe unter einem starken Leidensdruck und wünsche daher eine plastisch-chirurgische Reduktion der hängenden Falten an den Oberschenkeln.

4.6. Mit Bericht vom 6. März 2020 (AB 9) hielt der Vertrauensarzt E____ an der Empfehlung für die Ablehnung der Kostengutsprache fest. Er führte diesbezüglich aus, der mechanischen Komponente der Beschwerden könne durch lokale Massnahmen (Tragen geeigneter Unterwäsche) begegnet werden. Der vorgeschlagene Eingriff sei seitens des Lipödems ohnehin wirkungslos und damit nicht zweckmässig. Eine psychiatrische Indikation für den geplanten Eingriff liege ebenfalls nicht vor.

4.7. G____, Facharzt für Chirurgie, FMH, hielt mit Stellungnahme an die Beschwerdegegnerin vom 12. März 2020 (AB 10) fest, es handle sich bei der Beschwerdeführerin um eine Patientin mit einer schwerwiegenden Adipositas. Der Befund an den Beinen entspreche einer Lipomatose, wie sie bei ausgeprägter Adipositas zu erwarten ist. Dazu habe es überschüssige Haut. Ein schweres Lipödem liege aufgrund der Faltung der Haut offensichtlich nicht vor. Auch die angiologische Beurteilung spreche nicht von einem alleinigen Lipödem sondern von einer Kombination. Der Befund habe keinen Krankheitswert, welcher plastisch-chirurgische Massnahmen zu Lasten der Grundversicherung rechtfertige. Die WZW-Kriterien (Wirksamkeit, Zweckmässigkeit, Wirtschaftlichkeit) seien nicht erfüllt. Eine Kostengutsprache bei ausgeprägter Adipositas der Beschwerdeführerin sei daher abzulehnen.

5.1. Die Beschwerdegegnerin stützt sich im angefochtenen Einspracheentscheid vom 8. Juli 2020 in medizinischer Hinsicht vollumfänglich auf die vertrauensärztlichen Berichte vom 20. August 2019 und vom 6. März 2020, die vertrauensärztliche Untersuchung vom 6. November 2019, sowie die Stellungnahme von G____ vom 12. März 2020. Die Beschwerdegegnerin geht demgemäss davon aus, dass es sich bei der überschüssigen Haut an den Oberschenkeln um einen rein ästhetischen Mangel handle, welcher weder somatische noch psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursache. Diese Beurteilung ist nicht zu beanstanden. Die vorgenannten Berichte erfüllen in formeller Hinsicht die von der Rechtsprechung für eine beweiskräftige medizinische Entscheidgrundlage vorausgesetzten Kriterien (vgl. E. 3.5).

5.2. Die nachvollziehbar begründeten Schlussfolgerungen vermögen auch inhaltlich zu überzeugen. Zunächst sind den Akten keine Hinweise darauf zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin aufgrund der Hautfalten an den Oberschenkeln oder den Einbuchtungen am Gesäss Schmerzen erdulden müsste oder in sonstiger Weise körperlich beeinträchtigt wäre. Selbst der behandelnde Arzt, F____, hält mit Bericht vom 21. Februar 2020 fest, es bestehe keine operationsbedürftige Varikosis oder Hinweise auf eine Beinvenenthrombose. D____ erwähnt mit Bericht vom 14. August 2019 zwar einerseits Hautmazerationen und Ekzeme und andererseits eine Beeinträchtigung der Psyche. Doch selbst bei Vorliegen von Hautirritationen zufolge der Hautlappen an den Oberschenkeln, hat die obligatorische Krankenversicherung ein operatives Vorgehen dann nicht zu übernehmen, wenn schon einfache hygienische Massnahmen und dermatologische Behandlungen zu einer weitgehenden Linderung oder gar Beseitigung der aus überlappenden Körperteilen resultierenden Hautbeschwerden führen (vgl. Urteil des Bundesgerichts K 50/05 vom 22. Juni 2005 E. 3.3.). Vorliegend ist aufgrund der Ausführungen von E____ im Bericht vom 20. August 2019 und 6. März 2020 davon auszugehen, dass durch lokale Massnahmen und das Tragen geeigneter Unterwäsche eine weitgehende Linderung oder gar Beseitigung der aus den überlappenden Körperteilen resultierenden Hautproblemen erreicht werden kann. Dies erscheint durchaus nachvollziehbar. Eine chirurgische Korrektur würde zwar eine Beseitigung der Hautprobleme mit sich bringen. Dieser Eingriff stellt jedoch nach der Rechtsprechung keinen entscheidend höheren Nutzwert gegenüber einer ebenfalls als wirksam zu erachtenden (kostengünstigeren) dermatologischen Behandlung dar (vgl. Urteil des Bundesgerichts K 135/04 E. 2.2. vom 17. Januar 2006). Dass weitere körperliche Beeinträchtigungen aufgrund der Hautlappen bestehen, denen Krankheitswert zukommen könnte, wird seitens der Beschwerdeführerin nicht geltend gemacht und ergibt sich zudem nicht aus den Akten. Auch die von H____ genannten psychischen Probleme der Beschwerdeführerin aufgrund der bestehenden Hautlappen erhärten sich unter Berücksichtigung der medizinischen Akten nicht, hat doch die Beschwerdeführerin aufgrund ihres körperlichen Erscheinungsbildes keine psychiatrisch-therapeutische Behandlung in Anspruch genommen, was bei Vorliegen eines entsprechenden Leidensdrucks zu erwarten gewesen wäre.

5.3. Es bleibt der Gesichtspunkt des rein ästhetischen Mangels zu prüfen. Wie bereits dargestellt (E. 3.4.) löst das Vorliegen eines rein ästhetischen Mangels keine Leistungspflicht zu Lasten der obligatorischen Krankenversicherung aus. Es stellt sich vorliegend jedoch die Frage, ob dem fraglichen Mangel ein derartiges Ausmass zukommt, dass die Beschwerdegegnerin die Kosten für die mediale Oberschenkelstraffung dennoch zu übernehmen hat.

5.4. Ob ein ästhetischer Mangel als entstellend zu bezeichnen ist, beurteilt sich grundsätzlich nach objektiven Kriterien. Dazu gehört die gesellschaftliche Anschauung. Ebenfalls von Bedeutung ist, inwiefern sich der von der Norm abweichende Zustand aus ästhetischen Gründen negativ auf das Erwerbsleben auswirkt. Mit Blick auf das Gebot der Gleichbehandlung ist von einem engen Begriffsverständnis von entstellend auszugehen. Subjektive Faktoren, insbesondere die persönliche Anschauung, haben ausser Acht zu bleiben. Ihnen wird bei der Frage Rechnung getragen, ob der ästhetische Mangel körperliche oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursacht, welche mit der Behebung des zugrundeliegenden Mangels beseitigt werden können (Urteil des Bundesgerichts 9C_560/2014 vom 3. November 2014 E. 4.3. und Urteil des Bundesgerichts 9C_126/2008 vom 30. Oktober 2008 E. 4.3.2. f.).

Im Lichte dieser Grundsätze hat das Bundesgericht verschiedentlich anerkannt, dass Mammaptosen, Fettschürzen und, wie vorliegend, Hauterschlaffungen an den Oberschenkeln, in aller Regel nicht als entstellend bezeichnet werden können (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_319/2015 E. 3.3.). Vorliegend ist dem Protokoll der vertrauensärztlichen Untersuchung vom 6. November 2019 zu entnehmen, dass eine mässige Ausprägung der Hauttaschen an den Oberschenkeln vorliege. Vor diesem Hintergrund und auch mit Blick auf die weiteren medizinischen Akten ergeben sich keine Hinweise, welche bei objektiver Betrachtungsweise die überschüssige Oberschenkelhaut als entstellende Verunstaltung des äusseren Erscheinungsbildes erscheinen liessen.

5.5. Gemäss diesen Ausführungen lässt sich eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin für die mediale Oberschenkelstraffung vorliegend weder aufgrund eines krankheitswertigen somatischen oder psychischen Leidens noch unter einem ästhetischen Blickwinkel rechtfertigen. Eine eingehende Prüfung der Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit erübrigt sich somit. Der angefochtene Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 8. Juli 2020 ist nicht zu beanstanden.

6.1. Aufgrund der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde abzuweisen.

6.2. Das Verfahren ist kostenlos (§ 16 SVGG und Art. 61 lit. a ATSG).

6.3. Die ausserordentlichen Kosten werden wettgeschlagen.

6.4. Demgemäss erkennt das Sozialversicherungsgericht:

://: Die Beschwerde wird abgewiesen.

Das Verfahren ist kostenlos.

Die ausserordentlichen Kosten werden wettgeschlagen.

Sozialversicherungsgericht BASEL-STADT

Die Präsidentin Die Gerichtsschreiberin

lic. iur. K. Zehnder MLaw N. Marbot

Rechtsmittelbelehrung

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen nach der Eröffnung der vollständigen Ausfertigung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 100 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG]). Die Beschwerdefrist kann nicht erstreckt werden (Art. 47 Abs. 1 BGG). Die Beschwerdegründe sind in Art. 95 ff. BGG geregelt.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat den Anforderungen gemäss Art. 42 BGG zu genügen; zu beachten ist dabei insbesondere:

a) Die Beschwerdeschrift ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten;

b) in der Begründung ist in gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht verletzt;

c) die Urkunden, auf die sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat, ebenso der angefochtene Entscheid.

Geht an:

– Beschwerdeführerin – Beschwerdegegnerin

– Bundesamt für Gesundheit

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