Sozialversicherungsgericht
des Kantons Basel-Stadt
Urteil der Präsidentin
vom 4. Dezember 2020
Parteien
A____
[...]
Beschwerdeführer
B____ Versicherungen AG
[...]
vertreten durch B____ Versicherungen AG [...]
Beschwerdegegnerin
Gegenstand
KV.2020.8
Einspracheentscheid vom 25. Mai 2020
Leistungsabrechnungen der Krankenkasse; Zustellung einer Rechnungskopie
Erwägungen
1.1. Der 1937 geborene Beschwerdeführer ist bei der Beschwerdegegnerin im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nach dem Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) versichert (Versicherungspolice KVG vom Oktober 2018, Beschwerdeantwortbeilage [AB] 1).
1.2. Mit Leistungsabrechnungen vom 5. Oktober 2019 (AB 6) sowie vom 19. Oktober 2019 (AB 7) forderte die Beschwerdegegnerin den Betrag von CHF 93.25 bzw. CHF 7.15 als Kostenbeteiligung für Medikamentenbezüge ein. Nach vergeblichen Inkassobemühungen (Mahnungen vom 21. Dezember 2019 [AB 10], 5. Januar 2020 [AB 11], 19. Januar 2020 [AB 12], 1. Februar 2020 [AB 12] und Betreibungsandrohung vom 24. Februar 2020 [AB 15]) leitete die Beschwerdegegnerin für den Ausstand im Umfang von CHF 170.40 (CHF 100.40 Kostenbeteiligung zzgl. CHF 70.00 Mahngebühr) die Schuldbetreibung ein (AB 19) und beseitigte mit Verfügung vom 5. Mai 2020 (AB 23) den vom Beschwerdeführer gegen den Zahlungsbefehl vom 18. März 2020 (AB 20) erhobenen Rechtsvorschlag. Daran hielt sie auf Einsprache hin (AB 24) mit Entscheid vom 25. Mai 2020 (AB 27) insofern fest, als dass sie den Rechtsvorschlag für die Hauptforderung von CHF 100.40 sowie für die (reduzierten) Mahnkosten von CHF 20.00 beseitigte.
1.3. 1.3.1. Mit Beschwerde vom 17. Juni 2020 beantragt der Beschwerdeführer die Überprüfung der Frage, ob die Beschwerdegegnerin verpflichtet sei, ihm als Versicherten Rechnungskopien zuzustellen, wenn der Leistungserbringer dies nicht tue.
1.3.2. Die Beschwerdegegnerin schliesst mit Beschwerdeantwort vom 4. August 2020 auf Nichteintreten. Der Beschwerde fehle es an einem schutzwürdigen Interesse. In der Eingabe vom 26. August 2020 (Beschwerdeantwort 2) wird am Rechtsbegehren festgehalten, eventualiter sei die Beschwerde abzuweisen und dem Beschwerdeführer seien Kosten wegen mutwilliger Prozessführung aufzuerlegen.
1.3.3. Mit Eingabe vom 9. September 2020 reicht der Beschwerdeführer eine Liste seiner Medikamentenbezüge ein, die er auf schriftliche Anfrage von seinem Leistungserbringer erhalten hatte. In der Replik vom 26. Oktober 2020 hält der Beschwerdeführer an seinem Antrag fest. Er sei der Ansicht, dass er ein schutzwürdiges Interesse am Erhalt einer Rechnungskopie des Leistungserbringers habe, denn er werde in der Leistungsabrechnung mit einem Selbstbehalt belastet. Schliesslich habe er in der Vergangenheit bereits verschiedene Fehler in den Leistungsabrechnungen festgestellt. Bis Ende 2019 habe er, oft erst nach mehrmaliger Aufforderung, von der Beschwerdegegnerin die Rechnungskopien des Leistungserbringers erhalten. Seit Januar 2020 weigere sie sich, die geforderten Kopien zuzustellen, dies unter Verweis auf die gesetzliche Pflicht des Leistungserbringers zur Zustellung einer Rechnungskopie an den Versicherten. Es sei ihm nun nichts anderes mehr übriggeblieben, als die eingeforderten Leistungsabrechnungen nicht mehr zu bezahlen, da er nicht kontrollieren könne, was der Leistungserbringer in Rechnung gestellt habe.
2.1. Das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt ist gemäss Art. 56 Abs. 1 und Art. 57 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) in Verbindung mit § 82 Abs. 1 des basel-städtischen Gerichtsorganisationsgesetzes vom 3. Juni 2015 (GOG; SG 154.100) und § 1 Abs. 1 des kantonalen Sozialversicherungsgesetzes vom 9. Mai 2001 (SVGG; SG 154.200) als einzige kantonale Instanz in sachlicher Hinsicht zur Beurteilung der vorliegenden Beschwerde zuständig. Die örtliche Zuständigkeit ergibt sich aus Art. 58 Abs. 1 ATSG. Gemäss § 83 Abs. 2 GOG entscheidet die Sozialversicherungsgerichtspräsidentin einfache Fälle als Einzelrichterin. Ein solch einfacher Fall liegt hier vor.
2.2. Die Beschwerdegegnerin macht mit Beschwerdeantwort geltend, dass der Beschwerdeführer in seiner Beschwerde vom 17. Juni 2020 Höhe und Bestand der Forderungen im Umfang von CHF 100.40 bzw. von CHF 20.00 Mahnkosten nicht bestreite. Er befrage lediglich das Gericht, ob sie nicht verpflichtet wäre, ihm die Rechnungskopien des Leistungserbringers zuzustellen. Da er sich nicht auf das Dispositiv des angefochtenen Einspracheentscheids beziehe, liege kein schutzwürdiges Interesse an der Aufhebung oder Änderung des Einspracheentscheids vor, weshalb auf die Beschwerde nicht einzutreten sei.
2.3. Vorliegend ist der Bestand und die Höhe der geschuldeten Kostenbeteiligung bzw. der Mahnkosten zwischen den Parteien nicht direkt streitig. Der Beschwerdeführer macht aber sinngemäss geltend, er könne die Bezahlung seiner Kostenbeteiligung verweigern, da er diese mangels Belege nicht kontrollieren könne. Wenn er vom Leistungserbringer keine Belege erhalte, sei es an der Beschwerdegegnerin ihm diese zuzustellen. Streitig und zu prüfen ist somit, ob das Einleiten der Betreibung rechtmässig erfolgt ist und der Rechtsvorschlag mit Verfügung vom 5. Mai 2020 (AB 23) zu Recht aufgehoben und mit Einspracheentscheid vom 25. Mai 2020 (AB 27) bestätigt wurde. Auf die rechtzeitig erhobene Beschwerde ist deshalb einzutreten.
2.4. In verwaltungsrechtlichen Beschwerdeverfahren sind grundsätzlich nur Rechtsverhältnisse zu überprüfen und zu beurteilen, zu denen die zuständige Behörde vorgängig verbindlich – im Form einer Verfügung bzw. eines Einspracheentscheids – Stellung genommen hat. Insoweit bestimmt der Einspracheentscheid den beschwerdeweise weiterziehbaren Anfechtungsgegenstand. Umgekehrt fehlt es an einem Anfechtungsobjekt und somit an einer Sachurteilsvoraussetzung, wenn und soweit kein Einspracheentscheid ergangen ist (BGE 131 V 164, 164 f. E. 2.1; 125 V 413, 414 E. 1a mit Hinweisen). Insofern der Beschwerdeführer mit Replik vom 26. Oktober 2020 die Beurteilung weiterer Leistungsabrechnungen verlangt, kann darauf nicht eingetreten werden, weil sich die Beschwerdegegnerin dazu nicht ausgesprochen hat.
3.1. Gemäss Art. 64 Abs. 1 KVG beteiligen sich die Versicherten an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen, wobei die Kostenbeteiligung nach Art. 64 Abs. 2 KVG aus einem festen Jahresbetrag (Franchise) und 10% der die Franchise übersteigenden Kosten (Selbstbehalt) besteht (vgl. auch Art. 103 Abs. 1 und 2 der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung [KVV], SR 832.102). Bezahlt die versicherte Person fällige Kostenbeteiligungen nicht, so hat der Versicherer ihr, nach mindestens einer schriftlichen Mahnung, eine Zahlungsaufforderung zuzustellen, ihr eine Nachfrist von 30 Tagen einzuräumen und sie auf die Folgen des Zahlungsverzuges hinzuweisen (Art. 64a Abs. 1 KVG). Bezahlt die versicherte Person trotz Zahlungsaufforderung die Kostenbeteiligungen nicht innert der gesetzten Frist, so muss der Versicherer die Betreibung anheben (Art. 64a Abs. 2 Satz 1 KVG).
3.2. Nach Art. 42 Abs. 1 KVG schulden die Versicherten den Leistungserbringern die Vergütung der Leistung, soweit die Versicherer und Leistungserbringer nichts anderes vereinbart haben. Die Versicherten haben in diesem Fall gegenüber dem Versicherer einen Anspruch auf Rückerstattung (System des „Tiers garant“). Versicherer und Leistungserbringer können vereinbaren, dass der Versicherer die Vergütung schuldet (System des „Tiers payant“; Art. 42 Abs. 2 KVG). Der Leistungserbringer muss dem Schuldner eine detaillierte und verständliche Rechnung zustellen. Er muss ihm auch alle Angaben machen, die er benötigt, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können. Im System des „Tiers payant“ erhält die versicherte Person eine Kopie der Rechnung, die an den Versicherer gegangen ist (Art. 42 Abs. 3 KVG; vgl. auch Art. 59 Abs. 4 KVV).
3.3. Nach bundesgerichtlicher Rechtsprechung stellen die im Rahmen von Art. 64 KVG in Verbindung mit Art. 103 KVV erhobenen Kostenbeteiligungen, sofern sie auf Grund der vom Leistungserbringer erstellten Rechnungen ausgewiesen sind, eine Schuld der versicherten Person dar. Soweit die Krankenversicherung im System des „Tiers payant“ – wie hier die Beschwerdegegnerin – ihrer Zahlungspflicht gegenüber dem Leistungserbringer nachgekommen ist, hat sie Anspruch darauf, von der versicherten Person die gesetzlich vorgeschriebenen Kostenbeteiligungen zu erhalten. Dieser Anspruch besteht unabhängig davon, ob die versicherte Person die ihr zustehende Rechnungskopie – vom Krankenversicherer oder vom Leistungserbringer – erhalten hat. Es handelt sich dabei einzig um ein weiteres Element der Kostenkontrolle, nicht aber um eine Vorleistung im Sinn eines Zug-um-Zug-Geschäfts in Analogie zu Art. 82 OR, deren Unterlassung die Nichtbegleichung der vom Krankenversicherer in Rechnung gestellten Kostenbeteiligungen rechtfertigen würde (Urteil des Bundesgerichts 9C_233/2008 vom 3. Juni 2008 E. 3.2 mit Hinweis auf das Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts K 99/02 vom 23. Juni 2003 E. 3.2; Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018, Art. 42 N 14). Eine Korrektur wäre – obwohl umständlich – auch im Nachhinein noch möglich. Somit ergibt sich, dass die Weigerung des Beschwerdeführers, die ausstehenden Beträge zu bezahlen, unrechtmässig und die Anhebung der Betreibung sowie die Beseitigung des Rechtsvorschlags durch die Beschwerdegegnerin korrekt war. Schliesslich ist darauf hinzuweisen, dass es dem Beschwerdeführer vorliegend möglich war, auf Anfrage hin eine Liste seiner Medikamentenbezüge samt Preis vom Leistungserbringer zu erhalten. Auch wenn dies nicht einer Rechnungskopie entspricht, war er damit doch in der Lage, die Leistungsabrechnung der Krankenkasse zu prüfen.
Ergänzend dazu ist festzuhalten, dass die Rechnungen grundsätzlich von den Leistungserbringern zu erstellen sind. Den Versicherten ist im System des Tiers payant eine Kopie zuzustellen (Art. 42 Abs.3 KVG, Art. 58 Abs 4 KVV). Die Versicherten habe sich denn auch in erster Linie an die Leistungserbringer zu wenden. Die Versicherer selbst sind nicht grundsätzlich verpflichtet, Rechnungskopien auszuhändigen. Dies gilt auch, wenn die Kasse diese früher immer zugestellt hatte.
Denkbar ist allenfalls, dass die Rechnungen trotz allen zumutbaren Bemühungen von den Leistungserbringern nicht erhältlich sind. In diesem Fall stellt sich die Frage nach einer Unterstützung durch die Kasse und nach ihrer Auskunftspflicht, da der Versicherte die Leistungsabrechnung der Kasse nicht kontrollieren kann. Vorliegend aber war die Apotheke nicht derart renitent, dass es dem Beschwerdeführer nicht möglich gewesen wäre, die Rechnungen bei ihr zu beschaffen. So hat er denn auch im vorliegenden Verfahren auf seine schriftliche Anfrage hin eine Liste seiner Medikamentenbezüge samt Preis erhalten. Auch wenn dies nicht einer Rechnungskopie entspricht, ist er damit in der Lage, die Leistungsabrechnung der Krankenkasse zu prüfen. Darum geht es letztlich.
4.1. Nach dem Dargelegten ist der Einspracheentscheid vom 25. Mai 2020 (AB 27) nicht zu beanstanden und die Beschwerde ist abzuweisen.
4.2. Das Verfahren ist gemäss § 16 SVGG und Art. 61 lit. a ATSG kostenlos, jedoch können einer Partei gemäss den genannten Gesetzesgrundlagen eine Spruchgebühr und Verfahrenskosten auferlegt werden, wenn sie leichtsinnig oder mutwillig Prozess führt. Mutwilligkeit oder Leichtsinnigkeit ist namentlich anzunehmen, wenn eine Partei Tatsachen wider besseres Wissen als wahr behauptet oder ihre Stellungnahme auf einen Sachverhalt abstützt, von dem sie bei der ihr zumutbaren Sorgfalt wissen müsste, dass er unrichtig ist. Leichtsinnige oder mutwillige Prozessführung liegt aber so lange nicht vor, als es der Partei darum geht, einen bestimmten, nicht als willkürlich erscheinenden Standpunkt durch den Richter beurteilen zu lassen (BGE 128 V 323, 324 f. E. 1b). So verhält es sich in diesem Fall: aus den Akten ergibt sich keine klare Antwort der Beschwerdegegnerin, weshalb sie dem Beschwerdeführer keine Rechnungskopien mehr zustellt. Somit ist nicht von einer mutwilligen Prozessführung im Sinne der Rechtsprechung auszugehen, sodass keine Verfahrenskosten zu erheben sind.
4.3. Bei diesem Verfahrensausgang besteht kein Anspruch auf eine Parteientschädigung.
Demgemäss erkennt die Präsidentin des Sozialversicherungsgerichts:
://: Die Beschwerde wird abgewiesen.
Das Verfahren ist kostenlos.
Es werden keine Parteientschädigungen zugesprochen.
Sozialversicherungsgericht BASEL-STADT
Die Präsidentin Die a.o. Gerichtsschreiberin
lic. iur. K. Zehnder MLaw I. Mostert Meier
Rechtsmittelbelehrung
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen nach der Eröffnung der vollständigen Ausfertigung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 100 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG]). Die Beschwerdefrist kann nicht erstreckt werden (Art. 47 Abs. 1 BGG). Die Beschwerdegründe sind in Art. 95 ff. BGG geregelt.
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat den Anforderungen gemäss Art. 42 BGG zu genügen; zu beachten ist dabei insbesondere:
a) Die Beschwerdeschrift ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten;
b) in der Begründung ist in gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht verletzt;
c) die Urkunden, auf die sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat, ebenso der angefochtene Entscheid.
Geht an:
– Beschwerdeführer – Beschwerdegegnerin – Bundesamt für Gesundheit
Versandt am: