Sozialversicherungsgericht
des Kantons Basel-Stadt
URTEIL
vom 13. Oktober 2020
Mitwirkende
lic. iur. K. Zehnder (Vorsitz), C. Müller, Dr. med. R. von Aarburg
und Gerichtsschreiberin MLaw N. Marbot
Parteien
A____
[...]
Beschwerdeführerin
B____
[...]
Beschwerdegegnerin
Gegenstand
KV.2020.2
Einspracheentscheid vom 18. Dezember 2019
Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit einer hochfrequenten Psychotherapie à vier Stunden pro Woche bejaht.
Tatsachen
I.
a) Die im Jahr 1964 geborene Beschwerdeführerin ist seit dem Jahr 2014 bei der Beschwerdegegnerin obligatorisch krankenpflegeversichert (Antwortbeilage, AB 1). Diagnostiziert wurden schwere rezidivierende depressive Episoden mit psychotischen Symptomen und eine kombinierte Persönlichkeitsstörung. Nach einem Suizidversuch am 19. Juni 2011 und anschliessender fast zweijähriger stationärer Behandlung (vgl. Austrittsbericht C____ vom 1. Dezember 2011; Austrittsbericht D____ Zug vom 30. August 2012; Austrittsbericht E____ vom 5. November 2012 Replikbeilagen, RB nicht nummeriert), befindet sich die Beschwerdeführerin seit dem 25. März 2013 bei F____, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, FMH, in ambulanter psychiatrisch-psychotherapeutischer Behandlung.
b) Nachdem anfänglich 40 Therapiesitzungen bei zwei Therapiesitzungen pro Woche (vgl. Schreiben F____ vom 17. Oktober 2019, Beschwerdebeilage, BB 1) gewährt worden waren, beantragte F____ mit Schreiben vom 4. März 2016 die Fortsetzung der Kostenübernahme von zwei wöchentlichen Sitzungen (AB 3). Der entsprechende Kostenantrag wurde seitens der Beschwerdegegnerin mit Schreiben vom 24. April 2016 (AB 4) bewilligt.
c) Ab dem 19. Januar 2017 wurde die Behandlung auf drei wöchentliche Sitzungen erhöht (vgl. Schreiben F____ vom 17. Oktober 2019, BB 1). In der Folge ersuchte F____ mit Schreiben vom 2. Februar 2017 (AB 5) um Kostenübernahme für die nunmehr drei wöchentlichen Therapiesitzungen. Auch diesem Gesuch entsprach die Beschwerdegegnerin mit Schreiben vom 16. Februar 2017 (AB 5).
d) Mit Schreiben vom 26. November 2018 beantragte F____ die Kostenübernahme von vier, statt der bis anhin drei wöchentlichen Therapiestunden (AB 6). Zur Begründung führte er an, dass mit einer Erhöhung der Therapiefrequenz eine Dekompensation bzw. eine (psychiatrische) Hospitalisation vermieden werden könne. Trotz ausstehendem Kostenentscheid erfolgte ab dem 16. Oktober 2018 eine Behandlung mit vier Therapiesitzungen pro Woche (vgl. Schreiben F____ vom 17. Oktober 2019, BB 1).
e) Nach Prüfung des Sachverhalts verneinte die Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 19. September 2019 (AB 20) den Anspruch der Beschwerdeführerin auf vier wöchentliche Therapiesitzungen und stellte unter Hinweis auf ihren Vertrauensarzt (vgl. Stellungnahe an den Versicherer vom 20. November 2019 von G____, Facharzt für Innere Medizin, FMH, AB 23) ab dem 19. September 2019 nur noch die Kostenübernahme aus der obligatorischen Krankenpflege für zwei Therapiesitzungen pro Woche in Aussicht. Die dagegen erhobene Einsprache vom 23. Oktober 2019 (AB 22) wies die Beklagte mit Einspracheentscheid vom 18. Dezember 2019 (AB 25) ab.
II.
a) Gegen den Einspracheentscheid vom 18. Dezember 2019 erhob die Beschwerdeführerin am 3. Februar 2020 Beschwerde beim Sozialversicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt. Sie beantragt die Aufhebung des Einspracheentscheids vom 18. Dezember 2019 und die Verpflichtung der Beschwerdegegnerin zu einer Kostenübernahme für vier wöchentliche Therapiesitzungen bei F____ ab November 2018.
b) Mit Beschwerdeantwort vom 9. April 2020 schliesst die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde, soweit darauf einzutreten sei.
c) Mit Replik vom 16. Juni 2020 und Duplik vom 12. August 2020 halten die Parteien an ihren Anträgen fest.
III.
Da innert Frist keine der Parteien die Durchführung einer mündlichen Parteiverhandlung beantragt hat, findet am 13. Oktober 2020 die Beratung vor der Kammer des Sozialversicherungsgerichts Basel-Stadt statt.
Entscheidungsgründe
1.1. Das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt ist gemäss Art. 56 Abs. 1 und Art. 57 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) in Verbindung mit § 82 Abs. 1 des basel-städtischen Gerichtsorganisationsgesetzes vom 3. Juni 2015 (GOG; SG 154.100) und § 1 Abs. 1 des kantonalen Sozialversicherungsgesetzes vom 9. Mai 2001 (SVGG; SG 154.200) als einzige kantonale Instanz in sachlicher Hinsicht zur Beurteilung der vorliegenden Beschwerde zuständig. Die örtliche Zuständigkeit des angerufenen Gerichts ergibt sich aus Art. 58 Abs. 1 ATSG in Verbindung mit § 54 des Gesetzes über die Krankenversicherung im Kanton Basel-Stadt vom 15. November 1989 (GKV; SG 834.400).
1.2. Da auch die übrigen formellen Voraussetzungen erfüllt sind und die Beschwerde insbesondere rechtzeitig (Art. 60 ATSG) erfolgte, ist auf die Beschwerde einzutreten.
2.1. Die Beschwerdegegnerin ist der Ansicht (vgl. Stellungnahme an den Versicherer von G____ vom 20. November 2019, AB 23; Kurzgutachten von H____, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, FMH, vom 2. April 2020, AB 26), eine Behandlung mit vier Therapiesitzungen pro Woche sei weder zweckmässig noch wirksam oder wirtschaftlich. Trotz des engen Settings an (drei) Therapiesitzungen sei es im Januar 2019 zu einem Rezidiv der schweren Depression gekommen. Eine stationäre Behandlung werde aus diesem Grund als zweckmässiger betrachtet. Zudem sei auch die Wirksamkeit der Behandlung in Abrede zu stellen, da trotz der drei wöchentlichen Sitzungen der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin keine namhafte Verbesserung erfahren habe. Aus diesen Gründen könne nur noch eine Kostengutsprache von zwei Therapiesetzungen pro Woche ab dem 16. September 2019 bis auf Weiteres gewährt werden.
2.2. Die Beschwerdeführerin vertritt demgegenüber die Ansicht, die hochfrequente Therapie von vier wöchentlichen Sitzungen sei sowohl zweckmässig als auch wirksam und wirtschaftlich. Der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin habe sich unter der hochfrequenten Therapie deutlich verbessert. Mit einem Setting von vier Sitzungen bestünden bestmögliche Bedingungen zur Stabilisierung des psychischen Funktionierens. Die Beschwerdeführerin ist weiter der Ansicht, auf die Ausführungen des Vertrauensarztes könne nicht abgestellt werden. Diese setzen sich nicht mit gegenläufigen Stellungnahmen auseinander und würden keine Begründung aufweisen.
2.3. Streitig und zu prüfen ist demnach, in welchem zeitlichen Umfang ab dem 16. September 2019 die Kosten für die psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu tragen sind.
3.1. Nach Massgabe der in Art. 23 bis 34 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG, SR 832.10) festgelegten Voraussetzungen übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 24 KVG i.V.m. Art. 25 Abs. 1 KVG).
3.2. Art. 32 Abs. 1 KVG statuiert darüber hinaus, dass die Leistungen nach Art. 25 bis 31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein. Eine Leistung ist im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten medizinischen Nutzen hinzuwirken, beziehungsweise den Verlauf einer Krankheit günstig zu beeinflussen (BGE 145 V 116, 120 E. 3.2.1 mit Hinweisen auf BGE 143 V 95, 98 E. 3.1.; BGE 137 V 295, 301 E. 6.1; BGE 133 V 115, 116).
Zweckmässigkeit setzt Wirksamkeit voraus und beurteilt sich grundsätzlich nach medizinischen Kriterien. Zweckmässig ist jene Anwendung, die den besten diagnostischen oder therapeutischen Nutzen aufweist (BGE 130 V 299, 304 E. 6.1 und BGE 127 V 138, 146 f. E. 5; vgl. auch BGE 143 V 95, 98 E. 3.1) Nach denselben Kriterien beurteilt sich, welche von zwei unter dem Gesichtspunkt der Wirksamkeit alternativ in Betracht fallenden medizinischen Massnahmen die zweckmässigere ist und im Hinblick auf den Umfang der Kostendeckung durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung grundsätzlich zu wählen ist (BGE 130 V 299, 304 E. 6.1, BGE 127 V 138, 146 E. 5). Das Kriterium der Wirtschaftlichkeit spielt eine Rolle, wenn im Einzelfall mehrere diagnostische oder therapeutische Alternativen zweckmässig sind. Dann ist das Verhältnis zwischen Kosten und Nutzen jeder Massnahme abzuwägen. Wenn die eine dieser Massnahmen ermöglicht, den verfolgten Zweck erheblich kostengünstiger zu erreichen als dies mittels der anderen Massnahmen möglich wäre, hat die versicherte Person keinen Anspruch auf die Vergütung der Kosten der teureren Massnahme (BGE 139 V 135, 140 E. 4.4.3 mit Hinweisen = Praxis 2014 Nr. 52, BGE 136 V 395, 407 E. 7.4). Bei nur einer Behandlungsmöglichkeit stellt sich die Frage nach der Wirtschaftlichkeit nicht.
Die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit muss nach dem Wissen im Zeitpunkt der Therapie beurteilt werden (Urteil des Bundesgerichts vom 25. September 2008 9C_567/2007 E. 1.2). Den Ärzten steht dabei ein gewisse Ermessensspielraum zu (Urteil des Bundesgerichts vom 11. September 2009 9C_224/2009 E. 1.1).
3.3. Länger dauernde Psychotherapien sind einem in Art. 3b KLV geregelten vorgängigen Kontroll- und Bewilligungsverfahren unterworfen, welches zum Ziel hat, unnötige Langzeitbehandlungen zu vermeiden (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit, 3. Auflage, Basel 2016., S. 529 RZ 403). Das Verfahren nach Art. 3b KLV dient einzig der Sicherstellung einer wirtschaftlichen psychotherapeutischen Langzeitbehandlung. Art. 3b Abs. 3 und 4 KLV darf nicht dahingehend verstanden werden, dass nach den ersten 40 Sitzungen (Art. 3 KLV) nur noch eine einzige weitere Behandlungsperiode möglich und zulässig ist. Ziel ist nicht eine Leistungsrationierung. Vielmehr hat der Vertrauensarzt die Möglichkeit, weitere Behandlungsetappen festzulegen und die Behandlungsbedürftigkeit im Sinne eines Case-Managements regelmässiger Kontrollen zu unterwerfen. Sind die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und der Wirtschaftlichkeit erfüllt, ist die Kostenübernahmepflicht für ärztliche Psychotherapie weder bezüglich der Dauer noch der Sitzungsfrequenz begrenzt (Gebhard Eugster, a.a.O., S. 529 Randziffer 404).
3.4. Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichts ist entscheiden, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E 3a).
4.1. Die vorliegenden ärztlichen Stellungnahmen werden in der Folge kurz zusammenfassend dargelegt.
4.2. 4.2.1. Mit Schreiben vom 26. November 2018 (AB 6) an die Beschwerdebeklagte beantragte F____ die Erhöhung der Therapiefrequenz von drei auf vier Stunden pro Woche zur Abwendung einer Chronifizierung bei hartnäckig persistierenden Migränebeschwerden und zur Vermeidung einer erneuten Dekompensation beziehungsweise einer psychiatrischen Hospitalisation. Hinsichtlich der Diagnosestellung verweist F____ auf seine Schreiben an die Beschwerdegegnerin vom 4. März 2016 (AB 3) und vom 2. Februar 2017 (AB 5), wonach er eine kombinierte Persönlichkeitsstörung (ICD-10 F61), eine schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen (ICD-10 F 32.3), einen therapeutischen Gebrauch von Benzodiazepinpharmaka (ICD-10 F 13.2), sowie Status nach einem Suizidversuch nach Mischintoxikation vom 19. Juni 2011 und suizidal beurteiltem Verhalten im Mai 2012 diagnostiziert.
Der behandelnde Psychiater führt weiter aus, es bestehe aus psychiatrisch-therapeutischer Sicht momentan ein Trennungskonflikt. Die therapeutische Aufgabe liege nun darin, die Person der Beschwerdeführerin zu stärken beziehungsweise eine gelingende Subjektivierung zu erreichen. Dadurch dürften künftig grössere Spannungszustände toleriert werden können. Seit der Erhöhung der Therapiefrequenz von zwei auf drei Stunden wöchentlich seit Februar 2017 (vgl. Bericht vom 2. Februar 2017 und Bestätigung der Kostenübernahme vom 16. Februar 2017, AB 5) sei bereits eine Besserung des Gesundheitszustandes der Beschwerdeführerin zu verzeichnen gewesen und eine Abnahme der Aktivitäten der manischen Abwehr festgestellt worden. Anstelle von namenlosen Ängsten seien sukzessive Worte und Gedanken getreten, die zunehmend artikuliert werden konnten und an die Stelle einer unkontrollierten hektischen Aktivität in Erscheinung getreten seien. In der aktuellen Phase bestehe daher die Notwendigkeit einer vierten Therapiestunde, damit der durch die Somatisierung, die Depression oder die manische Abwehr gefährdete therapeutische Vorgang genügen stabil verlaufen könne und somit eine soziale Dekompensation und eine erneute Hospitalisation vermieden werden könne.
4.2.2 Die Beschwerdebeklagte hat das Kostengutsprachegesuch vom 26. November 2018 zunächst ihrem Vertrauensarzt G____, Facharzt für Innere Medizin, FMH, vorgelegt. Dieser listete mit Stellungnahe vom 20. November 2019 (AB 23) als Diagnosen eine rezidivierende schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen bei kombinierter Persönlichkeitsstörung, eine Migräne und eine somatoforme Schmerzstörung auf. Weiter führt er aus, die Weiterbehandlung der Beschwerdeführerin sei medizinisch indiziert. Er erachte jedoch eine psychiatrisch-therapeutische Behandlung von vier bis fünf Sitzungen pro Woche auf eine Dauer über ein Jahr nicht als zweckmässig. Dies, da es trotz stetiger Erhöhung der Sitzungsfrequenz im Januar 2019 zu einem Rezidiv der schweren depressiven Episoden gekommen sei. Es könne daher an der Wirksamkeit der gewählten Behandlungsmethode gezweifelt werden. Dr. med. Schneller erachtet in dieser schwierigen psychiatrischen Situation eine intensive stationäre Behandlung und Betreuung als angezeigt.
4.2.3. Mit Bericht vom 9. Juli 2019 (AB 16) hält der behandelnde Psychiater mit gleicher Begründung wie mit Schreiben vom 28. November 2018 an einer Erhöhung der psychiatrisch-psychotherapeutischen Therapie fest. Er führte ferner aus, das schwere Rezidiv im Januar 2019 der bekannten rezidivierenden depressiven Störung mit psychotischen Symptomen sei vornehmlich auf den Umstand zurück zu führen, dass bis heute nicht klar sei, ob die Therapiekosten von der Beschwerdegegnerin übernommen würden. Dies habe die Beschwerdeführerin stark destabilisiert. Seit November 2018 könne im Rahmen der hochfrequenten Therapie eine Hospitalisation der Beschwerdeführerin vermieden werden. Mit einer niederschwelligen Sitzungsfrequenz hätte dies nicht erreicht werden können und es sei wohl, wie bereits vielfach zuvor, zu einer tagesklinischen und stationären Behandlung gekommen.
Mit Bericht vom 17. Oktober 2019, an die dannzumalige Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin (BB 3) beschreibt F____ eine deutliche Verbesserung des Zustandes der Beschwerdeführerin im Rahmen des Settings von vier Sitzungen pro Woche gegenüber zwei Sitzungen pro Woche. Der Alltag und das Sozialleben der Beschwerdeführerin habe in Ansätzen wieder stattfinden können. Die Gedankentätigkeit sei besser geworden und die Stimmung ausgeglichener, was zu einer Reduktion der Antidepressiva geführt habe. Die quälende Symptomatik, keine Gefühle mehr zu empfinden, körperliche Exkretionsfunktionen zu 100% eingebüsst zu haben, nicht mehr schlafen zu können sei deutlich reduziert gewesen.
Mit Schreiben vom 30. Januar 2020 (BB 4) schilderte der behandelnde Psychiater ein aufgrund der Auseinandersetzung mit der Beschwerdegegnerin weniger stabilen Zustand im Vergleich zu den Wochen davor. Es sei umso wichtiger die hochfrequente Therapie im Umfang von vier wöchentlichen Sitzungen beizubehalten um die Beschwerdeführerin weiter zu stabilisieren.
4.2.4. Mit Kurzgutachten vom 2. April 2020 (AB 26) zu Handen der Beschwerdegegnerin führte H____ aus, aus fachärztlicher und versicherungsmedizinischer Sicht, sei eine teil- bzw. vollstationäre Behandlung wegen deren multidimensionaler Struktur wesentlich besser und effektiver, somit zweckmässiger und wirksamer als die blosse ambulante Behandlung über einen solchen langen Zeitraum. Es sei trotz der hochfrequenten Behandlung keine vertretbare (Teil-)remission eingetreten. Zu kritisieren sei zudem die verabreichte Medikation. Es sei davon auszugehen, dass das Migränemittel Trazodon in einer negativen Wechselwirkung mit dem eingenommenen Antidepressivum Trittico stehe.
5.1. Aus den medizinischen Akten ergibt sich, dass die Ärzte übereinstimmend davon ausgehen, die Beschwerdeführerin leide an einer schweren psychischen Störung (vgl. auch Austrittsbericht C____ vom 1. Dezember 2011, Austrittsbericht D____ vom 30. August 2012, Austrittsbericht I____ vom 5. November 2011, bei den Replikbeilagen). Auch wenn nicht alle die gleichlautenden Diagnosen nennen, besteht zumindest Einigkeit darüber, dass die Beschwerdeführerin klar behandlungsbedürftig ist. Davon ging sowohl der Vertrauensarzt G____ mit Bericht vom 20. November 2019 (AB 23), als auch H____, mit Bericht vom 2. April 2020 (AB 25) aus.
Aufgrund der Darstellungen des behandelnden Psychiaters und auch gemäss den subjektiven Eindrücken der Beschwerdeführerin (vgl. Replik vom 16. Juni 2020) kann davon ausgegangen werden, dass die Beschwerdeführerin dank der kontinuierlich durchgeführten psychiatrisch-psychotherapeutischen Therapie im Verlaufe der Zeit gewisse Fortschritte erzielen konnte. Insbesondere konnten das Sozialleben und der Alltag der Beschwerdeführerin wieder ansatzweise stattfinden und die manische Abwehr konnte vermindert werden. Schliesslich war eine Reduktion der Antidepressiva aufgrund des gebesserten Zustandsbildes möglich gewesen (vgl. Schreiben F____ vom 17. Oktober 20419, BB 3).
Vor diesem Hintergrund kann der bis anhin durchgeführten Psychotherapie, welche den Krankheitsverlauf der Beschwerdeführerin augenscheinlich günstig zu beeinflussen vermochte, die Wirksamkeit nicht abgesprochen werden.
5.2. Wenn Dr. med. G____ und Dr. med. H____ eine stationäre Behandlung als indiziert bezeichnen, so legen sie dieser Einschätzung ganz offensichtlich sowohl in zeitlicher Hinsicht hohen als auch hinsichtlich der Intensität der Behandlung eine sehr hohe und dringende Behandlungsbedürftigkeit der Beschwerdeführerin zugrunde. Ganz allgemein sind stationäre Behandlungen als einschneidender als ambulante zu werten. Diese Ansicht scheint auch die Beschwerdegegnerin zu teilen, welche in ihrem Einspracheentscheid vom 18. Dezember 2019 und auch im Rahmen ihrer Beschwerde vom 9. April 2020 zum Schluss gelangt, eine intensive stationäre Behandlung sei in der vorliegenden psychiatrischen Situation wirksamer als die (niederschwelligere) hochfrequente Therapie. Bei dieser Ausgangslage erscheint es nicht schlüssig und nachvollziehbar, inwiefern die von der Beschwerdegegnerin zugebilligten zwei Therapiestunden wöchentlich objektiv geeignet sein sollen auf den angestrebten medizinischen Nutzen hinzuwirken und den besten diagnostischen oder therapeutischen Zweck aufzuweisen. Da sich alle in den Akten befindlichen Arztberichte für eine hohe Behandlungsbedürftigkeit der Beschwerdeführerin aussprechen, ist die von der Beschwerdeführerin beantragte Therapie im Umfang von vier wöchentlichen Stunden gegenüber einer, wie von der Beschwerdegegnerin zugestandenen Therapie von zwei Stunden wöchentlich als zweckmässiger zu betrachten. Daran ändern auch die die von H____ angebrachten Zweifel an der Medikation der Beschwerdeführerin nichts, welche sich angesichts der Tatsache, dass die Dosis der täglich eingenommenen Psychopharmaka Ende 2018 reduziert werden konnte, nicht erhärten.
Es bleibt anzufügen, dass G____ mit Bericht vom 20. November 2019 und H____ mit Bericht vom 2. April 2020 ihre Auffassung, eine ambulante psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung mit einer Frequenz von vier Wochenstunden sei nicht indiziert, nicht näher begründen. Insbesondere setzen sie sich nicht mit dem von F____ geschilderten Behandlungserfolgen und den bereits erfolgten stationären Aufenthalten der Beschwerdeführerin auseinander. Ebenso wenig zeigen die Vertrauensärzte in ihren Berichten auf, welche Ziele die Beschwerdeführerin in einer ihrer Meinung nach adäquaten Therapie hätte erreichen können. Abgesehen davon, ist den erwähnten Berichten von G____ und H____ nicht zu entnehmen, inwiefern ein (teil-) stationärer Aufenthalt vor dem Hintergrund der «schwierigen psychiatrischen Situation» ausser einem multimodalen Setting eine wesentliche Besserung des Gesundheitszustandes der Beschwerdeführerin mit sich bringen würde.
5.3. Unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit ist ferner zu berücksichtigen, dass vorliegend mit einer Behandlung in einer hohen Frequenz eine Stabilisierung der Beschwerdeführerin erreicht und damit eine Hospitalisation vermieden werden kann. Allfällige weitere Kosten, insbesondere stationäre Spitalaufenthalte, können so verhindert werden. Vergleicht man die im Rahmen eines stationären Aufenthaltes anfallenden Kosten, welche gemäss Angaben der C____ CHF 22'800.00 für 30 Tage betragen (vgl. E-Mail von J____, Leiter Patientenadministration der C____, vom 7. Mai 2020 samt Taxordnung ab dem 1. Januar 2020 für Akutpatientinnen, bei den Verfahrensakten) mit den Kosten für die ambulante psychiatrisch-therapeutische Behandlung, welche gerichtsnotorisch bei ca. CHF 40'000.00 jährlich bei vier Sitzungen pro Woche liegen, so ist eine ambulante Behandlung zur Vermeidung einer Hospitalisation als wirtschaftlicher anzusehen. Damit ist auch die Wirtschaftlichkeit der beantragten hochfrequenten Behandlung zu bejahen. Insbesondere kann beim vorliegenden Beschwerdebild nicht davon ausgegangen werden, dass die Beschwerdeführerin nach einer stationären Behandlung vollständig geheilt ist und keinerlei weiteren ambulanten Betreuung mehr bedarf.
5.4. Der Beschwerdegegnerin kann somit nicht gefolgt werden, wenn sie im Zeitpunkt des Einspracheentscheids davon ausging, die hochfrequente Psychotherapie sei unwirksam, unzweckmässig und unwirtschaftlich. Es rechtfertigt sich – zumindest in einem zeitlich befristeten Rahmen – die Kostengutsprache für eine Therapie von viermal 60 Minuten pro Woche. Die Beschwerdebeklagte hat die Kosten dieser Behandlung seit dem 16. Oktober 2018 und somit seit Beginn der geleisteten hochfrequenten Behandlung von vier Stunden wöchentlich (vgl. Schreiben von F____ vom 17. Oktober 2019, BB 3) bis zum den gerichtlichen Prüfungszeitraum beendenden Einschpracheentscheid vom 18. Dezember 2019 (vgl. BGE 131 V 353, 354 E. 2 mit Hinweis auf BGE 116 V 248 E. 1a) zu übernehmen. Um den Umfang der Leistungspflicht der Beschwerdebeklagten für den Zeitraum nach dem 18. Dezember 2019 abzuklären, wird das Einholen einer externen neutralen fachärztlichen Expertise durch die Beschwerdegegnerin begrüsst.
6.1. Bleibt anzufügen, dass auch einer (teil-)stationäre Behandlung gegenüber der beantragten ambulanten Behandlung à vier Stunden pro Woche nicht den Vorzug zu gewähren wäre.
6.2. Die Beschwerdeführerin befand sich in der Vergangenheit bereits mehrfach, nach ihrem Suizidversuch im Sommer 2011 insgesamt nahezu zwei Jahre, in stationärer Behandlung. So war sie etwa zwischen dem 20. Juni 2011 und dem 9. November 2011 in der C____ hospitalisiert (Austrittsbericht C____ vom 1. Dezember 2011, bei den Replikbeilagen). Dem Austrittsbericht ist zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin sich nur schlecht in das Abteilungsleben integrieren konnte und wenig Bereitschaft zur Teilnahme an den Alltagsaktivitäten zeigte. Es folgten Verstösse gegen die Hausordnung, wobei der Verdacht bestand, dass sich die Beschwerdeführerin dadurch die Aufnahme in die mütterliche Wohnung und somit die Entlassung aus dem stationären Setting sichern wollte. Während des Klinikaufenthaltes in der D____ für den Zeitraum vom 13. Januar 2013 bis zum 17. Juli 2012 (vgl. Austrittsbericht vom 30. August 2012, bei den Replikbeilagen), kam es trotz des stationären Settings zu einem Suizidversuch. Die Beschwerdeführerin selbst äusserte in ihrer Replik vom 16. Juni 2020 ihre Abneigung gegenüber einer (teil-) stationären therapeutischen Behandlung. Sie schilderte den totalen Verlust von Hoffnung während der für sie sinnlosen und langen Aufenthalte. Sie habe sich trotz des gut gemeinten Therapieangebotes noch gequälter gefühlt als sonst.
Wird eine Therapieform, hier eine solche im stationären Setting, von der betroffenen Person mit derartiger Vehemenz abgelehnt, sind die Erfolgsaussichten als gering zu veranschlagen, es wäre gar eine Verschlechterung der gesundheitlichen Situation zu befürchten.
Eine (teil-)stationäre Therapie erscheint nach dem Gesagten darum weder wirksam noch zweckmässig, wobei mit Blick auf die Ausführungen unter Ziffer 5.3 hiervor auch die Wirtschaftlichkeit zu verneinen ist.
7.1. Zufolge der obigen Ausführungen ist die Beschwerde gutzuheissen. Der Einspracheentscheid vom 18. Dezember 2019 wird aufgehoben. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet die Kosten für die psychiatrisch-therapeutische Behandlung im Umfang von vier Sitzungen pro Woche à 60 Minuten für den Zeitraum vom 16. Oktober 2018 bis zum 18. Dezember 2019 zu übernehmen.
7.2. Das Verfahren ist kostenlos (§ 16 SVGG und Art. 61 lit. a ATSG).
7.3. Die ausserordentlichen Kosten werden wettgeschlagen.
Demgemäss erkennt das Sozialversicherungsgericht:
://: Die Beschwerde wird gutgeheissen. Der Einspracheentscheid vom 18. Dezember 2019 wird aufgehoben. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet für den Zeitraum vom 16. Oktober 2018 bis zum 18. Dezember 2019 die Kosten für die psychiatrisch-therapeutische Behandlung im Umfang von vier Sitzungen pro Woche à 60 Minuten zu übernehmen.
Das Verfahren ist kostenlos.
Die ausserordentlichen Kosten werden wettgeschlagen.
Sozialversicherungsgericht BASEL-STADT
Die Präsidentin Die Gerichtsschreiberin
lic. iur. K. Zehnder MLaw N. Marbot
Rechtsmittelbelehrung
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen nach der Eröffnung der vollständigen Ausfertigung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 100 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG]). Die Beschwerdefrist kann nicht erstreckt werden (Art. 47 Abs. 1 BGG). Die Beschwerdegründe sind in Art. 95 ff. BGG geregelt.
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat den Anforderungen gemäss Art. 42 BGG zu genügen; zu beachten ist dabei insbesondere:
a) Die Beschwerdeschrift ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten;
b) in der Begründung ist in gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht verletzt;
c) die Urkunden, auf die sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat, ebenso der angefochtene Entscheid.
Geht an:
– Beschwerdeführerin – Beschwerdegegnerin
– Bundesamt für Gesundheit
–
Versandt am: