Unfallkausalität verneint für Folgen einer Beinamputation im Jahr 2014 nach Unfall im Jahr 1981

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Basel-Stadt

URTEIL

vom 13. Oktober 2020

Mitwirkende

lic. iur. K. Zehnder (Vorsitz), C. Müller, Dr. med. R. von Aarburg

und Gerichtsschreiber lic. iur. H. Dikenmann

Parteien

A____

vertreten durch B____

Beschwerdeführer

SUVA

Rechtsabteilung, Fluhmattstrasse 1, Postfach, 6002 Luzern

Beschwerdegegnerin

Gegenstand

UV.2020.31

Einspracheentscheid vom 28. Mai 2020

Unfallkausalität verneint für Folgen einer Beinamputation im Jahr 2014 nach Unfall im Jahr 1981.

Tatsachen

I.

a) Der Beschwerdeführer erlitt am 8. Dezember 1981 (Unfall-Anzeige, SUVA-Akte 1) einen Unfall, für welchen er bei der Beschwerdegegnerin versichert war. Er erlitt bei diesem Ereignis eine drittgradig offene Malleolartrümmerfraktur (rechte Extremität). Diese wurde operativ durch eine primäre Arthrodese mit Fixateur externe versorgt.

Seit Dezember 1982 richtete ihm die Beschwerdegegnerin eine monatliche Rente auf der Basis einer Erwerbsunfähigkeit von 40% aus (vgl. Orientierung über Rentenleistungen vom 24. Dezember 1982, SUVA-Akte 22, bzw. Verfügung vom gleichen Tag, SUVA-Akte 23).

b) Im Juni 1997 meldete der Beschwerdeführer eine Verschlechterung des Zustandes am rechten Knöchel (SUVA-Akte 163). In der kreisärztlichen Untersuchung vom 8. Juni 1998 (SUVA-Akte 181) konnte keine Verschlechterung festgestellt werden. Mit Verfügung vom 18. Juni 1998 (SUVA-Akte 187) verneinte die Beschwerdegegnerin eine Erhöhung der Rente. Mit Einspracheentscheid vom 20. November 1998 (SUVA-Akte 193) wies die Beschwerdegegnerin die dagegen erhobene Einsprache ab. Dieser Einspracheentscheid wurde nicht angefochten.

c) aa) Im Januar 2014 trat eine starke Schwellung im Bereich des rechten Sprunggelenks auf. Im April 2014 hatten sich eine Gangrän und eine offene Wunde gebildet. In der Folge musste das rechte Bein am 16. Mai 2014 am Oberschenkel amputiert (Austrittsbericht des Allgemeinkrankenhauses C____, [...], Original SUVA-Akte 203, Übersetzung ins Deutsche, SUVA-Akte 204) werden. Mit Schreiben vom 18. Juli 2016 (SUVA-Akte 201) machte der Beschwerdeführer eine Verschlechterung seines Gesundheitszustandes geltend. Am 16. August 2016 (SUVA-Akte 206) verneinte der Kreisarzt in seiner Stellungnahme die Unfallkausalität der Amputation.

bb) Mit Verfügung vom 22. August 2016 (SUVA-Akte 207) lehnte die Beschwerdegegnerin eine Rentenerhöhung ab. Dagegen erhob der Beschwerdeführer am 22. August 2016 (SUVA-Akte 208) Einsprache, welche mit Einspracheentscheid vom 10. August 2017 (SUVA-Akte 230) abgewiesen wurde.

cc) Das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt hiess mit Urteil vom 29. November 2017 (SUVA-Akte 238) die hiergegen gerichtete Beschwerde gut und wies die Sache zur Einholung eines versicherungsexternen Gutachtens und zur anschliessenden Neubeurteilung des Sachverhalts an die Beschwerdegegnerin zurück.

d) Im Auftrag der Beschwerdegegnerin erstattete D____, Leiter und Chefarzt des Universitären Zentrums für Gefässchirurgie, [...], am 4. Februar 2019 ein Gutachten (SUVA-Akte 269).

Mit Verfügung vom 2. April 2019 (SUVA-Akte 272) lehnte die Beschwerdegegnerin eine Rentenerhöhung sowie die Zusprache einer Integritätsentschädigung ab. Der Beschwerdeführer erhob hiergegen am 3. April 2019 Einsprache (SUVA-Akte 273). Die Abteilung Versicherungsmedizin der Beschwerdegegnerin nahm am 29. April 2020 eine Gefässchirurgische Beurteilung (sig. E____, FMH Chirurgie [CH], spez. Gefässchirurgie [CH, AT]) vor (SUVA-Akte 278). Mit Einspracheentscheid vom 28. Mai 2020 (SUVA-Akte 279) wies die Beschwerdegegnerin die Einsprache ab.

II.

a) Mit Beschwerde vom 26. Juni 2020 beantragt der Versicherte, es sei der Einspracheentscheid vom 28. Mai 2020 aufzuheben und es sei dem Versicherten eine Invalidenrente auf der Basis einer Erwerbseinbusse von 60% sowie eine Integritätsentschädigung auf der Grundlage eines Integritätsschadens von 30% zuzusprechen.

b) Mit Beschwerdeantwort vom 15. Juli 2020 beantragt die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde.

c) Mit Replik vom 27. Juli 2020 und mit Duplik vom 14. August 2020 halten die Parteien an ihren jeweiligen Anträgen im ersten Schriftenwechsel fest.

III.

Die Urteilsberatung der Kammer des Sozialversicherungsgerichts Basel-Stadt findet am 13. Oktober 2020 statt.

Entscheidungsgründe

1.1. Das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt ist als einzige kantonale Instanz zum Entscheid über die vorliegende Streitigkeit zuständig (§ 82 Abs. 1 des basel-städtischen Gesetzes vom 3. Juni 2015 betreffend die Organisation der Gerichte und der Staatsanwaltschaft [Gerichtsorganisationsgesetz], GOG; SG 154.100). Die örtliche Zuständigkeit ergibt sich aus Art. 58 Abs. 2 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) und der Tatsache, dass sich der Sitz des letzten Arbeitgebers des im Ausland wohnhaften Beschwerdeführers im Kanton Basel-Stadt befindet (vgl. Unfallanzeige, SUVA-Akte 1).

1.2. Da auch die übrigen formellen Beschwerdevoraussetzungen erfüllt sind, ist auf die rechtzeitig erhobene Beschwerde einzutreten.

1.3. Übergangsrechtlich ist zu beachten, dass sich das Unfallereignis im Dezember 1981 ereignete und der Rentenanspruch des Beschwerdeführers im Dezember 1982 entstanden ist. Es gilt somit altes Recht gemäss dem damals in Kraft stehenden Bundesgesetz über die Kranken- und Unfallversicherung (KUVG; SR 832.10). Gemäss Art. 118 Abs. 1 des seit 1. Januar 1984 in Kraft stehenden Bundesgesetzes vom 20. März 1981 über die Unfallversicherung (UVG; SR 832.20) werden die Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor Inkrafttreten dieses Gesetzes ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht (KUVG) gewährt. Für Versicherte der Suva gelten jedoch in den in Abs. 1 erwähnten Fällen vom Inkrafttreten dieses Gesetzes an u.a. dessen Bestimmungen über die Invalidenrenten sowie die Integritätsentschädigungen, sofern der Anspruch erst nach dem Inkrafttreten dieses Gesetzes entsteht (Abs. 2 lit. c).

2.1. Der Beschwerdeführer erlitt am 8. Dezember 1981 einen Unfall. Bei diesem Ereignis zog er sich eine offene Malleolartrümmerfraktur zu. Nach Abschluss der Heilbehandlung sprach die Beschwerdegegnerin eine monatliche Rente auf der Basis einer Erwerbsunfähigkeit von 40% zu (vgl. Orientierung über Rentenleistungen vom 24. Dezember 1982 SUVA-Akte, 22 bzw. Verfügung vom gleichen Tag, SUVA-Akte 23).

2.2. Am 16. Mai 2014 musste sich der Beschwerdeführer einer Beinamputation unterziehen (Austrittsbericht des Allgemeinkrankenhauses C____, [...], Original SUVA-Akte 203, Übersetzung ins Deutsche, SUVA-Akte 204). Mit Schreiben vom 18. Juli 2016 (SUVA-Akte 201) machte der Beschwerdeführer eine Verschlechterung seines Gesundheitszustandes geltend. Die Beschwerdegegnerin lehnte schliesslich mit Einspracheentscheid vom 10. August 2017 (SUVA-Akte 230) eine Erhöhung der Invalidenrente ab, wogegen der Versicherte beim Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt Beschwerde erhob.

Nach Rückweisung der Sache gemäss Urteil des Sozialversicherungsgerichts Basel-Stadt vom 29. November 2017 erstattete D____ am 4. Februar 2019 ein Gutachten (SUVA-Akte 269). Mit Verfügung vom 2. April 2019 (SUVA-Akte 272) lehnte die Beschwerdegegnerin eine Rentenerhöhung ab, da keine unfallkausale rechtserhebliche Verschlimmerung der Unfallfolgen ausgewiesen sei. Mit der gleichen Begründung lehnte sie auch die Zusprache einer Integritätsentschädigung ab.

Mit Einspracheentscheid vom 28. Mai 2020 (SUVA-Akte 279) wies die Beschwerdegegnerin die Einsprache ab.

2.3. Strittig ist, ob die mit der Beschwerde beantragte Erhöhung der Invalidenrente auf der Basis einer Erwerbseinbusse von 60% bzw. die Zusprache einer Integritätsentschädigung auf eine unfallkausale Verschlimmerung der Unfallfolgen stützen lässt. Mit dem hier angefochtenen Einspracheentscheid vom 28. Mai 2020 hat die Beschwerdegegnerin den natürlichen Kausalzusammenhang verneint (Rechtliches zum Nachweis des Kausalzusammenhangs, insbesondere den in diesem Zusammenhang massgeblichen beweisrechtlichen Grundsätzen vgl. Erw. 3.4 ff. des Urteils des Sozialversicherungsgerichts vom 29. November 2017, Aktenzeichen UV 2017 32, SUVA-Akte 238). Ob dieser Entscheid sich stützen lässt, ist nachfolgend zu prüfen.

3.1. Das [...]spital F____ hatte mit Bericht vom 21. Januar 1982 (SUVA-Akte 4) eine drittgradige offene Malleolartrümmerfraktur rechts mit Achsenkorrektur am 23. Dezember 1981 diagnostiziert. Die primäre Arthrodese war am 8. Dezember 1981 durchgeführt worden. In der Beurteilung der Restfolgen am 7. Oktober 1982 hatte die Kreisärztin (vgl. Bericht, SUVA-Akte 11) festgehalten, die klinische Untersuchung zeige eine volle Stabilität der Arthrodese. Die Funktion des unteren Sprunggelenks sei ebenfalls eingeschränkt. Es bestünden noch eine minime Muskelminderung an der rechten unteren Extremität und «minimste» Zeichen der durchgemachten Sudeck'schen Dystrophie. Radiologisch sei die Arthrodese konsolidiert. Weitere therapeutische Massnahmen seien nicht angezeigt. In einer Aktennotiz vom 22. Juli 1983 hielt die Rechtsabteilung der Beschwerdegegnerin fest (SUVA-Akte 25), der Endzustand sei zum Zeitpunkt der kreisärztlichen Untersuchung vom 7. Oktober 1982 erreicht gewesen. Eine kreisärztliche Untersuchung vom 6. September 1985 (Bericht, SUVA-Akte 144) notierte, der Beschwerdeführer gebe noch «immer Probleme mit seinem rechten Bein» an, das ganze Bein würde schmerzen. Zum Röntgenbefund hielt der Bericht fest, gemäss Untersuchung vom 4. September 1985 zeige das rechte Sprunggelenk einen unauffälligen Kalkgehalt am dargestellten Skelett. Die Arthrodese des oberen Sprunggelenkes sei vollständig konsolidiert. Fraglich bestehe eine leichte Verschmälerung des dorsalen Anteils des Gelenkspaltes im unteren Sprunggelenk. Als (nach wie vor) noch bestehende Unfallfolge notierte die Kreisärztin, infolge der Arthrodese am oberen Sprunggelgenk rechts bestehe eine aufgehobene Funktion des oberen Sprunggelenkes rechts. Die Funktion des unteren Sprunggelenks rechts sei eingeschränkt.

Nachdem der Beschwerdeführer im Juni 1997 eine Verschlechterung des Zustandes am rechten Knöchel (SUVA-Akte 163) gemeldet hatte, erfolgte am 8. September 1998 eine weitere kreisärztliche Untersuchung (SUVA-Akte 181). Der Kreisarzt hatte notiert, es habe sich eine stabile rechte Arthrodese am rechten Oberen Sprunggelenk gezeigt. Aufgrund der Röntgenbilder vom 8. Juni 1998 ergebe sich eine unveränderte Darstellung der stabilen Arthrodese im Vergleich zu den Bildern vom 4. September 1985.

3.2. Nach der im Anschluss an die Amputation im Mai 2014 eingereichten erneuten Anmeldung äusserten sich der Kreisarzt (u.a. in der Ärztlichen Beurteilung vom 16. August 2016, SUVA-Akte 206) sowie E____ in ihrer Gefässchirurgischen Beurteilung vom 9. August 2017 (SUVA-Akte 229).

Zum Hergang vor und nach der Amputation entnahmen sie den Akten:

Gemäss fachärztlichen Befund von G____, Facharzt für Allgemeinchirurgie vom 27. Januar 2014, [...] (Originaltext sowie Übersetzung ins Deutsche in SUVA-Akte 201) hatte sich der Versicherte wegen seit 3 bis 4 Tagen bestehenden Schmerzen und mit einer Schwellung im Bereich der rechten Sprunggelenke und im Bereich des distalen Drittels des Unterschenkels vorgestellt. Der Arzt erhob eine dunkelblau verfärbte, teigige Schwellung. G____ berichtete am 15. Februar 2014 (Bericht und Übersetzung, a.a.O.), die Schwellung sei nun etwas zurückgegangen.

Gemäss Bericht desselben Arztes vom 19. April 2015 (a.a.O., recte wohl 2014 vgl. Bemerkung im Bericht E____, SUVA-Akte 229, zur Jahreszahl) lag nun eine massive Schwellung des rechten Sprunggelenks bis zur Ferse mit dunkelblauer Verfärbung vor. In der Mitte der Schwellung erhob der Arzt eine 7 x 10 cm grosse, offene, verschmutzte und übelriechende Wunde. Diese Veränderungen schienen nach Einschätzung des Arztes in eine Gangrän des rechten Fusses und der Sprunggelenke überzugehen.

Am 4. Mai 2015 (recte wohl 2014) verzeichnete G____ eine Verschlechterung des Zustandes (Bericht und Übersetzung a.a.O.). Die offene Wunde rieche übel, und die Gangrän breite sich weiter aus. Der Arzt berichtete am 12. Mai 2015 (Recte wohl 2014) von einer weiteren Verschlechterung (a.a.O.), dies obwohl der Versicherte starke Antibiotika einnehme und jeden Tag den Verbandwechsel vorgenommen werde. Dem Patienten werde zur Abwendung eines lebensgefährdenden Zustandes die Amputation des rechten Beines am Oberschenkel vorgeschlagen. Dieser Bericht notiert am Schluss, die Veränderungen seien durch die Verletzung vom 8. Dezember 1981 verursacht worden.

Der «Entlassbrief mit Epikrise» (vgl. Originalbericht, SUVA-Akte 203, deutsche Übersetzung, SUVA-Akte 204) des Allgemeinkrankenhauses C____, [...], zum Aufenthalt vom 15. bis 22. Mai 2014 nennt als Diagnose eine nicht weitere klassifizierte Gangrän des rechten Fusses und des rechten Unterschenkels festgehalten. Operativ sei am 16. Mai 2014 eine Amputation am rechten Oberschenkel durchgeführt worden. Dieser Bericht hält zur Anamnese fest, der Versicherte sei zur Behandlung der Gangrän des rechten Fusses und des Sprunggelenks aufgenommen worden. «All dies» sei Folge einer Verletzung am Arbeitsplatz am 8. Dezember 1981 in der Schweiz.

G____ berichtete (Bericht in SUVA-Akte 201) am 15. September 2015 (recte 2015, vgl. Bemerkung in der Gefässchirurgischen Beurteilung von E____ vom 9. August 2017 zur Jahreszahl, SUVA-Akte 229), die Wunde sei «per primam» verheilt und der Versicherte habe keine Schmerzen. Der Beinstumpf sei allerdings «ziemlich schlecht geformt, weil das Bein sehr hoch am Oberschenkel amputiert wurde und das Weichgewebe-Muskelgewebe mehr als 15 cm von den Knochen hängt».

3.3. Bereits in einzelnen der angeführten Berichte des behandelnden Arztes G____ sowie des Krankenhauses, in welchem die Amputation durchgeführt wurde, wird die aufgetretene Gangrän am rechten Fuss bzw. Unterschenkel sowie die deswegen erforderliche Amputation auf das Unfallereignis vom 8. Dezember 1981 zurückgeführt.

Gemäss seinem Urteil vom 29. November 2017 erachtete das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt (SUVA-Akte 238, Erw. 4.3) die Aktenlage als noch nicht ausreichend, um über die Kausalitätsfrage entscheiden zu können. Es erwog, aus Sicht sowohl des Kreisarztes als auch von E____ sei die Amputation des rechten Beines Folge einer Arteriosklerose. Beide Ärzte hätten jedoch die Schwellung des rechten, vom Unfall betroffenen Fussgelenkes nicht weiter thematisiert. Der Beschwerdeführer habe geschildert, dass Ausgangspunkt der Amputation zunächst eine Schwellung im Bereich des arthrodesierten OSG rechts gewesen sei, die sich sodann mehr und mehr verschlechtert habe. Eine Schwellungstendenz sei u.a. auch schon in der kreisärztlichen Untersuchung aus dem Jahr 1998 (Suva-Akte 181) in den „Angaben des Patienten“ dokumentiert sowie einem Gutachten vom 17. Mai 1997 von H____, Facharzt für Chirurgie, [...] (Originaltext sowie deutsche Übersetzung in SUVA-Akte 163), festgehalten. Dieses Gutachten von H____ enthalte Hinweise auf wiederkehrende bzw. vorhandene Schwellungen sowie eine Störung der Zirkulation im rechten Fuss. Dies hätten die anstaltsinternen Ärzte der Beschwerdegegnerin nicht weiter erörtert. Dies wäre jedoch notwendig gewesen, um zweifelsfrei auf die versicherungsinternen Berichte abstellen zu können.

Weiter wird im Urteil vom 29. November 2017 ausgeführt, im Fall von Durchblutungsstörungen aufgrund einer Arteriosklerose sei es naheliegend, dass sich solche am anderen Bein des Beschwerdeführers zeigten. Der Kreisarzt habe zwar eine arterielle Durchblutungsstörung aufgrund einer Arteriosklerose postuliert, dies jedoch, ohne eine Untersuchung der Blutgefässe des anderen Beines vorzunehmen. Ob sich Zeichen einer Arteriosklerose im anderen Bein zeigten, könne mittels einer Untersuchung überprüft werden, weswegen eine solche nachzuholen sei. Der Kreisarzt habe wenig Bezug zu einer typischen Entwicklung einer Arteriosklerose genommen, die verschiedene Stadien aufweise. Die Anamnese diesbezüglich sei in der kreisärztlichen Untersuchung sehr kurz gehalten, der Bericht von E____ sei eine Aktenbeurteilung und enthalte entsprechend keine eigenständige Anamnese. Somit fehle es an einem vollständigen Bild über die Anamnese, weswegen der Beweiswert dieser Aktenbeurteilung fraglich sei. Schliesslich falle auf, dass E____ als Risikofaktor einen Diabetes mellitus nenne. Demgegenüber halte der Kreisarzt in der Untersuchung vom 25. Oktober 2016 unter „Angaben des Versicherten“ fest, ein Diabetes mellitus liege nicht vor. Damit sei auch in diesem Punkt ein Widerspruch zu erkennen.

Gestützt auf diese Erwägungen wies das Gericht die Sache zur neutralen gutachterlichen Erklärung an die Beschwerdegegnerin zurück.

Zur neutralen Beurteilung des Kausalzusammenhanges sowie zur Klärung der im Urteil des Sozialversicherungsgerichts vom 29. November 2017 angesprochenen Fragen hat die Beschwerdegegnerin ein neutrales Gutachten bei D____ veranlasst. Dieses Gutachten datiert vom 4. Februar 2019 (SUVA-Akte 269). Das Gutachten ist anhand der nachstehend zu erörternden Punkte zu würdigen.

4.1. Durchblutungsstörung im rechten Bein

Einleitend stellt D____ klar, dass falls der Verschlechterung des Zustandes eine Durchblutungsstörung zugrunde liegen würde, diese mit dem Unfall nichts zu tun hätte.

D____ erwähnt eine in den Akten dokumentierte chronische Durchblutungsstörung der rechten unteren Extremität, die im Jahre 2012 aufgetreten sei. Nicht passend zu diesem Befund sei jedoch die Angabe des Beschwerdeführers, er habe ab 2012 zwei Stöcke zum Gehen benötigt. Ebenfalls nicht zu diesem Befund passend sei sodann die vom Beschwerdeführer beschriebene Schwellung ab 2013. Die Tatsache, dass im Herbst 2013 in einer orthopädischen Kontrolle in […]eine schlechte Zirkulation vorgefunden worden sei, lasse sich heute weder beweisen noch ausschliessen. Die entsprechenden Messwerte, die hätten durchgeführt werden müssen, lägen nicht vor. Nicht einmal ein einfacher Tastbefund des Fusspulses sei dokumentiert. G____, welcher den Patienten von Januar bis Mai 2014, d.h. bis zur Oberschenkelamputation, betreut habe, äussere sich an keiner Stelle seiner Berichte über die Durchblutungssituation, es fehlten Angaben, ob Pulse palpabel waren; Messwerte der peripheren Durchblutung fehlten vollständig. G____ bestätigt in diesem Zusammenhang mit Bericht vom 7. Juni 2017 (in SUVA-Akte 228), über keine Unterlagen über eine Ultraschalluntersuchung des Beins, bzw. über MRT-Aufnahmen sowie Fotoaufnahmen des Beins zu verfügen. Er habe als Facharzt mit 50 Jahren Berufserfahrung keine Aufnahmen zur Feststellung benötigt, dass der Zustand sehr ernst sei. Auch I____ (Fachklinik «[...]», [...]), Facharzt für vaskuläre Chirurgie und ultrasonographische angiologische Diagnostik, führte im Bericht vom 9. Juni 2017 (in SUVA-Akte 228) aus, es lägen ihm ausser einem Entlassungsschein keine medizinischen Unterlagen vor. Gemäss dieser Unterlage habe es sich um einen Notfall und eine sehr dringende Intervention gehandelt, weswegen keine zusätzliche Untersuchung hätten vorgenommen werden können.

Zwar könnte nach der Einschätzung von D____ die massive Verschlechterung im Januar 2014 mit einer kleinen Nekrose am medialen Malleolus zu einer akuten Durchblutungsstörung passen, z.B. durch eine arterielle Embolie ins Bein. Das von G____ geschilderte Problem passe aber nicht zu einer akuten Durchblutungsstörung, denn das hätte auch zu acralen Läsionen (Zehen) fuhren müssen. Vor allem führe eine Embolie zu einem akuten massiven Schmerzereignis, in der Regel mit sofort notwendiger Hospitalisation. Die beschriebene starke Schwellung mit dunkelblauer Verfärbung passe dagegen nicht zu einer reinen Durchblutungsstörung. Zusammenfassend fehlen nach der Einschätzung von D____ die Beweise, ob eine Durchblutungsstörung zu dieser Situation geführt hatte oder nicht. Da der Patient ausschliesslich im Ausland behandelt worden sei, könnten aus den Berichten keine gesicherten Rückschlüsse gezogen werden. Aus diesem Grund bleibt gemäss den Darlegungen von D____ die Zirkulationsstörung eine Hypothese, die man nie mehr werde beweisen können.

Im Urteil vom 29. November 2017 hat des Sozialversicherungsgericht wie erwähnt zur Klärung des Sachverhaltes eine angiologische Untersuchung des vom Unfall nicht betroffenen linken Beines als erforderlich bezeichnet. Gestützt auf die ihm zur Verfügung gestandenen Unterlagen hält D____ fest, die aktuelle, in […] durchgeführte Durchblutungsbeurteilung (der linken unteren Extremität) ergebe sowohl in der Duplex-Sonographie vom 25. September 2018 (in SUVA-Akte 261) als auch in der Verschlussdruckmessung in Ruhe am 17. Dezember 2018 (in SUVA-Akte 267) keine Anhaltspunkte für eine Durchblutungsstörung des gesunden Beines. D____ stellt aber gut nachvollziehbar klar, dass dies eine damals aufgetretene Durchblutungsstörung der rechten unteren Extremität nicht ausschliesse. Der blande Befund im linken Bein mache allerdings eine solche Durchblutungsstörung im rechten Bein weniger wahrscheinlich. Der angiologische Zustand des linken Beines fällt somit als unabweisliches Indiz für oder gegen eine Durchblutungsstörung im rechten Bein vor der Amputation ebenfalls nicht in Betracht.

4.2. Fortschreitende Infektion

4.2.1. D____ leitet aus den ihm vorgelegenen Berichten ab, dass eine fortschreitende Infektion den Zustand am rechten Bein erheblich verschlimmert hat. Die Berichte von Januar bis Mai 2014 von G____ (vgl. vorstehend Erw. 3.2) sprächen für eine rasch fortschreitende Infektion. Ausgegangen sei sie möglicherweise von der kleinen Nekrose am medialen Malleolus, welche vom Beschwerdeführer im Januar 2014 beschrieben worden sei. Trotz Antibiotika-Therapie habe sich diese Infektion rasch weiterentwickelt und schliesslich das Leben des Patienten gefährdet, so dass man sich im Mai 2014 für eine Amputation entschlossen habe.

4.2.2. Das Gutachten wägt die möglichen Verläufe, die zu einer solchen Infektion geführt haben könnten, gegeneinander ab.

Seinen Ausführungen zu den Verlaufshypothesen schickt D____ voraus, dass das Vorliegen eines Diabetes mellitus das Fortschreiten einer „inneren wie äusseren“ Infektion negativ beeinflusst hätte. Mit den vorliegenden Akten könne ein Diabetes mellitus bereits für das Jahr 2014 aber nicht bewiesen werden; zumindest sei ein solcher nicht behandelt worden. Ergänzend ist anzuführen, dass I____ in seinem Bericht vom 2. November 2016 (Übersetzung ins Deutsche in SUVA-Akte 222) notiert, eine «Diabetes-Erkrankung wird beim Patienten nicht behandelt». Unklar ist, ob der Arzt damit sagen wollte, es liege zwar ein Diabetes vor, der aber nicht behandelt werde, oder dass kein (behandlungsbedürftiger) Diabetes vorliege. Auch dies spricht jedenfalls nicht gegen die von D____ getroffene Annahme, dass ein Diabetes nicht behandelt wurde.

4.2.3. Dass die Infektion im Sinne einer direkten Folge des Unfalls bzw. der deswegen durchgeführten Arthrodese vorlag, erachtet D____ als wenig wahrscheinlich.

Als Folge des Unfalls wäre gemäss den Darlegungen von D____ theoretisch möglich, dass eine low-grade-Osteomyelitis (eine wenig virulente Knocheninfektion) seit der Arthrodese 1981 im Knochen vorhanden war, um dann 33 Jahre später auszubrechen und zu einer fulminanten Weichteilinfektion zu führen (innere Infektionsquelle). Eine solche vom Unfall bzw. der danach durchgeführten Arthrodese herstammende low-grade-Osteomyelitis, die 33 Jahre später ausbricht, erachtet D____ als «sehr unwahrscheinlich». D____ verweist auf Röntgenuntersuchungen des rechten Sprunggelenkes, welche am 4. September 1985 (vgl. kreisärztlicher Untersuchungsbericht vom 6. September 1985, SUVA-Akte 144, sowie Bericht von J____, FMH Radiologie und Nuklearmedizin, vom 5. September 1985, SUVA-Akte 143) und am 8. Juni 1998 (vgl. kreisärztlicher Bericht vom 8. Juni 1998, SUVA-Akte 181, Bericht K____, Radiologie FMH, [...], vom 9. Juni 1998, SUVA-Akte 184) durchgeführt wurden. Diese zeigten keinerlei Zeichen von Osteitis oder Osteomyelitis bei normalem Kalkgehalt der Knochen. Es finde sich kein Osteosynthesematerial in situ, aber sichtbare Bohrlöcher (Normalbefund, Pin Tracts). D____ hält ausserdem fest, das Amputat sei nicht im Hinblick auf eine Knocheninfektion am Sprunggelenk untersucht worden. Somit lasse sich die Hypothese eine von der Arthrodese ausgehenden Infektion nicht beweisen.

Ob eine Hautläsion oder eine chronische Schwellung (z.B., Lymphödem) zur Infektion von aussen geführt habe, lässt sich nach Einschätzung von D____ heute ebenfalls nicht mehr beweisen. Er erachtet aber eine Infektion von aussen für wahrscheinlicher als eine innere, als Unfallfolge einzuordnende Infektion.

D____ kommt abschliessend zum Ergebnis, eine Unfallfolge sei zwar «nicht mit letzter Sicherheit» auszuschliessen. Aufgrund der Aktenlage sei es jedoch nicht möglich, die Amputation am Oberschenkel des rechten Beines mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ganz oder teilweise als Folge des Unfalls vom 8. Dezember zu sehen.

4.3. Die Argumentation des Gutachters D____ erscheint schlüssig. Im Verlauf des Verfahrens wurden alle Möglichkeiten der Abklärung bzw. der Beschaffung von beweiskräftigen Behandlungsunterlagen ausgeschöpft. D____ hat dabei alle in Betracht fallenden Varianten, welche Gründe zu dem schliesslich zur Amputation führenden Verlauf geführt haben könnten, gedanklich durchgespielt. Vor dem Hintergrund dieser möglichen Varianten ist D____ mit gut nachvollziehbarer Begründung zum Schluss gelangt, dass sich aufgrund des vorhandenen medizinischen Aktenmaterials der vom Beschwerdeführer geltend gemachte Kausalzusammenhang zwischen dem Ereignis vom 9. Dezember 1982 und der am 16. Mai 2014 durchgeführten Amputation am rechten Oberschenkel nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachweisen lässt.

Die Schlussfolgerung von D____ steht nicht in Widerspruch zum Bericht von I____, vom 2. November 2016 (in SUVA-Akte 222). I____ stellt gestützt auf die Einsichtnahme in die medizinische Dokumentation fest, dass die Amputation des rechten Beins am Oberschenkel infolge der Gangrän gewesen sei, welche nach der Verletzung des Sprunggelenks am 8. Dezember 1981 entstanden sei. Mit dieser Äusserung postuliert I____ keinen Kausalnexus.

Im Nachgang zum Gutachten von D____ vom 4. Februar 2019 (SUVA-Akte 269) hat der Beschwerdeführer am 8. Juli 2019, weitere medizinische Berichte vom 22. Mai, 2. Juni sowie 12. Juni 2019 eingereicht (SUVA-Akte 275, Übersetzungen ins Deutsche SUVA-Akte 276), mit welchen sich E____ in ihrer Gefässchirurgischen Beurteilung vom 29. April 2020 (SUVA-Akte 278) befasst hat.

Den Inhalt dieser Berichte fasst E____ zutreffend damit zusammen, sie dokumentierten eine Behandlung des Beschwerdeführers aufgrund einer chronischen Nierenkrankheit im Stadium 5. Ferner sei ihnen zu entnehmen, dass eine schwere Erkrankung des Herzens (Cor hypertensivum als Zeichen des chronischen Bluthochdrucks, dilatative ischämische Cardomyopathie) "mit früheren Episoden einer Dekompensierung" sowie eine Arteriosklerose der Extremitätenarterien vorlägen.

D____ hat in seinem Gutachten wie erwähnt festgehalten, dass sofern der im Jahr 2014 aufgetretenen Verschlechterung des Zustandes im rechten Fuss bzw. Bein eine Durchblutungsstörung zugrunde liegen würde, diese mit dem Unfall nichts zu tun habe. E____ ist darum auch darin beizupflichten, dass sich aus den vom Beschwerdeführer am 8. Juli 2019 eingereichten Berichten, welche eine Herzerkrankung sowie eine generalisierte Erkrankung der Arterien dokumentieren, für die Bejahung der Unfallkausalität nichts ableiten lässt. Zu folgen ist E____ auch darin, dass sich kein Zusammenhang zwischen dem Unfall und der ausgewiesenen Nierenerkrankung herstellen lässt.

Ist der Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und der schliesslich zu einer Beinamputation führenden Verschlechterung des Zustandes zu verneinen, bleibt kein Raum für eine Erhöhung der ursprünglich entsprechend einem Grad der Erwerbsundfähigkeit von 40% fliessenden Invalidenrente. Aus dem gleichen Grund ist auch der Anspruch auf die beantragte Integritätsentschädigung zu verneinen.

Die Beschwerde ist folglich abzuweisen.

Das Verfahren ist kostenlos.

Ausserordentliche Kosten werden nicht geltend gemacht (vgl. Eingabe vom 20. Juli 2020) und sind folglich auch nicht zu entschädigen.

Demgemäss erkennt das Sozialversicherungsgericht:

://: Die Beschwerde wird abgewiesen.

Das Verfahren ist kostenlos.

Sozialversicherungsgericht BASEL-STADT

Die Präsidentin Der Gerichtsschreiber

lic. iur. K. Zehnder lic. iur. H. Dikenmann

Rechtsmittelbelehrung

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen nach der Eröffnung der vollständigen Ausfertigung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 100 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG]). Die Beschwerdefrist kann nicht erstreckt werden (Art. 47 Abs. 1 BGG). Die Beschwerdegründe sind in Art. 95 ff. BGG geregelt.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat den Anforderungen gemäss Art. 42 BGG zu genügen; zu beachten ist dabei insbesondere:

a) Die Beschwerdeschrift ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten;

b) in der Begründung ist in gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht verletzt;

c) die Urkunden, auf die sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat, ebenso der angefochtene Entscheid.

Geht an:

– Beschwerdeführer – Beschwerdegegnerin – Bundesamt für Gesundheit

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