Medizinische Einschätzung anstaltsinterner Ärzte zur natürlichen Kausalität nicht frei von Zweifeln

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Basel-Stadt

URTEIL

vom 8. September 2020

Mitwirkende

lic. iur. K. Zehnder (Vorsitz), C. Müller, Dr. med. R. von Aarburg

und Gerichtsschreiber lic. iur. H. Dikenmann

Parteien

A____

vertreten durch B____

Beschwerdeführer

SUVA

Rechtsabteilung, Fluhmattstrasse 1, Postfach, 6002 Luzern

Beschwerdegegnerin

Gegenstand

UV.2020.4

Einspracheentscheid vom 14. Januar 2020

Medizinische Einschätzung anstaltsinterner Ärzte zur natürlichen Kausalität nicht frei von Zweifeln.

Tatsachen

I.

a) Der Beschwerdeführer hatte als Jugendlicher im Alter von 15 Jahren einen Verkehrsunfall erlitten. Infolge dieses Ereignisses war eine Unterschenkelamputation links erforderlich. Das betroffene Bein war mit einer Prothese versorgt worden.

Der Beschwerdeführer war vom 27. Juli 2016 bis zum 17. Oktober 2016 bei der C____ als Berufsarbeiter bzw. Gipser angestellt und in dieser Eigenschaft bei der Beschwerdegegnerin obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert.

b) Gemäss Schadenmeldung vom 25. Oktober 2016 (bzw. Beiblatt mit Sachverhaltsschilderung, SUVA-Akte 1) war der Versicherte am 2. September 2016 auf einer Treppe gestürzt und hatte sich dabei das mit der Prothese versorgte linke Bein angeschlagen und verdreht.

Die behandelnden Stellen erhoben in der Folge Abszesse am linken Beinstumpf bei Zustand nach Unterschenkelamputation und attestierten eine volle Arbeitsunfähigkeit ab dem 14. Oktober 2016 (vgl. u.a. Beiblatt Schadenmeldung, SUVA-Akte 1, Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen von D____, Fachärztin für Chirurgie, [...], SUVA-Akte 7, Arztzeugnis UVG von D____ vom 7. November 2016, SUVA-Akte 14, Ärztliche Unfallmeldung von D____ vom 14. Oktober 2016, SUVA-Akte 31 S. 2, Zwischenberichte des E____-Krankenhauses, [...], vom 17. November 2016 sowie vom 28. November 2016, SUVA-Akten 22 S. 2 f. und 25 S. 2 f.).

c) Die Beschwerdegegnerin erbrachte zunächst die gesetzlichen Leistungen. Mehrfach äusserten sich die involvierten Kreisärztinnen und Kreisärzte (vgl. Notizen des Kreisarztes, sig. F____, vom 9. November 2016, SUVA-Akte 15, bzw. vom 1. Dezember 2016, sig. G____, SUVA-Akte 24) welche zunächst mit Blick auf die Unfallkausalität medizinische Massnahmen bzw. Abklärungen in der Rehaklinik H____ befürworteten (Notiz vom 3. Februar 2017, sig. G____, SUVA-Akte 38, Bericht zur kreisärztlichen Untersuchung vom 31. Mai 2017, sig. G____, SUVA-Akte 58, Notiz G____ vom 14. Juli 2017, SUVA-Akte 73 und vom 26. September 2017, sig. I____, Fachärztin für Chirurgie, SUVA-Akte 102).

Die Rehaklinik H____ berichtete am 10. Juli 2017 (Austrittsbericht, SUVA-Akte 72) über den ersten Aufenthalt vom 26. Juni bis 7. Juli 2017. Ein zweiter stationärer Aufenthalt in der Rehaklinik H____ erfolgte vom 19. September bis zum 14. November 2017 (vgl. Austrittsbericht vom 22. November 2017, SUVA-Akte 115). Schliesslich fand in der Rehaklinik H____ am 8./9. März 2018 eine Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit (EFL) statt (Bericht vom 19. April 2018, SUVA-Akte 139). Als «Zusammenfassung Leistungsfähigkeit <-> Anforderungen» notierte die Klinik, die demonstrierte Leistungsfähigkeit liege «bei weitem unter den Belastungsanforderungen der bisherigen Arbeit». Aufgrund der blanden Stumpfverhältnisse erachtete es die Klinik aber als nicht nachvollziehbar, dass der Versicherte die Prothesen nur während so kurzer Zeit tragen kann. Die Klinik empfahl den Abschluss des Falles. Der Kreisarzt schloss sich dem am 24. April 2018 (sig. G____, SUVA-Akte 140) an.

d) Die Beschwerdegegnerin verwies mit Verfügung vom 5. Juni 2018 (SUVA-Akte 146) auf den Bericht der Rehaklinik H____ vom 19. April 2018 zur EFL und kündigte die Einstellung der Taggeldzahlungen auf den 30. Juni 2018 an. Der Beschwerdeführer erhob Einsprache (vgl. E-Mail des Rechtsvertreters vom 27. Juni 2018 und Bestätigungs-E-Mail der Beschwerdegegnerin vom 28. Juni 2018, SUVA-Akten 152 und 153, sowie Einsprachebegründung vom 27. Juli 2018, SUVA-Akte 155).

Im Verlauf des Einspracheverfahrens reichte der Beschwerdeführer eine fachärztliche Stellungnahme von J____, Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie, vom 29. Mai 2019 ein (SUVA-Akte 167 S. 4 ff.). Die Abteilung Versicherungsmedizin, Kompetenzzentrum (sig. K____, Facharzt für Chirurgie, Mitglied FMH; Schwerpunkt für Allgemeinchirurgie und Traumatologie) erstatte eine Chirurgische Beurteilung vom 9. Juli 2019 (SUVA-Akte 169). Dazu nahm der Beschwerdeführer am 31. Oktober 2019 Stellung (SUVA-Akte 173; sowie Beilagen dazu: Stellungnahme vom 18. September 2019 durch L____, Facharzt für Innere Medizin/Hämostaseologie, SUVA-Akte 173 S. 6, sowie eine orthopädietechnische Darstellung des Versorgungsverlaufs vom 7. Oktober 2019 des Fachzentrums für Orthopädie- und Reha­technik, M____, [...], SUVA-Akte 173 S. 7 ff.).

Mit Einspracheentscheid vom 14. Januar 2020 (SUVA-Akte 175) wurde die Einsprache abgewiesen.

II.

a) Mit Beschwerde vom 11. Februar 2020 beantragt der Versicherte, es sei der Einspracheentscheid (vom 14. Januar 2020) aufzuheben und es sei die Beschwerdegegnerin, eventualiter gestützt auf ein gerichtlich angeordnetes Obergutachten, zu verpflichten, die vorübergehenden Leistungen über den 30. Juni 2018 hinaus zu erbringen. Eventualiter seien eine Rente auf der Basis einer vollständigen Erwerbsunfähigkeit sowie eine Integritätsentschädigung auf der Basis eines Integritätsschadens von mindestens 50 % auszurichten. In verfahrensrechtlicher Hinsicht wird um Bewilligung der unentgeltlichen Prozessführung ersucht.

b) Mit Beschwerdeantwort vom 29. April 2020 beantragt die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde.

c) Mit Replik vom 2. Juli 2020 hält der Beschwerdeführer an seinen Anträgen fest. Die Beschwerdegegnerin verzichtet am 15. Juli 2020 auf die Einreichung einer umfassenden Duplik und hält am Antrag auf Abweisung der Beschwerde fest.

III.

Mit Verfügung vom 5. Mai 2020 bewilligt die Instruktionsrichterin dem Beschwerdeführer die unentgeltliche Vertretung durch Herrn B____, Advokat.

IV.

Die Hauptverhandlung (vgl. Verfügung der Instruktionsrichterin vom 17. Juli 2020) findet am 8. September 2020 in Anwesenheit des Beschwerdeführers, seines Rechtsvertreters sowie der Vertreterin der Beschwerdegegnerin statt. Der Beschwerdeführer wird befragt. Die Parteivertretungen gelangen zum Schlussvortrag. Für alle Ausführungen wird auf das Verhandlungsprotokoll und die nachstehenden Entscheidungsgründe verwiesen.

Entscheidungsgründe

Das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt ist als einzige kantonale Instanz zu-ständig zum Entscheid über die vorliegende Streitigkeit (§ 82 Abs. 1 des Gesetzes vom 3. Juni 2015 betreffend die Organisation der Gerichte und der Staatsanwalt-schaft [Gerichtsorganisationsgesetz, GOG; SG 154.100]). Die örtliche Zuständigkeit des angerufenen Gerichts ergibt sich aus Art. 58 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG; SR 830.1), da der Sitz des letzten schweizerischen Arbeitgebers des Beschwerdeführers sich im Kanton Basel-Stadt befand.

Die Beschwerde wurde rechtzeitig erhoben (Art. 60 ATSG) und es sind auch die übrigen formellen Beschwerdevoraussetzungen erfüllt. Infolgedessen ist auf die Beschwerde einzutreten.

2.1. Die Beschwerdegegnerin hat gestützt auf ihre Abklärungen mit der durch den Einspracheentscheid vom 14. Januar 2020 (SUVA-Akte 175) bestätigten Verfügung vom 5. Juni 2018 (SUVA-Akte 146) die Taggeldleistungen per 30. Juni 2018 eingestellt.

Die Beschwerdegegnerin schützt mit ihrem Einspracheentscheid vom 14. Januar 2020 (SUVA-Akte 175) die auf den 30. Juni 2018 hin verfügte Einstellung der Taggeldleistungen mit der Begründung, es fehle (jedenfalls ab dem 30. Juni 2018) am Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis vom 2. September 2016 und zu einer Arbeitsunfähigkeit führenden gesundheitlichen Beschwerden am linken Bein bzw. dem Beinstumpf unterhalb des Knies. Die Beschwerdegegnerin hält in Ziff. 4.3 der Erwägungen des Einspracheentscheides (SUVA-Akte 175 S. 10) zusammenfassend fest, dass der Zustand, wie er sich auch ohne das Unfallereignis vom 2. September 2016 eingestellt hätte, der Status quo sine vel ante, bereits am 15. November 2016 und «somit längst erreicht wurde».

Damit könne auch «offenbleiben, ob die erst nach mehr als einen Monat nach dem Unfallereignis … behandlungsbedürftigen und zu einer Arbeitsunfähigkeit führenden Stumpfbeschwerden überhaupt je mit dem notwendigen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit in einem Zusammenhang zu diesem Unfallereignis gestanden haben». Offen gelassen werden könne zudem auch, ob und in welchem Umfang der Einsprecher in einer Tätigkeit als Bauarbeiter / Gipser arbeitsfähig ist.

2.2. Die Verfügung bzw. der Einspracheentscheid verweisen auf die Berichte und Stellungnahmen der Kreisärztin bzw. der Kreisärzte sowie der Rehaklinik H____. In der im Rahmen des Einspracheverfahrens verfassten Stellungnahme äusserte sich die Abteilung Versicherungsmedizin, Kompetenzzentrum (sig. K____) mit einer Chirurgischen Beurteilung vom 9. Juli 2019 (SUVA-Akte 169). Im laufenden Beschwerdeverfahren reichte die Beschwerdegegnerin zudem mit der Beschwerdeantwort eine Gefässchirurgische Beurteilung der Abteilung Versicherungsmedizin, Kompetenzzentrum, vom 27. April 2020 (sig. N____, Fachärztin für Chirurgie [CH], spez. Gefässchirurgie [CH, AT], Mitglied FMH) ein.

Mit ihrem Einspracheentscheid postuliert die Beschwerdegegnerin wie erwähnt in tatsächlicher Hinsicht, dass ein Kausalzusammenhang bereits ab dem 15. November 2016 zu verneinen sei. Dies leitet die Beschwerdegegnerin ab aus der Chirurgischen Beurteilung vom 9. Juli 2019 (SUVA-Akte 169). Dort wurde argumentiert, dass die möglicherweise durch den Sturz bedingten Hautverletzungen zu einer Abszessbildung geführt haben könnten (die medizinischen Dokumente zu diesem Schluss seien zwar eher dürftig, da erstmals rund 6 Wochen nach dem Sturz eine ärztliche klinische Bestandesaufnahme dokumentiert sei). Es sei aber die Natur eines Abszesses, durch eine Incision und Drainage, allenfalls unter zusätzlicher Antibiotikatherapie, komplikationslos auszuheilen. Sollte dies nicht der Fall sein, müsse bei diesem Abszess ein Vorzustand existiert oder im vorliegenden Fall eine Vorschädigung des Stumpfes bestanden haben. Eben dies sei im Bericht von J____ vom 25. Juni 2019 (Anmerkung: Ein Schreiben dieses Datums existiert nicht; es muss sich um das Schreiben von J____ vom 29. Mai 2019, SUVA-Akte 167 S. 4 f., handeln) dargelegt worden (vgl. SUVA-Akte 169 S. 14).

Durch den in der Schadenmeldung angegebenen Sturz auf der Treppe könne es durchaus zu einer oder mehreren Hautverletzungen bei einem seit 36 Jahren vorhandenen Unterschenkelstumpf bei einer schlechtsitzenden Unterschenkelprothese gekommen sein. Zeitnahe Dokumente mit einer genauen Beschreibung eines dadurch verursachten Hautschadens würden nicht vorliegen. Nach sechs Wochen würden drei Abszesse am Stumpf beschrieben, die mittels Incision behandelt worden seien. Die klinische Kontrolle vom 15. November 2016 beschreibe die Abszesse als geheilt.

Der Einspracheentscheid übernimmt damit die aus der Chirurgischen Beurteilung vom 9. Juli 2019 übernommene Argumentationslinie, welche aus Sicht dieses Berichts lediglich mögliche Veränderungen bzw. Verletzungen (Abszesse) an der den Unterschenkelstumpf überziehenden Haut in den Vordergrund stellt. Eben diese These wird auch durch die Gefässchirurgische Beurteilung der Abteilung Versicherungsmedizin vom 27. April 2020 (sig. N____) gestützt bzw. verteidigt.

2.3. In medizinischer Hinsicht stützt sich die Beschwerdegegnerin somit auf die Einschätzung anstaltsinterner bzw. -naher Ärztinnen und Ärzte ab. Das Bundesgericht anerkennt nach ständiger Praxis den grundsätzlichen Beweiswert solcher Abklärungen. Jedoch kommt ihnen praxisgemäss nicht dieselbe hohe Beweiskraft wie einem gerichtlichen oder einem im Verfahren nach Art. 44 ATSG vom Versicherungsträger in Auftrag gegebenen externen Gutachten zu (BGE 125 V 351, 352 E. 3a und BGE 125 V 351, 353 E. 3b/bb). Soll ein Versicherungsfall ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 135 V 465, 469 f. E. 4.4).

Im Lichte der angeführten Praxis zur Unfallkausalität sowie zum Beweiswert an-staltsinterner Arztberichte sind die für den Entscheid wesentlichen medizinischen Unterlagen nachfolgend zu würdigen.

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3.1. Die involvierten Kreisärzte hatten im Verlauf die Frage, ob die geklagten Beschwerden am linken Unterschenkelstumpf und die damit verbundene Arbeitsunfähigkeit mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den Unfall vom 2. September 2016 zurückzuführen seien, zunächst bejaht (vgl. Notizen des Kreisarztes, sig. F____, vom 9. November 2016, SUVA-Akte 15 bzw. vom 1. Dezember 2016, sig. G____, SUVA-Akte 24).

Am 3. Februar 2017 beantwortete der Kreisarzt die Frage, ob eine Anpassung der Beinprothese mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Ereignis vom 2. Sep-tember 2016 zurückzuführen sei, mit «Ja, einmalig» (Notiz vom 3. Februar 2017, sig. G____, SUVA-Akte 38). Zur Begründung notierte der Kreisarzt, dass wenn man sich das Ereignis wegdenke, eine Prothesenanpassung nicht erforderlich gewesen wäre. Somit sehe er diese im kausalen Zusammenhang, «max. für 2 Prothesen». Die Kostenübernahme sei aber nur einmalig unfallkausal, da im weiteren Verlauf infolge Abnutzung oder Stumpfveränderung nach Amputation auch ohne Ereignis die Prothesenversorgung erforderlich wäre.

Der Beschwerdeführer wurde am 31. Mai 2017 kreisärztlich untersucht (vgl. Bericht vom 31. Mai 2017, sig. G____, SUVA-Akte 58). Der Kreisarzt hielt fest, er werde auf eine Beurteilung der Zumutbarkeit zum jetzigen Zeitpunkt noch verzichten. Er sehe noch die medizinische Phase, denn ohne eine ordentlich funktionierende Unterschenkelprothese sei die Zumutbarkeit nicht sinnvoll zu beurteilen. Allerdings sei nach Aussage des Versicherten sein Orthopädiemechaniker nach mehreren frustranen Versuchen ohne weitere Ideen, die behandelnden Ärzte hätten schon eine Nach-amputation des Stumpfes erörtert und vorgeschlagen. Der Kreisarzt erachtete dies jedoch «als allerletzte Möglichkeit». Solange möglich, sollte versucht werden, die Prothese an den Stumpf anzupassen und nicht den Stumpf an die Prothese.

Die Rehaklinik H____ berichtete am 10. Juli 2017 (SUVA-Akte 72) über den Auf-enthalt vom 26. Juni bis 7. Juli 2017. Zum Austrittszeitpunkt wurde eine Arbeitsun-fähigkeit von 100% attestiert. Als Problem beim Austritt wurde u.a. eine «Abszess-bildung dorsomedialer Unterschenkelstumpf, Prothese kann nicht getragen wer-den», notiert.

Der Kreisarzt notierte am 14. Juli 2017 (sig. G____; SUVA-Akte 73), die Prognose sei «eigentlich immer noch gut im Sinne von Unfallfolgen». Die Wunden sollten irgendwann einmal abgeheilt sein, dann sollte man den Status quo ante erreicht haben. Eine Rehabilitation sei «erst mal nicht mehr» angezeigt, da ja erst kürzlich eine solche erfolgt sei. Zur Frage, ob der Versicherte wieder als Bauarbeiter ohne erhebliche Einschränkungen werde arbeiten können, hielt der Kreisarzt fest, dass wenn er vor dem Unfall als Bauarbeiter ohne Unterschenkel gearbeitet habe, dies auch künftig gehen solle. Rein medizinisch sei bezüglich der Unfallfolgen kein Grund ersichtlich, warum das nicht gehe. Der Zeitpunkt der Wiederaufnahme der bisherigen Arbeit könne aktuell nicht beurteilt werden. Die Situation sei aus versicherungsmedizinischer Sicht verfahren. Es müsse versucht werden, den Versicherten wieder mit Prothese mobil zu bekommen. Dann lägen keine namhaften Unfallfolgen mehr vor. Auch für diesen Zeitpunkt, Juli 2017, ist klar, dass der Kreisarzt noch von einem unfallkausalen Geschehen ausging.

Ein zweiter stationärer Aufenthalt in der Rehaklinik H____ erfolgte vom 19. Sep-tember bis zum 14. November 2017. Gemäss Austrittsbericht vom 22. November 2017 (SUVA-Akte 115) wurden als Probleme bei Austritt notiert «Hautverhältnisse am Stumpfende kritisch (kontrollbedürftig); aktuell klinisch keine Hinweise für eine Reizsymptomatik», ferner eine verminderte Mobilität an Gehstützen. Die Zuweisung sei zur prothetischen Neuversorgung erfolgt. Bei Klinikeintritt sei die auswärtig verordnete perorale antibiotische Therapie weitergeführt worden. Vor Austritt seien die «labormässig … die Infektparameter (CRP, Leukozyten) im Normbereich» gewesen. Die stationäre Rehabilitation sei im Wesentlichen komplikationslos. Es habe eine neue Unterschenkelprothese links angefertigt werden können. Der Patient sei bei Klinikaustritt maximal in der Lage gewesen, die Prothese zwei Stunden am Stück mit Pause zu tragen. Die Kreisärztin (sig. I____) hatte am 26. September 2017 die Frage, ob der erneute Aufenthalt in der Rehaklinik sowie die Prothese «mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Ereignis vom 2.9.2016 zurückzuführen seien», bejaht (SUVA-Akte 102). Auch bis zum zweiten Aufenthalt des Beschwerdeführers von Mitte September bis Mitte November 2017 war gemäss kreisärztlichen Einschätzung somit die Unfallkausalität zu bejahen.

3.2. Ein Meinungsumschwung hinsichtlich der Unfallkausalität ergab sich nach Einschätzung der Anstaltsärztinnen und -ärzte erst im Anschluss an die in der Rehaklinik H____ am 8./9. März 2018 durchgeführte Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit (EFL) (Bericht vom 19. April 2018, SUVA-Akte 139).

In der Rubrik «Beurteilung/Empfehlungen aus medizinischer Sicht» ihres Berichts vom 19. April 2018 (SUVA-Akte 139) notierte die Klinik, es sei unstrittig, dass es in Folge des Treppensturzes vom 2. September 2016 zu rezidivierenden Abszessen kam, die «einer chirurgischen Behandlung bedurften und eine längere medikamentöse Behandlung mit Antibiotika erforderlich machten. Ob diese Folge des Treppensturzes sind oder ob diese auch ohne den Treppensturz aufgetreten wären, bleibt unklar».

Belegbar sei, dass der Versicherte über die Jahre intermittierend wegen Stumpfproblemen inklusive kleinen Abszessen von D____ behandelt worden sei. Aktuell (zum Zeitpunkt der EFL) sei der Stumpf bis auf die Stumpfspitze (in der verhornte Rhagaden und Hautfalten imponieren, wie sie bei einem jahrzehntealten Stumpf oft gesehen werden) bland. Einem Zwischenbericht von D____ vom 1. August 2017 (SUVA-Akte 77, insbesondere Anamnese, Ziff. 1.4) sei zu entnehmen, dass es im Verlaufe der Jahrzehnte immer wieder zu Druckstellen und Abszessen gekommen sei.

Wie sich der Stumpf am Unfalltag bzw. an den Tagen danach präsentierte, sei nicht dokumentiert, denn der Versicherte habe sich erst einen Monat später in ärztliche Behandlung begeben. In den vier Wochen vom Unfalltag bis zur Konsultation bei D____ sei er weiter seiner Berufstätigkeit nachgegangen.

Die Klinik hält fest, es dürfe mit überwiegender Wahrscheinlichkeit angenommen werden, dass erst die Dauerbelastung durch die Arbeit über vier Wochen zu dem von D____ beschriebenen Zustand, nämlich zu Abzessen die einer chirurgischen Behandlung bedurften, gekommen sei.

Aufgrund der blanden Stumpfverhältnisse sei es für die Klinik nicht nachvollziehbar, dass der Versicherte die Prothesen nur während so kurzer Zeit tragen könne.

Gestützt auf die getätigten Beobachtungen und Befunde gehe die Klinik von einer wesentlich längeren Tragedauer am Stück aus und sehe keine objektiven Gründe warum der Versicherte die Prothese nicht wie vor dem Treppensturz im 2016 tragen können sollte.

3.3. Der Kreisarzt schloss sich am 24. April 2018 (sig. G____, SUVA-Akte 140) der Beurteilung der Rehaklinik im Anschluss an die EFL an. Der Kreisarzt bemerkte ergänzend, er habe schon im Rahmen der kreisärztlichen Untersuchung (31. Mai 2017, vgl. SUVA-Akte 58) auf die Möglichkeit hingewiesen, dass sich die Abszesse völlig unfallunabhängig entwickeln. Damals sei die Information, dass der Versicherte auch schon vor dem Ereignis gelegentlich deshalb in Behandlung gewesen sei, noch nicht aktenkundig gewesen. Deshalb sei es nicht nachvollziehbar, weshalb trotz optimaler Bedingungen kaum noch eine Mobilität mit Prothese erreicht werden könne.

Die anstaltsinterne Chirurgische Beurteilung vom 9. Juli 2019 postuliert schliesslich retrospektiv den Wegfall der Unfallkausalität bereits für den 15. November 2016 (vgl. Erw. 2.2).

Die kreisärztlichen Berichte sowie die Rehaklinik haben demgegenüber nach dem in Erw. 3.1. Dargelegten die Unfallkausalität echtzeitlich bis November 2017 bejaht. Die involvierten anstaltsinternen bzw. anstaltsnahen Mediziner äussern sich somit bezüglich des Zeitpunktes, in welchem ihrer Ansicht nach der status quo sine vel ante erreicht worden sei, unterschiedlich. Dies weckt aber insgesamt Zweifel am von der Beschwerdegegnerin spätestens bis zum Zeitpunkt der Einstellung der Leistungen per 30. Juli 2018 postulierten Wegfall der Unfallkausalität.

Den erörterten Voten der Anstaltsärzte und Anstaltsärztinnen setzt der Beschwerdeführer die Einschätzungen behandelnder bzw. von ihm gutachterlich konsultierter Ärzte entgegen.

4.1. J____ verweist in der fachärztlichen Stellungnahme vom 29. Mai 2019 (SUVA-Akte 167 S. 4 ff.) darauf, der Versicherte habe ihn am 16. Mai 2019 aufgesucht, da erneut eine Stumpfentzündung aufgetreten war, obwohl der Versicherte nur höchstens 2 Stunden pro halbem Tag die vorhandene und mehrfach modifizierte Prothese getragen habe. Diese Angaben seien gut nachvollziehbar und glaubhaft. Unter diesen Umständen sei es nicht möglich, eine Prothese über Stunden zu tragen. Werde ein feuchtwarmes Milieu im Liner aufrechterhalten, werde eine weitere Abszedierung riskiert. Die rein mechanische Krafteinleitung bei insuffizienter Weichteildeckung mache das Tragen einer Prothese nicht möglich.

4.2. 4.2.1. Zu Handen des Versicherten hat O____ am 30. Januar 2020 ein privates, fachchirurgisches Gutachten verfasst. O____ hat den Versicherten gemäss diesem Bericht am 17. Dezember 2019 körperlich untersucht. O____ nimmt in seinem Bericht zur Chirurgischen Beurteilung der Abteilung Unfallmedizin vom 9. Juli 2019 Stellung. O____ (Beschwerdebeilage 2 bzw. SUVA-Akte 179 S. 10) weist darauf hin, dass das nun bestehende Hautproblem und die rezidivierend auftretenden Abszesse auch in der Chirurgischen Beurteilung der Abteilung Unfallmedizin beschrieben seien. O____ verweist darauf, dass vor dem Unfall im Jahr 2016 eine konstante, suffiziente Weichteilsituation am linken Unterschenkelstumpf ohne Vorliegen von Abszessen bestanden habe. Das hochfrequente Auftreten von Abszessen sei dagegen erst nach dem Unfall vom 2. September 2016 dokumentiert.

4.2.2 Zwar trifft diese Aussage von O____ insofern nicht zu, als nach der Aktenlage auch vor dem Unfall behandlungsbedürftige Abszesse aufgetreten waren. So hat D____ in ihrem Bericht vom 1. August 2017 festgehalten, dass nach der Unterschenkelamputation nach dem Unfall im Jahre 1980 bzw. der hernach durchgeführten Versorgung mit einer Unterschenkelprothese «immer wieder Druckstellen und damit Entzündungen und Abszesse» aufgetreten seien (SUVA-Akte 77 S. 1 ad 1.4 Anamnese). Hingegen bleibt die Darstellung von O____ insofern beachtlich, als sich gemäss seiner Darstellung die Frequenz des Auftretens der Abszesse im Vergleich zum Zustand in der dem Unfall vorangegangenen Zeit klar erhöht hat. Ein Indiz dafür, dass die Situation am linken Kniestumpf in den letzten Monaten vor dem Ereignis vom 2. September 2016 symptomfrei war, ergibt sich aufgrund des Berichts des Fachzentrums für Orthopädie und Rehatechnik, M____, vom 7. Oktober 2019 (SUVA-Akte 173 S. 7 ff.). Danach wurde der Versicherte im Zeitraum zwischen Februar und Mai 2016 mit einer neuen Unterschenkelprothese in Linertechnik, Distalanbindung und entsprechender Oberhülse versorgt. Nach den Wahrnehmungen des Fachzentrums konnte der Versicherte die neue Beinprothese nach Fertigstellung im Mai 2016 nutzen, der Beinstumpf sei zu diesem Zeitpunkt «entsprechend belastungsfähig» gewesen und es seien keine Nachpassarbeiten erforderlich gewesen.

Die Ausführungen von O____ legen darum in einer Gesamtschau eben doch nahe, dass die Einschätzung der anstaltsinternen Ärztinnen und Ärzte, es sei eine lediglich temporäre Verschlimmerung eines Vorzustandes gegeben, nicht frei von Zweifeln ist.

4.2.3. O____ verweist sodann auf ein MRI vom 30. Juni 2017, das Weichteilprobleme am Stumpf (Signalalteration in den Weichteilen) zu Tage gefördert hat (vgl. Aufnahme und Kommentar in der Chirurgischen Stellungnahme vom 9. Juli 2019, SUVA-Akte 169 S. 8). O____ bemerkt dazu, dass dieser Befund «selbstverständlich» durch eine chronische Abszessbildung verursacht sein könne. O____ führt aber aus, eine akute Abszessbildung entstehe durch bakterielle Besiedelung einer Unfallwunde. Daraus könne dann eine chronische Infektsituation entstehen mit multipel-rezidivierenden Infekten, hervorgerufen durch Mikrotraumen wie eben durch schlechtsitzende Prothesen (hervorgerufen durch den Unfall im Jahr 2016).

4.2.4. Sodann widerspricht O____ der Einschätzung in der Chirurgischen Stellungnahme vom 9. Juli 2019, wonach Abszesse nach Inzision stets folgenlos ausheilen. Vielmehr liege es in der Natur von Abszessen, oftmals wiederzukehren und zu chronifizieren. Dass eben dies eingetreten sei, ist nach den Darlegungen von O____ durch den Bericht von J____ vom 29. Mai 2019 (SUVA-Akte 167 S. 4 ff.) belegt.

4.3. L____ weist in seiner Stellungnahme vom 18. September 2019 (SUVA-Akte 173 S. 6) darauf, dass der Unterschenkelstumpf links zum Unfallzeitpunkt mit einer Prothese im Steckgewindesystem versorgt gewesen sei. Dieses zeichne sich dadurch aus, dass es sich bei mechanischer Belastung nicht so leicht löse. L____ folgert, infolge dieser vorliegend gegebenen Prothesenversorgung hätten durch das Unfallereignis erhebliche mechanischen Kräfte auf den Stumpf gewirkt, wodurch eine bleibende Überempfindlichkeit entstanden sei. Diese trete dadurch zu Tage, dass nun auch der vergleichsweise geringere Druck durch das Körpergewicht das Tragen der Prothese tagesformabhängig nicht mehr länger als 1-2 Stunden (unterbrochen von Pausen und nicht jeden Tag) erlaube. Nach Auffassung von L____ gehen die anstaltsnahen Ärztinnen und Ärzte fehl in der Annahme, wenn sie diese Überempfindlichkeit einzig auf narbige Verformungen des Stumpfes als Folge von Abszessen zurückführen.

5.1. Die Äusserungen in den vom Beschwerdeführer angerufenen Berichten wecken Zweifel an der Einschätzung der anstaltsinternen Ärztinnen und Ärzte, wonach das ursächliche Band zwischen dem Unfallereignis und den auch zum Zeitpunkt der Leistungseinstellung per 30. Juni 2018 bestehenden gesundheitlichen Beschwerden bereits aufgrund des Umstandes zerschnitten war, dass am 15. November 2016 – vorübergehend – die Abheilung von davor diagnostizierten und behandelten Abszessen zu verzeichnen war.

Unstreitig traten danach Rezidive dieser Abszesse auf. Dieser Verlauf mit Rezidiven nach dem 15. November 2016 lässt Zweifel an der Einschätzung der anstaltsinternen Ärztinnen und Ärzte aufkommen, es liege eine bloss vorübergehende Verschlimmerung eines Vorzustandes, nämlich der Neigung zum wiederholten Auftreten von Abszessen, vor. Zwar ist ebenfalls nicht strittig und nach Lage der Akten erstellt, dass Abszesse auch schon vor dem Unfallereignis auftraten. Der Feststellung von O____, es liege nach dem Ereignis eine signifikante und anhaltende Steigerung der Abszessbildung vor, wird durch die anstaltsinternen medizinischen Berichte aber nicht widerlegt.

N____ verweist in der Gefässchirurgischen Beurteilung vom 27. April 2020 (S. 8) auf die Äusserung von L____, der die von ihm festgestellte Überempfindlichkeit am Beinstumpf auf erhebliche mechanische Einwirkungen auf den Stumpf beim Unfallereignis zurückführt. N____ will dieser Einschätzung von L____ nicht folgen. Sie argumentiert, dass wenn die mechanische Einwirkung auf das Bein so gravierend gewesen wäre, wie L____ annehme, so hätte der Beschwerdeführer nach dem Ereignis vom 2. September 2016 die Prothese nicht noch während sechs Wochen anziehen und vollzeitlich arbeiten können. Der Beschwerdeführer hat zwar in der Hauptverhandlung bestätigt, dass er nach dem Unfall noch 6 Wochen gearbeitet hatte. Er gab an, er habe den Job nicht verlieren wollen, da er die fragliche Stelle neu angetreten hatte. Er habe sich nach der Arbeit immer hingelegt und habe sich selbst mit Umschlägen und Crèmes behandelt; er habe aus Erfahrung gewusst, was bei Schwellungen des Stumpfes zu tun sei. Glaubhaft gab er auch an, dass er als Prothesenträger nicht wegen jeder kleinen Blutung zum Arzt gehe. Jedoch sei schliesslich der Tag gekommen, an dem er die Prothese nicht mehr habe anlegen können. Diese Schilderung lässt zum einen plausibel erscheinen, weshalb der Versicherte nicht unmittelbar nach dem Unfall einen Arzt konsultiert hat. Sie zeigt aber auch auf, dass sich nach dem Ereignis der Zustand am Beinstumpf kontinuierlich verschlimmert hatte, bis schliesslich das Arbeiten mit angelegter Prothese nicht mehr möglich war. Die Argumentation von N____ ist darum ihrerseits nicht geeignet, den Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis und der von L____ erhobenen und als solcher unstreitig gegebenen Überempfindlichkeit des Beinstumpfes mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auszuschliessen.

N____ verweist sodann darauf, dass gemäss einem Bericht des P____spitals [...] vom 17. Juli 2017 (SUVA-Akte 83) erstmals die Diagnose eines Verdachts auf Acne inversa am linken Unterschenkel differentialdiagnostisch erwogen worden sei. Implizit will N____ auch mit diesem Hinweis das Fehlen eines Kausalzusammenhangs untermauern. Mit dem Hinweis, es sei nicht nachvollziehbar, weshalb sich O____ in seinem Gutachten nicht mit dieser Frage befasst habe, verkennt N____ allerdings, dass sich bis zum Erlass des Einspracheentscheides vom 14. Januar 2020 auch die anstaltsinternen Ärztinnen und Ärzte mit dieser Frage nicht eingehend befasst haben.

Es bleiben damit Zweifel an der von den Anstaltsärzten implizit vertretenen Auffassung, diese Steigerung in der Frequenz des Auftretens von Abszessen sowie die aktuelle Unverträglichkeit der Prothesen lasse sich ausschliesslich mit einem Vorzustand erklären. Es kommen mit anderen Worten auch Zweifel daran auf, dass dieser heutige Zustand mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auch dann eingetreten wäre, wenn sich am 2. September 2016 kein Unfall ereignet hätte.

5.2. Entgegen der von der Beschwerdegegnerin geteilten Auffassung der anstaltsinternen Ärztinnen und Ärzte erlaubt die Aktenlage gerade mit Blick auf die Argumentation der behandelnden Ärzte und Stellen noch keine zuverlässige und abschliessende Beurteilung der Kausalitätsfrage.

Um diese Frage zu beantworten, bedarf es einer durch die Beschwerdegegnerin zu veranlassenden neutralen Expertise.

5.3. Der angefochtene Einspracheentscheid vom 14. Januar 2020 ist somit aufzuheben und die Sache ist an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen zur Abklärung der Unfallkausalität durch eine neutrale Expertise.

6.1. Das Verfahren ist kostenlos.

6.2. Entsprechend dem Ausgang des Verfahren ist der Beschwerdegegnerin eine Parteientschädigung an den Beschwerdeführer aufzuerlegen.

Diesbezüglich ist zu bemerken, dass das Sozialversicherungsgericht im Sinne einer Richtlinie - in durchschnittlichen [IV-]Fällen - bei vollem Obsiegen eine Parteientschädigung von CHF 3'300.-- (inklusive Auslagen) zuzüglich Mehrwertsteuer zuspricht. Der vorliegende Fall ist als überdurchschnittlich aufwändig zu betrachten und es war zusätzlich eine Hauptverhandlung durchzuführen. Ein Honorar von CHF 4'300.-- (inklusive Auslagen) zuzüglich Mehrwertsteuer erscheint darum als angemessen.

Demgemäss erkennt das Sozialversicherungsgericht:

://: In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid vom 14. Januar 2020 aufgehoben und ist die Sache zur Durchführung einer neutralen medizinischen Begutachtung zur Klärung der Frage der Unfallkausalität und zum neuen Entscheid an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen.

Das Verfahren ist kostenlos.

Die Beschwerdegegnerin trägt eine Parteientschädigung von CHF 4‘300.-- (inkl. Auslagen) zuzüglich CHF 344.-- Mehrwertsteuer an den Beschwerdeführer.

Sozialversicherungsgericht BASEL-STADT

Die Präsidentin Der Gerichtsschreiber

lic. iur. K. Zehnder lic. iur. H. Dikenmann

Rechtsmittelbelehrung

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen nach der Eröffnung der vollständigen Ausfertigung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 100 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG]). Die Beschwerdefrist kann nicht erstreckt werden (Art. 47 Abs. 1 BGG). Die Beschwerdegründe sind in Art. 95 ff. BGG geregelt.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat den Anforderungen gemäss Art. 42 BGG zu genügen; zu beachten ist dabei insbesondere:

a) Die Beschwerdeschrift ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten;

b) in der Begründung ist in gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht verletzt;

c) die Urkunden, auf die sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat, ebenso der angefochtene Entscheid.

Geht an:

– Beschwerdeführer – Beschwerdegegnerin – Bundesamt für Gesundheit

Versandt am: