(Bundesgerichtsurtiel: 9C_678/2020)
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Basel-Stadt
Urteil der Präsidentin
vom 1. September 2020
Parteien
A____
[...]
Beschwerdeführerin
B____
[...]
Beschwerdegegnerin
Gegenstand
KV.2019.11
Einspracheentscheid vom 1. Januar 2019
Umteilung von einer besonderen Telefon-Versicherungsform in die ordentliche Grundversicherung aufgrund Verletzung der reglementarischen Pflichten bestätigt.
Erwägungen
1.1. Die im Jahr 1985 geborene Beschwerdeführerin war bei der Beschwerdegegnerin ab dem 1. Mai 2014 im Versicherungsmodell Callmed, bei dem vorab telefonisch mit einem Telekonsultationszentrum die Art und Dauer der vorgesehenen Behandlung abgesprochen wird, obligatorisch krankenversichert (vgl. Police vom 9. Mai 2014, Antwortbeilage, AB 2).
1.2. Mit Schreiben vom 26. Oktober 2016 (AB 5 und Versicherungspolice vom 29.10.2016, AB 6) teilte die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin nach entsprechender Abmahnung (vgl. Schreiben vom 14. Januar 2016, AB 3 und Schreiben vom 26. Juli 2016, AB 4) mit, sie werde ab dem 1. November 2016 vom Versicherungsmodell Callmed in die ordentliche Grundversicherung umgeteilt. Als Begründung führte sie an, die Beschwerdeführerin habe in der Zeit vom 17. Mai 2016 bis zum 20. Mai 2016 (vgl. Schreiben der Beschwerdegegnerin vom 26. Juli 2016, AB 4) und vom 17. August 2016 (vgl. Schreiben der Beschwerdegegnerin vom 26. Oktober 2016, AB 5) ärztliche Behandlungen in Anspruch genommen, ohne vorgängig Rücksprache mit dem Telekonsultationszentrum gehalten zu haben.
1.3. Mit undatiertem Schreiben (Posteingang 28. November 2017, AB 12) kündigte die Beschwerdeführerin die Grundversicherung bei der Beschwerdegegnerin per 31. Dezember 2017.
1.4. Mit Schreiben vom 26. Januar 2018 (AB 15) informierte die Beschwerdegegnerin die Beschwerdeführerin dahingehend, dass die Kündigung der Grundversicherung aufgrund bestehender Zahlungssaustände per 31. Dezember 2017 (vgl. Zahlungsaufforderung vom 12. August 2017, AB 8; Zahlungsaufforderungen vom 16. September 2017, AB 9; Zahlungsaufforderung vom 14. Oktober 2017, AB 10; Zahlungsaufforderung vom 12. November 2017, Ab 11; Betreibungsbegehren vom 22. Dezember 2017, AB 13) unwirksam sei. Dies sei dem Nachversicherer so mitgeteilt worden.
1.5. Nachdem diverse Korrespondenz zwischen den Parteien ausgetauscht worden war (vgl. Schreiben vom 30. August 2018, AB 20; Schreiben vom 14. September 2018, AB 21; Schreiben vom 26. September 2018, AB 22; Schreiben vom 2. Oktober 2018, Ab 23; Schreiben vom 22. Januar 2019), erliess die Beschwerdegegnerin schliesslich am 10. Mai 2018 eine einsprachefähige Verfügung (AB 29), wonach sie den rückwirkenden Einschluss ins Callmed-Modell per 1. November 2016 ablehnte und die Zwangsumteilung in die ordentliche Krankenpflegeversicherung bestätigte. An dieser Verfügung hielt die Beschwerdegegnerin auf Einsprache vom 12. Juni 2019 (AB 30) hin mit Einspracheentscheid vom 1. Oktober 2019 (AB 36) fest.
2.1. Mit Beschwerde vom 29. Oktober 2019 und Beschwerdeverbesserung vom 22. November 2019 beantragt die Beschwerdeführerin sinngemäss die Aufhebung des Einspracheentscheids vom 1. Oktober 2019.
2.2. Die Beschwerdegegnerin schliesst mit Beschwerdeantwort vom 16. Dezember 2019 auf Abweisung der Beschwerde.
2.3. Mit Replik vom 7. Februar 2020 und Duplik vom 1. Februar 2020 halten die Parteien an ihren Begehren fest. Keine der Parteien beantragt die Durchführung einer mündlichen Parteiverhandlung.
2.4. Mit Verfügung vom 10. Juli 2020 legt die Instruktionsrichterin den Fall zur Beurteilung der Einzelrichterin vor.
3.1. Das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt ist gemäss Art. 56 Abs. 1 und Art. 57 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) in Verbindung mit § 82 Abs. 1 des basel-städtischen Gerichtsorganisationsgesetzes vom 3. Juni 2015 (GOG; SG 154.100) und § 1 Abs. 1 des kantonalen Sozialversicherungsgerichtsgesetzes vom 9. Mai 2001 (SVGG; SG 154.200) als einzige kantonale Instanz in sachlicher Hinsicht zur Beurteilung der vorliegenden Beschwerde zuständig. Die örtliche Zuständigkeit ergibt sich aus Art. 58 Abs. 1 ATSG. Da die Beschwerde rechtzeitig innert der 30-tägigen Frist nach Eröffnung des Einspracheentscheides eingereicht wurde (Art. 60 Abs. 1 ATSG) und auch die übrigen formellen Beschwerdevoraussetzungen erfüllt sind, ist auf die Beschwerde einzutreten.
3.2. Gemäss § 83 Abs. 2 GOG ist die Sozialversicherungsgerichtspräsidentin berechtigt, einfache Fälle – wie den Vorliegenden – als Einzelrichterin zu entscheiden.
3.3. Anfechtungsobjekt des vorliegenden Beschwerdeverfahrens ist der Einspracheentscheid vom 1. Oktober 2019 (AB 36). Mit vorgenanntem Entscheid hält die Beschwerdegegnerin daran fest, die Beschwerdeführerin zu Recht per 1. November 2016 in die ordentliche Grundversicherung umgeteilt zu haben.
Im verwaltungsrechtlichen Beschwerdeverfahren sind grundsätzlich nur Rechtsverhältnisse zu überprüfen und zu beurteilen, zu denen die zuständige Behörde vorgängig verbindlich – in Form einer Verfügung oder eines Einspracheentscheids – Stellung genommen hat. Insoweit bestimmt die Verfügung oder der Einspracheentscheid den beschwerdeweise weiterziehbaren Anfechtungsgegenstand. Umgekehrt fehlt es an einem Anfechtungsobjekt und somit an einer Sachurteilsvoraussetzung, wenn und soweit keine Verfügung oder kein Einspracheentscheid ergangen ist (BGE 125 V 413, 414, E. 1a mit Hinweisen).
Zwar gilt die Beschwerdegegnerin als Bundesorgan im Sinne von Art. 2 Abs. 1 lit. b Bundesgesetz über den Datenschutz (DSG, SR.235.1, vgl. BGE 133 V 359, 361, E. 6.4) und hat folglich dieses Gesetz zu beachten. Jedoch fällt die Beurteilung datenschutzrechtlicher Fragen nicht in den Zuständigkeitsbereich des Sozialversicherungsgerichts Basel-Stadt. Es gelten die allgemeinen Bestimmungen über die Bundesrechtspflege (Art. 33 Abs. 1 DSG). Gleiches gilt für gegebenenfalls strafrechtlich relevante Sachverhalte und betreibungsrechtliche Fragen in der vorliegenden Angelegenheit. Insoweit ist auf die Rügen der Beschwerdeführerin nicht einzutreten.
4.1. Die Beschwerdeführerin macht geltend, ein Mitarbeiter der Beschwerdegegnerin habe den Versicherungsantrag für sie ausgefüllt. Aufgrund ihrer schlechten Deutschkenntnisse habe sie dessen Inhalt nicht verstanden. Sie sei von diesem Mitarbeiter nicht über die spezifischen Vorgehensanweisungen zum Callmed Produkt informiert worden. Sie habe keine Reglemente oder weitere Vorgehensvorschriften erhalten. Der Prozess, welcher im Callmed-Reglement festgehalten sei, sei daher zu keinem Zeitpunkt Teil des Vertrages zwischen der Beschwerdeführerin und der Beschwerdegegnerin geworden. Sie habe deshalb das im Rahmen des Callmed-Modells geforderte Vorgehen nicht gekannt. Entsprechende Reglementverstösse seien ihr aufgrund dessen nicht anzulasten. Sie sei somit zu Unrecht vom Versicherungsmodell Callmed in die ordentliche Grundversicherung umgeteillt worden.
4.2. Die Beschwerdegegnerin vertritt demgegenüber die Ansicht, die Beschwerdegegnerin habe mit Unterzeichnung des Versicherungsantrages vom 14. Mai 2014 (Ab 1) den Beitritt zum Versicherungsmodell Callmed erklärt. Der Antrag sei auf Deutsch abgefasst und unter Korrespondenzsprache sei ebenfalls Deutsch vermerkt gewesen. Den Erhalt der das Modell Callmed betreffenden Reglemente sei ferner mit Unterzeichnung des Antrages erklärt worden. So habe sie um die Pflicht der vor einer ärztlichen Konsultation erforderlichen telefonischen Kontaktaufnahme mit dem Zentrum für Telemedizin gewusst und auch die bei Unterlassung der Pflicht drohenden Sanktionen gekannt. Da die Unterlassung der vorgängigen Konsultation des Zentrums für Telemedizin nicht bestritten werde und zudem keine Ausnahme für die Kontaktaufnahmepflicht vorliege, sei die Umteilung per 1. November 2016 vom Versicherungsmodell Callmed zur ordentlichen Grundversicherung und die damit zusammenhängende Erhebung der entsprechenden Versicherungsprämien zu Recht erfolgt.
4.3. Streitig und zu prüfen ist im Folgenden, ob die Beschwerdegegnerin die Beschwerdeführerin zu Recht per 1. November 2016 vom Versicherungsmodell Callmed in die ordentliche Grundversicherung umgeteilt hat.
5.1. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für Leistungen, die der Diagnose oder der Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 Bundesgesetz über die Krankenversicherung, KVG, SR.832.10).
5.2. Nach Art. 41 Abs. 1 KVG können die Versicherten unter den zugelassenen Leistungserbringern, die für die Behandlung ihrer Krankheit geeignet sind, frei wählen (erster Satz). Sie können laut Art. 41 Abs. 4 KVG ihr Wahlrecht im Einvernehmen mit dem Versicherer auf Leistungserbringer beschränken, die der Versicherer im Hinblick auf eine kostengünstigere Versorgung auswählt (Art. 62 Abs. 1 und 3 KVG). Der Versicherer muss in diesem Fall nur die Kosten für Leistungen übernehmen, die von diesen Leistungserbringern ausgeführt oder veranlasst werden, wobei Art. 41 Abs. 2 KVG sinngemäss gilt. Die gesetzlichen Pflichtleistungen sind in jedem Fall versichert.
Sinn und Zweck der in Art. 41 Abs. 4 KVG geregelten Einschränkung der freien Wahl des Leistungserbringers liegen darin, dass im Sinne einer Kosteneindämmungsmassnahme Versicherer für Versicherte, die bereit sind, sich bei der Wahl des Leistungserbringers einzuschränken, eine Prämienreduktion gewähren können (Art. 62 Abs. 1 KVG, vgl. auch (Botschaft des Bundesrates über die Revision der Krankenversicherung, BBl 1992 I 128; Urteile des Bundesgerichts K 142/04 vom 23. Mai 2006 E. 4.1 und K 58/02 vom 6. Februar 2003 E. 2.2).
5.3. Das von der Beschwerdegegnerin angebotene Versicherungsmodell Callmed verpflichtet die Versicherten, unter Vorbehalt der Ausnahmen (vgl. Ziff. 7.1 und Ziff. 7.4 Reglement (KVG) Callmed), welche jedoch vorliegend nicht von Bedeutung sind (siehe E. 7.3 hiernach), sich vor jeder Konsultation eines ambulanten Leistungserbringers, bzw. vor jedem Eintritt in einen stationären Leistungserbringer mit dem Zentrum für Telemedizin telefonisch Kontakt aufzunehmen und sich an dessen Anordnungen hinsichtlich des Behandlungspfades zu halten (vgl. Ziff. 5.1 f. Reglement (KVG) Callmed). Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) akzeptiert solche „Telefonmodelle“ als Versicherung mit eingeschränkter Wahl des Leistungserbringers. Es besteht vorliegend kein Anlass, diese Praxis zu überprüfen (Urteile des Bundesgerichts 9C_8/2014, 9C_9/2014 vom 14. Oktober 2014, E. 3.2; 9C_878/2013 vom 14. Oktober 2014, E. 2.2; Eugster, Krankenversicherung, in SBVR, Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016, Rz 1420).
6.1. Zwischen den Parteien ist zunächst umstritten, ob das Reglement (KVG) Callmed Vertragsbestandteil wurde.
6.2. Zur Klärung dieser Frage, sind nebst den Bestimmungen des KVG und deren Ausführungsbestimmungen, die allgemeinen Vertragsbestimmungen (AVB) der Beschwerdegegnerin massgeblich soweit sie zwingenden, öffentlichrechtlichen Regelungen nicht entgegenstehen (Urteil des Bundesgerichts 9C_8/2014, 9C_9/2014 vom 14. Oktober 2014). Der Krankenversicherer kann damit nur, aber immerhin in jenen Bereichen autonom reglementieren, für welche ihm das KVG eine solche Befugnis ausdrücklich oder aufgrund einer eindeutigen ratio legis einräumt. Er kann insbesondere autonom darüber befinden, ob und gegebenenfalls welche Modelle er zu führen gedenkt. Teil seiner unternehmerischen Freiheit ist auch, in welchem Masse er die von ihm betriebenen Modelle fördern will oder nicht. Verstösse der Versicherten gegen reglementarische Durchführungsregeln des Krankenversicherers sind in erster Linie als Verstösse gegen verwaltungsrechtliche Mitwirkungpslichten der Versicherten zu verstehen.
6.3. Die Beschwerdeführerin unterzeichnete den Versicherungsantrag für die obligatorische Grundversicherung „Callmed“ am 9. Mai 2014 (AB 1) eigenhändig. Unmittelbar über der Unterschrift auf dem Antragsformular befindet sich der Hinweis „wichtige Bestimmungen KVG“. Diesem Titel ist unter anderem zu entnehmen, dass die relevanten Reglemente (im vorliegendem Fall das Reglement (KVG) Callmed) in vollem Umfang anerkannt werde.
Die Anmeldung vom 9. Mai 2014 stellt eine empfangsbedürftige Gestaltungserklärung dar. An diese ist die antragstellende Person grundsätzlich gebunden. Sind die gesetzlichen Bedingungen erfüllt, so wird das Versicherungsverhältnis ohne Zustimmung des Versicherers begründet (Urteil des Sozialversicherungsgerichts Zürich KV.2016.00006 vom 31. Oktober 2017, E. 4.1.2).
Somit erfolgte mit der Anmeldung vom 9. Mai 2014 zur Callmed-Versicherung, vorbehältlich der gesetzlichen Regelungen und mit den von der Beschwerdegegnerin vorgegebenen AVB (Reglement (KVG) Callmed), auch der Vertragsschluss. Zusätzliche individuelle Vertragsverhandlungen und Versicherungsabreden konnten nicht getroffen werden. Es ist daher davon auszugehen, dass die AVB „Reglement (KVG) Callmed“ im Rahmen der gesetzlichen Bestimmungen anwendbar sind. Entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin ist von der Beschwerdegegnerin kein spezieller Beweis dafür, dass die AVB, namentlich das Reglement (KVG) Callmed, auch für sie als Versicherte gelten, zu erbringen. Massgeblich ist vielmehr die Frage, ob die für das Versicherungsmodell Callmed gewählten Bestimmungen sich auf eine gesetzliche Grundlage stützen können und ob die Grenzen der Regelungsfreiheit eingehalten wurden. Dies ist mit Blick auf die Urteile des Bundesgerichts 9C_325/2015 vom 25. Juni 2015 E. 2, 9C_8/2014, 9C_9/2014 vom 14. Oktober 2014 E. 3.2 und 9C_878/2013 vom 14. Oktober 2014 E. 2.2, wonach solche Telefonmodelle sich als Versicherung mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer auf Art. 41 Abs. 4 KVG stützen können, zu bejahen. Mit Blick auf die Aktenlage ergeben sich sodann auch keine Hinweise dafür, dass die AVB der Beschwerdeführerin nicht übergeben worden sind.
6.4. Der Einwand der Beschwerdeführerin, die AVB seien aufgrund ihrer schlechten Deutschkenntnisse nicht Vertragsbestandteilt geworden, vermag daran unter Hinweis auf BGE 49 II 182 und BGE 64 II 357, wonach sich der Erklärende, der sich im Bewusstsein der Unkenntnis des Inhalts des Erklärten, allem was der Gegner will, unterwirft, nichts zu ändern.
7.1. Für die Frage, ob die Beschwerdegegnerin die Beschwerdeführerin per 1. November 2016 zu Recht in die ordentliche obligatorische Krankenpflegeversicherung umgeteilt hat, ist somit das Reglement (KVG) Callmed massgebend. Die Beschwerdegegnerin stützt sich auf das Reglement „Callmed“, Ausgabe 01.2016, in Kraft seit 1. Januar 2015 (AB 37). Dies erscheint in intertemporaler Hinsicht als korrekt. Die Beschwerdeführerin macht im Übrigen nicht die Massgeblichkeit einer früheren oder späteren Fassung geltend.
Es ist im Folgenden zu beleuchten, ob die Beschwerdegegnerin die Beschwerdeführerin gestützt auf diese AVB zu Recht von der Callmed-Versicherung in die ordentliche Krankenpflegeversicherung umgeteilt hat.
7.2. Nach Ziff. 1.1. Reglement (KVG) Callmed handelt es sich bei der Versicherung Callmed um eine besondere Versicherungsform der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gemäss Art. 62 Abs. 1 KVG. Die versicherte Person verpflichtet sich hierbei, die Dienste des telemedizinischen Zentrums C____ in Anspruch zu nehmen, bevor sie einen Leistungserbringer konsultiert, respektive sich in Behandlung begibt. Bei der C____ handelt es sich um eine von der Beschwerdegegnerin unabhängige Gesellschaft, die Ärzte und medizinische Assistenten beschäftigt, die rund um die Uhr, sieben Tage die Woche für eine telefonische medizinische Beratung erreichbar sind (Ziff. 1.2., Ziff. 5.1). Unter dem Titel „Sanktionen“ statuiert Ziff. 8 Folgendes: „Handelt die versicherte Person den Pflichten gemäss diesem Reglement zuwider (Unterlassung der Kontaktaufnahme mit dem Zentrum für Telemedizin, Missachtung von dessen Ratschlägen und Empfehlungen etc.) erstattet die B____ keine Kosten für vom Zentrum für Telemedizin nicht empfohlene Behandlungen der versicherten Person resp. verweigert jegliche direkte Kostenübernahme gegenüber den Leistungserbringern. Die B____ behält sich in diesem Fall das Recht vor, die betreffende versicherte Person nach Kenntnisnahme der Widerhandlung auf Beginn des der Kenntnisnahme folgenden Kalendermonats aus Callmed auszuschliessen. Dies führt automatisch zum Wechsel in die ordentliche Krankenpflegeversicherung der B____. Der erneute Abschluss eines alternativen Versicherungsmodells ist frühestens zwei Jahren nach Ausschluss wieder möglich.“ In Ziffer 7 wurden Ausnahmen für die vorgängige telefonische Kontaktaufnahme mit der C____ reglementiert. Darunter fallen gynäkologische Voruntersuchungen zur Schwangerschaft, Kontrollen während der Schwangerschaft (Ziff. 7.1) und Notfallbehandlungen, wobei bei Letzteren eine Meldung zum erstmöglichen Zeitpunkt spätestens nach fünf Arbeitstagen zu erfolgen hat (Ziff. 7.4). Eine Meldung erübrigt sich im Zusammenhang mit Leistungen von Hebammen und Zahnärzten (Ziff. 7.3).
7.3. Im Rahmen des Beschwerdeverfahrens macht die Beschwerdeführerin, mit Blick auf die Aktenlage zu Recht nicht mehr geltend, es habe sich bei den von der Beschwerdegegnerin mit Schreiben vom 26. Juli 2016 (AB 4) und vom 26. Oktober 2016 (AB 5) genannten Behandlungen um Ausnahmen von der Meldepflicht gemäss Ziff. 7.1 und Ziff. 7.4 Reglement (KVG) Callmed gehandelt.
Im Übrigen steht unstrittig fest, dass die Beschwerdeführerin in den Jahren 2015 und 2016 insgesamt drei Behandlungen (Universitätsspital Basel am 30. September 2015, Universitätsspital Basel vom 15. Mai 2016 bis und mit 20. Mai 2016, Universitätsspital Basel vom 17. August 2016, vgl. AB 3 – 5) in Anspruch nahm, anlässlich welchen sie nicht vorab telefonischen Kontakt mit der C____ hatte. Daraus lässt sich angesichts der vorab dargestellten AVB schliessen, dass die Beschwerdeführerin aufgrund dieser Unterlassungen wiederholt im Sinne von Ziff. 1.1. und 5.1 Reglement (KVG) Callmed gegen ihre Mitwirkungspflichten verstossen hat. Die Beschwerdegegnerin hat somit zu Recht den in Ziff. 8 Reglement (KVG) Callmed vorgesehenen Wechsel in die ordentliche obligatorische Grundversicherung per 1. November 2016 vorgenommen.
8.1. Zufolge der obigen Ausführungen ist die Beschwerde abzuweisen.
8.2. Das Verfahren ist kostenlos (§ 16 SVGG und Art. 61 lit. a ATSG).
8.3. Die ausserordentlichen Kosten werden wettgeschlagen.
Demgemäss erkennt die Präsidentin des Sozialversicherungsgerichts:
://: Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf einzutreten ist.
Das Verfahren ist kostenlos.
Die ausserordentlichen Kosten werden wettgeschlagen.
Sozialversicherungsgericht BASEL-STADT
Die Präsidentin Die Gerichtsschreiberin
Dr. A. Pfleiderer MLaw Noëmi Marbot
Rechtsmittelbelehrung
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen nach der Eröffnung der vollständigen Ausfertigung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 100 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG]). Die Beschwerdefrist kann nicht erstreckt werden (Art. 47 Abs. 1 BGG). Die Beschwerdegründe sind in Art. 95 ff. BGG geregelt.
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat den Anforderungen gemäss Art. 42 BGG zu genügen; zu beachten ist dabei insbesondere:
a) Die Beschwerdeschrift ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten;
b) in der Begründung ist in gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht verletzt;
c) die Urkunden, auf die sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat, ebenso der angefochtene Entscheid.
Geht an:
– Beschwerdeführerin – Beschwerdegegnerin
– Bundesamt für Sozialversicherungen
Versandt am: