Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung (Taggeld) Nachweis, dass die versicherte Person die Arbeitsfähigkeit wiedererlangt hat, in casu vom Versicherer nicht erbracht.

Nachweis, dass die versicherte Person die Arbeitsfähigkeit wiedererlangt hat, in casu vom Versicherer nicht erbracht.

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Basel-Stadt

Urteil der Präsidentin

vom 26. August 2020

Parteien

A____

vertreten durch B____

Klägerin

C____

vertreten durch D____

Beklagte

Gegenstand

ZV.2020.14

Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung (Taggeld)

Nachweis, dass die versicherte Person die Arbeitsfähigkeit wiedererlangt hat, in casu vom Versicherer nicht erbracht.

Erwägungen

1.1. 1.1.1. Die Klägerin war bei der E____ angestellt.

Die Arbeitgeberin hat gemäss Versicherungsverträgen vom 10. Dezember 2014 (Klagantwortbeilage/AB 3, Vertragsbeginn: 1. Januar 2015) sowie vom 13. November 2019 (AB 4: Vertragsbeginn: 1. Januar 2020) mit der Beklagten eine Krankentaggeldversicherung nach VVG abgeschlossen.

1.1.2. Der Klägerin wurde gemäss Arztbericht von F____ vom 8. April 2019 (Klagbeilage 3) ab 18. Februar 2019 eine Arbeitsunfähigkeit von 100% attestiert. Die Beklagte anerkannte die Leistungspflicht. Letztmals richtete die Beklagte im April 2020 Taggelder aus (vgl. Abrechnung vom 22. April 2020, Klagbeilage 4).

Vorprozessual konnten sich die Parteien über die Leistungspflicht der Beklagten ab Mai 2020 nicht einigen.

1.2. Mit Klage vom 28. Juli 2020 beantragt die Klägerin, es sei die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin CHF 2'442.70 zuzüglich Zins zu 5% seit 1. Juni 2020 zu bezahlen (Teilklage, Mehrforderung vorbehalten). Mit Klagänderung vom 11. August 2020 beantragt die Klägerin, es sei die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin CHF 6'953.65 zuzüglich Zins zu 5% bei mittlerem Verfall ab 15. Juni 2020 zu bezahlen.

1.3. Mit Verfügung vom 28. Juli 2020 ordnet die Instruktionsrichterin den Beizug der Klagantwort samt Beilagen aus dem Verfahren ZV 2020 12 an und lädt zur Parteiverhandlung mit gleichzeitigem Vermittlungsversuch vor der Einzelrichterin vor.

1.4. 1.4.1. Die Verhandlung vom 26. August 2020 findet in Anwesenheit der Rechtsvertreter beider Parteien statt. Ein Vergleich kommt nicht zu Stande. Die Parteivertreter werden befragt und gelangen zum Schlussvortrag. Für alle mündlichen Ausführungen der Parteivertreter an der Verhandlung wird auf die nachstehenden Entscheidungsgründe sowie auf das Verhandlungsprotokoll verwiesen.

1.4.2. Der Rechtsvertreter der Beklagten reicht an der Verhandlung eine schriftliche Klagantwort vom 26. August 2020 ein, mit welcher er die Abweisung der Klage vom 28. Juli 2020 beantragt.

2.1. Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung unterstehen gemäss Art. 12 Abs. 3 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) dem VVG. Streitigkeiten im Bereich dieser Zusatzversicherungen sind privatrechtlicher Natur (BGE 133 III 439, 441 f. E. 2.1 und BGE 124 III 44, 46 E. 1a/aa).

Gemäss § 5 Abs. 1 Ziff. 5 des Gesetzes vom 3. Juni 2015 betreffend die Organisation der Gerichte und der Staatsanwaltschaft (Gerichtsorganisationsgesetz, GOG; SG 154.100) und § 19 des Gesetzes vom 9. Mai 2001 über das Sozialversicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt und über das Schiedsgericht in Sozialversicherungssachen (Sozialversicherungsgerichtsgesetz, SVGG; SG 154.200) ist das Sozialversicherungsgericht als einzige kantonale Instanz für die Beurteilung von Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung sachlich zuständig (vgl. Art. 7 der Schweizerischen Zivilprozessordnung vom 19. Dezember 2008 [ZPO; SG 272]; zur Subsumtion von Krankentaggeldversicherungen gemäss VVG unter den Begriff "Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung" vgl. BGE 138 III 2, 3 E. 1.1 und Bundesgerichtsurteile 4A_680_2014 vom 29. April 2015 E. 2.1, 4A_382/2014 vom 3. März 2015 E. 2 und 4A_47/2012 vom 12. März 2012 E. 2). Das Verfahren bei Streitigkeiten betreffend Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung richtet sich nach der Schweizerischen Zivilprozessordnung vom 19. Dezember 2008 (ZPO; SR 272). Die Klage wird direkt beim Gericht anhängig gemacht und kein vorgängiges Schlichtungsverfahren durchgeführt (vgl. BGE 138 III 558, 564 E. 4.6). Das angerufene Gericht ist somit in sachlicher Hinsicht zuständig.

Die örtliche Zuständigkeit richtet sich grundsätzlich nach Art. 9 ff. ZPO. Der dem vorliegenden Fall zu Grunde liegende Vertrag ist als Konsumentenvertrag im Sinne von Art. 32 ZPO zu qualifizieren, weshalb die Klage am Wohnsitz der versicherten Person eingereicht werden kann (Art. 32 Abs. 1 lit. a ZPO).

Gemäss Ziff. 10.3 der AVB Ausgabe 2011-08 (AB 5) steht der klagenden Partei bei Streitigkeiten aus dem Versicherungsvertrag wahlweise die Anrufung des Gerichtes am Schweizerischen Arbeitsort, in Zürich oder am Geschäftssitz der Beklagten offen (vgl. auch Ziff. 10.5 der AVB Ausgabe 2019-5 (Klagbeilage 2), wonach die Beklagte als Gerichtsstand [...] oder den schweizerischen oder den [...] Wohnsitz des Versicherungsnehmers oder des Anspruchsberechtigten anerkennt).

Die Klägerin hat Wohnsitz in Basel-Stadt. Die örtliche Zuständigkeit des angerufenen Gerichts ist damit gegeben.

2.2. Gemäss § 83 Abs. 2 GOG entscheidet die Sozialversicherungsgerichtspräsidentin einfache Fälle als Einzelrichterin. Ein solcher einfacher Fall liegt hier vor.

3.1. Die Beklagte hat der Klägerin bis Ende April 2020 Taggeldleistungen ausgerichtet.

Strittig ist vorliegend, ob die Klägerin sich für die von ihr ab Mai 2020 geltend gemachten Taggeldleistungen auf eine anspruchsbegründende Einschränkung der Arbeitsfähigkeit zu stützen vermag.

3.2. 3.2.1. Die Beklagte hat Leistungen zunächst aufgrund der Einschätzungen von G____, Psychiatrie und Psychotherapie, sowie von H____, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin und Rheumatologie, FMH Scherzmedizin SSIPM, gewährt. Die Einschätzungen des Psychiaters bzw. der Rheumatologin sind in einer mit «Plausibilisierung Arbeitsunfähigkeit» betitelten Unterlage festgehalten (betreffend G____ wurde das Dokument erstellt am 12. September 2019, Untersuchungsdatum: 6. September 2019, Klagbeilage 5, betreffend H____ wurde das Dokument erstellt am 12. November 2019, Untersuchungsdatum: 11. November 2019, Klagbeilage 6).

3.2.2. G____ diagnostizierte eine mittelgradige depressive Episode (ICD-10: F32.1). Er attestierte zum Berichtszeitpunkt eine Arbeitsunfähigkeit von 100% (ad Frage 4). Es sei nicht davon auszugehen, dass die Versicherte in einer anderen Tätigkeit eine wesentlich höhere Arbeitsfähigkeit hätte (ad Frage 5). Die Frage 7, ob durch eine Therapie bzw. Therapieanpassung die Arbeitsunfähigkeit früher reduziert bzw. eine volle Arbeitsfähigkeit erreicht werden könne, beantwortete G____ dahingehend, dass eine volle Arbeitsunfähigkeit noch während 7 Wochen, danach von eine solche von 50% für 5 Wochen, von schliesslich eine solche von 20% während 3 Wochen anzunehmen sei. Nach 15 Wochen sei eine volle Arbeitsunfähigkeit zu erwarten.

Die Beklagte hat mit ihrem an die Klägerin gerichteten Schreiben vom 14. Oktober 2019 (Klagbeilage 7) auf die Abklärungsergebnisse von G____ sowie dessen Angaben zur prognostizierten Steigerung der Arbeitsfähigkeit verwiesen. Entsprechend werde sie die Taggeldzahlung bis 30. November 2019 auf der Basis einer 100%-igen Arbeitsunfähigkeit und ab dem 1. Dezember 2019 auf der Basis einer 50%-igen Arbeitsunfähigkeit erbringen. Ab 1. Januar 2020 werde sie keine weiteren Taggeldleistungen mehr erbringen.

3.2.3. G____ empfahl gemäss Dokument vom 12. September 2019 (Klagbeilage 5) eine zusätzliche orthopädisch-rheumatologische Abklärung der Einschränkung der Arbeitsfähigkeit. Dazu hat sich H____ geäussert. Sie diagnostizierte ein zervikoradikuläres sensomotorisches Ausfallsyndrom bzw. eine Zervikalgie (ICD-10: M50.1, M50.0 bzw. M50.02). Sie bejahte zum Zeitpunkt der von ihr durchgeführten Untersuchung (11. November 2019, Klagbeilage 6) eine volle Arbeitsunfähigkeit (ad Frage 4). H____ hielt fest, es bestünden «noch zu starke Schmerzen als dass aus medizinischer Sicht ein sofortiger Einsatz in angepasster Tätigkeit (ohne schweres Heben und Umlagern und Wachen von Demenzkranken) möglich wäre». Zur Frage der prognostischen Entwicklung (Frage 5) notierte sie ein Fortdauern dieser vollständigen Arbeitsunfähigkeit bis 31. Dezember 2019. Danach, d.h. ab 1. Januar 2020, sei eine volle Arbeitsfähigkeit gegeben. H____ bemerkte (ad Frage 9) allerdings, gegebenenfalls müsse, bei nicht vollständiger Besserung, im Januar 2020 eine erneute Beurteilung erfolgen. Dies steht in Einklang mit den Ausführungen von H____ (ad Frage 7). Dort hat H____ festgehalten, bei der bisherigen Tätigkeit und ausgeprägten Befunden in der HWS sei das Rezidiv (gemeint ist offensichtlich: das Risiko des Auftretens eines Rezidivs) einer erneuten radikulären Ausstrahlung als hoch einzuschätzen. Die symptomatische Osteochondrose könne möglicherweise länger aktiv und damit schmerzhaft bleiben.

Mit Hinweis auf die Abklärungsergebnisse von H____ hielt die Beklagte mit Schreiben vom 26. November 2019 fest (Klagbeilage 8), die Versicherte sei in einer angepassten Tätigkeit zu 100% arbeitsfähig. Um der Klägerin einen Arbeitseinstieg in eine passende Tätigkeit zu ermöglichen, setzte die Beklagte eine Übergangsfrist bis 31. März 2020, innert welcher sie noch das volle Taggeld erbringen werde. Ab 1. April 2020 würden die Taggeldleistungen terminiert.

3.3. Anzumerken ist zum Schreiben der Beklagten vom 26. November 2019, dass H____ zum Untersuchungszeitpunkt nach dem Dargelegten auch in Verweisungstätigkeiten die Arbeitsfähigkeit verneint hatte. Nach Intervention der Klägerin mit Schreiben vom 17. April 2020 (Klagbeilage 9) erfolgte gemäss Mail vom 21. April 2020 (Klagbeilage 10) eine Neuansetzung des Beginns der viermonatigen Übergangsfrist auf 1. Januar 2020 und somit die Ankündigung der Ausrichtung von Taggeldern bis 30. April 2020. Dies zu Recht, denn die Beklagte hätte die im Schreiben vom 26. November 2019 geäusserte Einschätzung, es habe bereits damals eine Arbeitsfähigkeit in Verweisungstätigkeiten bestanden, nicht auf Äusserungen von H____ stützen können. H____ hatte wie erwähnt eine Arbeitsfähigkeit von 100% erst mit Wirkung ab 1. Januar 2020 prognostiziert.

Mit Schreiben vom 24. April 2020 (Klagbeilage 11) gab die Klägerin bekannt, sie sei nach wie vor in psychiatrischer Behandlung. Sie verwies auf einen gemäss Angaben in der Klage (S. 7 Ziff. 14) am 13. März 2020 von I____ verfassten psychiatrischen Bericht (vgl. Klagbeilage 12) zu Handen der Eidgenössischen Invalidenversicherung (IV), wonach immer noch eine psychotherapeutische Behandlung durchgeführt werde und nach wie vor eine Arbeitsunfähigkeit von 100% bei Diagnose einer mittelgradigen depressiven Episode und einer abhängigen Persönlichkeitsstörung bestehe. Sinngemäss machte die Klägerin damit geltend, die Prognosen von G____ bzw. H____, wonach die Arbeitsfähigkeit in Verweisungstätigkeiten ab 1. Januar 2020 wiederhergestellt sei, hätten sich nicht bewahrheitet. Sie erachtete darum eine Leistungseinstellung per Ende April 2020 ohne weitere medizinische Abklärungen als nicht zulässig.

Mit Schreiben vom 14. Mai 2020 (Klagbeilage 13) hielt die Beklagte fest, sie werde ohne Anerkennung weiterer Leistungen ab 1. Mai 2020 eine zweite psychiatrische Begutachtung veranlassen. Die Klägerin wandte hiergegen am 19. Mai 2020 (Klagbeilage 14) ein, eine sich auf die Fachrichtung Psychiatrie beschränkte Begutachtung trage ihren gesundheitlichen Beschwerden nicht Rechnung. Den Akten sei zu entnehmen, dass auch rheumatologische Probleme bestünden. Folglich sei eine bidisziplinäre Begutachtung durchzuführen. Die Beklagte hielt mit Schreiben vom 12. Juni 2020 (Klagbeilage 15) an der Leistungseinstellung und an einer monodisziplinären psychiatrischen Begutachtung fest. Mit Schreiben vom 19. Juni 2020 (Klageilage 17) bat die Klägerin darum, es sei der bereits auf den 14. Juli 2020 angesetzte Termin bei J____ (vgl. Schreiben vom 16. Juni 2020, Klagbeilage 16) für eine psychiatrische Abklärung zu stornieren und bestand auf der Durchführung einer bidisziplinären Begutachtung. Mit Schreiben vom 8. Juli 2020 (AB 11) kündigte die Klägerin an, sie werde den Begutachtungstermin vom 16. Juli 2020 (nunmehr) bei K____, FMH Psychiatrie und Psychotherapie, nicht wahrnehmen. Sie bat darum, es seien stattdessen G____ und H____ mit einer Verlaufsbegutachtung zu betrauen.

Zu prüfen ist mit Blick auf diesen aktenmässigen Verlauf, wie über die Leistungspflicht der Beklagten ab Mai 2020 zu entscheiden ist.

5.1. Nach Art. 8 ZGB hat, wo es das Gesetz nicht anders bestimmt, derjenige das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte ableitet. Demgemäss hat die Partei, die einen Anspruch geltend macht, die rechtsbegründenden Tatsachen zu beweisen, während die Beweislast für die rechtsaufhebenden bzw. rechtsvernichtenden oder rechtshindernden Tatsachen bei der Partei liegt, die den Untergang des Anspruchs behauptet oder dessen Entstehung oder Durchsetzbarkeit bestreitet (BGE 141 III 241 E. 3.1; 139 III 13 E. 3.1.3.1; 130 III 321 E. 3.1). Diese Grundregeln gelten auch im Bereich des Versicherungsvertrags (BGE 130 III 321 E. 3.1).

Damit hat die Klägerin ihre Arbeitsunfähigkeit zu beweisen. Die Beklagten hingegen trifft die Beweislast für jene Tatsachen, die sie zu einer Kürzung oder Verweigerung der vertraglichen Leistung berechtigen.

5.2. Ziff. 6.1f der AVB Ausgabe 2011-8 (AB 5) mit dem Randtitel «Bescheinigung der Arbeitsunfähigkeit» sieht vor, dass Taggeldleistungen eine ärztliche Bescheinigung über die Arbeitsunfähigkeit der versicherten Person voraussetzen. Eine entsprechende, differenziertere Regelung findet sich in Ziff. 7.1. Abs. 1 lit. a der AVB 2019-5 (Klagbeilage 2). Danach hat die versicherte Person mit der Anmeldung der Arbeitsunfähigkeit eine ärztliche Bescheinigung über Grad und Dauer der Arbeitsunfähigkeit einzureichen. Dauert die Arbeitsunfähigkeit länger als einen Monat, ist alle 4 Wochen eine ärztliche Bestätigung der Arbeitsunfähigkeit einzureichen.

Die Klägerin reicht an der Verhandlung vom 26. August 2020 die aktualisierten Einträge des Hausarztes F____ im von der Beklagten erstellten Formular «Arbeitsunfähigkeitsmeldung» ab 18. Februar 2019 bis und mit 27. Juli 2020 ins Recht (vgl. auch Klagbeilage 18). Zunächst wird eine Einschränkung von 100% und mit Wirkung ab 23. Dezember 2019 eine solche von 80% attestiert. Diese Änderung der Arbeitsfähigkeit von 0% auf 20% ab 23. Dezember 2019 bestätigt F____ auch mit Zeugnis vom 17. März 2020 (bei AB 12). F____ formuliert in diesem Zeugnis die Diagnosen eines zervicoradikulären Schmerzsyndroms mit Kompression Wurzel C7 links neurforaminal sowie eine Epicondylitis radialis am linken Ellbogen. In seinem Arztbericht vom 8. April 2019 (Klagbeilage 3) hatte F____ als Diagnosen ein Schulter-Arm-Syndrom links, eine depressive Symptomatik sowie eine Autoimmunthyreoiditis erhoben und eine Arbeitsunfähigkeit von 100% ab 18. März 2019 attestiert.

Im schon erwähnten Arztbericht zu Handen der IV (Klagbeilage 12) wurde eine volle Arbeitsunfähigkeit von 100% ab September 2019 aus psychischen Gründen attestiert. Gemäss diesem Bericht wurden die Diagnosen einer mittelgradigen depressiven Episode (ICD-10: F32.1) sowie einer abhängigen Persönlichkeitsstörung (ICD-10: F60.7) erhoben. I____ attestierte als behandelnde fachärztliche Person in einem Formular «Arbeitsunfähigkeitszeugnis» eine Arbeitsunfähigkeit für die Monate Mai und Juni 2020 von 80% (vgl. Klagbeilage 19). Die L____ empfahl mit Schreiben vom 21. Mai 2020 (sig. M____, Orthopädische Chirurgie und Traumatologie, Klageilage 20) eine Arbeitsunfähigkeit von 100% ab 19. Mai 2020 bis 9. Juni 2020 bei Diagnosen eines zervikoradikulären Schmerzsyndroms sowie einer Epicondylitis radialis am linken Ellenbogen. Hinzuweisen ist auch auf die weiteren, von der Klägerin mit Eingabe vom 11. August 2020 eingereichten Unterlagen (Arbeitsunfähigkeitsmeldungen von F____, Arbeitsunfähigkeitszeugnis I____ vom 5. Juni 2020; Zeugnis L____ vom 19. Mai 2020; Klagbeilagen 22 bis 24, eingereicht mit der Eingabe der Klägerin vom 11. August 2020).

5.3. Dass die Klägerin der in den AVB statuierten Pflicht zur Einreichung ärztlicher Atteste zur Arbeitsunfähigkeit nachgekommen ist, wird von Beklagten nicht substantiiert bestritten. Die Beklagte wendet allerdings ein, die eingereichten Atteste seien nicht geeignet, eine medizinisch begründete Einschränkung zu belegen (vgl. Klagantwort vom 26. August 2020 S. 4 ff. «Zu 1 Prozessthema Ziff. 4»).

Dafür, dass die Arbeitsunfähigkeit entgegen den Bestätigungen der behandelnden Ärztinnen und Ärzte bzw. Fachpersonen entweder nicht gegeben ist oder als geringer einzustufen ist, kann die Beklagte nach den vorstehend dargelegten Grundsätzen den Beweis antreten. Solange sie diesen Nachweis aber nicht erbracht hat, bleibt es grundsätzlich bei der fortbestehenden Pflicht zu Leistungen im von ihr einmal anerkannten Umfang.

Wiederum trifft die Versicherte die Pflicht, bei den von der Beklagten anzustellenden Abklärungen mitzuwirken. Nach Ziff. 7.1 Abs. 1 lit. c der AVB 2011-08 (AB 5) bzw. Ziff. 7.1 Abs. 1 lit. c der AVB 2019-5 (Klagbeilage 2) hat sich die versicherte Person auf Verlangen der Beklagten den Untersuchungen durch die von der Beklagten beauftragten Ärzte zu unterziehen. Vorliegend hat die Klägerin sich geweigert, den Termin zur Untersuchung durch den von der Beklagten beauftragten Psychiater vom 16. Juli 2020 wahrzunehmen. Diese Tatsache hat somit nicht die Beklagte zu vertreten. Die Klägerin vertritt zwar die Auffassung, sie habe an dieser monodisziplinären Abklärung nicht mitwirken müssen, weil vielmehr eine bidisziplinäre Abklärung angezeigt gewesen sei. Am Ergebnis, dass wegen dieser fehlenden Mitwirkung der Klägerin bislang keine psychiatrische Abklärung des aktuellen Zustandes und des Verlaufs seit der Untersuchung durch G____ stattgefunden hat, ändert dies jedoch nichts. Vor diesem Hintergrund kommt aber eine Verpflichtung der Beklagten zur Weiterleistung von Taggeldern, soweit sich diese auf psychiatrische Befunde stützen, für den vorliegend strittigen Zeitraum ab Mai bis Juli 2020 nicht in Frage.

5.4. Demgegenüber verkennt die Beklagte, dass neben der Klärung des psychiatrischen Befundes auch eine Verlaufsuntersuchung des somatischen Befundes erforderlich war bzw. ist. Schon H____ hat in ihrem Bericht die Tendenz zu möglichen Rezidiven der HWS-Beschwerden erwähnt und explizit festgehalten, dass bei nicht vollständiger Besserung im Januar 2020 eine erneute Beurteilung erfolgen müsse. Am Abklärungsbedarf hinsichtlich dieser somatischen Komponente ist somit nicht zu zweifeln, dies umso mehr, als F____ gemäss den angeführten Berichten und Zeugnissen jeweils explizit die Befunde an bzw. in der HWS erwähnt. Hervorzuheben ist zudem die Äusserung von G____ im Dokument vom 12. September 2019 (Klagbeilage 5), mit welcher er die von ihm erhobene psychiatrische Diagnose ergänzt: Er hält fest, neben der von ihm aufgeführten psychischen Problematik bestünden auch Schmerzen, deren Wertigkeit vom Facharzt für Psychiatrie selbstredend nicht abschliessend beurteilt werden könne. Und wörtlich: «Inwiefern sich deren Ausmass durch entsprechende pathologische Befunde erklären lässt, müsste zunächst beispielsweise von orthopädische Seite beurteilt werden. Streng genommen wäre erst dann eine Diskussion über eine mögliche psychogene Komponente sinnvoll».

Da ursprünglich nicht nur G____ für die psychiatrische Seite, sondern auch H____ für den somatischen Teil des Beschwerdebildes je eine vollständige Arbeitsunfähigkeit zum Untersuchungszeitpunkt attestiert hatten, hat die Beklagte den Beweis dafür anzutreten, dass die Klägerin entgegen den Attesten der behandelnden Ärzte ab Mai 2020 aus somatischen Gründen die (vollständige) Arbeitsfähigkeit wiedererlangt hat. Mit der ganz kurz gehaltenen Aktennotiz einer beratenden Ärztin (N____) vom 18. März 2020 (AB 12), wonach ein Schreiben von F____ vom 17. März 2020 (bei AB 12) gegenüber der Beurteilung H____ vom 11. November 2019 «keine neuen medizinischen Aspekte» enthalte, ist dieser Beweis nicht erbracht. Wenn F____ seit 23. Dezember 2019 eine hochgradige Arbeitsunfähigkeit von 80% (bzw. eine Arbeitsfähigkeit von 20%) auch über Januar 2020 hinaus attestiert, so verneint er zwar in der Tat eine wesentliche Veränderung der Verhältnisse im Vergleich zu denjenigen im Jahre 2019. Dies hilft der Beklagten aber nicht weiter. Wenn F____ eben gerade keine Veränderung ab Januar und auch März sowie April 2020 attestiert, so ist dies ein unabweisliches Indiz dafür, dass der Zustand der Klägerin sich entgegen der Prognose der Rheumatologin H____ ab Januar 2020 nicht gebessert hat.

Für den hier strittigen, durch die Teilklage erfassten Zeitraum von 3 Monaten ab Mai bis Juli 2020 hat die Beklagte zusammenfassend den Nachweis nicht erbracht, dass die Klägerin die Arbeitsfähigkeit wiedererlangt hat. Namentlich hat sie auch den Nachweis darüber nicht erbracht, dass die Klägerin in der Lage wäre, dem Leiden angepasste Verweisungstätigkeiten auszuüben, was den Krankentaggeldversicherer in die Lage versetzen könnte, die versicherte Person unter Ansetzung einer Frist dazu aufzufordern, sich nach einer solchen Tätigkeit umzusehen. Somit trifft vorliegend auch der Vorhalt der Beklagten nicht zu (Klagantwort vom 26. August 2020 S. 5), die Klägerin habe in dieser Hinsicht ihre Schadenminderungspflicht verletzt.

Somit bleibt die Beklagte über den 1. Mai 2020 hinaus bis zum Ende des durch die Teilklage abgesteckten Zeitraums, d.h. bis zum 31. Juli 2020, leistungspflichtig.

Zum Quantitativen ist festzuhalten, dass das Taggeld bei voller Arbeitsunfähigkeit CHF 89.15 beträgt.

6.1. In der Klage wird die für Mai 2020 geltend gemachte Taggeldleistung beziffert: Für den Zeitraum ab 1. Mai bis zum 18. Mai 2020 (18 Tage) legt die Klägerin eine Arbeitsunfähigkeit von 80% zu Grunde (Arbeitsunfähigkeitsmeldungen von F____, Klagbeilage 22), womit für dieses Intervall ein Betrag von CHF 1'283.75 resultiert. Für den Zeitraum ab 19. Mai bis 31. Mai 2020 (13 Tage) stützt die Klägerin den Anspruch auf eine Arbeitsunfähigkeit von 100% (vgl. Zeugnis der L____ vom 19. Mai 2020, Klagbeilage 24) und beziffert den Anspruch für diese Zeitspanne auf CHF 1'158.95.

6.2. In der Eingabe vom 11. August 2020 berechnet die Klägerin sodann die Leistungen für die Monate Juni und Juli 2020.

Vom 1. bis zum 9. Juni 2020 (9 Tage) resultiert bei einer Arbeitsunfähigkeit von 100% (vgl. Arztzeugnis L____ vom 19. Mai 2020, Klagbeilage 24) ein Forderungsbetrag über CHF 802.35.

Ab 10. Juni bis 30. Juni 2020 (21 Tage) resultiert bei einer Arbeitsunfähigkeit von anhaltend 80% ein Forderungsbetrag über CHF 1'497.70 (Arbeitsunfähigkeitsmeldungen von F____; Zeugnis L____ vom 19. Mai 2020; Klagbeilagen 22 und 24).

Ab 1. Juli bis 31. Juli 2020 (31 Tage) resultiert bei einer Arbeitsunfähigkeit von 80% ein Forderungsbetrag über CHF 2'210.90 (Arbeitsunfähigkeitsmeldungen von F____ Klagbeilage 22, sowie der L____ vom 19. Mai 2020, Klagbeilage 24).

6.3. Insgesamt resultiert damit ein Forderungsbetrag von CHF 6'953.65, welchen die Beklagte an die Klägerin in Gutheissung der Teilklage zu entrichten hat.

Intervall

Anzahl Tage

Grad AUF

Teilbetrag CHF

01.05.2020

18.05.2020

18

80

1'283.75

19.05.2020

31.05.2020

13

100

1'158.95

01.06.2020

09.06.2020

9

100

802.35

10.06.2020

30.06.2020

21

80

1'497.70

01.07.2020

31.07.2020

31

80

2'210.90

Total

6'953.65

7.1. Die Klägerin beantragt zusätzlich zu den ausstehenden Taggeldleistungen einen Zins von 5% für das Jahr (mittlerer Verfall, vgl. Klage S. 8). Diesem Begehren ist zu entsprechen. Denn gemäss Art. 100 VVG finden auf den Versicherungsvertrag die Bestimmungen des Obligationenrechts Anwendung, soweit das VVG keine Vorschriften enthält. Für den Zins ist daher Art. 104 OR anwendbar.

Gemäss diesem Artikel hat der sich in Verzug befindende Schuldner dem Gläubiger 5% Verzugszins pro Jahr zu bezahlen. Für den Schuldnerverzug ist im Regelfall eine Mahnung des Gläubigers Voraussetzung (Art. 102 Abs. 1 OR). Lehnt der Versicherer jedoch seine Leistungspflicht zu Unrecht definitiv ab, werden die Ansprüche der versicherten Person auf diesen Zeitpunkt hin ohne Weiteres fällig und der Verzug tritt ein (vgl. Art. 108 Ziff. 1 OR: Eintritt des Verzugs des Schuldners, wenn aus dessen Verhalten hervorgeht, dass sich eine Mahnung als unnütz erweisen würde; zum Ganzen vgl. Pascal Grolimund/Alain Villard, in Basler Kommentar zum VVG - Nachführungsband, Basel 2012, Art. 42 ad N 20).

7.2. Das Taggeld ist ab 19. Mai 2020 bis 9. Juni 2020 entsprechend einer Arbeitsunfähigkeit von 100% und ansonsten innerhalb des Intervalls von Mai bis Juli 2020 entsprechend 80% zu leisten. Summiert man ein durchgehendes Taggeld entsprechend 80% ab 1. Mai bis 31. Juli 2020, ergibt sich ein Betrag von CHF 6'561.40. Der mittlere Zins auf diesem Betrag beginnt am 16. Juni 2020 zu laufen. Die um zusätzliche 20% erhöhte Leistung im Intervall von 19. Mai 2020 bis 9. Juni 2020 summiert sich mit CHF 392.25 und der mittlere Zins hierauf beginnt am 30. Mai 2020 zu laufen.

Das Verfahren ist kostenlos.

Bei diesem Ausgang des Verfahrens hat die Beklagte der anwaltlich vertretenen Klägerin eine angemessene Parteientschädigung auszurichten.

Das Sozialversicherungsgericht spricht im Sinne einer Richtlinie – in durchschnittlichen (IV-)Fällen mit doppeltem Schriftenwechsel – bei vollem Obsiegen eine Parteientschädigung von CHF 3'300.-- (inklusive Auslagen) zuzüglich Mehrwertsteuer zu.

Im vorliegenden Fall ist insgesamt (Klage sowie Klagänderung und mündliche Verhandlung) von einem mit einem durchschnittlichen (IV-)Fall vergleichbaren Aufwand auszugehen. Es ist daher ein Honorar von CHF 3'300.-- (inklusive Auslagen) zuzüglich Mehrwertsteuer (7.7 %) zuzusprechen.

Demgemäss erkennt die Präsidentin des Sozialversicherungsgerichts:

://: Die Teilklage wird gutgeheissen und die Beklagte verpflichtet, der Klägerin für das Intervall ab 1. Mai 2020 bis 31. Juli 2020 ein Taggeld von CHF 6'953.65 zuzüglich Zins von 5% auf CHF 6'561.40 ab 16. Juni 2020 sowie auf CHF 392.25 ab 30. Mai 2020 zu bezahlen.

Das Verfahren ist kostenlos.

Der Klägerin wird eine Parteientschädigung von CHF 3'300.-- (inklusive Auslagen) zuzüglich CHF 254.10 Mehrwertsteuer zugesprochen.

SozialversicherungsgerichtBASEL-STADT

Die Präsidentin Der Gerichtsschreiber

lic. iur. K. Zehnder lic. iur. H. Dikenmann

Rechtsmittelbelehrung

Gegen diesen Entscheid kann unter den Voraussetzungen von Art. 72 ff. des Bundesgerichtsgesetzes [BGG] innert 30 Tagen seit schriftlicher Eröffnung Beschwerde in Zivilsachen erhoben werden.

Die Beschwerdeschrift ist fristgerecht dem Bundesgericht (1000 Lausanne 14) einzureichen. Für die Anforderungen an deren Inhalt wird auf Art. 42 BGG verwiesen. Über die Zulässigkeit des Rechtsmittels entscheidet das Bundesgericht.

Ob an Stelle der Beschwerde in Zivilsachen ein anderes Rechtsmittel in Frage kommt (z.B. die subsidiäre Verfassungsbeschwerde an das Bundesgericht gemäss Art. 113 BGG), ergibt sich aus den anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen. Wird sowohl Beschwerde in Zivilsachen als auch Verfassungsbeschwerde erhoben, sind beide Rechtsmittel in der gleichen Rechtsschrift einzureichen.

Geht an:

– Klägerin – Beklagte

Versandt am: