Sozialversicherungsgericht
des Kantons Basel-Stadt
URTEIL
vom 19. November 2019
Mitwirkende
Dr. G. Thomi (Vorsitz), MLaw M. Kreis, lic. iur. S. Bammatter-Glättli
und Gerichtsschreiberin MLaw L. Marti
Parteien
A____
vertreten durch B____
Kläger
C____ Versicherungen AG
[...]
Beklagte
Gegenstand
ZV.2019.14
Klage vom 14. August 2019
Ein nicht nur alkoholbedingter Spitalaufenthalt ist kein Ausschlussgrund (gemäss den anwendbaren ZVB)
Tatsachen
I.
a) Der Kläger hat bei der Beklagten obligatorisch krankenversichert eine Spitalzusatzversicherung abgeschlossen (vgl. Policen vom 7. Dezember 2017 und vom 1. Oktober 2016, Klagebeilagen [KB] 3 und 4). Vom 16. September 2017 bis zum 26. September 2017 befand sich der Kläger zur Behandlung im D____spital [...] (Bericht vom 13. Oktober 2017, KB 8). Zwei weitere Hospitalisationen erfolgten vom 6. März 2018 bis zum 12. März 2018 und vom 23. März 2018 bis zum 29. März 2018 im E____spital [...] (Berichte vom 15. März 2018 und vom 29. März 2018, KB 11 und KB 13). Da sich die Beklagte weigerte, die privaten Mehrleistungen für den Spitalaufenthalt vom 16. September 2017 bis zum 26. September 2017 zu übernehmen, stellte das D____spital [...] dem Kläger die entsprechenden Mehrleistungen in Rechnung (Schreiben vom 13. Juli 2018, KB 7).
b) Die Beklagte erklärte dem Kläger mit Schreiben vom 29. April 2019, dass sie nicht bereit sei, die fraglichen Kosten zu übernehmen, da die Einweisung für die Behandlungen im September 2017 und im März 2018 jeweils aufgrund von durch Alkoholmissbrauch bedingten Beschwerden erfolgt sei (Klageantwortbeilage [AB] 4).
II.
a) Mit Klage vom 14. August 2019 beim Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt werden folgende Rechtsbegehren gestellt:
Es sei die Beklagte zu verurteilen, dem Kläger Fr. 59‘742.10 zu bezahlen, zuzüglich Zins zu 5 %
auf Fr. 28‘994.05 ab 13. Juli 2018 bis Klageeinreichung am 14. August 2019 ausmachend Fr. 1‘576.80,
auf Fr. 20‘734.55 ab 14. Juni 2018 bis Klageeinreichung am 14. August 2019 ausmachend Fr. 1‘210.00,
auf Fr. 10‘013.50 ab 14. Juni 2018 bis Klageeinreichung am 14. August 2019 ausmachend Fr. 584.35 und
auf Fr. 59‘742.10 seit Klageeinreichung am 14. August 2019
Unter o/e-Kostenfolge zuzüglich Auslagen und Mehrwertsteuer zu Lasten der Beklagten.
b) Mit Klageantwort vom 30. August 2019 schliesst die Beklagte auf Abweisung der Klage.
c) In einer Eingabe vom 19. September 2019 ersucht der Rechtsvertreter des Klägers beim Gericht um Zustellung der von der Beklagten eingereichten Beweismittel. Diese wurden ihm vom Gericht mit Schreiben vom 20. September 2019 zugestellt.
d) In seiner Replik vom 24. September 2019 hält der Kläger an seinen in der Klage gestellten Rechtsbegehren fest.
III.
Nachdem keine der Parteien die Durchführung einer Parteiverhandlung verlangt hat, findet am 19. November 2019 die Urteilsberatung durch die Kammer des Sozialversicherungsgerichts statt.
Entscheidungsgründe
1.1. Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen gelten als privatrechtlich (BGE 138 III 2, 3 E. 1.1, BGE 133 III 439, 441 f. E. 2.1 und BGE 124 III 44, 46 E. 1a/aa). Demnach richtet sich das Verfahren bei Streitigkeiten betreffend Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach der Schweizerischen Zivilprozessordnung vom 19. Dezember 2008 (ZPO; SR 272). Dabei gelten die Bestimmungen des vereinfachten Verfahrens (Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO). Die Klage wird direkt bei Gericht anhängig gemacht und kein vorgängiges Schlichtungsverfahren durchgeführt (vgl. BGE 138 III 558, 564 E. 4.6).
1.2. Das Gericht tritt auf eine Klage ein, wenn die Prozessvoraussetzungen erfüllt sind (Art. 59 Abs. 1 ZPO). Als solche nennt Art. 59 Abs. 2 ZPO, nebst der bereits behandelten sachlichen und örtlichen Zuständigkeit des Gerichts (lit. b), insbesondere: ein schutzwürdiges Interesse der klagenden Partei (lit. a), die Partei- und Prozessfähigkeit der Parteien (lit. c), keine anderweitige Rechtshängigkeit der Sache (lit. d), kein rechtskräftiger Entscheid in der Sache (lit. e) und die Leistung eines Vorschusses sowie der Sicherheit für die Prozesskosten (lit. f). Das Vorliegen der Prozessvoraussetzungen wird vom Gericht von Amtes wegen geprüft (Art. 60 ZPO).
1.3. Das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt beurteilt gemäss § 19 des Gesetzes vom 9. Mai 2001 über das Sozialversicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt und über das Schiedsgericht in Sozialversicherungssachen (SVGG; SG 154.200) i.V.m. § 12 des basel-städtischen Gesetzes vom 13. Oktober 2010 über die Einführung der Schweizerischen Zivilprozessordnung (EG ZPO; SG 221.100) und § 82 Abs. 2 des Gesetzes betreffend die Organisation der Gerichte und der Staatsanwaltschaft vom 3. Juni 2015 (GOG, SG 154.100) als einzige kantonale Instanz Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung (vgl. Art. 7 ZPO). Das angerufene Gericht ist somit in sachlicher Hinsicht zuständig.
1.4. Gemäss Art. 37.2 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für Pflegezusatzversicherungen nach VVG der Beklagten, Ausgabe 2007 (KB 5) können Klagen gegen die Beklagte am schweizerischen Wohnort der versicherten Person oder in Luzern erhoben werden. Der Kläger wohnt im Kanton Basel-Stadt, womit die örtliche Zuständigkeit des angerufenen Gerichts gegeben ist. Dies ist zwischen den Parteien auch nicht umstritten.
1.5. Die übrigen formellen Voraussetzungen sind ebenfalls erfüllt, womit auf die Klage einzutreten ist.
1.6. Gemäss Art. 247 Abs. 2 i.V.m. Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO ist das Verfahren im vorliegenden Fall vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht. Danach hat das Gericht von Amtes wegen, aus eigener Initiative und ohne Bindung an die Vorbringen oder die Beweisanträge der Parteien für die richtige und vollständige Abklärung des rechtserheblichen Sachverhaltes zu sorgen. Dieser Grundsatz gilt indessen nicht uneingeschränkt, er wird ergänzt durch die Mitwirkungspflichten der Parteien (vgl. z.B. BGE 141 III 569, 576 E. 2.3.2 = Praxis 2016 Nr. 99 sowie Urteile des Bundesgerichts 4A_387/2016 vom 26. August 2016 E. 4.2., 4A_360/2015 vom 12. November 2015 E. 4.2. und 4A_723/2012 vom 3. April 2013 E. 3.3 mit Hinweisen). Das Gericht darf eine Tatsache nur dann als bewiesen annehmen, wenn sie von ihrem Bestehen überzeugt ist.
2.1. Die Beklagte begründet die Ablehnung einer Kostenübernahme für die Mehrkosten der privaten Behandlungen des Klägers für die Spitalaufenthalte vom 16. September 2017 bis zum 26. September 2017, vom 6. März 2018 bis zum 12. März 2018 und vom 23. März 2018 bis zum 29. März 2018 mit der Begründung, diese stationären Behandlungen seien alle auf einen Alkoholmissbrauch zurückzuführen. Es liege damit ein Ausschlussgrund nach Art. 31.1 AVB und Art. 17.2 (recte: Art. 19.3) der zusätzlichen Versicherungsbedingungen (ZVB) für die Spitalversicherung [...] der Beklagten, Ausgabe 2007 (KB 6), vor. In medizinischer Hinsicht stützt sich die Beklagte insbesondere auf eine versicherungsmedizinisch-neurologische Beurteilung von Dr. F____, Fachärztin FMH Neurologie, Vertrauensärztin, vom 3. Januar 2019 (KB 17).
2.2. Der Kläger macht im Wesentlichen geltend, die erwähnten Spitalaufenthalte seien nicht ausschliesslich aufgrund von Folgen des Alkoholmissbrauchs erfolgt. Dies gehe namentlich aus einer versicherungsmedizinischen Stellungnahme von Dr. G____, FMH Allgemeine Innere Medizin, FA Vertrauensarzt SGV, vom 4. April 2019 (KB 18) hervor. Die teilweise Ursächlichkeit eines Ausschlussgrundes nach Art. 31.1 AVB genüge nicht, um die Kostenübernahme abzulehnen. Die Beklagte habe ihm daher die Kosten für die private Behandlung während der erwähnten Spitalaufenthalte, in Höhe von insgesamt Fr. 59'742.10 zuzüglich 5 % Zins zu erstatten.
2.3. Streitig ist, ob der Kläger gegenüber der Beklagten einen Anspruch auf Bezahlung von Spitalkosten für Mehrleistungen für die Behandlung als Privatpatient in Höhe von Fr. 59‘742.10 zuzüglich 5 % Zins hat.
3.1. Nach Art. 33 des Bundesgesetzes vom 2. April 1908 über den Versicherungsvertrag (VVG; SR 221.229.1) haftet der Versicherer für alle Ereignisse, welche die Merkmale der Gefahr, gegen deren Folgen Versicherung genommen wurde, an sich tragen, es sei denn, dass der Vertrag einzelne Ereignisse in bestimmter, unzweideutiger Fassung von der Versicherung ausschliesst. Dabei wird dem Versicherer grundsätzlich freie Hand gelassen, Umfang und Voraussetzungen seiner Leistungspflicht vertraglich zu fixieren (Urteil des Bundesgerichts 4A_153/2015 vom 25. Juni 2015 E. 4.1. sowie Botschaft vom 2. Februar 1904 zu dem Entwurfe eines Bundesgesetzes über den Versicherungsvertrag, BBl 1904 I 241 ff., S. 288 f., und Stephan Fuhrer, in Basler Kommentar zum VVG, Basel 2000, Art. 3 N 1 bis 3).
3.2. Wer gegenüber dem Versicherer einen Anspruch erhebt, ist – im Sinne von Art. 8 des Schweizerischen Zivilgesetzbuches vom 10. Dezember 1907 (ZGB; SR 210) – für den Eintritt des Versicherungsfalls behauptungs- und beweispflichtig (BGE 130 III 321, 323 E. 3.1). Er muss also namentlich das Bestehen eines Versicherungsvertrages, den Eintritt des Versicherungsfalls (insbesondere die Merkmale der grundsätzlich versicherten Gefahr im Sinne von Art. 33 VVG) und den Umfang des Anspruchs beweisen (BGE 141 III 241, 242 E. 3.1., BGE 130 III 321, 323 E. 3.1 sowie Urteile des Bundesgerichts 4A_432/2015 vom 8. Februar 2016 E. 2.1. mit Hinweisen, und 4A_153/2015 vom 25. Juni 2015 E. 4.1.). Da dieser Beweis regelmässig mit Schwierigkeiten verbunden ist, geniesst der beweispflichtige Anspruchsberechtigte insoweit eine Beweiserleichterung (BGE 130 III 321, E. 3.2) und genügt seiner Beweislast, wenn er den Eintritt des Versicherungsfalls überwiegend wahrscheinlich zu machen vermag (BGE 141 III 241, 242 E. 3.1. und BGE 130 III 321, 323 E. 3.1 und 325 E. 3.3). Da die Versicherung nach Art. 33 VVG die Gefahr überhaupt erfasst, ist es Sache des Versicherers darzutun, dass das Ereignis auf Grund vertraglicher Vereinbarung aus der Versicherung ausgeschlossen ist (Urteil des Bundesgerichts 4A_153/2015 vom 25. Juni 2015 E. 4.1. mit Hinweisen).
Der Versicherer hat ein – aus Art. 8 ZGB abgeleitetes – Recht auf Gegenbeweis. Gelingt es dem Versicherer im Rahmen des ihm zustehenden Gegenbeweises, an der Sachdarstellung des Anspruchsberechtigten erhebliche Zweifel zu wecken, so ist der Hauptbeweis des Anspruchsberechtigten gescheitert (BGE 130 III 321, 326 E. 3.4, Urteil des Bundesgerichts 4A_592/2015 vom 18. März 2016 E. 3.; vgl. dazu auch Estelle Keller Leuthardt/Alain Villard, in: Honsell/Vogt/Schnyder/Grolimund, Nachführungsband zum Kommentar zum Versicherungsvertragsgesetz, Basel 2012, Art. 39 ad N 23, 25 und 39).
3.3. Zu welchen Leistungen sich die jeweilige Versicherung genau verpflichtet hat, beurteilt sich nach den zwischen den Parteien geltenden allgemeinen oder besonderen Versicherungsbedingungen bzw. ergibt sich durch Auslegung des Versicherungsvertrags. Vorformulierte Vertragsbestimmungen sind integraler Bestandteil des Versicherungsvertrags und sind nach den gleichen Regeln wie die anderen Vertragsbestimmungen auszulegen (BGE 142 III 671, 675 E. 3.3 mit Hinweisen, BGE 135 III 410, 412 E. 3.2 = Praxis 2010 Nr. 9, BGE 133 III 675, 681 E. 3.3 mit Hinweisen = Praxis 2008 Nr. 65, vgl. auch Bundesgerichtsurteil 4A_67/2014 vom 4. März 2015 E. 4.2). Das bedeutet, es ist grundsätzlich zunächst der wirkliche Wille der Parteien zu ermitteln. Ist das nicht möglich, so hat das Gericht die Erklärungen und Verhaltensweisen der Parteien nach dem Vertrauensprinzip auszulegen. Es hat also zu untersuchen, wie eine Erklärung oder ein Verhalten nach Treu und Glauben sowie unter Würdigung sämtlicher Umstände zu verstehen ist (BGE 135 III 410, 413 E. 3.2 = Praxis 2010 Nr. 9, BGE 133 III 675, 681 E. 3.3 mit Hinweisen = Praxis 2008 Nr. 65, BGE 115 III 264, 268 E. 5a mit Hinweisen, und Bundesgerichtsurteil 4A_67/2014 vom 4. März 2015 E. 4.2).
4.1. Gemäss Art. 31.1 AVB sind Krankheiten und Unfälle sowie deren Komplikationen und Spätfolgen, die (unter anderem) in Zusammenhang mit Konsum von Drogen, Betäubungs- und Suchtmitteln sowie Alkohol- und Medikamentenmissbrauch auftreten, von der Versicherung ausgeschlossen. Art. 19.3 ZVB besagt, dass für Behandlung und Aufenthalt in Akutspitälern und psychiatrischen Kliniken wegen Drogen-, Suchtmittel-, Alkohol- oder Medikamentenmissbrauch sowie bei chronischer Erkrankung keine Leistungen aus der Spitalversicherung [...] ausbezahlt werden.
4.2. Das Kantonsgericht Basel-Landschaft hat sich in seinem Urteil 731 15 105 vom 17. September 2015 (KB 15) mit der Bestimmung von Art. 31.1 AVB und dem darin enthaltenen Ausschluss in Bezug auf den Konsum von Drogen, Betäubungs- und Suchtmitteln sowie Alkohol- und Medikamentenmissbrauch auseinandergesetzt. Im damaligen Fall war zudem Art. 17.2 der zusätzlichen Bestimmungen zur Spitalversicherung (ZVB) der Beklagten, Ausgabe 2010 (Download unter: [...]; zuletzt eingesehen am 24. Dezember 2019), anwendbar. Diese Bestimmung ist vom Wortlaut her identisch mit der Bestimmung nach Art. 19.3 ZVB Spitalversicherung [...], Ausgabe 2007. Da sich die Beklagte in der Klageantwort auf Art. 19.3 ZVB bzw. die Klagebeilage 6 bezieht, kann als unumstritten gelten, dass vorliegend diese ZVB von 2007 anwendbar ist. Da der Wortlaut der beiden Bestimmungen ohnehin identisch ist, besteht keine Notwendigkeit weiter auf die Frage der anwendbaren ZVB einzugehen.
Das Kantonsgericht Basel-Landschaft legte die erwähnten Bestimmungen mit Blick auf Art. 33 VVG aus. Es kam zum Schluss, dass weder die Police noch die AVB oder die ZVB eine eindeutige Begrenzung der Haftung für den Fall vorsähen, in welchem ärztliche Behandlungen und Klinikaufenthalte durch das Zusammenwirken von Drogen, Betäubungs- und Suchtmitteln, Alkohol- oder Medikamentenmissbrauch und Krankheit erforderlich sind. Mangels einer solchen Ausschlussklausel könne sich die Versicherung (die auch im vorliegenden Verfahren beklagte Partei) ihrer Leistungspflicht nicht entziehen, wenn ein Ausschlussgrund Teilursache von medizinischen Leistungen bilde (Urteil 731 15 105 vom 17. September 2015 E. 4.1).
4.3. Das im vorliegenden Verfahren angerufene Gericht hat keine Veranlassung, vom erwähnten Urteil des Kantonsgerichts abzuweichen. Dabei ist insbesondere von Relevanz, dass die Beklagte die Richtigkeit der Auslegung von AVB und ZVB durch das Kantonsgericht Basel-Landschaft nicht bestreitet. Sie macht lediglich geltend, die Spitalaufenthalte seien vorliegend ausschliesslich Folgen von Alkoholmissbrauch gewesen. Im durch das Kantonsgericht Basel-Landschaft beurteilten Fall habe es sich jedoch um einerseits psychische und andererseits durch Alkohol- und Drogenmissbrauch verursachte Beschwerden gehandelt. Beide Leiden hätten für sich die stationäre Therapie nach sich gezogen (vgl. Klageantwort, Ziff. 17 ff.). Dass vorliegend Art. 19.3 ZVB Spitalversicherung [...], Ausgabe 2007, und nicht Art. 17.2 ZVB Spitalversicherung, Ausgabe 2010, anwendbar ist, veranlasst aufgrund des identischen Wortlauts der beiden Bestimmungen ebenfalls nicht zu einer Abweichung vom erwähnten basellandschaftlichen Urteil.
4.4. Zu prüfen bleibt somit, ob die Spitalaufenthalte vom 16. September 2017 bis zum 26. September 2017, vom 6. März 2018 bis zum 12. März 2018 und vom 23. März 2018 bis zum 29. März 2018 allein auf Alkoholmissbrauch zurückzuführen sind oder ob weitere Leiden vorlagen, die ebenfalls einer stationären Behandlung bedurften.
5.1. 5.1.1 Im Austrittsbericht des D____spitals [...] vom 13. Oktober 2017 (KB 8) über die Hospitalisation vom 16. September 2017 bis zum 26. September 2017 hielten die behandelnden Ärzte folgende Diagnosen fest:
Hepatische Enzephalopathie Grad II mit im Verlauf hyperaktivem Delir, 17.09.2017
Leberzirrhose CHILD C, MELD 26 Punkte 01.06.17
Entgleiste plasmatische Gerinnung unter Marcoumar, 17.09.17
Umbilikale Hernie mit St. n. mechanischem Dünndarmileus 28.05.17 und 21.06.17
Multifaktorielle transfusionsbedürftige Anämie, exazerbiert seit dem 14.08.17
St. n. Mitral- und Aortenklappenersatz (mechanische Klappen) bei Endokarditis lenta mit septischen cerebralen Embolien durch Streptococcus gallolyticus 07/11
Nebendiagnosen
Dazu führten die behandelnden Ärzte insbesondere aus, Aszites seien nicht eindeutig eruierbar gewesen. Die bekannte Umbilikalhernie habe sich schmerzfrei und reponibel gezeigt. Aufgrund einer klinisch zunehmenden hepatischen Enzephalopathie habe der Kläger auf die Intensivstation verlegt werden müssen. Während des intensivmedizinischen Aufenthalts sei aufgrund einer INR-Erhöhung auf 4.9 mehrfach Konakion gegeben worden. Es sei ein Bridging mit Heparin (prophylaktisch) erfolgt und das Marcoumar aufgesättigt worden.
5.1.2 Infolge seines Spitalaufenthaltes vom 6. März 2018 bis zum 12. März 2018 nannten die behandelnden Ärzte des E____spitals folgende Diagnosen (Bericht vom 15. März 2018, KB 11):
Hauptdiagnosen:
Postpunktions-Blutung nach Parazentese
Dekompensierte, aethyl-toxische Leberzirrhose CHILD C, MELD 26 Pkt.
Nebendiagnosen:
Chronische normochrome, normozytäre Anämie
Thrombozytopenie
Chronische Niereninsuffizienz
Delir ohne Demenz (02/2018)
Hypertensive und valvuläre Kardiopathie
Dilatative Arteriopathie
Rezidivierende schwer reponible umbilikale Hernie bei Aszites
10.St. n. Treppensturz mit Commotio
11.Wundheilungsstörung linkes Bein bei St. n. Faszienbiopsie am 07.01.2018
12.Commotio cerebri am 03.02.2018
13.St. n. embolischem Milzinfarkt
Die Ärzte des E____spitals führten namentlich aus, die Zuweisung sei notfallmässig, bei einem Verdacht auf eine postpunktionelle Blutung erfolgt. Eine Hämoglobinkontrolle habe einen Wert von 39 g/l gezeigt, woraufhin vier Erythozytenkonzentrate substituiert worden seien. Im Weiteren seien 8 l Aszites komplikationslos abpunktiert worden.
5.1.3 Im Bericht vom 29. März 2018, bezogen auf den Aufenthalt des Klägers vom 23. März 2019 bis zum 29. März 2019 hielten die Ärzte des E____spitals (KB 13) die folgenden Hauptdiagnosen fest:
Dekompensierte, aethyl-toxische Leberzirrhose CHILD C, MELD 26 Pkt.
Chronische normochrome, normozytäre Anämie
Nebendiagnosen stellten sie im Wesentlichen dieselben wie im Bericht vom 15. März 2018 (KB 11). Neu diagnostizierten sie eine rezidivierende Epistaxis bei INR-Entgleisung als weitere Nebendiagnose. Die Ärzte hielten fest, der Kläger sei wegen Bauchschmerzen eingeliefert worden, welche nach ausführlichem Essen und Trinken von zwei Flaschen Bier aufgetreten seien. Auf der Notfallstation habe man ihm bei entgleisten INR Konakion gegeben und ihn anschliessend zur stationären Aszitespunktion aufgenommen. Im Verlauf seien zwei Erythozytenkonzentrate transfundiert worden und das Hämoglobin sei auf 78 g/l gestiegen. Im Weiteren habe eine zweimalige Aszitespunktion stattgefunden.
5.2. 5.2.1 Dr. G____ kam in seiner gutachterlichen Stellungnahme vom 29. November 2018 (KB 16) zu Handen des Rechtsvertreters des Klägers zum Schluss, der Kläger weise nebst Alkohol-assoziierten Leiden zusätzlich relevante Leiden auf, welche die Hospitalisationen mitverursacht hätten.
Dr. G____ teilte die Leiden des Klägers in alkohol-assoziierte Leiden und nicht alkohol-bedingte Leiden auf. Als alkohol-assoziierte Leiden nannte er die Leberzirrhose, das heisse "eine Leberschädigung durch Alkohol mit dazugehörigen Komplikationen wie Wasserbauch (Aszites)", einen leberbedingten Hirnschaden (hepatische Enzephalopathie) sowie Blutarmut und Blutungen. Als nicht alkohol-bedingte Leiden nannte er die Herzklappenerkrankung, welche zu einem Mitral- und Aortenklappenersatz 2011 geführt habe, sodass der Kläger auf eine orale Antikoagulation (Blutverdünnung) angewiesen sei. Zusätzlich bestünden ein Status nach Herzklappen-bedingten Hirnembolien sowie eine Umbilikalhernie (Nabelbruch), welche zu Dünndarmileus (Darmverschluss) führe (KB 16, S. 2 f.).
5.2.2 Zum Spitalaufenthalt des Klägers vom 16. September 2017 bis zum 26. September 2017 führte Dr. G____ aus, Hauptursache für die Hospitalisation sei eine leberbedingte, durch den Alkoholschaden bedingte Enzephalopathie gewesen. Die Verschlechterung der Leberfunktion mit Einfluss auf das Gehirn mit Verlangsamung, Wortfindungsstörung, Allgemeinzustandsverschlechterung und Abgeschlagenheit sei jedoch nicht nur alkohol-assoziiert. Der Kläger habe aufgrund von Bauchschmerzen vermehrt Morphin eingenommen, was zu einer Verstopfung mit vermindertem Stuhlgang geführt habe. Dies wiederum habe zur leberbedingten Enzephalopathie geführt. Der Grund für die abdominellen Schmerzen seien einerseits der Aszites und andererseits die Umbilikalhernie. Aufgrund der verschlechterten Darmmotilität aufgrund des Aszites (Alkoholfolge) sowie aufgrund der Umbilikalhernie (alkoholfremd) habe der Kläger Morphin eingenommen, was die Darmmotilität erheblich beeinträchtige. Verstopfung sei eine bekannte Komplikation unter Morphin. Durch diese komme es zu einer Ammoniakerhöhung mit Verschlechterung der Hirnfunktionen im Sinne einer hepatischen Enzephalopathie. Es sei also nicht nur eine alkohol-bedingte Komplikation, welche zur Hospitalisation vom 16. September 2017 bis zum 26. September 2017 geführt habe, sondern auch nicht alkohol-assoziierte Ursachen. Unter der Darmproblematik sei es zu einer Entgleisung der Blutverdünnung gekommen, welche – bei hoher Gefahr einer Blutungskomplikation – ebenfalls habe behandelt werden müssen. Auch das Prozedere bei Spitalausstritt zeige, dass auch nicht alkohol-assoziierte Problematiken für die Hospitalisation mitursächlich gewesen seien. So sei der Kläger angewiesen worden, auf eine ausreichende Stuhlfrequenz zu achten, habe eine Anleitung zur Selbstreposition der Nabelhernie erhalten und es bedürfe auch engmaschiger Kontrollen der oralen Antikoagulation bei mechanischen Herzklappen.
5.2.3 Ursache für den Spitalaufenthalt vom 6. März 2018 bis zum 12. März 2018 sei – so Dr. G____ – eine Blutung gewesen, welche im Rahmen der Aszitespunktion (Punktion bei Wasserbauch) entstanden sei. Es sei zwar korrekt, dass Aszites als Komplikation einer dekompensierten Leberzirrhose klassifiziert werde, jedoch müsse beachtet werden, dass bei blutverdünnten Patienten ein deutlich höheres Blutungsrisiko bestehe. Die Blutverdünnung sei jedoch nicht durch eine alkohol-assoziierte Erkrankung, sondern durch die Herzklappenerkrankung, welche zu einem Herzklappenersatz geführt habe, bedingt. Aufgrund des Herzklappenersatzes bedürfe der Kläger dauerhafter Blutverdünnung. Durch die Blutung sei es zu einer massiven Blutarmut mit einem Abfall des Hämoglobins auf 38 g/l gekommen. Die schwere Blutarmut sei jedoch nicht nur alkohol-bedingt, sondern multifaktoriell. Dabei sei zu bemerken, dass anlässlich der von der Beklagten überprüften Hospitalisation des Klägers im D____spital [...] vom 18. August 2017 bis zum 2. September 2017, die Blutarmut vertrauensärztlich als multifaktioriell, d.h. nicht nur alkohol-bedingt, klassifiziert worden sei (vgl. dazu die Stellungnahme von med. pract. H____, Vertrauensarzt SGV, des Vertrauensärztlichen Dienstes der Beklagten, vom 31. August 2017, KB 19). Auch die Hospitalisation vom 6. März 2018 bis zum 12. März 2018 sei demzufolge erheblich auch durch nicht alkohol-bedingte Leiden mitverursacht worden.
5.2.4 Zum Spitalaufenthalt vom 23. März 2018 bis zum 29. März 2018 führte Dr. G____ schliesslich aus, die Hauptursache für die Hospitalisation seien Bauchschmerzen gewesen. Auch diese seien als multifaktoriell zu klassifizieren. Es seien zwar neue Aszites nachgewiesen worden, welche der Punktionen unter stationären Bedingungen bedurft hätten. Es müsse jedoch ebenfalls beachtet werden, dass die Bauchschmerzen nicht nur aszites-bedingt gewesen seien, sondern auch durch die Bauchwandhernie. Zudem habe aufgrund einer deutlichen Abnahme der roten Blutkörperchen erneut Blut transfundiert werden müssen. Die Blutarmut sei – wie vom Vertrauensarzt der Beklagten bestätigt – multifaktoriell bedingt (siehe E. 5.2.3).
5.3. Im Auftrag der Beklagten erstellte Dr. F____ am 3. Januar 2019 eine versicherungsmedizinisch-neurologische Beurteilung (KB 17). Sie kam zum Schluss, alle drei fraglichen Hospitalisationen seien ausschliesslich auf Alkoholmissbrauch zurückzuführen.
Dr. F____ beschrieb die medizinische Situation wie folgt: Der Kläger habe im Jahr 2011 eine relevante Entzündung der Herzklappen, die derart geschädigt worden seien, dass sie durch Prothesen hätten ersetzt werden müssen, erlitten. Diese Erkrankung sei unabhängig von der Alkoholerkrankung zu betrachten. Die Alkoholkrankheit habe jedoch bereits zum damaligen Zeitpunkt durch Folgeschäden eine Rolle gespielt. Bereits 2011 hätten Aszites als Komplikation einer Leberzirrhose, deren alkoholtoxische Genese 2017 durch eine Leberbiopsie belegt worden seien, drainiert werden müssen. Mit dem Ergebnis der diagnostischen Leberbiopsie sei es überwiegend wahrscheinlich, dass die zur Diskussion stehenden stationären Behandlungen im Zusammenhang mit dem Alkoholmissbrauch und dessen Komplikationen und Spätfolgen stünden.
Hinsichtlich der stationären Behandlung vom 16. September 2017 bis zum 26. September 2017 führte Dr. F____ aus, die Indikation des stationären Aufenthaltes sei eine alkohol-toxische hepatische Enzephalopathie, die im Zusammenhang mit der Einnahme von Morphium bei Bauchschmerzen durch Aszites eingetreten sei. Das Morphium habe die Darmfunktionen reduziert und damit habe sich die verminderte Entgiftungsfunktion der Leber potenziert, was zu einer relevanten, stationär-behandlungsbedürftigen Hirnfunktionsstörung geführt habe. Die Indikation des stationären Aufenthaltes vom 6. März 2018 bis zum 12. März 2018 sei eine Blutung nach Drainage respektive Punktion der Aszites gewesen. Die Gerinnungsstörung sei bei fortgeschrittener Leberzirrhose durch die verminderte Produktion von Blutgerinnungsfaktoren in der Leber erklärt. Auch bei der stationären Behandlung vom 23. März 2018 bis zum 29. März 2018 sei eine Dekompensation der alkohol-toxischen Leberzirrhose die Indikation gewesen. Der Kläger habe einen ambulanten Termin zur Aszites-Drainage nicht wahrgenommen und zudem Alkohol konsumiert, was die stationär-behandlungsbedürftige Zunahme der Aszites bedingt habe. Im Austrittsbericht sei dokumentiert, dass der Kläger zur stationären Aszites-Punktion aufgenommen worden sei. Die Entgleisung der Blutgerinnung sei wiederum durch die Leberfunktionsstörungen zu erklären.
Was die Umbilikalhernie betrifft, erklärte Dr. F____, dass ein solcher Nabelbruch im vorliegenden Fall bei jahrelanger Aszites mit überwiegender Wahrscheinlichkeit druckbedingte Folge desselben sei. Demzufolge seien die Bauchschmerzen allein durch die Alkohol-Folgeerkrankungen erklärt. Eine andere Diagnose sei von den Behandlern auch nicht gestellt worden. Zur erwähnten Blutarmut stellte Dr. F____ fest, die orale Antikoagulation, also die medikamentöse Beeinflussung der Blutgerinnung, sei eine gängige Behandlung/Prophylaxe zur Vermeidung von Embolien oder Thrombosen und sei im vorliegenden Fall aufgrund der Herzklappen-Prophylaxe notwendig. Die ärztliche Sorgfaltspflicht gebiete es, die Indikation der oralen Antikoagulation unter Beachtung der Gerinnungsparameter kontinuierlich zu überprüfen. Der Umgang mit oral-antikoagulierten Patienten sei Routine. Die behandelnden Ärzte würden kaum Blutung durch die orale Antikoagulation tolerieren. Blutungen und eine damit bedingte Anämie seien überwiegend durch die nicht-medikamentöse Gerinnungsstörung, das heisse, durch die Folgen des Alkoholmissbrauchs bedingt. Gerinnungsstörungen, die durch eine Leberzirrhose verursacht seien, seien komplex mit reduzierter Synthese von pro- und antikoagulatorischen Proteinen und unter anderem auch vermehrtem Verbrauch plasmatischer Gerinnungsfaktoren und Thromobzyten. Diese Komplexität der Gerinnungsstörung sei gegenüber der medikamentösen Antikoagulation durch medizinische Interventionen nur schwer beeinflussbar (KB 17, S. 7 f.).
5.4. 5.4.1 Auf den Bericht von Dr. F____ hin, bat der Rechtsvertreter Dr. G____ um eine erneute versicherungsmedizinische Stellungnahme. Eine solche verfasste er am 4. April 2019 (KB 18). Darin erklärte er, die Beurteilung von Dr. F____ sei nicht korrekt. Insbesondere habe sie teilursächliche Gründe für die Hospitalisationen nicht berücksichtigt und die Beurteilung weise erhebliche Mängel und Widersprüche auf. Zum einen wies Dr. G____ darauf hin, dass der Vertrauensarzt der Beklagten, med. pract. H____ – in Bezug auf eine Hospitalisation vom 18. August 2017 bis zum 2. September 2017 – festgehalten habe, die Anämie sei multifaktoriell, Alkohol sei also nur ein Faktor und nicht allein für die Anämie verantwortlich (vgl. Bericht von med. pract. H____ vom 31. August 2017, KB 19).
5.4.2 Spezifisch in Bezug auf den stationären Aufenthalt des Klägers vom 16. September bis zum 26. September 2017 betonte Dr. G____, dass die vermehrte Morphin-Einnahme "nur möglich der Leberfunktionsstörung geschuldet" sei. Was die entgleiste plasmatische Gerinnung unter Marcoumar betreffe, sei zu beachten, dass marcoumar nicht alkohol-bedingt eingesetzt werde, sondern durch das Herzklappenleiden mit Status nach Mitral- und Aortenklappenersatz bedingt sei. Dieser stehe nicht in einem kausalen Zusammenhang mit Alkohol und Alkoholkomplikationen. Während der genannten Hospitalisation sei zudem eine transfusionsbedürftige Anämie festgestellt worden, welche der Vertrauensarzt der Beklagten – wie erwähnt – nicht als reine Alkoholfolge klassifiziert habe (KB 18, S. 3 f.).
5.4.3 Hinsichtlich des Spitalaufenthalts vom 6. März 2018 bis 12. März 2018 führte Dr. G____ insbesondere aus, dass die Indikation für die Hospitalisation ein Verdacht auf eine postpunktionelle Blutung nach Aszitespunktion gewesen sei. Es sei zwar – wie von Dr. F____ erklärt – korrekt, dass die postpunktionelle Blutung eine Komplikation der Aszitesbehandlung sei. Vorliegend habe jedoch im CT keine aktive Blutung durch Punktion nachgewiesen werden können, sondern lediglich eine ausgeprägte Zunahme der Blutarmut. Diese Blutarmut sei multifaktoriell und nicht nur alkoholbedingt. Im Austrittsbericht des E____spitals sei als Hauptdiagnose an erster Stelle die Postpunktionsblutung aufgeführt, mit Zusatz "unter OAK" (unter oraler Antikoagulation) bei Diagnose 8, also bei dilatativer Arteriopathie und zusätzlich hypertensiver und valvulärer Kardiopathie. Dies seien jedoch alkoholfremde Leiden. Die orale Antikoagulation sei nicht bedingt durch das Leberleiden, sondern bedingt durch ein Herzleiden (KB 18, S. 4 f.).
5.4.4 In Bezug auf die Hospitalisation vom 23. März 2018 bis zum 29. März 2018 weist Dr. G____ darauf hin, dass es zwar korrekt sei, dass Leberfunktionsstörungen zu Blutgerinnungsstörungen führen. Dr. F____ verkenne jedoch die nicht alkoholischen Gründe, wie die Blutverdünnung, welche – wie bereits dargelegt – durch ein Herzklappenleiden bedingt sei (KB 18, S. 5).
5.4.5. Schliesslich erklärte Dr. G____, es sei unbestritten, dass die hier in Frage stehenden Hospitalisationen des Klägers überwiegend wahrscheinlich in einem Kausalzusammenhang mit dem alkoholbedingten Leberleiden stünden. Zusätzlich hätten jedoch relevante Erkrankungen bestanden, welche für die stationären Aufenthalte mitursächlich gewesen seien (KB 19, S. 5 f.).
5.5. 5.5.1 Im Rahmen einer Gesamtwürdigung der verschiedenen Berichte und insbesondere der Stellungnahmen von Dr. G____ und Dr. F____, vermögen die Stellungnahmen von Dr. G____ zu überzeugen.
5.5.2 Was zunächst die erste der zu diskutierenden Hospitalisationen vom 16. September 2017 bis zum 26. September 2017 betrifft, sind namentlich die Ausführungen von Dr. G____ betreffend der Entgleisung der Blutverdünnung nachvollziehbar. Aus dem Austrittsbericht des D____spitals [...] vom 13. Oktober 2017 (KB 8) geht hervor, dass die transfusionsbedürftige Anämie als multifaktoriell beurteilt wurde (vgl. E. 5.1.1). In einem Unterpunkt dieser Diagnose wurde Folgendes festgehalten: "am ehesten kombiniert Epistaxis, gastrointestinaler Blutverlust, Eisenmangel, mechanische Hämolyse bei St. n. mechanischem Klappenersatz, Hyperspleniesyndrom, DD Zieve-Syndrom" (KB 8, S. 2). Eine multifaktorielle Ursache der Anämie wurde überdies auch von med. pract. H____, dem Vertrauensarzt der Beklagten bezogen auf einen Spitalaufenthalt im August 2017 nicht in Frage gestellt (Bericht vom 31. August 2017, KB 19). Die Ausführungen von Dr. G____, dass diese Blutarmut weiterhin multifaktorieller Natur war, sind daher einleuchtend. Auch seine Erläuterungen zur Entgleisung der plasmatischen Gerinnung unter Marcoumar (vgl. Diagnose 3 im genannten Bericht des D____spitals [...] vom 13. Oktober 2017; E. 5.1.1) sind nachvollziehbar. Dabei ist insbesondere der diagnostizierte St. n. Mitral- und Aortenklappenersatz bei Endokarditis lenta mit septischen cerebralen Embolien durch Streptococcus gallolytiscus im Juli 2011 massgebend. Aufgrund dieser Diagnose erhält der Kläger nämlich gemäss den Akten Marcoumar zur oralen Antikoagulation (vgl. Diagnose 5 im erwähnten Bericht; E. 5.1.1). Dies wurde auch von Dr. F____ bestätigt. Zudem wies sie ebenfalls darauf hin, dass die diagnostizierte Endokarditis lenta eine subakute Entzündung der innersten Schicht der Herzwand und der Herzklappen bedeute. Die Entzündung sei beim Kläger im Jahr 2011 durch Bakterien hervorgerufen worden. Damals seien keine Hinweise für eine herzbedingte Leberfunktionsstörung respektive Ursache eines Aszites beschrieben worden (versicherungsmedizinsch-neurologische Beurteilung vom 3. Januar 2019, KB 17, S. 4 f.).
Im Rahmen des stationären Aufenthaltes im D____spital [...] wurden nicht nur die alkoholbedingte hepatische Enzephalopathie (vgl. dazu E. 5.1.1) behandelt, sondern es fand auch eine Behandlung der INR-Erhöhung statt, welche im Zusammenhang mit dem Blutverdünnungsbedarf infolge des Herzklappenersatzes steht. Dabei sprachen die behandelnden Ärzte von einer hohen Gefahr eines Blutungsrisikos (KB 8, S. 3).
Angesichts dieser Umstände ist mit Dr. G____ davon auszugehen, dass der Spitalaufenthalt vom 16. September 2017 bis zum 26. September 2017 nicht allein aufgrund einer Alkoholerkrankung bzw. Folgen derselben erfolgte. Es gab zumindest weitere medizinische Gründe (insbesondere die Behandlung der INR-Erhöhung), welche im Rahmen des Spitalaufenthaltes zu behandeln waren. Ein Ausschlussgrund im Sinne von Art. 31.1 AVB und Art. 19.3 ZVB (vgl. E. 4.) liegt somit – in Bezug auf diesen Spitalaufenthalt – nicht vor.
5.5.3 In Bezug auf den Spitalaufenthalt vom 6. März 2018 bis zum 12. März 2018 fällt auf, dass der Kläger wegen eines Verdachts auf eine postpunktionelle Blutung ins E____spital eingeliefert wurde (Bericht vom 15. März 2018, KB 11, S. 2). Wie Dr. G____ allerdings einleuchtend darlegte (vgl. E. 5.4.3), blieb es bei diesem Blutungsverdacht. So geht aus den Diagnosen nämlich hervor, dass das Angio-CT keine aktive Blutung gezeigt habe, die Aszites seien jedoch blutvermengt gewesen (KB 11, S. 1). Angesichts der übrigen Akten ist ebenso nachvollziehbar, dass die vier Erythozytenkonzentrate, welche während der Hospitalisation substituiert wurden (vgl. KB 11, S. 2), aufgrund der immer wieder – und auch bei diesem Spitalaufenthalt (vgl. KB 11, S. 1) – diagnostizierten, multifaktoriellen Anämie bzw. Blutarmut notwendig wurden und nicht aufgrund einer Blutung zufolge einer rein alkoholbedingten Aszitespunktion. Auch wenn somit während desselben stationären Aufenthalts zudem eine Punktion von 8 l Aszites stattfand (vgl. KB 11, S. 2), so kann dieser Spitalaufenthalt dennoch nicht allein als Folge einer Alkoholerkrankung verstanden werden. Auch in diesem Fall gab es noch weitere, nicht alkoholbedingte Gründen für die Hospitalisation, weshalb auch hier kein Ausschlussgrund nach Art. 31.1 AVB und Art. 19.3 ZVB greift.
5.5.4 Hinsichtlich des Spitalaufenthaltes 23. März 2018 bis zum 29. März 2018 ist festzuhalten, dass es wohl zu einer zweimaligen Aszitespunktion kam – was unbestrittenermassen alkoholbedingt war. Zugleich aber wurde dem Kläger noch auf der Notfallstation Konakion gegeben, da sein INR erneut entgleist war (Bericht des D____spitals vom 29. März 2018, KB 13, S. 2). Zudem wurde eine chronische normochrome, normozytäre Anämie "mit rezidivierenden EC-Transfusionen" als eine von zwei Hauptdiagnosen gestellt (KB 13, S. 1). Im Verlauf wurden ihm dementsprechend zwei Erythozytenkonzentrate transfundiert (KB 13, S. 2). Hier gilt im Wesentlichen dasselbe wie bezüglich des stationären Aufenthaltes im September 2017. Die Ausführungen von Dr. G____, dass die Blutarmut multifaktoriell sei und die INR-Entgleisung im Zusammenhang mit der Antikoagulation aufgrund der alkoholfremden Herzklappenproblematik steht, sind durchwegs nachvollziehbar. Somit kann auch bei diesem Spitalaufenthalt kein Ausschlussgrund nach Art. 31.1 AVB und Art. 19.3 ZVB aufgrund von Alkoholfolgen geltend gemacht werden.
5.6. Im Lichte dieser Ausführungen wird deutlich, dass mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen ist, dass alle drei fraglichen Spitalaufenthalte des Klägers nicht allein auf einen Ausschlussgrund nach Art. 31.1 AVB und Art. 19.3 ZVB zurückzuführen waren. Die Beklagte hat folglich die Kostenübernahme für die private Hospitalisation des Klägers vom 16. September 2017 bis zum 26. September 2017, vom 6. März 2018 bis zum 12. März 2018 und vom 23. März 2018 bis zum 29. März 2018 zu Unrecht abgelehnt. Der Kläger hat einen Anspruch auf eine entsprechende Kostenübernahme.
5.7. Dies bedeutet, dass die Klägerin für die Hospitalisation vom 6. März 2018 bis zum 12. März 2018 einen Betrag von Fr. 28'994.05 (vgl. Rechnung des D____spitals vom 13. Juli 2018, KB 10), für die Hospitalisation vom 6. März 2018 bis zum 12. März 2018 einen Betrag von Fr. 20'734.55 (vgl. Rechnung des E____spitals vom 14. Juni 2018, KB 12) und für den Spitalaufenthalt vom 23. März 2018 bis zum 29. März 2018 einen Betrag von Fr. 10'013.50 (vgl. Rechnung des E____spitals vom 14. Juni 2018, KB 14) bezahlen muss.
6.1. Gemäss Art. 100 Abs. 1 VVG finden auf den Versicherungsvertrag die Bestimmungen des Obligationenrechts Anwendung, soweit das VVG keine Vorschriften enthält. Für den Zins ist daher Art. 104 des Bundesgesetzes vom 30. März 1911 betreffend die Ergänzung des Schweizerischen Zivilgesetzbuches (Fünfter Teil: Obligationenrecht; OR; SR 220) anwendbar. Gemäss diesem Artikel hat der sich in Verzug befindende Schuldner dem Gläubiger 5 % Verzugszins pro Jahr zu bezahlen. Für den Schuldnerverzug ist im Regelfall eine Mahnung des Gläubigers Voraussetzung (Art. 102 Abs. 1 OR). Lehnt der Versicherer jedoch seine Leistungspflicht zu Unrecht definitiv ab, werden die Ansprüche der versicherten Person auf diesen Zeitpunkt hin ohne Weiteres fällig und der Verzug tritt ein (vgl. Art. 108 Ziff. 1 OR: Eintritt des Verzugs des Schuldners, wenn aus dessen Verhalten hervorgeht, dass sich eine Mahnung als unnütz erweisen würde; zum Ganzen vgl. Jürg Nef, in Basler Kommentar zum VVG, Basel 2000, Art. 41 N 20 und Pascal Grolimund / Alain Villard, in Basler Kommentar zum VVG ‑ Nachführungsband, Basel 2012, Art. 41 ad N 20).
6.2. Den AVB und den ZVB sind keine Bestimmungen über den Zins bei Leistungen der Beklagten zu entnehmen. Somit finden vorliegend die erwähnten Bestimmungen des OR Anwendung und die ausstehenden Forderungen sind mit einem Zins von 5 % pro Jahr zu verzinsen.
6.3. Der Kläger beantragt die Verzinsung jeder einzelnen Forderung ab dem jeweiligen Rechnungsdatum. Im Zeitpunkt, in welchem die Spitäler ihre Leistungen dem Kläger in Rechnung stellten, hatte die Beklagte bereits deutlich gemacht, dass sie die entsprechenden Kosten nicht übernehmen will. Da das Gericht zum Schluss kommt, dass sie die Kostenübernahme zu Unrecht abgelehnt hat, und der Zeitpunkt nicht ersichtlich ist, in welchem die Beklagte den beiden Spitälern mitgeteilt hat, dass sie die Kosten nicht übernehmen werde, rechtfertigt es sich, auf das jeweilige Rechnungsdatum abzustellen. Denn zum Zeitpunkt der Rechnungstellung war spätestens klar, dass eine Ablehnung der Kostenübernahme erfolgt war.
6.4. Dies bedeutet, dass die Beklagte dem Kläger für die Hospitalisation vom 16. September 2017 bis zum 26. September 2017 auf den Betrag von Fr. 28'994.05 5 % Zins ab dem 13. Juli 2018 (vgl. Rechnung vom 13. Juli 2018, KB 10) zu bezahlen hat. Für Hospitalisation vom 6. März 2018 bis zum 12. März 2018 und den Spitalaufenthalt vom 23. März 2018 bis zum 29. März 2018 hat sie ihm auf den Betrag von Fr. 30'748.05 (Fr. 20'734.55 für die erste und Fr. 10'013.50 für die zweite Hospitalisation 5 % Zins ab dem 14. Juni 2018 zu bezahlen (Rechnungen vom 14. Juni 2019, KB 12 und 14).
7.1. Somit ist die Klage gutzuheissen und die Beklagte ist zu verpflichten, dem Kläger die Spitalkosten für die Mehrleistungen aufgrund seiner privaten Hospitalisation in Höhe von insgesamt Fr. 59'742.10, zuzüglich Zins zu 5 %
auf den Teilbetrag von Fr. 28'994.05 ab dem 13. Juli 2018
auf den Teilbetrag von Fr. 30'748.05 ab dem 14. Juni 2018
zu bezahlen.
7.2. Das Verfahren ist gemäss Art. 114 lit. e ZPO kostenlos.
7.3. Der obsiegende Kläger hat gegenüber der Beklagten einen Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Das Sozialversicherungsgericht geht bei der Bemessung der Parteientschädigung für anwaltlich vertretene Beschwerdeführende in durchschnittlichen Verfahren mit doppeltem Schriftenwechsel im Sinne einer Faustregel von einem Honorar in Höhe von CHF 3'300.-- (inklusive Auslagen) zuzüglich Mehrwertsteuer aus. Bei einfacheren oder komplizierteren Verfahren kann dieser Ansatz entsprechend erhöht oder reduziert werden. Im vorliegenden Fall reichte der klägerische Anwalt eine kurze Klageschrift und eine ebenso kurze Replik ein. Dafür reiste er eigens für die Hauptverhandlung nach Basel. Von der Komplexität her ist der Fall etwas aufwändiger als ein durchschnittlicher Fall, insbesondere was die medizinische Fragestellung betrifft. Aufgrund dessen erscheint eine erhöhte Parteientschädigung von Fr. 5'000.00 (inklusive Auslagen) zuzüglich Mehrwertsteuer von 7.7 % (Fr. 385.00) als angemessen. Dieser Betrag ist überdies auch in einem ähnlichen Rahmen wie dies bei einer Festsetzung der Parteientschädigung nach § 4 Abs. 1 lit. b der Honorarordnung vom 29. Dezember 2010 für die Anwältinnen und Anwälte des Kantons Basel-Stadt (HO; SG 291.400) der Fall wäre. Gemäss dessen Ziff. 8 beträgt das Grundhonorar bei einem – wie dem vorliegenden – Streitwert zwischen Fr. 50'000.00 und Fr. 100'000.00 zwischen Fr. 5'200.00 und Fr. 9'100.00. Dieser Teil der Streitwertskala ist betitelt mit "ordentliches Verfahren". Es handelt sich jedoch vorliegend um ein vereinfachtes Verfahren (vgl. E. 1.1.).
Demgemäss erkennt das Sozialversicherungsgericht:
://: Somit ist die Klage gutzuheissen und die Beklagte ist zu verpflichten, dem Kläger die Spitalkosten für die Mehrleistungen aufgrund seiner privaten Hospitalisation in Höhe von insgesamt Fr. 59'742.10, zuzüglich Zins zu 5 %
auf den Teilbetrag von Fr. 28'994.05 ab dem 13. Juli 2018, und
auf den Teilbetrag von Fr. 30'748.05 ab dem 14. Juni 2018
zu bezahlen.
Das Verfahren ist kostenlos.
Die Beklagte bezahlt dem Kläger eine Parteientschädigung von CHF 5‘000.00 (inkl. Auslagen) zuzüglich Mehrwertsteuer von CHF 385.00.
Sozialversicherungsgericht BASEL-STADT
Der Präsident Die Gerichtsschreiberin
Dr. G. Thomi MLaw L. Marti
Rechtsmittelbelehrung
Gegen diesen Entscheid kann unter den Voraussetzungen von Art. 72 ff. des Bundesgerichtsgesetzes [BGG] innert 30 Tagen seit schriftlicher Eröffnung Beschwerde in Zivilsachen erhoben werden.
Die Beschwerdeschrift ist fristgerecht dem Bundesgericht (1000 Lausanne 14) einzureichen. Für die Anforderungen an deren Inhalt wird auf Art. 42 BGG verwiesen. Über die Zulässigkeit des Rechtsmittels entscheidet das Bundesgericht.
Ob an Stelle der Beschwerde in Zivilsachen ein anderes Rechtsmittel in Frage kommt (z.B. die subsidiäre Verfassungsbeschwerde an das Bundesgericht gemäss Art. 113 BGG), ergibt sich aus den anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen. Wird sowohl Beschwerde in Zivilsachen als auch Verfassungsbeschwerde erhoben, sind beide Rechtsmittel in der gleichen Rechtsschrift einzureichen.
Geht an:
– Kläger – Beklagte
Versandt am: