Sozialversicherungsgericht
des Kantons Basel-Stadt
URTEIL
vom 16. Dezember 2019
Mitwirkende
lic. iur. K. Zehnder (Vorsitz), lic. iur. M. Spöndlin, P. Kaderli
und Gerichtsschreiberin Dr. B. Gruber
Parteien
A____
[...]
Beschwerdeführerin
B____
[...]
Beschwerdegegnerin
Gegenstand
KV.2019.9
Einspracheentscheid vom 21. Augst 2019
Übernahme einer zahnärztlichen Behandlung durch den obligatorischen Krankenversicherer
Tatsachen
I.
Die 1972 in der Türkei geborene Beschwerdeführerin ist bei der B____ (B____) obligatorisch krankenpflegeversichert. Die Beschwerdeführerin wurde seit dem 20. November 2017 aufgrund einer frakturierten Implantatbrücke im C____ Basel (C____) behandelt. Zuvor war die Beschwerdeführerin in den Jahren 2001 bis 2004 in Deutschland aufgrund multipler Nichtanlagen der Zähne (Beilagen Beschwerdeantwort [BBA] 1 - 7) behandelt worden.
Am 27. Dezember 2017 (Beilage Beschwerde, [BB] 1) stellte Dr. D____, C____, ein Kostengutsprachegesuch für die Neuversorgung des Gebisses. Mit Schreiben vom 29. Januar 2018 lehnte die B____ das Gesuch mit der Begründung ab, ein Geburtsgebrechen sei nicht nachgewiesen. Die Beschwerdeführerin reichte der B____ im Oktober 2018 medizinische Unterlagen aus Deutschland ein, die den Krankheitszustand zur Zeit der Behandlung in Deutschland dokumentieren (vgl. Schreiben der Ombudsstelle Krankenversicherung vom 9. November 2018, BB 3). Am 23. Oktober 2018 (BB 2) bittet die B____ die Beschwerdeführerin um Zustellung von Zahnröntgenbildern aus der Zeit vor dem 20. Lebensjahr und um Versicherungsakten bezüglich einer Anerkennung als Geburtsgebrechen.
Am 9. November 2018 (BB 3, BBA 13) intervenierte die Ombudsstelle Krankenversicherung auf Ersuchen der Beschwerdeführerin und ersuchte die B____, die medizinischen Akten dem vertrauensärztlichen Dienst zur Stellungnahme zu unterbreiten. Die B____ antwortete am 28. November 2018 (BB 4). Am 30. November 2018 (BB 5) antwortete die Ombudsstelle, dass es der Beschwerdeführerin nicht mehr möglich sei, die Röntgenbilder vorzulegen. Im Schreiben vom 20. Dezember 2018 (Beschwerdebeilage [BB] 12) bat Dr. D____, Fachzahnärztin für Rekonstruktive Zahnmedizin, die B____, die Krankenkassenpflicht der vorgesehenen Behandlung zu prüfen. Vertrauensarzt Dr. E____ nahm am 21. März 2019 (BBA 16) zur Wahrscheinlichkeit des Vorliegens eines Geburtsgebrechens Multiple Nichtanlagen und zu den Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit Stellung. Die B____ erklärte im Schreiben vom 27. März 2019 (BBA 16) an die Ombudsstelle Krankenversicherung ihre Rechtsansicht. Am 8. März 2019 (BBA 17) nahm die Ombudsstelle Krankenversicherung Stellung. Dr. F____, Facharzt für Oralchirurgie, Deutschland, führte am 7. April 2019 aus, dass die Beschwerdeführerin in Deutschland behandelt worden sei und eine Ausnahmeindikation für die Implantation einschliesslich Suprakonstruktion vorgelegen sei. Am 8. Mai 2019 (BBA 20) führte Dr. D____ detaillierter aus, warum es sich um eine leistungspflichtige Zahnbehandlung handle und unterbreitete einen angepassten Kostenvoranschlag. Im Schreiben vom 16. Mai 2019 (BBA 22) teilte die B____ der Beschwerdeführerin mit, dass kein Geburtsgebrechen ausgewiesen sei.
In der Verfügung vom 13. Juni 2019 (BBA 23) lehnte die B____ die Kostenübernahme der Behandlung ab. Mit Einspracheentscheid vom 21. August 2019 hielt sie an der Ablehnung fest.
II.
Die Beschwerdeführerin beantragt in der Beschwerde vom 18. September 2019 die Aufhebung des Einspracheentscheids vom 21. August 2019. Es seien die Kosten der zahnärztlichen Behandlung in dem Umfang zu erstatten, wie er aus der Stellungnahme des C____ vom 8. Mai 2019 hervorgehe. Eventualiter sei der Einspracheentscheid vom 21. August 2019 aufzuheben und die Stellungnahme des C____ vom 8. Mai 2019 dem Vertrauensarzt der B____ vorzulegen, damit er sich zur WZW-Frage konkret äussere. Anschliessend habe die B____ über den Leistungsanspruch neu zu verfügen.
In der Beschwerdeantwort vom 1. Oktober 2019 schliesst die B____ auf Abweisung der Beschwerde.
Die Beschwerdeführerin hält in der Replik vom 11. Oktober 2019 sinngemäss an ihren Anträgen fest, die B____ hält ihrerseits mit Duplik vom 22. Oktober 2019 an ihren Rechtsbegehren fest.
III.
Nachdem innert Frist keine der Parteien die Durchführung einer mündlichen Verhandlung verlangt hatte, fand am 16. Dezember 2019 die Urteilsberatung der Kammer des Sozialversicherungsgerichts statt.
Entscheidungsgründe
1.1. Gemäss Art. 56 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) können Einspracheentscheide beim zuständigen kantonalen Versicherungsgericht mit Beschwerde angefochten werden. Die Beschwerdeführerin hat ihren Wohnsitz im Kanton Basel-Stadt. Das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt ist somit – gestützt auf Art. 58 Abs. 1 ATSG und Art. 57 ATSG in Verbindung mit § 82 Abs. 1 des Gesetzes vom 3. Juni 2015 betreffend die Organisation der Gerichte und der Staatsanwaltschaft (Gerichtsorganisationsgesetzes [GOG]; SG 154.100) in Verbindung mit § 1 Abs. 1 des Gesetzes vom 9. Mai 2001 über das Sozialversicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt und über das Schiedsgericht in Sozialversicherungssachen (SVGG; SG 154.200) – zur Behandlung der Beschwerde örtlich und sachlich zuständig.
1.2. Die Beschwerde wurde rechtzeitig erhoben (Art. 60 ATSG) und auch die übrigen formellen Voraussetzungen sind erfüllt. Infolgedessen ist auf die Beschwerde einzutreten.
2.1. Streitig und zu prüfen ist, ob die B____ als obligatorischer Krankenpflegeversicherer für die zahnärztliche Behandlung der Beschwerdeführerin aufzukommen hat.
2.2. Die Beschwerdeführerin bringt vor, sie leide an den Folgen des Geburtsgebrechens multiple Nichtanlagen, das vor Erreichen des 20. Altersjahres in der Türkei behandelt worden sei. 1997 habe sie in Deutschland Asyl beantragt und nach Abschluss des Asylverfahrens sei sie ab dem Jahr 2000 in Deutschland behandelt worden. Nun sei eine neue Behandlung notwendig. Der Vertrauensarzt habe im Bericht vom 21. März 2019 festgehalten, es sei sehr wahrscheinlich, dass das Geburtsgebrechen vor dem 20. Altersjahr bestanden habe und dieses sei auch vor dem 20. Altersjahr temporär vorsorgt worden. Der Beweis bezüglich der Anzahl Nichtanlagen und damit des Vorliegens eines Geburtsgebrechens sei mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erbracht. Sodann hätte es der Vertrauensarzt unterlassen, sich dazu zu äussern, ob mit der Behandlung eine effiziente, qualitativ hochstehende und zweckmässige Gesundheitsversorgung zu möglichst günstigen Kosten sichergestellt sei. Schliesslich sei der Handlungsbedarf klar nachgewiesen.
2.3. Die B____ macht geltend, gemäss Atlas der Erkrankungen mit Auswirkungen auf das Kausystem der Schweizerischen Zahnärzte-Gesellschaft SSO, 3. Auflage 2008 (SSO-Atlas), lasse sich die Anadontio congenita nur mit Hilfe von Röntgenbildern aus der präpubertären Zeit schlüssig von einer unfall- oder extraktionsbedingten Zahn-Unterzahl abgrenzen. Da die Beschwerdeführerin keine Röntgenbilder aus dieser Zeit zur Verfügung stellen könne, ob dieses Geburtsgebrechen vorliege, und da keine anderen Beweismittel vorlägen, die über den Sachverhalt vor dem 20. Altersjahr Aufschluss geben könnten, liege Beweislosigkeit vor. Die Beschwerdeführerin sei im Zeitpunkt der Diagnosestellung 29 Jahre alt gewesen, weswegen eine Behandlung nicht als eine durch ein Geburtsgebrechen bedingte, nach dem 20. Lebensjahr notwendige zahnärztliche Behandlung gesehen werden könne. Denn Behandlungen sollten unter dem Gesichtspunkt der Wirksamkeit im aus medizinischer Sicht richtigen Zeitpunkt vorgenommen werden können. Werde über Jahre oder Jahrzehnte mit der Behandlung zugewartet, sei die Notwendigkeit der zahnärztlichen Behandlung nicht mehr gegeben und die Leistungspflicht demzufolge zu verneinen. Auch handle es sich nicht um eine wirtschaftliche Massnahme, es stehe der Beschwerdeführerin kein kompensationsweise zu erbringendes Kostenäquivalent einer Behandlung zu.
2.4. In der Replik weist die Beschwerdeführerin darauf hin, dass ihre Ärztin eine Behandlungsalternative vorgeschlagen habe. Zu den geeigneten Beweismitteln gehörten auch heutige Beweise. Sie sei in den 70er und 80er Jahren in der Türkei aufgewachsen, Röntgenbilder aus dieser Zeit könne sie daher nicht beibringen, es seien damals auch keine angefertigt worden. Der Vertrauensarzt habe erkannt, dass ein Geburtsgebrechen vorliege, Beweislosigkeit liege daher nicht vor. Auch der Vertrauensarzt gehe davon aus, dass sie bereits in der Kindheit in der Türkei behandelt worden sei. Der von der B____ zitierte Entscheid betreffe zudem eine in der Schweiz aufgewachsene Person, bei der keine Behandlung bis zum 45. Altersjahr erfolgt sei.
2.5. In der Duplik weist die B____ schliesslich darauf hin, dass selbst wenn ein behauptetes Geburtsgebrechen vor dem 20. Altersjahr in der Türkei behandelt worden sei, wäre das anders als in der Schweiz nicht durch eine Sozialversicherung bezahlt worden. Für eine ausnahmsweise Leistungspflicht der obligatorischen Krankenversicherung sei es aber erforderlich, dass es sich um eine in die Zuständigkeit der Sozialversicherung fallende Behandlung handle. Habe eine Person aus anderen als medizinischen Gründen keine IV-pflichtige Behandlung vor dem 20. Altersjahr durchführen lassen, fehlten die Voraussetzungen für die Kostenübernahme der Zahnbehandlung im Alter.
3.1. Gemäss Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Die zahnärztlichen Behandlungen sind in Art. 25 KVG nicht aufgeführt, weshalb sie grundsätzlich keine gesetzlichen Pflichtleistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung sind (BGE 128 V 59 E. 2a). Die Kosten dieser Leistungen sollen dem Krankenversicherer im Krankheitsfall aber dann in eingeschränktem Mass überbunden werden, wenn die zahnärztliche Behandlung durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG) oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG; BGE 128 V 135 E. 2.a).
3.2. Diese Ausnahmefälle werden in Art. 17 bis 19a der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV; SR 832.112.31) konkretisiert. In Art. 17 KLV werden die schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems aufgezählt, bei denen daraus resultierende zahnärztliche Behandlungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind. In Art. 18 KLV werden die schweren Allgemeinerkrankungen und ihre Folgen aufgelistet, die zu zahnärztlicher Behandlung führen können und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu tragen sind. In Art. 19 KLV hat das Departement die schweren Allgemeinerkrankungen aufgezählt, bei denen die zahnärztliche Massnahme einen notwendigen Bestandteil der Behandlung darstellt. Die in Art. 17 bis 19 KLV erwähnten Erkrankungen sind abschliessend aufgezählt (BGE 128 V 135 E. 2.c).
3.3. Art. 19a KLV schliesslich betrifft die zahnärztlichen Behandlungen, die durch ein Geburtsgebrechen nach Abs. 2 bedingt sind, wobei deren Aufzählung ebenfalls abschliessend ist. Zahnärztliche Behandlungen, die durch ein Geburtsgebrechen bedingt sind, fallen nur dann in den Leistungsbereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, wenn die Voraussetzungen von Art. 31 Abs. 1 KVG erfüllt sind (BGE 129 V 80 mit Hinweisen).
4.1. Zunächst ist zu prüfen, ob ein Geburtsgebrechen vorliegt. Die B____ vertritt die Ansicht, es liege Beweislosigkeit vor, weil die Beschwerdeführerin keine Röntgenbilder aus ihrer Kinder- und Jugendzeit habe beibringen können.
4.2. Der Untersuchungsgrundsatz schliesst eine Beweislast im Sinne einer Beweisführungslast begriffsnotwendig aus. Die Parteien tragen somit in der Regel eine Beweislast nur insofern, als im Fall der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte. Diese Beweisregel greift jedoch erst Platz, wenn im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes kein wahrscheinlicher Sachverhalt ermittelt werden kann. Unter Umständen kann auch der medizinische Befund einen Beweis für ein unfallmässiges Geschehen bilden; er dient jedoch häufig nur als Indiz (Urteil des Bundesgerichts vom 17. Dezember 2018, 9C_338/2018 mit Hinweis).
4.3. Das zitierte Bundesgerichtsurteil unterstreicht die Bedeutung medizinischer Befunde. Entsprechend sind diese nicht gänzlich ausser Acht zu lassen und sie können auch auf das Vorliegen eines Geburtsgebrechens hindeuten.
4.4. Röntgenbilder vom Kiefer vor dem 20. Altersjahr würden gemäss Vorbringen der B____ das Vorliegen bzw. Nichtvorliegen des streitgegenständlichen Geburtsgebrechen eindeutig belegen. Die Beschwerdeführerin hat überzeugende Gründe vorgebracht, warum sie solche Röntgenbilder nicht vorlegen kann. Es sei fraglich, ob in den 70er und 80er Jahren Röntgenbilder in der Türkei angefertigt worden seien, der damalige Zahnarzt sei ausserdem nicht mehr aktiv. Diese Vorbringen sind stichhaltig und glaubwürdig. Es kann auch nicht verlangt werden, dass die Beschwerdeführerin tatsächlich 30 Jahre später im Besitz von Röntgenbildern aus ihrer Jugendzeit ist. Es ist daher zu prüfen, ob anhand der medizinischen Akten ein wahrscheinlicher Sachverhalt ermittelt werden kann.
4.5. Im Bericht vom 20. Dezember 2018 (BB 6) führt Dr. D____ aus, dass die Beschwerdeführerin bereits in Deutschland behandelt worden sei und das Ausmass der Nichtanlagen anhand der zum damaligen Zeitpunkt noch vorhandenen Milchzähne 51, 53, 55, 61, 64, 65, 73, 81 und 82 ersichtlich werde. Von den bleibenden Zähnen seien nur die Zähne 14, 47 und die Weisheitszähne 38/48 vorhanden, wobei beide 8er aufgrund einer ausgeprägten Mesialkippung nicht für die Verankerung einer prothetischen Versorgung verwendet werden könnten.
4.6. Vertrauensarzt Dr. E____ beschrieb im Bericht vom 21. März 2019 (BBA 16), dass aus den ihm vorliegenden Unterlagen hervorginge, dass das Geburtsgebrechen multiple Nichtanlagen sehr wahrscheinlich sei. Dafür spreche, dass der Alveolarkamm gar nicht aufgebaut worden sei, da die bleibenden Zähne, die das machen, nicht da waren. Die Beschwerdeführerin sei vor dem 20. Lebensjahr sicherlich mit einem abnehmbaren Zahnersatz temporär versorgt worden. Beide Kiefer seien von dem Geburtsgebrechen betroffen. Für die Diagnose eines Geburtsgebrechens multiple Nichtanlagen müssen zwei bleibende Zähne nebeneinander oder vier im gleichen Kiefer betroffen sein. Er meine, dass dies hier gegeben gewesen sei. Er sei prinzipiell geneigt, der Situation zu glauben, dass entsprechend genug Nichtanlagen vorhanden gewesen seien, dass es auch in der Schweiz einen IV-Fall gegeben hätte.
4.7. Dem Schreiben der [...], Deutschland, vom 7. Februar 2003 (BBA 6), ist zu entnehmen, dass bei der körperlichen Untersuchung vom 20. September 2002 festgestellt worden sei, dass aufgrund der multiplen Nichtanlagen der Zähne eine Ausnahmeindikation vorliege. Es bestehe de facto ein zahnloser Unterkiefer und im Oberkiefer sei nur der funktionstüchtige Zahn 17 vorhanden. Den weiteren Berichten aus Deutschland ist zu entnehmen, dass im Jahr 2001 eine Unterkiefer-Augmentation mit Beckenspanentnahme und im Jahr 2004 eine Oberkiefer-Augmentation, ebenfalls mit Beckenspanentnahme, durchgeführt wurden.
4.8. Der Vertrauensarzt geht somit von einer hohen Wahrscheinlichkeit aus, dass bei der Beschwerdeführerin das Geburtsgebrechen multiple Nichtanlagen besteht. Die Möglichkeit, dass die Nichtanlangen von einem Unfall herrühren könnten, hat er nicht angesprochen ebenso wenig wie andere Gründe. Andere Möglichkeiten als ein Geburtsgebrechen erscheinen damit äusserst unwahrscheinlich, zumal sich in der Krankengeschichte auch keine Hinweise auf ein Unfallgeschehen oder andere Gründe finden. Entsprechende Möglichkeiten hat die B____ auch nicht konkret dargelegt, sondern nur pauschal darauf verwiesen. Dr. D____ weist auf die hohe Zahl an vorhandenen Milchzähnen im Behandlungszeitpunkt in Deutschland hin. Zudem mussten sowohl der Unterkiefer als auch der Oberkiefer mithilfe eines Beckenknochens verstärkt bzw. erhöht werden.
4.9. Schliesslich handelt es sich beim SSO-Atlas um einen Leitfaden ohne Verbindlichkeitscharakter für Krankenversicherer und Sozialversicherungsgerichte. Gleichwohl sind sie zu beachten, da und soweit sie auf wissenschaftlichen Erkenntnissen beruhen, die wiederum für die Diagnosestellung massgebend sind (Urteil des Bundesgerichts vom 4. Juni 2014, 9C_223/2014, E. 6.2. in fine mit weiteren Hinweisen). Der SSO-Atlas hält zur Anodontia congenita lediglich fest, dass nur mit Hilfe von Röntgenbildern aus der präpubertären Phase sich die Anodontia congenita schlüssig von unfall- oder extraktionsbedingter Zahn-Unterzahl abgrenzen lasse (SSO-Atlas, S. 106). Weitere Ausführungen enthält der SSO-Atlas nicht. Der Frage, ob andere Möglichkeiten bestehen, eine mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit valide Diagnose dieses Geburtsgebrechens zu erstellen, widmet sich der SSO-Atlas nicht.
4.10. All diese Umstände lassen mit dem im Sozialversicherungsrecht ausreichenden Grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit darauf schliessen, dass bei der Beschwerdeführerin das Geburtsgebrechen multiple Nichtanlagen vorliegt.
4.11. Was das von der B____ eingewendete Erfordernis einer Übernahme durch die Invalidenversicherung vor dem 20. Lebensjahr betrifft, ist folgendes auszuführen. Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch ein Geburtsgebrechen nach Absatz 2 bedingt sind, wenn: a. die Behandlungen nach dem 20. Lebensjahr notwendig sind; b. die Behandlungen vor dem 20. Lebensjahr bei einer nach dem KVG, nicht aber bei der eidgenössischen Invalidenversicherung (IV) versicherten Person notwendig sind (Art. 19a Abs. 1 KLV).
4.12. Als notwendig im Sinne von Art. 19a Abs. 1 lit. a KLV können nur durch ein Geburtsgebrechen bedingte zahnärztliche Behandlungen gelten, welche aus medizinischen Gründen erst nach dem 20. Altersjahr vorgenommen werden. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung hat hingegen nicht für Kosten von Behandlungen aufzukommen, welche innerhalb dieser zeitlichen Grenze - zu Lasten der Invalidenversicherung - hätten durchgeführt werden können, jedoch - aus dem Einflussbereich des Krankenversicherers entzogenen Gründen - nicht wurden (BGE 130 V 294).
4.13. Zunächst ist festzuhalten, dass sich diese Rechtsprechung auf Fälle einer Erstbehandlung (im Sinne einer Sanierung) beziehen. Entgegen dem Vorbringen der B____ kann auch nicht davon gesprochen werden, dass die Beschwerdeführerin über Jahre oder Jahrzehnte mit der Behandlung zugewartet hätte. Die Beschwerdeführerin war bereits in ihrer Jugend in zahnärztlicher Behandlung und wurde mit einem abnehmbaren Zahnersatz versorgt. Die Frage, ob eine Augmentation sowohl des Unter- als auch des Oberkiefers sinnvollerweise schon vor oder erst nach dem 20. Lebensjahr vorgenommen werden soll, hat die B____ nicht thematisiert. Sie hat auch nicht dargelegt, dass unter dem Gesichtspunkt der Wirksamkeit (vgl. zum Vorbringen der B____ oben Erw. 2.3.) die Behandlung in Deutschland aus medizinischer Sicht nicht zum richtigen Zeitpunkt vorgenommen worden sei. Schliesslich ist darauf hinzuweisen, dass die Beschwerdeführerin während des Asylverfahrens die prothetische Versorgung des Kiefers nicht durchführen konnte, sie dann aber nach Abschluss des Asylverfahrens in Deutschland ihr Geburtsgebrechen mittels einer Prothese zahnärztlich versorgen liess. Es ist vorliegend jedoch hervorzuheben, dass es bei der streitgegenständlichen Kostenübernahme nicht um eine Erstversorgung mit Prothese, sondern um die Sanierung der bereits implantierten Prothese geht. Daher stellt sich die Frage nach der Altersgrenze von 20 Jahren gar nicht. Denn auch eine vor dem 20. Altersjahr implantierte Prothese kann sanierungsbedürftig werden und eine solche Sanierung fällt damit zweifelsohne in den Anwendungsbereich von Art. 19a Abs. 1 lit. a KLV).
4.14. Als Zwischenergebnis ist daher festzuhalten, dass die B____ für die Zahnbehandlung grundsätzlich leistungspflichtig ist.
5.1. Es stellt sich daher nun die Frage, ob die Behandlung wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG ist.
5.2. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose und Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Die Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG).
5.3. Die Wirksamkeit der vorgeschlagenen Behandlung ist nicht in Frage gestellt. Die Massnahme ist geeignet, die erstrebte Wirkung, nämlich die Wiederherstellung und Sicherstellung der Stabilität des Kauapparates, herbeizuführen. Die Behandlung ist sodann auch zweckmässig, weil sie die angestrebte Wirkung zweifelsohne erzielt (zur Zweckmässigkeit BGE 145 V 116 E. 3.2.2 mit zahlreichen Hinweisen). Bestritten ist vor allem die Wirtschaftlichkeit der vorgeschlagenen Behandlung, indem der Vertrauensarzt eine Alternative vorschlägt, die offensichtlich kostengünstiger ist.
5.4. Die Wirtschaftlichkeit setzt die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der Behandlung voraus. Der Leistungserbringer hat sich in seinen Leistungen auf dasjenige Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (vgl. auch Art. 56 Abs. 1 KVG). Die Wirtschaftlichkeit beurteilt sich objektiv und hat vergleichenden Charakter, indem sie eine Rolle spielt, wenn im Einzelfall mehrere diagnostische oder therapeutische Alternativen zweckmässig sind. Diesfalls ist das Verhältnis zwischen Kosten und Nutzen jeder Massnahme abzuwägen. Erlaubt eine der Massnahmen, den verfolgten Zweck erheblich kostengünstiger zu erreichen als dies mit der anderen Massnahme der Fall wäre, hat die versicherte Person keinen Anspruch auf die Vergütung der Kosten der teureren Massnahme. Demgegenüber kann eine vergleichsweise grössere medizinische Zweckmässigkeit (durch Vorteile in diagnostischer oder therapeutischer Hinsicht wie beispielsweise geringere Risiken, weniger Komplikationen, günstigere Prognose betreffend Nebenwirkungen und Spätfolgen) die Übernahme einer teureren Massnahme rechtfertigen. Die Frage der Wirtschaftlichkeit stellt sich grundsätzlich nicht, wenn es nur eine Behandlungsmöglichkeit bzw. keine Behandlungsalternative gibt, weil sich das in Art. 32 Abs. 1 KVG verankerte Erfordernis auf die Wahl unter mehreren zweckmässigen Behandlungsalternativen bezieht (BGE 145 V 116 E. 3.2.3 mit zahlreichen Hinweisen).
5.5. Zunächst ist zu bemerken, dass eine umfangreiche Behandlung, nämlich eine Kieferkammaugmentation nach Beckenspanentnahme sowohl im Ober- als auch im Unterkiefer mit anschliessender Versorgung durch Prothesen bereits in den Jahren 2000 bis 2004 in Deutschland, dem damaligen Aufenthaltsort der Beschwerdeführerin, durchgeführt wurde. Nun steht eine Sanierung der Implantatbrücken in Frage, da diese im Unterkiefer gebrochen ist und beide Implantatbrücken insgesamt nicht mehr den erforderlichen Halt gewähren. Im Bericht vom 27. Dezember 2017 (BBA 8) schilderte Dr. D____, zwei der vier Implantatschrauben seien gebrochen und alle zeigten bereits starke Abnützungen. Durch eine erste Reparatur im zahntechnischen Labor habe nun kurzfristig eine stabile Situation erreicht werden können. Es habe sich gezeigt, dass auch bei der Prothese im Oberkiefer bereits mehrere Reparaturen durchgeführt worden seien. Diverse Reparaturen hätten zu einem subjektiv und objektiv reduzierten Halt geführt. Zudem bestehe eine deutliche Einschränkung des Zungenraumes. Einzelne Implantate zeigten radiologisch eine Exposition der oberen Windungen. Die Beschwerdeführerin könne nun mit einer neuen Rekonstruktion sowohl im Ober- als auch im Unterkiefer langfristig stabil versorgt werden. Dr. D____ schlug zwei neue Hybridprothesen, stegretiniert auf den bestehenden Implantaten im Ober- und Unterkiefer vor (siehe Kostenvorschlag vom 27. Dezember 2017, BBA 8).
5.6. An diesem Vorschlag bemängelte der Vertrauensarzt Dr. E____, die Versorgung mit Stegprothese oder gar festsitzender Brücke sei nicht wirtschaftlich, wenn er auch verstehe, dass diese Versorgung für die Beschwerdeführerin komfortabler sei. Es könnten sowohl im Ober- wie im Unterkiefer Deckprothesen mit Retentionselementen wie Kugelanker oder Locator verwendet werden.
5.7. Dazu hält Dr. D____ im Bericht vom 8. Mai 2019 (BBA 22) fest, dass ihr Vorschlag einer Stegversorgung im Oberkiefer weniger auf einem optimalen Patientenkomfort als vielmehr auf dem möglichen Ausgleichen der divergierenden Implantatachsenneigung und -position beruhe. Die aktuelle Fotodokumentation zeige, dass es sehr schwierig werde, mit einem konventionellen Einzelattachment eine langfristig stabile, funktionelle und ästhetische Versorgung zu erreichen. Des Weiteren seien bei der Beschwerdeführerin bereits sehr aufwändige chirurgische Eingriffe durchgeführt worden. Mit der bisherigen prothetischen Rekonstruktion scheine die Situation trotz horizontalem Knochenverlust und teils exponierten Implantatwindungen im Ober- und Unterkiefer stabil. Aus diesem Grund wolle sie das so bis anhin funktionierende System nicht verändern. Ein über Jahre bewährtes System solle möglichst wenig verändert werden.
5.8. Die Einwände von Dr. D____ sind stichhaltig. Zu berücksichtigen ist, dass bei der Beschwerdeführerin eine komplexe und aussergewöhnliche Situation vorliegt und sie sich in den Jahren 2000 bis 2004 mehreren kieferchirurgischen Interventionen unterziehen musste. Die aktuell notwendige Sanierung erfolgt aufgrund einer Fraktur der Prothese und mehrerer Reparaturen. Dr. E____ führte nicht aus, dass sein Vorschlag in Zukunft weniger reparaturanfällig sei. Das Vorbringen von Dr. D____, das bestehende und bewährte System nicht zu ändern, ist jedoch gewichtig und nachvollziehbar, zumal zusätzliche kieferchirurgische Interventionen angesichts der Krankengeschichte zu vermeiden sind. So kann eine vergleichsweise grössere medizinische Zweckmässigkeit die Übernahme einer teureren Applikation rechtfertigen. Angesichts der Komplexität erscheint es medizinisch gerechtfertigt, das bestehende und bewährte System zu sanieren. Zu beachten ist ferner, dass es hier nicht um eine Neuversorgung, sondern um den Ersatz eines bestehenden Systems geht. Auch aus diesem Grund erscheint es sinnvoll, auf den bestehenden Strukturen aufzubauen. Auch können durch den Vorschlag von Dr. D____ zusätzliche Eingriffe vermieden werden und ist einer Stegversorgung aufgrund der besseren Stabilität der Vorzug zu geben. Schliesslich ist es fraglich, ob der Vorschlag von Dr. E____, sowohl im Ober- wie im Unterkiefer Deckprothesen mit Retentionselementen wie Kugelanker oder Locator zu verwenden, angesichts der komplexen Situation überhaupt zweckmässig und der Situation angemessen wäre.
5.9. Was das Rechtsbegehren der Beschwerdeführerin anbelangt, dass die Kosten der zahnärztlichen Behandlung in dem Umfang zu erstatten seien, wie sie aus der Stellungnahme des C____ vom 8. Mai 2019 hervorgingen, so ist das Versicherungsgericht an die Begehren der Parteien nicht gebunden. Es kann demzufolge also auch mehr als beantragt zusprechen (vgl. Art. 61 lit. d ATSG).
5.10. Zusammenfassend hat die B____ die Kosten für die Zahnbehandlung auf der Grundlage des Kostenvoranschlags vom 27. November 2017 zu übernehmen.
6.1. Aus dem Gesagten folgt, dass die Beschwerde gutzuheissen und der Ein-spracheentscheid vom 21. August 2019 aufzuheben ist. Die B____ wird verpflichtet, die Kosten der Zahnbehandlung auf der Grundlage des Kostenvoranschlags vom 27. November 2017 zu übernehmen.
6.2. Das Verfahren ist kostenlos (Art. 61 lit. a ATSG).
Demgemäss erkennt das Sozialversicherungsgericht:
://: In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid vom 21. August 2019 aufgehoben und die Beschwerdegegnerin verpflichtet, die Kosten der Zahnbehandlung auf der Grundlage des Kostenvoranschlags vom 27. November 2017 zu übernehmen.
Das Verfahren ist kostenlos.
Sozialversicherungsgericht BASEL-STADT
Die Präsidentin Die Gerichtsschreiberin
lic. iur. K. Zehnder Dr. B. Gruber
Rechtsmittelbelehrung
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen nach der Eröffnung der vollständigen Ausfertigung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 100 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG]). Die Beschwerdefrist kann nicht erstreckt werden (Art. 47 Abs. 1 BGG). Die Beschwerdegründe sind in Art. 95 ff. BGG geregelt.
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat den Anforderungen gemäss Art. 42 BGG zu genügen; zu beachten ist dabei insbesondere:
a) Die Beschwerdeschrift ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten;
b) in der Begründung ist in gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht verletzt;
c) die Urkunden, auf die sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat, ebenso der angefochtene Entscheid.
Geht an:
– Beschwerdeführerin – Beschwerdegegnerin – Bundesamt für Gesundheit
Versandt am: