Sozialversicherungsgericht
des Kantons Basel-Stadt
URTEIL
vom 5. November 2019
Mitwirkende
Dr. G. Thomi (Vorsitz), lic. iur. A. Lesmann-Schaub, Dr. med. R. von Aarburg und Gerichtsschreiber lic. iur. H. Dikenmann
Parteien
A____
vertreten durch B____
Kläger
C____
vertreten durch D____
Beklagte
Gegenstand
ZV.2019.7
Krankentaggeldversicherung (VVG)
Übergangsfrist bei Terminierung der Leistungen; Nachweis der Arbeitsunfähigkeit
Tatsachen
I.
Der Kläger war seit 1. April 2012 bei der E____, [...], als Polymechaniker tätig und dadurch bei der Beklagten kollektiv krankentaggeldversichert (Versicherungsvertrag Nr. […]; Police-Nr. […]).
Versichert ist ein Taggeld von CHF 201.80 basierend auf dem Jahreslohn bei einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit. Dieses wird nach einer Wartefrist von 90 Tagen ausgerichtet. Bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit reduziert sich das Taggeld um einen dem Grad der Arbeitsunfähigkeit entsprechenden Betrag.
Am 15. September 2014 (Klagbeilage 7) meldete die Arbeitgeberin der Beklagten, dass der Kläger aufgrund einer Rückenoperation seit 7. Mai 2014 arbeitsunfähig sei. Die Beklagte anerkannte ihre Leistungspflicht und richtete in der Folge nach Ablauf der Wartefrist von 90 Tagen Krankentaggelder aus, beginnend ab 6. August 2014. Die Ausrichtung der Taggelder beruhte auf der jeweils ärztlich attestierten Arbeitsunfähigkeit zwischen 25% und 100%.
Mit Schreiben vom 13. Januar 2016 kündigte die Beklagte die Einstellung der Leistungen per 29. Februar 2016 an (Klagbeilage 13). Sie stellte sich auf den Standpunkt, dem Kläger sei eine leidensadaptierte, wechselbelastende Tätigkeit zu 100% zumutbar.
Im Auftrag der Beklagten erstattete in der Folge die F____, [...] (nachfolgend F____), am 23. Mai 2016 (Klagbeilage 16) einen Bericht über die Untersuchungen des Klägers am 12. und 13. Mai 2016.
Die Beklagte hielt mit Hinweis auf die Abklärungsergebnisse der F____ an der Leistungseinstellung per 29. Februar 2016 fest.
In der Folge konnten die Parteien über die Leistungspflicht der Beklagten keine Einigung erzielen.
II.
a) Mit Klage vom 13. März 2019 beantragt der Versicherte, es sei die Beklagte zu verpflichten, dem Kläger aus dem Versicherungsvertrag Police Nr. […] Taggelder für das Zeitintervall vom 1. März 2016 bis 24. Oktober 2016, entsprechend CHF 48‘028.40 (238 Tage à CHF 201.80; basierend auf einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit), zuzüglich 5% Zins ab 28. Juni 2016 (mittlerer Verfall) zu bezahlen.
b) Mit Klagantwort vom 6. Juni 2019 beantragt die Beklagte die Abweisung der Klage.
c) Mit Replik vom 27. August 2019 hält der Kläger an seiner Klage fest.
III.
Die Urteilsberatung der Kammer des Sozialversicherungsgerichts Basel-Stadt findet am 5. November 2019 statt.
Entscheidungsgründe
Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung sind privatrechtlicher Natur (BGE 138 III 2, 3 E. 1.1). Gemäss Art. 7 der Schweizerischen Zivilprozessordnung vom 19. Dezember 2008 (ZPO; SR 272) können die Kantone ein Gericht bezeichnen, das als einzige kantonale Instanz für Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung zuständig ist. Gestützt § 5 Ziff. 5 und § 82 Abs. 2 des Gesetzes betreffend die Organisation der Gerichte und der Staatsanwaltschaft vom 3. Juni 2015 (Gerichtsorganisationsgesetzes, GOG, SG 154.100) sowie § 19 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt und das Schiedsgericht in Sozialversicherungssachen vom 9. Mai 2001 (Sozialversicherungsgerichtsgesetz; SVGG; SG 154.200) beurteilt das angerufene Sozialversicherungsgericht als einzige kantonale Instanz Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung.
Die örtliche Zuständigkeit richtet sich nach den Vorschriften der Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO; SR 272). Nach Art. 17 ZPO können die Parteien, soweit das Gesetz keinen zwingenden Gerichtsstand vorsieht, schriftlich oder in einer anderen Form, die den Nachweis durch Text ermöglicht, eine Gerichtsstandsvereinbarung für einen bestehenden oder künftigen Rechtsstreit über Ansprüche aus einem bestimmten Rechtsverhältnis abschliessen. Geht aus einer Gerichtsstandsvereinbarung nichts anderes hervor, kann die Klage grundsätzlich nur am vereinbarten Gerichtsstand erhoben werden. Vorbehalten bleibt die Einlassung nach Art. 18 ZPO. Denn eine Gerichtsstandsvereinbarung steht einer Einlassung nicht entgegen (vgl. Martin Hedinger, Yannick Sean Hostettler, in: Kommentar zur Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO), Hrsg. Sutter-Somm/Hasenböhler/Leuenberger, 3. Auflage, Zürich/Basel/Genf 2016, Art. 17 N 32). Wird keine (gültige) Gerichtsstandsvereinbarung abgeschlossen, so richtet sich die örtliche Zuständigkeit für Klagen aus Vertrag nach Art. 31 ff. ZPO. Für Klagen aus Konsumentenverträgen des Konsumenten oder der Konsumentin begründet Art. 32 Abs. 1 lit. a ZPO einen speziellen Gerichtsstand am Wohnsitz oder Sitz einer der Parteien. Als Konsumentenverträge gelten Verträge über Leistungen des üblichen Verbrauchs, die für die persönlichen oder familiären Bedürfnisse der Konsumentin oder des Konsumenten bestimmt sind und von der anderen Partei im Rahmen ihrer beruflichen oder gewerblichen Tätigkeit angeboten werden (Art. 32 Abs. 2 ZPO). Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung und vom Arbeitgeber abgeschlossene Krankentaggeldversicherungen sind zum „üblichen Verbrauch“ zu zählen (vgl. Urs Feller/Jürg Bloch, in: Kommentar zur Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO), Hrsg. Sutter-Somm/Hasenböhler/Leuenberger, 3. Auflage, Zürich/ Basel/Genf 2016, Art. 32 N 46, mit weiteren Hinweisen). Folglich stellen Krankentaggeldversicherungsverträge nach VVG grundsätzlich Konsumentenverträge dar. Als Konsument gilt dabei nicht nur der Versicherungsnehmer, sondern auch die versicherte Person (vgl. Feller/Bloch, a.a.O., Art. 32 N 47, mit weiteren Hinweisen). Gemäss Art. 35 ZPO handelt es sich beim Gerichtsstand nach Art. 32 ZPO um einen teilzwingenden Gerichtsstand, d.h. die sozial schwächere Partei kann darauf nicht im Voraus oder durch Einlassung verzichten.
Die Beklagte hat ihren Sitz in Basel. Die örtliche Zuständigkeit des Sozialversicherungsgerichts ist folglich zu bejahen.
Damit sind die formellen Klagvoraussetzungen erfüllt und folglich ist auf die Klage einzutreten.
Die Beklagte hat ihre Leistungspflicht zunächst anerkannt und, nach Ablauf der Wartefrist von 90 Tagen ab 6. August 2014, Taggeldleistungen erbracht. Sie hat die Leistungen per 29. Februar 2016 eingestellt. Sie stützt sich auf den Standpunkt, der Kläger sei ab dem angeführten Datum der Leistungseinstellung die Ausübung einer alternativen Tätigkeit zu 100% möglich. Sie stellt sich überdies auf den Standpunkt, die vom Kläger geltend gemachte Arbeitsunfähigkeit in der angestammten Tätigkeit sei „ohne Bedeutung für weitere Leistungen aus der Krankentaggeldversicherung“ (Klagantwort S. 14 Ziff. 25).
Ob sich dieser Standpunkt der Beklagten halten lässt, ist nachfolgend zu prüfen.
In arithmetischer Hinsicht ist vorab zur noch möglichen Leistungsdauer bis zur Erschöpfung der maximal möglichen Leistungspflicht folgendes zu bemerken:
Die Beklagte hat gemäss Aufstellung in der Klagantwort (S. 3 Ziff. 7) ab 6. August 2014 bis 29. Februar 2016 Leistungen erbracht. Der Kläger anerkennt, in diesem Intervall ab 6. August 2014 bis 29. Februar 2016 402 Taggelder erhalten zu haben.
Die einzige Differenz in der Aufstellung rührt daher, dass gemäss Darstellung in der Klagantwort in der ersten Leistungsperiode Taggelder ab 6. August 2014 bis 6. September 2014 und nicht, wie in der Klage (S. 12 Ziff. 30) dargestellt, ab 6. August 2014 bis 5. September 2014 erbracht worden sein sollen.
Die für die fragliche erste Periode geleisteten Taggelder betragen gemäss Abrechnung vom 25. September 2014 CHF 6‘255.80. Diese Summe geteilt durch das unstrittige Taggeld von CHF 201.80 bei 100% Arbeitsunfähigkeit ergibt 31. Es trifft somit offensichtlich die Angabe des Klägers zu, wonach die 1. Leistungsperiode 31 Taggelder umfasst. Folglich wurden insgesamt ab 6. August 2014 bis 29. Februar 2016 insgesamt 402 Taggelder erbracht.
Die bereinigte Leistungstabelle lautet wie folgt:
von
bis
Anzahl Tage
CHF
Grad der AUF
06.08.2014
05.09.2014
31.00
6'255.80
100%
08.09.2014
30.09.2014
23.00
3'248.75
70%
01.10.2014
05.10.2014
5.00
706.25
70%
06.10.2014
26.10.2014
21.00
2'118.90
50%
27.10.2014
16.11.2014
21.00
1'059.45
25%
05.05.2015
05.05.2015
1.00
201.80
100%
06.05.2015
08.07.2015
64.00
6'457.60
50%
09.07.2015
30.09.2015
84.00
16'951.20
100%
01.10.2015
31.10.2015
31.00
6'255.80
100%
01.11.2015
30.11.2015
30.00
6'054.00
100%
01.12.2015
31.12.2015
31.00
6'255.80
100%
01.01.2016
31.01.2016
31.00
6'255.80
100%
01.02.2016
29.02.2016
29.00
5'852.20
100%
Total
402.00
67'673.35
Der Kläger geht in arithmetischer Hinsicht von einer maximalen Leistung der Beklagten für 720 Taggelder aus. Er nimmt hiervon 90 Tage Wartezeit in Abzug. Vom Zwischentotal von 630 möglichen Taggeldern zieht er 402 schon geleistete Taggelder ab und gelangt auf einen noch ausschöpfbaren Anspruch von 238 Tagen. In arithmetischer Hinsicht wird dies von der Beklagten nicht in Frage gestellt.
4.1. 4.1.1. In ihrem Schreiben vom 13. Januar 2016 (Klagbeilage 13) hat die Beklagte dargelegt, aufgrund eines vorliegenden Arztberichtes sei zwar die bisherige Tätigkeit des Versicherten nicht mehr zumutbar, dagegen sei eine leidensadaptierte wechselbelastende Tätigkeit zu 100% zumutbar. Sie kündigte die Einstellung der Leistungen an, wobei sie sich bereit erklärte im „Rahmen einer Übergangsfrist“ noch Leistungen „bis längstens“ 29. Februar 2016 zu erbringen.
Sinngemäss stützt sich die Beklagte mit diesem Schreiben auf Art. 61 VVG. Gemäss dieser Vorschrift ist die anspruchsberechtigte Person verpflichtet, nach Eintritt des befürchteten Ereignisses tunlichst für Minderung des Schadens zu sorgen. Der Versicherer ist berechtigt, die Entschädigung um den Betrag zu kürzen, um den sie sich bei Erfüllung der Schadenminderungspflichten vermindert hätte, wenn die anspruchsberechtigte Person die ihr obliegenden Pflichten wahrgenommen hätte.
Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts zu Art. 61 VVG (Urteil BGer 4A_111/2010 vom 12. Juli 2010) ist die Praxis der sozialrechtlichen Abteilung des Bundesgerichts zur sozialversicherungsrechtlichen Schadenminderungspflicht nach Art. 21 Abs. 4 ATSG (Bundesgesetz vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, SR 830.1) im Bereich der privaten Krankentaggeldversicherung analog anzuwenden. Danach können einer versicherten Person, welche sich einer zumutbaren Behandlung oder Eingliederung ins Erwerbsleben, die eine wesentliche Verbesserung der Erwerbsfähigkeit oder eine neue Erwerbsmöglichkeit verspricht, entzieht oder widersetzt oder nicht aus eigenem Antrieb das ihr Zumutbare beiträgt, die Leistungen vorübergehend oder dauernd gekürzt oder verweigert werden, wenn sie vorher schriftlich gemahnt und auf die Rechtsfolgen hingewiesen und wenn ihr eine angemessene Bedenkzeit eingeräumt wurde.
In der Regel wird eine Frist von drei bis fünf Monaten als angemessen betrachtet. Die Anpassungszeit beginnt mit der Aufforderung des Taggeldversicherers zum Berufswechsel (Urteil BGer K224/05 vom 29. März 2007 E. 3.3).
4.1.2. Selbst wenn der Beklagten der Nachweis gelänge, dass der Kläger zum fraglichen Zeitpunkt, d.h. zum Zeitpunkt der Abfassung des Schreibens vom 13. Januar 2016, zwar in der bisherigen Tätigkeit nicht mehr, hingegen in einer alternativen Tätigkeit voll arbeitsfähig gewesen wäre, ergibt sich mit Blick auf die angeführte Praxis, dass die von der Beklagten gewährte Übergangsfrist (48 Tage bzw. knapp 7 Wochen) zu kurz bemessen war. Bereits aus diesem Grunde wäre eine Leistungseinstellung bereits per 29. Februar 2016 nicht rechtens. Es bietet sich an, vorliegend eine Anpassungszeit entsprechend dem Mittelwert gemäss der angeführten Praxis, nämlich von 4 Monaten vorzusehen.
4.2. Die Beklagte hat zur Frage, ob der Kläger in der bisherigen Tätigkeit effektiv arbeitsunfähig ist oder nicht, nicht klar Stellung bezogen. In der Klagantwort (S. 14 Ziff. 25) führt die Beklagte lediglich aus, der Leistungsanspruch des Klägers hätte nach dem 29. Februar 2016 gegenüber der Arbeitslosenversicherung bestanden. Die von ihm geltend gemachte Arbeitsunfähigkeit in der angestammten Tätigkeit sei nach dem 29. Februar 2016 „nicht mehr leistungsrelevant“.
Der Kläger wurde nach Lage der Akten im Auftrag von Versicherungsträgern zwei Mal hinsichtlich der Arbeitsfähigkeit untersucht. Die erste Untersuchung erfolgte im Auftrag der Beklagten an die F____. Diese kam im Bericht vom 23. Mai 2016 (Klagbeilage 16 S. 4) zum Ergebnis, die angestammte berufliche Tätigkeit als Polymechaniker sei als leicht bis mittelschwere Tätigkeit zu taxieren. Aufgrund der gemachten Erhebungen bzw. der vorliegenden Unterlagen und Informationen sei aus rheumatologisch-orthopädischer Sicht die Tätigkeit bei ganztägiger Präsenz von 8h, mit vermehrten Pausen von 2 Stunden pro Tag (während welcher der Versicherte sich vom reinen Stehen und Gehen entlasten könne) zumutbar. Dies zusätzlich zu den üblichen Pausen pro Halbtag und einer Mittagszeit von mindestens 30 Minuten. Für eine angepasste, leichte bis mittelschwere, wechselbelastende Tätigkeit (mit denselben zusätzlichen Pausen) sei der Versicherte aus rein rheumatologisch-orthopädischer Sicht ebenfalls als arbeitsfähig zu erachten.
Rund ein Jahr später, im April bzw. Mai 2017 (vgl. Gutachten vom 27. September 2017, Klagbeilage 26 S. 1), wurde der Kläger durch die G____ (G____) im Auftrag der Eidgenössischen Invalidenversicherung (IV) untersucht. Dieses Gutachten attestiert im interdisziplinären Konsens für die letzte Arbeitstätigkeit als Einrichter, Programmierer und Überwacher von Maschinen, welche vorwiegend Metallteile herstellten, „in der momentanen Situation“ eine seit Juni 2015 bestehende volle Arbeitsunfähigkeit. Ab diesem Zeitpunkt sei es zu einer progredienten therapierefraktären Schmerzsymptomatik gekommen. Zwar könnte eine bessere Schmerzkontrolle eventuell die Arbeitsunfähigkeit in der angestammten Tätigkeit vermindern, eine volle Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit sei „mit grosser Wahrscheinlichkeit“ nicht zu erreichen. Für eine angepasste Tätigkeit attestiert die G____ dem Kläger eine volle Arbeitsfähigkeit. Ein Einstieg in eine solche Tätigkeit sollte aber mit einem 50%-Pensum beginnen. Das Arbeitspensum sollte schrittweise erhöht werden („z.B. monatlich um 10%“). Für eine angepasste Tätigkeit machen die Gutachter folgende Vorgaben: Es müssten individuelle Wechselpositionen möglich sein. Individuelle Pausen sollten gewährt werden. Das Heben und Tragen von Lasten über 15kg sei zu vermeiden. Arbeiten in Vorneigehaltung oder in kauernder/kniender Stellung seien ebenfalls zu vermeiden.
Die Beklagte hält mit Blick auf die Begutachtung der G____ fest (Klageantwort S. 11 Ziff. 16 a.E.), die G____ habe im Mai 2017 beim Kläger denselben Gesundheitszustand angetroffen, „wie er seit August 2015 bestanden hatte“.
Der Beklagten ist insoweit zu folgen, als den Akten keine Hinweise dafür zu entnehmen sind, dass die G____ beim Kläger einen im Vergleich zum Vorjahr veränderten Zustand angetroffen hätte. Bezüglich Beweiswert ist den Einschätzungen des polydisziplinären Gutachtens der G____ (beinhaltend eine internistische, orthopädische, psychiatrische sowie eine neurologische Untersuchung) gegenüber den Abklärungsergebnissen der F____ der Vorzug zu geben.
4.3. Gemäss G____-Gutachten ist für die bisherige Tätigkeit seit Juni 2015 eine Arbeitsunfähigkeit auch über den 29. Februar 2016 hinaus zu bejahen.
Den Nachweis einer Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit hatte die Beklagte für den Zeitpunkt der Abfassung des Schreibens vom 13. Januar 2016 dagegen noch nicht erbracht. Kein solcher Nachweis lässt sich aus dem von der Beklagten angeführten Bericht des Hausarztes H____, FMH Praktischer Arzt, [...], vom 8. Dezember 2015 (Klagbeilage 14) herleiten. Dieser Arzt hat für die bisherige Tätigkeit eine volle Arbeitsunfähigkeit attestiert (Ziff. 8). Für eine angepasste Tätigkeit vermutete er eine Arbeitsfähigkeit (es „scheint eine 100%ige Arbeitstätigkeit in angepasster Tätigkeit möglich“). In diesem Punkt stellte er jedoch die abschliessende Einschätzung einer gutachterlichen Beurteilung anheim („Ich empfehle, eine entsprechende Beurteilung, ggf. durch die IV“). Diese Aussage konnte und durfte die Beklagte somit nicht als erhärtete Beweisgrundlage für die Annahme einer vollen Arbeitsfähigkeit in alternativen Tätigkeiten heranziehen.
Den Versuch eines solchen Beweises hat die Beklagte in der Folge durch Beauftragung der F____ eingeleitet. Die Untersuchungen dort fanden am 12./13. Mai 2016 statt und der Bericht folgte am 23. Mai 2016 (Klagbeilage 16). Die Einschätzung der F____ wurde zwar insoweit durch die G____, deren Abklärungen im Hinblick auf eine Dauerleistung (Invalidenrente) erfolgt sind, grundsätzlich bestätigt. Jedoch rechtfertigt sich gerade mit Blick darauf, dass vorliegend zeitlich begrenzte Leistungen in Gestalt von Krankentaggeldern in Frage stehen, der von der G____ formulierten Abstufung für die Wiedereingliederung ins Erwerbsleben Folge zu geben. Auch hier hat zu gelten, dass die Einschätzung der G____ zur Restarbeitsfähigkeit auch rückwirkend, d.h. für vor der Untersuchung im April bzw. Mai 2017 liegende Zeiträume, Geltung beanspruchen darf (vgl. Erw. 4.2. a.E.). Es besteht darum entgegen der vom Kläger vertretenen Auffassung (vgl. Replik S. 17 ad 22) kein Grund zu einer Erstreckung der Anpassungsfrist, gerechnet ab 13. Januar 2016, über den 13. Mai 2016 hinaus.
Da ein Berufswechsel unter dem Titel der Schadenminderungspflicht geboten ist, richtet sich der Taggeldanspruch nach Ablauf der Übergangsfrist ab dem 14. Mai 2016 grundsätzlich nach der Höhe des Restschadens.
Für den hier interessierenden Zeitraum ab 14. Mai 2016 bis 24. Oktober 2016 ist praxisgemäss nicht auf den Grad der Arbeitsfähigkeit im neuen Beruf, sondern auf die wegen des gebotenen Berufswechsels resultierende Einkommensdifferenz abzustellen.
Sobald die Arbeitsunfähigkeit nicht mehr mit krankheitsbedingten funktionellen Ausfällen allein gleichgesetzt werden kann, sondern aufgrund leidensangepasster Einsatzmöglichkeiten im allgemeinen Arbeitsmarkt bemessen wird, ist zur Ermittlung der Erwerbseinbusse ein Einkommensvergleich anzustellen. Dabei ist dem aus der angestammten Tätigkeit im Gesundheitsfall hypothetisch erzielbaren Einkommen dasjenige gegenüberzustellen, das bei der Ausübung einer Verweistätigkeit mutmasslich zu erreichen ist.
Der Kläger hat gemäss Angaben in der Krankheitsanzeige der Arbeitgeberin vom 15. September 2014 (Klagbeilage 7) einen Monatslohn von CHF 5‘650.-- (x 13 = CHF 73‘450.--) zuzüglich durchschnittlicher Schichtzulage von CHF 700.-- (x 12 = CHF 8‘400.--), total somit jährlich CHF 81‘850.--. Es bietet sich an, diesen Wert für den Einkommensvergleich zur Bestimmung der Einkommensdifferenz als Validenlohn heranzuziehen.
Dem Gutachten der G____ vom 27. September 2017 (Klagbeilage 26 S. 19 f.) ist zu entnehmen, dass der Kläger zunächst in Deutschland eine Handelsschule besucht, aber ohne Diplom abgeschlossen habe. Danach habe er die Berufsschule als Polymechaniker bei der [...] besucht und habe diese Schule 1997 erfolgreich abgeschlossen. Die anschliessende Fachoberschule in Elektronik habe er ohne Abschluss besucht. Er habe danach bis 2007 als Maschineneinrichter gearbeitet. 2007 bis 2010 sei er bei den Stadtwerken einer Gemeinde tätig gewesen. Ab Oktober 2010 sei er 1 Jahr als CNC-Polymechaniker tätig gewesen und ab 1. Januar 2013 für die Tätigkeit als Polymechaniker bei der E____.
Im Urteil des Bundesgerichts 8C_842/2014 vom 4. März 2015 wird klargestellt, dass das Anforderungsniveau 2 (Berufs- und Fachkenntnisse vorausgesetzt) der LSE 2010 dem Kompetenzniveau 3 (Komplexe praktische Tätigkeiten, welche ein grosses Wissen in einem Spezialgebiet voraussetzen) der neu gestalteten LSE 2012 entspricht (E. 2.4.3.1 unter Hinweis auf das IV-Rundschreiben 328 des BSV vom 22. Oktober 2014). Mit Blick auf die Ausbildung und Berufserfahrung des Klägers rechtfertigt sich, für die Bestimmung des Invalideneinkommens von einer Tätigkeit mit dem Kompetenzniveau 3 auszugehen.
Der Monatslohn der Tabelle TA1, Zeile „Total Privater Sektor“ (Zentralwert) ist gemäss der bundesgerichtlichen Rechtsprechung insbesondere dann anzuwenden, wenn für eine versicherte Person in verschiedenen Bereichen eine ihrem Leiden angepasste Tätigkeit möglich ist (in BGE 133 V 545 nicht publizierte E. 5.1 und 5.2 des Urteils 9C_237/2007 vom 24. August 2007, vgl. auch Urteil 9C_811/2013 vom 6. Februar 2014 E. 5). Auf Löhne einzelner Sektoren kann dagegen dann abgestellt werden, wenn dies als sachgerecht erscheint um der im Einzelfall zumutbaren erwerblichen Verwertung der verbleibenden Arbeitsfähigkeit Rechnung zu tragen. Dies trifft beispielsweise bei Personen zu, die vor Eintritt der Gesundheitsschädigung lange im selben Bereich tätig waren und bei welchen eine Arbeit in anderen Bereichen kaum in Frage kommt (in BGE 133 V 545 nicht publizierte E. 5.1 des Urteils 9C_237/2007 vom 24. August 2007 mit Hinweisen). Beim Kläger liegt nahe, dass er seine Restarbeitsfähigkeit am ehesten im Sektor 2 Produktion verwerten kann.
Den Lohnstrukturerhebungen des Bundesamtes für Statistik 2016 (LSE 2016) ist gemäss Tabelle T1_tirage_skill_level zu entnehmen, dass der Zentralwert für Männer Sektor 2 Produktion (05-43) im Kompetenzniveau 3 CHF 7‘331.-- beträgt. Der Jahreslohn, umgerechnet von 40 auf 41.4 Wochenstunden im Jahr 2016 (vgl. Tabelle T 03.02.03.01.04.01, Betriebsübliche Arbeitszeit nach Wirtschaftsabteilungen) beträgt somit CH 91‘051.--. Bei Gewährung eines leidensbedingten Abzuges von 10% ergäbe sich somit ein Invalideneinkommen von CHF 81‘945.--. Insgesamt folgt aufgrund des Dargelegten, dass vorliegend auf der Grundlage einer alternativen Tätigkeit in einem vollen Pensum bei einer vollzeitlichen Tätigkeit keine Erwerbseinbusse resultieren würde.
Es bleibt somit dabei, dass sich das noch zu entrichtende Taggeld entsprechend dem Grad der Einbusse der Arbeitsfähigkeit zu berechnen ist, da sich der Grad der Arbeitsunfähigkeit und derjenige der Erwerbseinbusse vorliegend decken.
Aus vorstehenden Erwägungen ergibt sich zusammenfassend, dass die Beklagte zu Unrecht eine zu kurze Übergangsfrist gewährt hat, innert welcher dem Versicherten die Aufnahme einer alternativen Tätigkeit zumutbar ist. Nach dem Dargelegten rechtfertigt sich eine Übergangsfrist von 4 Monaten bis zum 13. Mai 2016.
Da es gemäss dem polydisziplinären Gutachten der G____ seit Juni 2015 zu einer auch noch anlässlich der Begutachtung im Jahre 2017 andauernden, therapierefraktären Schmerzsymptomatik gekommen ist (vgl. vorstehende Erw. 4.2.), können die Schlussfolgerungen der G____ bezüglich zur Restarbeitsfähigkeit in Verweisungstätigkeiten zeitlich rückwirkend Geltung auch für den Zeitpunkt der Abklärungen durch die F____ beanspruchen.
Es rechtfertigt sich, nach Ablauf der erwähnten Übergangsfrist (somit ab 14. Mai 2016) von einer schrittweisen Steigerung des Arbeitspensums auszugehen. Entsprechend der von der G____ postulierten schrittweisen Erhöhung des Arbeitspensums ist für die Taggeldberechnung somit für den ersten Monat ab 14. Mai 2016 eine Arbeitsunfähigkeit von zunächst 50% zugrunde zu legen. Der Grad der Arbeitsunfähigkeit ist sodann für jeden folgenden Monat um 10% zu reduzieren. Zu beachten ist jedoch, dass die Beklagte gemäss der unter Erw. 3 dargestellten Leistungsübersicht zwar Taggelder auch basierend auf einer Einschränkung von 25% gewährt hat, dass gemäss Seite 1 der Produktinformation bzw. Seite 1 der Vertragsbedingungen (Klagbeilage 5) der Grad der Einschränkung (Erwerbseinbusse bzw. Arbeitsunfähigkeit) aber mindestens 25% betragen muss, um Leistungen begründen zu können.
Dies ergibt gemäss nachstehender Berechnung ein Taggeldanspruch von insgesamt CHF 22‘359.44. Die Mehrforderung ist abzuweisen.
von
bis
Anzahl Tage
Taggeld
CHF
Grad der AUF
01.03.2016
13.05.2016
74.00
201.80
14'933.20
100.00%
14.05.2016
13.06.2016
31.00
100.90
3'127.90
50.00%
14.06.2016
13.07.2016
30.00
80.72
2'421.60
40.00%
14.07.2016
13.08.2016
31.00
60.54
1'876.74
30.00%
14.08.2016
13.09.2016
31.00
0.00
0.00
20.00%
14.09.2016
13.10.2016
30.00
0.00
0.00
10.00%
14.10.2016
24.10.2016
11.00
0.00
0.00
0.00%
Total
238.00
22'359.44
Der Kläger beantragt zusätzlich zu den ausstehenden Taggeldleistungen einen Zins von 5% für das Jahr. Diesem Begehren ist zu entsprechen. Denn gemäss Art. 100 VVG finden auf den Versicherungsvertrag die Bestimmungen des Obligationenrechts Anwendung, soweit das VVG keine Vorschriften enthält. Für den Zins ist daher Art. 104 OR anwendbar.
Gemäss diesem Artikel hat der sich in Verzug befindende Schuldner dem Gläubiger 5% Verzugszins pro Jahr zu bezahlen. Für den Schuldnerverzug ist im Regelfall eine Mahnung des Gläubigers Voraussetzung (Art. 102 Abs. 1 OR). Lehnt der Versicherer jedoch seine Leistungspflicht zu Unrecht definitiv ab, werden die Ansprüche der versicherten Person auf diesen Zeitpunkt hin ohne Weiteres fällig und der Verzug tritt ein (vgl. Art. 108 Ziff. 1 OR: Eintritt des Verzugs des Schuldners, wenn aus dessen Verhalten hervorgeht, dass sich eine Mahnung als unnütz erweisen würde; zum Ganzen vgl. Jürg Nef, in Basler Kommentar zum VVG, Basel 2000, Art. 42 N 20 und Pascal Grolimund / Alain Villard, in Basler Kommentar zum VVG - Nachführungsband, Basel 2012, Art. 42 ad N 20).
Auf den einzelnen Tranchen gemäss vorstehender Aufstellung ist jeweils der Zins ab dem mittleren Verfall zu entrichten, und zwar 5% Zins auf:
CHF 14‘933.20 ab 6. April 2016
CHF 3‘127.90 ab 28. Mai 2016
CHF 2‘421.60 ab 28. Juni 2016
CHF 1‘876.74 ab 28. Juli 2016
Die Mehrzinsforderung ist abzuweisen.
Das Verfahren ist kostenlos (Art. 114 lit. e ZPO).
Der Kläger dringt mit der Klagforderung rund zur Hälfte durch. Entsprechend ist die nachstehend zu beziffernde ungekürzte Parteientschädigung zu halbieren und sind im Übrigen die ausserordentlichen Kosten wettzuschlagen.
Eine Honorarrechnung wurde nicht eingereicht. Das Gericht setzt somit die Parteientschädigung von Amtes wegen fest.
Im vorliegenden Fall liegt der Streitwert zwischen CHF 30‘000.-- und CHF 50‘000.--. Es lässt sich § 4 Abs. 1 lit. b der Honorarordnung vom 29. Dezember 2010 für die Anwältinnen und Anwälte des Kantons Basel-Stadt (HO SG 291.400) heranziehen, wonach das Grundhonorar im Bereich von CHF 3‘700.-- bis CHF 5‘600.--festzusetzen ist. Dieser Teil der Streitwertskala ist betitelt mit „ordentliches Verfahren“. Es handelt sich vorliegend jedoch bei Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung um ein „vereinfachtes Verfahren“ mit „sozialer Untersuchungsmaxime“ (vgl. Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO und Art. 247 Abs. 2 lit. a ZPO). Dies lässt es angezeigt erscheinen, das Grundhonorar im unteren Bereich der Skala, nämlich bei CHF 4‘000.--, anzusiedeln. Vorliegend erweist sich das Verfahren als durchschnittlich aufwendig. Ein Zuschlag für „überdurchschnittlich grossen Aufwand“ (§ 5 Abs. 1 lit. a HO) fällt somit nicht in Betracht.
Ein Zuschlag von 10% rechtfertigt sich für die Abfassung einer Replik. Somit ist das –ungekürzte - Honorar mit CHF 4‘400.-- zu beziffern.
Ebenso fand im vorliegenden Prozess kein Vorverfahren statt (vgl. § 5 Abs. 1 lit. b/bc HO). Dazu ist zu sagen, dass die Klage zwar vor dem – unzuständigen – Zivilgericht Basel-Stadt eingereicht worden ist (vgl. Entscheid vom 27. Februar 2019, Klagbeilage 3). Die dort entstandenen Kosten für das Schlichtungsverfahren (Art. 207 Abs. 1 ZPO) können jedoch nicht der Beklagten überbunden werden; nicht sie hat es zu vertreten, dass die Klage nicht am zuständigen Gericht eingereicht worden ist.
Entsprechend dem Ausgang des Klageverfahrens ist dem Kläger eine Parteientschädigung von CHF 2‘200.-- (inkl. Auslagen) zuzüglich Mehrwertsteuern zuzusprechen.
Demgemäss erkennt das Sozialversicherungsgericht:
://: Die Beklagte wird in teilweiser Gutheissung der Klage verurteilt, dem Kläger CHF 22‘359.44 zuzüglich Zins von 5% (mittlerer Verfall) auf CHF 14‘933.20 ab 6. April 2016, auf CHF 3‘127.90 ab 28. Mai 2016, auf CHF 2‘421.60 ab 28. Juni 2016 und auf CHF 1‘876.74 ab 28. Juli 2016 zu bezahlen. Die Mehrforderung bzw. Mehrzinsforderung wird abgewiesen.
Das Verfahren ist kostenlos.
Die Beklagte trägt eine reduzierte Parteientschädigung von CHF 2‘200.-- (inkl. Auslagen) zuzüglich Mehrwertsteuern von CHF 169.40 an den Kläger.
Im Übrigen werden die ausserordentlichen Kosten wettgeschlagen.
Sozialversicherungsgericht BASEL-STADT
Der Präsident Der Gerichtsschreiber
Dr. G. Thomi lic. iur. H. Dikenmann
Rechtsmittelbelehrung
Gegen diesen Entscheid kann unter den Voraussetzungen von Art. 72 ff. des Bundesgerichtsgesetzes [BGG] innert 30 Tagen seit schriftlicher Eröffnung Beschwerde in Zivilsachen erhoben werden.
Die Beschwerdeschrift ist fristgerecht dem Bundesgericht (1000 Lausanne 14) einzureichen. Für die Anforderungen an deren Inhalt wird auf Art. 42 BGG verwiesen. Über die Zulässigkeit des Rechtsmittels entscheidet das Bundesgericht.
Ob an Stelle der Beschwerde in Zivilsachen ein anderes Rechtsmittel in Frage kommt (z.B. die subsidiäre Verfassungsbeschwerde an das Bundesgericht gemäss Art. 113 BGG), ergibt sich aus den anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen. Wird sowohl Beschwerde in Zivilsachen als auch Verfassungsbeschwerde erhoben, sind beide Rechtsmittel in der gleichen Rechtsschrift einzureichen.
Geht an:
– Kläger – Beklagte
Versandt am: