Übernahme von im Ausland hergestellten Kompressionsstrümpfen als Behandlungsgerät

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Basel-Stadt

URTEIL

vom 15. Juli 2019

Mitwirkende

lic. iur. K. Zehnder (Vorsitz), lic. iur. M. Prack Hoenen , P. Kaderli

und Gerichtsschreiberin lic. iur. H. Hofer

Parteien

A____

vertreten durch B____

Beschwerdeführer

IV-Stelle Basel-Stadt

Rechtsdienst, Lange Gasse 7, Postfach, 4002 Basel

Beschwerdegegnerin

Gegenstand

IV.2018.204

Verfügung vom 12. November 2018

Übernahme von im Ausland hergestellten Kompressionsstrümpfen als Behandlungsgerät

Tatsachen

I.

Der durch seine Eltern vertretene Beschwerdeführer, geboren am [...] 2005, leidet an einem primären congenitalen Lymphödem der beiden unteren Extremitäten (sog. Lymphangioma congenitum, Lymphangiectasia congenita; gemäss Ziff. 312 des Anhanges der Verordnung über Geburtsgebrechen [GgV] vom 9. Dezember 1985 SR 831.232.21).

Mit Schreiben vom 16. Juli 2018 teilte die Beschwerdegegnerin ihm mit, sie leiste für die Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 312 Kostengutsprache für medizinische Massnahmen ab 1. April 2017 bis zum 31. Juli 2025 (IV-Akte 47). Mit Schreiben vom 5. August 2018 wandte sich der Beschwerdeführer an die Beschwerdegegnerin und ersuchte um Ausweitung der Kostengutsprache auf manuelle Lymphdrainage, einen stationären Aufenthalt in einer spezialisierten Klinik in Deutschland und den regelmässigen Bezug von Kompressionsstrümpfen (IV-Akte 48). Die Beschwerdegegnerin sicherte mit Mitteilung vom 28. August 2018 (IV-Akte 50) die Übernahme der ambulanten Physiotherapie zu. Hingegen stellte sie mit Vorbescheid vom 28. August 2018 die Ablehnung der Kostenübernahme für Kompressionsstrümpfe in Aussicht (IV-Akte 51). Der Beschwerdeführer liess sich mit Schreiben vom 26. September 2018 zum vorgesehen Entscheid vernehmen und führte aus, seiner Ansicht nach seien die Kosten für die Kompressionsstrümpfe im Rahmen der geleisteten Kostengutsprache für medizinische Massnahmen zu übernehmen (IV-Akte 54).

Vom 29. September 2018 bis zum 7. Oktober 2018 hielt sich der Beschwerdeführer für eine stationäre Behandlung des Beinlymphödems in der C____ in [...] (D) auf, wo für ihn Kompressionsleistenstrümpfe angefertigt und angepasst wurden (Austrittsbericht vom 11. Oktober 2018, IV-Akte 58). Deren Kosten beliefen sich auf Euro 1‘078.86. Am 12. November 2018 erging eine dem Vorbescheid entsprechende Verfügung, wonach Kosten für Kompressionsstrümpfe nicht übernommen würden (IV-Akte 59).

II.

Weiterhin vertreten durch seine Eltern ersucht der Beschwerdeführer mit Beschwerde vom 3. Dezember 2018 darum, es sei die Verfügung vom 12. November aufzuheben und es sei die Beschwerdegegnerin zu verurteilen, die Kosten für die Kompressionsstrümpfe zu übernehmen.

Mit Schreiben vom 13. Dezember 2018 reicht der Beschwerdeführer die Rechnung vom 5. Oktober 2018 für die Kompressionsstrumpfversorgung von der Firma „D____“ in Höhe von Euro 1‘078.86 ein.

Die Beschwerdegegnerin beantragt mit Beschwerdeantwort vom 21. Februar 2019 die Abweisung der Beschwerde. Eventualiter sei ein Kostenbeitrag von Fr. 131.40 für das Paar Kompressionsstrümpfe zu übernehmen.

Die Parteien halten mit Replik vom 27. April 2019 bzw. mit Duplik vom 16. Mai 2019 an ihren Anträgen fest.

Am 17. Mai 2019 reicht der Beschwerdeführer einen Kostenvoranschlag der E____ für Kompressionsstrümpfe ein (Gerichtsakte 13). Seine Eingabe wird der Beschwerdegegnerin zur Kenntnis zugestellt.

III.

Innert gesetzter Frist ist kein Antrag auf Durchführung einer Parteiverhandlung erfolgt. Die Urteilsberatung der Kammer des Sozialversicherungsgerichts findet am 15. Juli 2019 statt.

Entscheidungsgründe

1.1. Das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt ist als einzige kantonale Instanz zuständig zum Entscheid über die vorliegende Streitigkeit (§ 82 Abs. 1 des Gesetzes vom 3. Juni 2015 betreffend die Organisation der Gerichte und der Staatsanwaltschaft [Gerichtsorganisationsgesetz, GOG; SG 154.100]). Die örtliche Zuständigkeit des angerufenen Gerichts ergibt sich aus Art. 69 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung vom 19. Juni 1959 (IVG; SR 831.20).

1.2. Da auch die übrigen formellen Beschwerdevoraussetzungen erfüllt sind, ist auf die Beschwerde einzutreten.

2.1. Die Beschwerdegegnerin bringt zur Begründung ihrer ablehnenden Haltung in der angefochtenen Verfügung zunächst vor, bei den nachgesuchten Kompressionsstrümpfen handle es sich weder um ein Hilfsmittel im Sinne der Verordnung über die Abgabe von Hilfsmittel durch die Invalidenversicherung vom 29. November 1976 (HVI, SR 831.232.51) noch um ein Behandlungsgerät. Im Rahmen des vorliegenden Beschwerdeverfahrens wird vorgebracht, die Kompressionsstrümpfe würden zwar grundsätzlich die Kriterien eines Behandlungsgerätes in Sinne einer medizinischen Massnahme nach Art. 2 Abs. 3 GgV erfüllen. Von einer medizinischen Indikation könne jedoch nicht auf eine Kostenübernahme geschlossen werden, denn im Ausland seien Eingliederungsmassnahmen nur dann zu vergüten, wenn beachtliche Gründe für die Durchführung im Ausland bestünden. Das sei vorliegend nicht der Fall, weshalb die Kosten nicht zu übernehmen seien, beziehungsweise höchstens im Umfang von Fr. 131.40 (vgl. Beschwerdeantwort Ziff. 10ff.).

2.2. Der Beschwerdeführer wendet hiergegen ein, dass nur durch das Zusammenspiel der Lymphdrainage und der Kompressionsstrümpfe das primäre Lymphödem nachhaltig und wirksam behandelt werden könne. Die Kompressionsstrümpfe seien Teil der in Deutschland durchgeführten Behandlung und als Behandlungsgerät zum Geburtsgebrechen Ziff. 312 somit als Teil der medizinischen Massnahmen anzusehen.

2.3. Vorliegend umstritten und zu prüfen ist, ob der Beschwerdeführer Anspruch auf Übernahme der Kosten für Kompressionsstrümpfe im Allgemeinen und insbesondere im Ausland hat. Ausgangslage dafür ist, dass beim Beschwerdeführer anerkanntermassen das Geburtsgebrechen Ziffer 312 vorliegt und die Beschwerdegegnerin mit Schreiben vom 16. Juli 2018 Kostengutsprache für medizinische Massnahmen vom 1. April 2017 bis zum 31. Juli 2025 geleistet hat.

3.1. Gemäss Art. 8 Abs. 1 IVG haben Invalide oder von einer Invalidität bedrohte Versicherte Anspruch auf Eingliederungsmassnahmen soweit diese notwendig und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, wieder herzustellen, zu erhalten oder zu verbessern (lit. a) und die Voraussetzungen für den Anspruch auf die einzelnen Massnahmen erfüllt sind (lit. b). Zu diesen Massnahmen gehört gemäss Art. 8 Abs. 3 IVG unter anderem die Abgabe von Hilfsmitteln (lit. d) und die Gewährung medizinischer Massnahmen (lit. a).

3.2. Zwischen den Parteien besteht Einigkeit darüber, dass es sich bei den fraglichen Kompressionsstrümpfen nicht um ein Hilfsmittel im Sinne von Art. 21 Abs. 1 IVG und der entsprechenden Verordnung handelt. Kompressionsstrümpfe sind weder in der im Anhang zur HVI ausgeführten Hilfsmittelliste enthalten noch lassen sie sich einer der im HVI Anhang aufgeführten Kategorien zuordnen. Sie sind den dort aufgeführten Hilfsmitteln auch nicht derart ähnlich, dass dem Verordnungsgeber vorgeworfen werden könnte, er habe durch die Nichtaufnahme der fraglichen Kompressionsstrümpfe in die Liste innerlich unbegründete Unterscheidungen getroffen oder sonstwie unhaltbare, nicht auf ernsthaften sachlichen Gründen beruhende Kriterien aufgestellt und so das Erreichen der gesetzlichen Eingliederungsziele in schlechthin unannehmbarer, stossender und innerlich unbegründeter Weise in Frage gestellt. Folglich kann auch keine gerichtliche Verpflichtung zur Aufnahme der Kompressionsstrümpfe in die Hilfsmittelliste erfolgen, da sich gerichtliches Eingreifen auf das Willkürverbot zu beschränken hat (BGE 117 V 181 E. 3b mit Hinweisen).

3.3. 3.3.1. Sind die anbegehrten Kompressionstrümpfe von der Beschwerdegegnerin nicht als Hilfsmittel zu übernehmen, so stellt sich die Frage, ob eine Übernahme im Rahmen medizinischer Massnahmen bei Geburtsgebrechen nach Art. 13 IVG in Betracht kommt.

3.3.2. Nach dieser Norm haben Versicherte bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen notwendigen Massnahmen. Der Anspruch besteht aufgrund der Regelung in Art. 8 Abs. 2 IVG im Sinne einer Ausnahme zu Art. 8 Abs. 1 IVG unabhängig davon, ob die Massnahmen eine Eingliederung ins Erwerbsleben oder in den (nicht erwerblichen) Aufgabenbereich bezwecken. Sie dienen somit der Krankenpflege, das heisst, der Behandlung des Geburtsgebrechens als solchem (vgl. Ulrich Meyer, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, 3. Auflage, Zürich/Basel/Genf 2014, Art. 8 Rz 40). Als medizinische Massnahme, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig ist, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).

3.4. 3.4.1. Prof. Dr. med. F____, Chefarzt Angiologie am G____ berichtet im Januar 2018, der Beschwerdeführer leide unter einem primären Lymphödem der unteren Extremitäten beidseits. Er führt aus, eine Lymphdrainage sei bereits eingeleitet worden und diese habe ein relativ gutes Ansprechen des Ödems gezeigt. Jedoch sei es bei fehlender Kompression nach wenigen Tagen wieder zu einer erneuten ödematösen Schwellung gekommen. Er empfiehlt, bei vermehrter Ödemneigung langfristig eine Lymphdrainage durchzuführen und betont, nach der Lymphdrainage sei eine konsequente Kompressionstherapie und mittels Kompressionsverband mit Anpassung eines Unterschenkelkompressionsstrumpfes der Klasse III respektive falls nicht toleriert der Klasse II nach Abschwellung wichtig (IV-Akte 60 S. 9ff.). Im Juni 2018 empfiehlt die mit der Lymphdrainage betraute Physiotherapeutin einen Aufenthalt in der C____, da mit einer ambulanten Therapie keine weitere Reduktion der Beinumfänge erreicht werden könne (Verlaufsbericht vom 22. Juni 2018, IV-Akte 60 S. 6).

3.4.2. In ihrem Austrittsbericht vom 11. Oktober 2018 berichtet die C____, Fachklinik für Lymphologie, der Beschwerdeführer habe die durchgeführten Therapiemassnahmen gut toleriert und es hätten klinisch im Bereich beider Beine gute Entstauungen erzielt werden können. Die neu nach Mass angefertigten Strümpfe seien probegetragen und gut toleriert worden. Zum Erhalt des guten Therapieerfolges wird das konsequente Tragen der neu nach Mass angefertigten Kompressionsversorgung sowie weiterhin die Durchführung manueller Lymphdrainagen als Ganzkörperbehandlung zwei Mal wöchentlich empfohlen (vgl. IV-Akte 58).

3.4.3. Der RAD führt in seiner Stellungnahme vom 19. November 2019 (IV-Akte 62) aus, bei dem mehrmals beschriebenen Beinödem sei eine Behandlung mit Lymphdrainagen und Kompressionsstrümpfen medizinisch notwendig und indiziert. Auch ein Reha-Aufenthalt in der C____, die deutschlandweit eine der besten Fachkliniken für Lymphologie sei, könne gut nachvollzogen werden. Zusammenfassend sei es daher aus medizinischer Sicht eine indizierte therapeutische Massnahme, deren Kostenübernahme zu empfehlen sei (IV-Akte 62).

3.5. In der Therapie des Lymphödems ist die Kompressionstherapie ein fester Bestandteil der komplexen physikalischen Entstauungstherapie. Sie dient sowohl zur Ödemreduktion als auch zur Aufrechterhaltung eines entödematisierten Zustands (vgl. Langfassung der Leitlinie "Medizinische Kompressionstherapie der Extremitäten mit Medizinischem Kompressionsstrumpf (MKS), Phlebologischem Kompressionsverband (PKV) und Medizinischen adaptiven Kompressionssystemen (MAK), S. 29, Ziff. 8.4). In Übereinstimmung damit geht aus den dargelegten Arztberichten einhellig hervor, dass die Kompressionsstrümpfe vorliegend im Rahmen der Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 312 ein notwendiger und unabdingbarer Behelf sind. Folgerichtig hält selbst die Beschwerdegegnerin in ihrer Beschwerdeantwort zutreffend fest, die medizinische Indikation für die Behandlung mittels Kompressionsstrümpfen sei gegeben und das Erfordernis nach Art. 2 Abs. 3 GgV erfüllt. Weshalb sie dennoch die Kostenübernahme ablehnt leuchtet - wie nachfolgend darzulegen ist - nicht ein.

4.1. 4.1.1. Die Beschwerdegegnerin bringt vor, Eingliederungsmassnahmen im Ausland seien nur im Ausnahmefall zu vergüten. Gemäss Art. 9 Abs. 1 IVG werden Eingliederungsmassnahmen in der Schweiz, ausnahmsweise im Ausland, gewährt. Für obligatorisch Versicherte bestimmt Art. 23bis Abs. 1 der zugehörigen Verordnung über die Invalidenversicherung vom 17. Januar 1961 (IVV; SR 831.201), dass, sofern sich die Durchführung einer Eingliederungsmassnahme in der Schweiz als unmöglich erweist, insbesondere weil die erforderlichen Institutionen oder Fachpersonen fehlen, die Versicherung die Kosten einer einfachen und zweckmässigen Durchführung im Ausland übernimmt. Die Versicherung übernimmt ferner die Kosten für einfache und zweckmässige medizinische Notfallmassnahmen im Ausland (Abs. 2). Wird eine Eingliederungsmassnahme aus anderen beachtlichen Gründen im Ausland durchgeführt, so vergütet die Versicherung die Kosten bis zu dem Umfang, in welchem solche Leistungen in der Schweiz zu erbringen gewesen wären (Abs. 3; vgl. KSME Rz. 1235 ff.).

4.1.2. Im vorliegenden Fall handelt es sich bei der Herstellung der Kompressionsstrümpfe weder um die Durchführung einer Eingliederungsmassnahme, welche sich in der Schweiz als unmöglich erweist, noch handelt es sich um eine einfache und zweckmässige medizinische Notfallmassnahme im Ausland. Zu prüfen bleibt demnach, ob die Herstellung der Kompressionsstrümpfe aus anderen beachtlichen Gründen im Ausland durchgeführt wurde.

4.1.3. Die neu nach Mass angefertigten Kompressionsleistenstrümpfe wurden im Rahmen des von der Beschwerdegegnerin finanzierten Behandlungskomplexes in der C____ angeordnet, hergestellt und vom Beschwerdeführer probegetragen. Sie waren - nach einhelliger Meinung der involvierten medizinischen Fachpersonen - notwendiger und unabdingbarer Behelf der im Ausland stationär durchgeführten Therapie. Damit lag ein beachtlicher Grund nach Art. 23bis Abs. 3 IVV für die Herstellung der Kompressionsstrümpfe im Ausland vor.

4.2. 4.2.1. Die Beschwerdegegnerin bringt weiter vor, sie könne die Kosten, die sich auf einen Betrag von Euro 1‘078.86 (vgl. Rechnung D____ vom 5.Oktober 2018, IV-Akte 68 S. 3) belaufen, maximal bis zu dem Umfang übernehmen, in welchem solche Leistungen in der Schweiz zu erbringen gewesen wären. Jedoch könne sie nicht sagen, zu welchem Tarif dies zu erfolgen habe. Eventuell sei gemäss Pos. 17.03 der Mittel- und Gegenständeliste (MiGel, SR 832.112.31) ein Kostenbetrag in Höhe von Fr. 131.40 für das Paar Kompressionsstrümpfe möglich (Stellungnahme vom 15. Februar 2019, IV-Akte 78). Das Bundesamt für Sozialversicherung weist in seiner Stellungnahme vom 6. Februar 2018 auf den SVOT-Tarif hin, der für die Abgabe in der Schweiz massgebend wäre (vgl. IV-Akte 77).

4.2.2. Wären die Kompressionsstrümpfe des Beschwerdeführers in der Schweiz erworben worden, so wären deren Kosten folglich nach dem SVOT-Tarif (Version 3.1., gültig ab dem 1. Juli 2018) zu vergüten gewesen. In Ziff. 5000.000ff. des SVOT-Tarifes sind die Kompressionsversorgungen aufgeführt. Der Beschwerdeführer reicht mit Eingabe vom 17. Mai 2019 einen Kostenvoranschlag der E____ vom 2. Mai 2019 für entsprechende Kompressionsstrümpfe ein (Gerichtsakte 13) ein. Die dort aufgeführten Artikel, Tarifpositionen sowie Preise wurden aus dem SVOT-Tarif übernommen. Die Herstellung zweier Paare gleichwertiger Kompressionsstrümpfe hätte demnach in der Schweiz Fr. 3‘128.60 betragen. Selbst wenn die Rechnung der D____ vom 5. Oktober 2018 im Vergleich dazu scheinbar nur ein Paar Strümpfe betrifft, lagen die Kosten dafür unter denjenigen, welche die Herstellung eines Paares äquivalenter Strümpfe in der Schweiz betragen würde.

4.3. Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Kompressionsstrümpfe im Rahmen der Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 312 als Behandlungsgerät und als notwendige medizinische Massnahme nach Art. 13 IV zu betrachten sind. Die in Frage stehenden Kompressionsstrümpfe wurden im Rahmen des von der Beschwerdegegnerin übernommenen Behandlungskomplexes im Ausland hergestellt, wofür ein beachtlicher Grund bestand. Die Kosten der im Ausland angefertigten Strümpfe sind tiefer als das nach SVOT-Tarif für in der Schweiz erbrachte Leistungen vorgesehene Kostendach.

5.1. Gemäss diesen Ausführungen ist die Verfügung vom 12. November 2018 aufzuheben und die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die Kosten für Kompressionsstrümpfe, insbesondere auch der im Ausland hergestellten Kompressionsstrümpfe in Höhe von Euro 1‘078.86, zu übernehmen.

5.2. Gemäss Art. 69 Abs. 1bis IVG ist das Beschwerdeverfahren bei Streitigkeiten um die Bewilligung oder die Verweigerung von Leistungen der Invalidenversicherung vor dem kantonalen Versicherungsgericht in Abweichung von Art. 61 lit. a ATSG kostenpflichtig. Entsprechend dem Verfahrensausgang hat die Beschwerdegegnerin die ordentlichen Kosten des Verfahrens, bestehend aus einer Gebühr von Fr. 500.00 zu bezahlen.

5.3. Demgemäss erkennt das Sozialversicherungsgericht:

://: In Gutheissung der Beschwerde wird die Verfügung vom 12. November 2018 aufgehoben. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, die Kosten für Kompressionsstrümpfe im Rahmen der medizinischen Massnahmen zu übernehmen.

Die ordentlichen Kosten, bestehend aus einer Gebühr von Fr. 500.00, gehen zu Lasten der Beschwerdegegnerin.

Sozialversicherungsgericht BASEL-STADT

Die Präsidentin Die Gerichtsschreiberin

lic. iur. K. Zehnder lic. iur. H. Hofer

Rechtsmittelbelehrung

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen nach der Eröffnung der vollständigen Ausfertigung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 100 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG]). Die Beschwerdefrist kann nicht erstreckt werden (Art. 47 Abs. 1 BGG). Die Beschwerdegründe sind in Art. 95 ff. BGG geregelt.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat den Anforderungen gemäss Art. 42 BGG zu genügen; zu beachten ist dabei insbesondere:

a) Die Beschwerdeschrift ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten;

b) in der Begründung ist in gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht verletzt;

c) die Urkunden, auf die sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat, ebenso der angefochtene Entscheid.

Geht an:

– Beschwerdeführer – Beschwerdegegnerin

– Bundesamt für Sozialversicherungen

Versandt am: