Sozialversicherungsgericht
des Kantons Basel-Stadt
URTEIL
vom 6.
März 2019
Mitwirkende
Dr. A. Pfleiderer (Vorsitz), P.
Waegeli , lic. phil. D. Borer
und
Gerichtsschreiber lic. iur. H. Dikenmann
Parteien
A____
Kläger
B____
Beklagte
Gegenstand
ZV.2018.13
Leistungen aus
Krankentaggeldversicherung nach VVG
Nachweis, dass nicht Krankheit,
sondern Unfall vorliegt, vom Versicherer nicht erbracht.
Tatsachen
I.
a) Der Kläger ist seit dem 1. November 2017 (vgl.
Arbeitsvertrag vom 17. Oktober 2017, bei den Klagbeilagen) Angestellter der C____.
Die Arbeitgeberin hat mit der Beklagten für ihre Arbeitnehmer eine
Krankentaggeldversicherung (Kollektiv-Lohnausfallversicherung nach VVG, vgl.
Allgemeine Vertragsbedingungen [AVB], Ausgabe 1. Januar 2013,
Klagantwortbeilage/AB 5; Police Nr. 006583 vom 16. Dezember 2014, AB 6)
abgeschlossen.
Dem Kläger wurde ärztlicherseits für den Zeitraum ab 29. Mai
2018 bis 30. September 2018 eine Arbeitsunfähigkeit attestiert (vgl. Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen
mit Feststellungsdaten vom 8. Juni, 14. Juni, 12. Juli, 9. August und 13.
September 2018, bei den Klagbeilagen).
b) Die Beklagte lehnte die Leistungspflicht ab. Der
Kläger ersuchte die Beklagte am 22. August 2018 (Mail vom 22. August 2018, AB
3) um nochmalige Prüfung des Falles. Mit Schreiben vom 27. August 2018 (AB 4)
verwies die Beklagte auf Angaben von Dr. D____, Facharzt (vgl. Arztzeugnis
Kollektiv-Taggeld vom 12. Juli 2018, AB 1), wonach die Arbeitsunfähigkeit auf
einen Unfall zurückzuführen sei.
Über die Leistungspflicht der Beklagten konnte vorprozessual
keine Einigung erzielt werden.
II.
a) Mit Klage vom 17. September 2018 beantragt der
Kläger, es sei die Beklagte zur Entrichtung von Krankentaggeld für den Zeitraum
ab 29. Mai 2018 bis zum 30. September 2018 zu verurteilen.
b) Mit Klagantwort vom 29. Oktober 2018 beantragt die
Beklagte die Abweisung der Klage.
c) Der Kläger reicht mit Replik vom 18. Dezember 2018
ein ärztliches Zeugnis des [...]klinikums [...] vom 14. Dezember 2018 (sig. E____,
Leiter Bereich Handchirurgie) ein. Die Beklagte nimmt dazu mit Duplik vom 21.
Januar 2019 Stellung.
III.
Die Beratung der Kammer des Sozialversicherungsgerichts
Basel-Stadt findet am 6. März 2019 statt.
Entscheidungsgründe
1.1.
Die vorliegende Klage betrifft eine Streitigkeit aus einer dem
Bundesgesetz vom 2. April 1908 über den Versicherungsvertrag (VVG; SR
221.229.1) unterstehenden Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung
(Art. 2 Abs. 2 des Bundesgesetzes vom 26. September 2014 betreffend die Aufsicht
über die soziale Krankenversicherung [Krankenversicherungsaufsichtsgesetz,
KVAG; SR 832.12]). Derartige Streitigkeiten sind privatrechtlicher Natur und
unterliegen verfahrensrechtlich der Schweizerischen Zivilprozessordnung vom 19.
Dezember 2008 (ZPO; SR 272). Es gelten dabei die Bestimmungen über das
vereinfachte Verfahren (Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO). Nach Art. 7 ZPO können die
Kantone ein Gericht bezeichnen, welches als einzige kantonale Instanz für die
Beurteilung von Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen
Krankenversicherung zuständig ist. Im Kanton Basel-Stadt ist dies gestützt auf
§ 19 des basel-städtischen Sozialversicherungsgerichtsgesetzes vom 9. Mai 2001
(SVGG; SG 154.200) und § 82 Abs. 2 des basel-städtischen Gerichtsorganisationsgesetzes
vom 3. Juni 2015 (GOG; SG 154.100) das Sozialversicherungsgericht.
1.2.
Wie das Bundesgericht in BGE 138 III 558 festhielt, ist bei Klagen
betreffend Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen
Krankenversicherung – wozu auch Streitigkeiten aus Krankentaggeldversicherungen
nach VVG gehören – keine vorgängige Schlichtung durchzuführen. Damit können
diese Klagen direkt beim zuständigen Gericht anhängig gemacht werden (vgl. BGE
138 III 558, 564 E. 4.6). Die örtliche Zuständigkeit richtet sich nach den vorliegend
massgeblichen AVB (AB 5). Gemäss AVB-Bestimmung H4 (Zitat der AVB-Bestimmungen nachfolgend
nur mit Buchstaben bzw. Ziffern) sind für gegen die Beklagte gerichtete Klagen wahlweise
entweder die Gerichte am schweizerischen Wohnort der versicherten Person, am
Sitz der Beklagten oder am Arbeitsort des Versicherten zuständig.
Der Sitz der Arbeitgeberin des Klägers befindet sich gemäss
Handelsregisterauszug in Basel. Der Kläger ist gemäss Arbeitsvertrag vom 17.
Oktober 2017 (bei den Klagbeilagen) angestellt als Servicemonteur und
Innendekorateur. Der Aufgabenbereich wird mit u.a. mit „Bearbeiten von
Polsterreparaturen in der ganzen Schweiz“, aber auch mit „allgem.
Werkstattarbeiten“ umschrieben. Dies lässt den Schluss zu, dass zwar die Arbeit
auch bei Kundschaft ausserhalb von Basel erfolgt, sich das logistische und
administrative „Zentrum“ der Tätigkeit aber in Basel am Sitz der Unternehmung befindet.
Daraus ist zu folgern, dass sich der Arbeitsort des Klägers in Basel befindet,
weshalb das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt zur Beurteilung der
vorliegenden Streitigkeit örtlich zuständig ist. Darüber hinaus wird die
örtliche Zuständigkeit des angerufenen Gerichts von der Beklagten auch nicht
bestritten.
1.3.
Da die übrigen formellen Voraussetzungen ebenfalls erfüllt sind, ist
auf die Klage einzutreten.
2.1.
Gemäss Art. 8 ZGB hat, wo es das Gesetz nicht anders bestimmt,
derjenige das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu beweisen, der aus ihr
Rechte ableitet. Demgemäss hat die Partei, die einen Anspruch geltend macht,
die rechtsbegründenden Tatsachen zu beweisen, während die Beweislast für die
rechtsaufhebenden bzw. rechtsvernichtenden oder rechtshindernden Tatsachen bei
der Partei liegt, die den Untergang des Anspruchs behauptet oder dessen
Entstehung oder Durchsetzbarkeit bestreitet. Diese Grundregel kann durch
abweichende gesetzliche Beweislastvorschriften verdrängt werden und ist im
Einzelfall zu konkretisieren. Sie gilt auch im Bereich des
Versicherungsvertrags (vgl. BGE 130 III 321, 223 f. E. 3.1 mit Hinweisen) und
ist somit auch auf vorliegende Streitigkeit aus einer dem VVG unterstehenden
Kollektivkrankentaggeldversicherung anwendbar.
Nach der erwähnten Grundregel hat der Anspruchsberechtigte ‑
in der Regel der Versicherungsnehmer, der versicherte Dritte oder der
Begünstigte ‑ die Tatsachen zur "Begründung des Versicherungsanspruches"
(Marginalie zu Art. 39 VVG) zu beweisen, also namentlich das Bestehen eines
Versicherungsvertrags, den Eintritt des Versicherungsfalls und den Umfang des
Anspruchs. Den Versicherer trifft die Beweislast für Tatsachen, die ihn zu
einer Kürzung oder Verweigerung der vertraglichen Leistung berechtigen.
2.2.
Der Kläger hat vorliegend ärztliche Atteste (bei den Klagbeilagen) eingereicht,
welche für den Zeitraum ab 29. Mai 2018 bis 30. September 2018 eine Arbeitsunfähigkeit
bestätigen. Dass eine Arbeitsunfähigkeit vorliegt und dass auch ansonsten die tatsächlichen
Voraussetzungen zur Begründung des Versicherungsanspruches erfüllt sind,
bestreitet die Beklagte nicht.
2.3.
Die Beklagte macht jedoch geltend, die vom Kläger geltend gemachte Arbeitsunfähigkeit
beruhe auf einem Unfall, wofür sie nicht leistungspflichtig sei. Die Beklagte
führt somit einen solchen Unfall vorliegend im Sinne einer Tatsache an, aus
welcher sie die Berechtigung zur Verweigerung der vertraglichen Leistung
ableitet. Ob dieser Standpunkt der Beklagten zutrifft, ist nachfolgend zu
prüfen. Misslingt ihr der Nachweis, dass vorliegend die Arbeitsunfähigkeit auf
einen Unfall zurückzuführen ist, so trifft sie hierfür die Beweislast
entsprechend der angeführten Grundregel.
3.1.
Nach A1 AVB, betitelt mit „Gegenstand der Versicherung“ (AB 5),
gewährt die Beklagte Versicherungsschutz gegen die wirtschaftlichen Folgen von
Krankheiten und, sofern vertraglich vereinbart, von Unfällen. Nach B1 AVB
werden die versicherten Leistungen bei ärztlich bescheinigter, vollständiger
oder teilweiser Arbeitsunfähigkeit nach Ablauf einer allfälligen Wartefrist
bezahlt.
Gemäss Versicherungspolice (AB 6) zählen alle Arbeitnehmer der C____,
zum versicherten Personenkreis. Die Leistungen werden in Höhe von 80% des
versicherten Lohnes ab dem 31. Tag erbracht, dies jedoch nicht bei Unfall.
3.2.
A5 AVB enthält Definitionen der Begriffe Krankheit und Unfall.
Krankheit ist gemäss A5 Abs. 1 AVB jede Beeinträchtigung der körperlichen oder
geistigen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine
medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine
Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. Als Unfall gilt gemäss A5 Abs. 2 AVB die
plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen
äusseren Faktors auf den menschlichen Körper. Diese Definitionen decken sich im
Wortlaut mit denjenigen gemäss Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober
2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1; „Krankheit
ist“ …) bzw. Unfall gemäss dem ersten Halbsatz von Art. 4 ATSG („Unfall ist die
plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen
äusseren Faktors auf den menschlichen Körper“, …).
3.2.1. Kieser
(ATSG-Kommentar, 3. Aufl. N: 37 zu Art. 3) umschreibt das Verhältnis der im
ATSG definierten Begriffe Krankheit und Unfall zueinander wie folgt: „Ist eine
Beeinträchtigung der Gesundheit Folge eines Unfalls, schliesst Art. 3 Abs. 1
KVG das Vorliegen einer Krankheit aus. Daraus wird erkennbar, dass der vom
Gesetzgeber gewählte Krankheitsbegriff als Auffangtatbestand … ausgestaltet
wurde; die gesundheitliche Beeinträchtigung wird als Krankheit angesehen,
soweit sie nicht Folge eines Unfalls ist. Deshalb wird etwa die psychische
Beeinträchtigung, die zwar natürlich kausal auf einen Unfall zurückzuführen
ist, hingegen nicht adäquat kausal zu ihm ist […], als gesundheitliche Einbusse
angesehen, welche eine Krankheit im Sinne von Art. 3 ATSG ist (sofern die
notwendigerweise hinzutretenden Erfordernisse gemäss Art. 3 ATSG erfüllt
sind)“.
Steht die Beeinträchtigung der Gesundheit fest, ist jedoch
strittig, ob es sich um einen Unfall oder um eine Krankheit handelt, so hat nach
Kieser (a.a.O., N. 38 zu Art. 3) diejenige
Partei, die behauptet, es bestehe eine Unfallfolge, die Beweislast in dem
Sinne, dass diese Partei die Folgen einer allfälligen Beweislosigkeit zu tragen
hat. Die versicherte Person hat demgegenüber einen Anspruch gegenüber der Krankenversicherung,
auch wenn sie die Krankheitsursache nicht nachweist (Kieser, a.a.O., mit Hinweis auf Urteil des Bundesgerichts,
I. Zivilabteilung, 4C.230/2000, vom 10. November 2000). Das Bundesgericht
hat im angeführten Entscheid vom 10. November 2000 die Beweispflicht des Krankentaggeldversicherers
für das Vorliegen eines unfallbedingten Schadens ausdrücklich im Kontext mit einer
dem VVG unterstehenden Krankentaggeldversicherung statuiert, hat es doch in E.
2./a des Entscheides ausdrücklich auf das dem Versicherten gemäss Art. 87 VVG
zustehende direkte Forderungsrecht gegenüber der Kollektivversicherung Bezug
genommen.
3.2.2. In E. 3 (mit weiteren Hinweisen) des von Kieser angeführten höchstrichterlichen
Entscheids 4C.230/2000 vom 10. November 2000 wird ausgeführt, dass der
Versicherte der Krankentaggeldversicherung nicht nachweisen muss, dass es sich
um einen krankheitsbedingten Gesundheitsschaden handelt. Krankheit ist grundsätzlich
jeder Gesundheitsschaden, der nicht die Folge eines Unfalls ist (der Entscheid
verweist hierfür u.a. auf den damals noch nicht in Kraft gestandenen Art. 3
Abs. 1 ATSG). Auf dieser Grundlage kann ein Gesundheitsschaden ‑
abgesehen vom Sonderfall der Geburtsgebrechen ‑ nur entweder die Folge
eines Unfalls oder einer Krankheit sein. Wenn die Leistungspflicht des
Unfallversicherers zweifelhaft ist, besteht gemäss dem angeführten Präjudiz
nach dem Gesetz eine Vorleistungspflicht der Krankenversicherung (Art. 112 der
Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung [KVV]; SR 832.102).
Die versicherte Person hat dementsprechend auch dann einen Anspruch gegen den
Krankentaggeldversicherer, wenn sie die Krankheitsursache nicht nachweist.
Vielmehr trifft den Krankenversicherer die Beweispflicht, dass es sich um einen
unfallbedingten Schaden und nicht um eine Krankheit handelt.
3.3.
Die von Kieser bzw. der
höchstrichterlichen Praxis umrissenen Grundsätze lassen sich auch auf
vorliegende Streitigkeit übertragen. Zwar ist, da ein dem VVG unterstehendes
Versicherungsverhältnis vorliegt, Art. 112 KVV vorliegend nicht direkt anwendbar.
Indessen sieht B1 Abs. 4 AVB vor, dass, sofern die Leistungspflicht des
Unfallversicherers unklar ist und es sich mit überwiegender Wahrscheinlichkeit
um Krankheit handelt (oder eine Zuordnung Unfall/Krankheit mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit nicht möglich ist), die Beklagte in dem Umfang Vorleistungen
erbringt, in dem sie vollumfänglich vom Unfallversicherer zurückgefordert
werden können, wenn a) sich die versicherte Person verpflichtet, auf eine
ablehnende Verfügung innert Frist Einsprache zu erheben; b) die Leistungen des
Unfallversicherers, maximal in der Höhe der versicherten Leistungen, der
Beklagten schriftlich abgetreten werden.
Somit sehen auch die AVB unter den umschriebenen Voraussetzungen
analog zur Regelung von Art. 112 KVV eine Vorleistungspflicht bei zweifelhafter
Leistungspflicht des Unfallversicherers vor. Wenn auch die Regelungen von Art.
122 KVV und B1 Abs. 4 AVB voneinander abweichen, so ändert sich dadurch nichts
an der Beweispflicht des Krankenversicherers dafür, dass es sich um einen
unfallbedingten Schaden und nicht eine Krankheit handelt. B1 Abs. 4 AVB hält
zwar fest, die Vorleistungspflicht sei unter u.a. nur dann gegeben, wenn es
sich „mit überwiegender Wahrscheinlichkeit um Krankheit“ handelt. Das könnte
zum Schluss verleiten, dass entgegen dem höchstrichterlichen Präjudiz eben doch
der Versicherte für das Vorliegen einer Krankheit beweispflichtig ist. Jedoch
ändert auch die in den AVB gewählte Formulierung nichts daran, dass es sich bei
„Unfall“ um eine rechtsaufhebende Tatsache handelt, für deren Vorliegen
der Versicherer entsprechend der in Art. 8 ZGB verankerten Regelung der
Verteilung der Beweislast trägt (vgl. vorstehende Erw. 2.3.).
Die Beklagte vermag als Indiz für eine mögliche Unfallfolge
einzig auf ein Arztzeugnis von Dr. D____, Facharzt, vom 12. Juli 2018 (AB 1) hinzuweisen,
wo in der Rubrik „Art der Erkrankung“ ein Kreuz bei „Unfall“ gesetzt wurde. Die
Beklagte hat jedoch ansonsten davon abgesehen, vorprozessual oder auch im
vorliegenden Verfahren ihren Standpunkt näher zu spezifizieren, aus welchen
Gründen der der Arbeitsunfähigkeit zu Grunde liegende Gesundheitsschaden
unfallbedingt sein könnte.
Mit der Replik hat der Kläger eine mit Ärztliches Zeugnis
betitelte Stellungnahme von Dr. E____, Leiter des Bereichs Handchirurgie des [...]klinikums
[...] vom 14. Dezember 2018 eingereicht.
Dieser Arzt bestätigt, er habe am 4. Juni 2018 beim Kläger eine
arthroskopisch assistierte, stabilisierende Operation am rechten Handgelenk
durchgeführt. Hierbei habe sich ein ulnarer Diskusabriss mit Desinsertion des
Diskus am rechten Handgelenk und einer daraus resultierenden Instabilität des
distalen Radioulnargelenkes rechts gezeigt. Der Discus ulnocarpalis habe im Rahmen
dieser Operation erfolgreich reinseriert werden können. Die letzte klinische
Kontrolle sei am 13. September 2018 in der handchirurgischen Ambulanz erfolgt.
Zur Ursache des ulnarseitigen (ellenseitigen) Abrisses des
Discus ulnocarpalis, einem der Hauptstabilisatoren des distalen
Radioulnargelenkes, hält Dr. E____ fest, diese sei „ärztlicherseits nicht mehr
nachvollziehbar“. Zwar habe der Kläger gemäss seinen Angaben im Jahre 2009 einen
Fahrradsturz erlitten. Damals sei jedoch keinerlei Diagnostik durchgeführt worden
und in den darauffolgenden 8 Jahren nach dem Fahrradsturz sei das rechte
Handgelenk völlig beschwerdefrei gewesen. Seit ca. März 2017 habe der Kläger im
Rahmen seiner erstmaligen Konsultation in der Ambulanz am 8. März 2018 berichtet,
an stärker werdenden Schmerzen des rechten Handgelenkes zu leiden. Ein kürzer
zurückliegendes Trauma sei ihm anamnestisch nicht erinnerlich gewesen. Dr. E____
hält fest, es könne ärztlicherseits aufgrund des klinischen Verlaufes und des
arthroskopischen Befundes nicht mehr nachvollzogen werden, aufgrund welcher
Ursache es zur Instabilität des distalen Radioulnargelenkes rechts bei
Desinsertion des Discus ulnocarpalis gekommen sei. Zumindest bleibe
nachvollziehbar festzustellen, dass der Kläger nach dem Fahrradsturz im Jahre
2009 in den darauffolgenden 8 Jahren vollkommen beschwerdefrei gewesen sei und der
Kläger sich diesbezüglich keinerlei ärztlichen Untersuchungen oder
weiterführenden Diagnostik unterzogen habe.
Aufgrund dieser Darlegungen von Dr. E____ lässt sich eine
Unfallgenese des mit der Operation vom 4. Juni 2018 behandelten Befundes am
Handgelenk nicht mehr beweistauglich rekonstruieren. Die Beklagte hat weder
substantiiert behauptet, noch bewiesen, dass entgegen den Darlegungen von Dr. E____
der intraoperativ am 4. Juni 2018 diagnostizierte Schaden am rechten Handgelenk
auf das diskutierte Unfallereignis im Jahre 2009 zurückzuführen ist. Es
erscheint damit eine Leistungspflicht eines Unfallversicherers nicht nur als
unklar im Sinne von B1 Abs. 4 AVB, sondern als unwahrscheinlich. Die Beklagte erbringt
somit nicht den Beweis, dass ein unfallbedingter Schaden vorliegt.
Ist damit eine rechtsaufhebende Tatsache von Seiten der
Beklagten nicht dargetan und sind im Übrigen die Anspruchsvoraussetzungen von
Seiten des Klägers belegt bzw. von der Beklagten nicht bestritten, steht der
Gutheissung der – frankenmässig nicht bezifferten - Klage nichts entgegen.
Die Beklagte ist somit zu verpflichten, dem Kläger für den
Zeitraum ab 29. Mai 2018 bis 30. September 2018 die Taggeldleistungen gemäss
der Police Nr. 006583 vom 16. Dezember 2014 (AB 6) im Rahmen der massgeblichen
AVB zu erbringen.
Demgemäss erkennt das
Sozialversicherungsgericht:
://: In Gutheissung der Klage wird die Beklagte
verpflichtet, dem Kläger für den Zeitraum ab 29. Mai 2018 bis 30. September
2018 die Taggeldleistungen gemäss der Police Nr. 006583 vom 16. Dezember 2014
(AB 6) im Rahmen der massgeblichen AVB zu erbringen.
Das Verfahren ist kostenlos.
Sozialversicherungsgericht
BASEL-STADT
Die Präsidentin Der
Gerichtsschreiber
Dr. A. Pfleiderer lic.
iur. H. Dikenmann
Rechtsmittelbelehrung
Gegen diesen Entscheid
kann unter den Voraussetzungen von Art. 72 ff. des Bundesgerichtsgesetzes [BGG]
innert 30 Tagen seit schriftlicher Eröffnung Beschwerde in Zivilsachen erhoben
werden.
Die Beschwerdeschrift ist
fristgerecht dem Bundesgericht (1000 Lausanne 14) einzureichen. Für die
Anforderungen an deren Inhalt wird auf Art. 42 BGG verwiesen. Über die
Zulässigkeit des Rechtsmittels entscheidet das Bundesgericht.
Ob an Stelle der
Beschwerde in Zivilsachen ein anderes Rechtsmittel in Frage kommt (z.B. die
subsidiäre Verfassungsbeschwerde an das Bundesgericht gemäss Art. 113 BGG),
ergibt sich aus den anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen. Wird sowohl Beschwerde
in Zivilsachen als auch Verfassungsbeschwerde erhoben, sind beide Rechtsmittel
in der gleichen Rechtsschrift einzureichen.
Geht an:
– Kläger
– Beklagte
Versandt am: