KV.2017.6•Health insurance premium reduction: recalculation after corrected maintenance deductions
KV.2017.6Sozialversicherungsgericht28.06.2018Granted
Von Omnilex extrahiert
The appellant challenged the refusal of health-insurance premium reduction and the recovery order after a job change increased his income. At the hearing, the reporting-duty breach and the CHF 80 fee were no longer contested. The remaining dispute concerned the deductible maintenance payments. After the court obtained a corrected tax assessment from the Basel-Stadt tax authority, both parties accepted that the deductible maintenance payments amounted to CHF 34,600, which required a recalculation of the relevant income. The court therefore allowed the appeal, annulled the contested decision of 22 June 2017, and remitted the case for a new administrative decision. The proceedings were free of charge.
Art. 56 f. ATSG; Art. 42 BGG; remission after corrected tax data in premium-reduction cases: Where later rectified tax assessments establish higher deductible maintenance payments, the competent social-insurance authority must incorporate the corrected figures into the income calculation for the entitlement to premium reduction. If the correction may affect both entitlement and repayment, the court may annul the administrative decision and remit the matter for a new calculation and decision. An uncontested reporting-duty breach and the related fee remain unaffected by the remand if they are independent of the recalculation issue. Proceedings in cantonal social-insurance matters are free of charge absent contrary statutory provision.
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Basel-Stadt
URTEIL
vom 28. Juni 2018
Mitwirkende
Dr. G. Thomi (Vorsitz), P. Waegeli, lic. iur. S. Khan
und Gerichtsschreiberin MLaw K. Zimmermann
Parteien
A____
[...]
Beschwerdeführer
Amt für Sozialbeiträge Basel-Stadt
Rechtsdienst, Grenzacherstrasse 62, Postfach, 4005 Basel
Beschwerdegegnerin
Gegenstand
KV.2017.6
Einspracheentscheid vom 22. Juni 2017
Anspruch auf Prämienverbilligung; Meldepflichtverletzung; Rückforderung
Tatsachen
I.
a) Der Beschwerdeführer ist geschieden und Vater dreier Kinder (geb. 1997, 2000 und 2002). Er bezahlt an seine geschiedene Ehefrau und die drei Kinder Unterhalt und lebt seit 1. März 2014 mit seiner Partnerin im Konkubinat (ohne gemeinsame Kinder) im gleichen Haushalt (vgl. Beschwerdebeilage/BB 4).
b) Am 18. Dezember 2015 (Posteingang 19. Januar 2016) stellte der Beschwerdeführer einen ersten Antrag auf Prämienverbilligung. Daraufhin sprach ihm die Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 15. Februar 2016 auf der Grundlage eines gemäss Steuerverfügung 2014 berechneten massgebenden Einkommens von Fr. 21'679.00 (inkl. Arbeitslosentaggeldern) eine Prämienverbilligung von Fr. 323.40 pro Monat zu. Gleichzeitig wies sie ihn darauf hin, dass eine Abweichung von 20 % beim aktuellen Einkommen (inkl. Vermögen), umgehend (jedoch spätestens innerhalb eines Monats nach Kenntnisnahme der Veränderung) mitgeteilt werden müsse (sog. Meldepflicht) und dass unrechtmässig bezogene Leistungen zurückerstattet werden müssten (vgl. Beilage 1 zur Eingabe vom 4.9.2017). Zuvor hatte der Beschwerdeführer am 19. Oktober 2015 eine neue Stelle angetreten (vgl. Arbeitsvertrag vom 9.10.2015, Beilage 2 zur Eingabe vom 4.9.2017), was er der Beschwerdegegnerin nicht meldete. Gemäss Lohnausweis 2016 erzielte der Beschwerdeführer 2016 in dieser neuen Position ein steuerbares Nettoeinkommen von Fr. 78'927.00 (vgl. Beilage 3 zur Eingabe vom 4.9.2017).
c) Am 11. Januar 2017 stellte der Beschwerdeführer einen neuen Antrag auf Prämienverbilligung. In der Folge forderte die Beschwerdegegnerin den Beschwerdeführer auf, den Arbeitsvertrag sowie die Lohnabrechnungen nachzureichen. Nach Eingang der entsprechenden Unterlagen teilte die Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer mit Verfügung vom 23. Februar 2017 mit, dass infolge eines massgeblichen Einkommens von Fr. 78'927.00 ab Februar 2016 kein Anspruch auf Prämienverbilligung mehr bestehe, da die Leistungsgrenze von Fr. 44'375.00 (Einpersonenhaushalt) überschritten sei. Gleichzeitig forderte die Beschwerdegegnerin zu viel bezogene Beiträge von Fr. 4'281.40 mit Inkasso über den Krankenversicherer zurück. Weiter gab sie an, dass aufgrund dessen, dass der Beschwerdeführer die Veränderung nicht rechtzeitig, namentlich nicht innerhalb eines Monats nach Kenntnisnahme, gemeldete habe, eine Meldepflichtverletzung vorliege und eine Gebühr von Fr. 80.00 geschuldet sei. Abschliessend wies die Beschwerdegegnerin den Beschwerdeführer auf die Möglichkeit hin, dass er die Belege über seine Alimentenzahlungen für das Jahr 2016 nachreichen könne und die Berechnung dann entsprechend angepasst würde (vgl. Beilage 4 zur Eingabe vom 4.9.2017).
d) Dagegen erhob der Beschwerdeführer mit Schreiben vom 21. März 2017 schriftlich Einsprache. Er beantragte eine Überprüfung seines Anspruchs sowie der Rückforderung und machte geltend, dass die von ihm bezahlten Unterhaltsbeiträge nicht korrekt berücksichtigt worden seien. Er wies ausserdem ergänzend darauf hin, dass er bei der Steuerverwaltung Basel-Stadt gegen die Veranlagungsverfügung Einsprache erhoben habe, da diese seiner Ansicht nach die Unterhaltsbeiträge ebenfalls nicht korrekt berücksichtigt habe und führte aus, dass beim Zivilgericht Basel-Stadt ein Termin zur Abänderung des Ehescheidungsurteils angesetzt worden sei (vgl. Beilage 5 zur Eingabe vom 4.9.2017). Mit Eingabe vom 16. Juni 2017 reichte er zudem diverse Zahlungsbelege betreffend seine Unterhaltsverpflichtungen ein.
e) Die Beschwerdegegnerin wies die Einsprache mit Einspracheentscheid vom 22. Juni 2017 ab (vgl. Beilage 10 zur Eingabe vom 4.9.2017). Zur Begründung führte sie aus, dass das Einkommen des Beschwerdeführers für das Jahr 2016 auf der Grundlage des eingereichten Lohnausweises Fr. 78'927.00 betrage. Unter Berücksichtigung der Unterhaltsbeiträge im Gesamtbetrage von Fr. 33'500.00 gemäss den nachgereichten Zahlungen ergebe sich ein anrechenbares Einkommen von Fr. 45'427.00 (Fr. 78'927.00 minus Fr. 33'500.00), welches über der Leistungsgrenze für einen Einpersonenhaushalt (Fr. 44'375.00) liege. Daher bestehe ab 1. Februar 2016 (erster Tag des vierten Monats nach Eintritt der Veränderung) kein Anspruch auf Prämienverbilligung und der Beschwerdeführer habe die bereits erhaltenen Zahlungen zurückzuerstatten. Die Meldepflichtverletzung begründete die Beschwerdegegnerin damit, dass die Vorverfügung vom 15. Februar 2016 auf der Grundlage der damals aktuellen Steuerveranlagungsverfügung 2014 und einem anrechenbaren Einkommen von Fr. 21‘679.00 (inkl. Arbeitslosentaggeldern) erfolgt sei. Das neue Einkommen von Fr. 45'427.00 liege einerseits um 100 % höher und andererseits ergebe sich aus dem im Jahre 2017 eingereichten Arbeitsvertrag, dass der Beschwerdeführer seine neue Stelle bereits am 19. Oktober 2015 angetreten habe. Schliesslich hielt die Beschwerdegegnerin fest, dass das nicht gemeldete, wesentlich höhere anrechenbare Einkommen (trotz Abzügen) zu einem Wegfall des Anspruchs geführt habe, weshalb auch die erhobene Verwaltungsgebühr von Fr. 80.00 rechtmässig sei (vgl. den Einspracheentscheid, Beilage 10 zur Eingabe vom 4.9.2017).
II.
a) Mit Beschwerde vom 18. August 2017 (Postaufgabe 22. August 2017) beantragte der Beschwerdeführer beim Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt, es sei der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 22. Juni 2017 aufzuheben und es seien dem Beschwerdeführer die gesetzlichen Leistungen und die Prämienverbilligung weiterhin zuzusprechen.
b) Die Beschwerdegegnerin ersuchte mit Eingabe vom 4. September 2017 um Sistierung des Verfahrens bis zum Vorliegen eines Entscheids der Steuerverwaltung Basel-Stadt und reichte in der Beilage die Vorakten ein.
c) Mit Instruktionsverfügung vom 5. September 2017 wurde dem Beschwerdeführer eine Kopie der Eingabe inkl. Beilagen zugesandt und eine Frist zur Stellungnahme insbesondere bezüglich der beantragten Sistierung des Verfahrens gesetzt. Diese Verfügung wurde vom Beschwerdeführer auf der Post nicht abgeholt und deshalb retourniert. In der Folge wurde die Verfügung am 25. September 2017 dem Beschwerdeführer nochmals mit A-Post zugesandt. Anschliessend ging innert Frist vom Beschwerdeführer keine Stellungnahme ein.
d) Mit Instruktionsverfügung vom 5. Oktober 2017 wurde die Beschwerdegegnerin gebeten, im Vorfeld einer allfälligen Sistierung des Verfahrens dem Gericht mitzuteilen, wann mit dem Entscheid der Steuerverwaltung des Kantons Basel-Stadt zu rechnen sei.
e) Die Beschwerdegegnerin teilte daraufhin mit einer als Beschwerdeantwort betitelten Eingabe vom 14. November 2017 mit, dass sie die Abweisung der Beschwerde beantrage und wies darauf hin, dass die Steuerverwaltung Basel-Stadt in der Zwischenzeit die Steuerverfügung 2015 vom 20. Oktober 2016 durch das Rektifikat vom 12. Oktober 2017 ersetzt habe und dass die Steuerverwaltung zudem am 2. November 2017 auch ein Rektifikat der neuesten Steuerverfügung 2016 erlassen habe.
f) Mit Replik vom 20. Dezember 2017 (Eingang: 21. Dezember 2017) hielt der Beschwerdeführer an seinen Anträgen fest.
III.
Mit Instruktionsverfügung vom 28. Februar 2018 wurde der Schriftenwechsel geschlossen und die Parteien wurden zur Hauptverhandlung geladen. Am 9. April 2018 fand die Hauptverhandlung der Kammer des Sozialversicherungsgerichts in Anwesenheit des Beschwerdeführers und der Beschwerdegegnerin, vertreten durch lic. iur. B____ und [...], Mitglied der Geschäftsleitung, statt. Dabei berief sich der Beschwerdeführer darauf, dass es neben dem bereits aktenkundigen Rektifikat der Steuerverfügung ein weiteres, neues Rektifikat gebe, von dessen Existenz der Beschwerdegegnerin bislang nichts bekannt war. Allerdings hatte der Beschwerdeführer diese Verfügung anlässlich der Verhandlung nicht dabei.
Die Beschwerdegegnerin führte anlässlich der Verhandlung aus, dass bei einem tatsächlichen Vorliegen eines weiteren Rektifikats der Steuerverfügung die Rückforderungssumme zwar kleiner werde, aber es aufgrund der tieferen Prämienverbilligung trotzdem eine Rückforderung geben werde (vgl. Protokoll, S. 4). Da die Beschwerdegegnerin in der Folge die Gutheissung der Beschwerde beantragte, wurde mit den Parteien vereinbart, dass von Seiten des Gerichts im Rahmen einer amtlichen Erkundigung bei der Steuerverwaltung Basel-Stadt die fragliche Veranlagungsverfügung eingeholt werde (vgl. Protokoll, S. 6). Das Gericht beriet den Fall und beschloss die antragsgemässe Gutheissung der Beschwerde bei Vorliegen des vom Beschwerdeführer geltend gemachten Rektifikats. Gleichzeitig wurde beschlossen, den Fall auszustellen und die amtliche Erkundigung einzuholen (vgl. Verfügung vom 9. April 2018). Daraufhin wurde die Steuerverwaltung Basel-Stadt im Rahmen einer amtlichen Erkundigung aufgefordert, dem Gericht das letzte Rektifikat der Veranlagungsverfügung betreffend die Bemessungsperiode vom 1. Januar 2016 bis 31. Dezember 2016 zur Einsichtnahme zuzustellen und mitzuteilen, ob inzwischen dieses Rektifikat in Rechtskraft erwachsen sei (vgl. Verfügung vom 10. April 2018).
IV.
Mit Eingabe vom 10. April 2018 äusserte sich der Beschwerdeführer und reichte einen Auszug der rektifizierten Veranlagungsverfügung vom 12. Dezember 2017 ein.
Am 18. April 2018 ging beim Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt die vollständige und gemäss Mitteilung der Steuerverwaltung seit 12. Januar 2018 in Rechtskraft erwachsene Veranlagungsverfügung des Steuerjahres 2016 vom 12. Dezember 2017 ein. Mit Instruktionsverfügung vom 23. April 2018 wurden die Unterlagen der Steuerverwaltung Basel-Stadt (Schreiben mit Beilage) den Parteien in Kopie zur fakultativen Stellungnahme zugestellt. Die Beschwerdegegnerin äusserte sich hierzu mit Eingabe vom 9. Mai 2018 und beantragte erneut die Gutheissung der Beschwerde. Der Beschwerdeführer liess sich nicht mehr vernehmen.
Entscheidungsgründe
Das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt ist gemäss Art. 56 Abs. 1 und Art. 57 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) in Verbindung mit § 82 Abs. 1 des basel-städtischen Gerichtsorganisationsgesetzes vom 3. Juni 2015 (GOG; SG 154.100) sowie § 1 Abs. 1 des kantonalen Sozialversicherungsgesetzes vom 9. Mai 2001 (SVGG; SG 154.200) und § 54 des Gesetzes über die Krankenversicherung im Kanton Basel-Stadt (GKV; SG 834.400) als einzige kantonale Instanz in sachlicher Hinsicht zur Beurteilung der vorliegenden Beschwerde zuständig. Da die Beschwerde gemäss § 54 GKV rechtzeitig erhoben worden ist und auch die übrigen formellen Beschwerdevoraussetzungen erfüllt sind, ist auf die Beschwerde einzutreten.
2.1. Zunächst ist hinsichtlich der dem Beschwerdeführer zur Last gelegten Meldepflichtverletzung auszuführen, dass der Beschwerdeführer diese – nachdem er sie im Einspracheverfahren und mit der Beschwerdeschrift noch bestritten hatte – anlässlich der Hauptverhandlung vollumfänglich anerkannt hat (vgl. Protokoll, S. 1). Ferner gab der Beschwerdeführer zu Protokoll, die ihm auferlegte Gebühr von Fr. 80.00 bereits bezahlt zu haben, so dass dieser Punkt zwischen den Parteien nicht mehr strittig ist. Auch aus den vorliegenden Akten ergibt sich, dass eine Meldepflichtverletzung zweifelsfrei vorliegt, da der Beschwerdeführer sein neues, aufgrund des Stellenwechsels erhöhtes Einkommen der Beschwerdegegnerin unbestrittenermassen nicht gemeldet hat. Somit erweist sich der angefochtene Einspracheentscheid in diesem Punkt als rechtens und es erübrigen sich weitere Erwägungen hierzu.
2.2. Anlässlich der Hauptverhandlung blieb zwischen den Parteien in der zu erstellenden manuellen Berechnung nur noch die Höhe der abzugsfähigen Unterhaltsbeiträge streitig. Vor dem Hintergrund, dass der Beschwerdeführer anlässlich der Verhandlung angab, er habe gegen das sich in den Akten befindliche erste Rektifikat der Steuerverwaltung Basel-Stadt vom 2. November 2017 erneut Einsprache erhoben und einen höheren Abzug für die bezahlten Unterhaltsbeiträge geltend gemacht, was von der Steuerverwaltung gutgeheissen worden sei, bestätigte die Beschwerdegegnerin, sie werde die von der Steuerverwaltung Basel-Stadt für 2016 neu festgestellten Unterhaltsbeiträge in ihre Berechnung übernehmen (vgl. Protokoll, S. 4). Nach Eingang des entsprechenden zweiten Rektifikats der Steuerveranlagungsverfügung vom 12. Dezember 2017 führte die Beschwerdegegnerin in ihrer Eingabe vom 9. Mai 2018 aus, dass die Steuerverwaltung bei den Sozialabzügen zusätzlich Fr. 1‘200.00 für den Sohn [...] als nachgewiesen vermerkt habe. Seltsamerweise habe die Steuerverwaltung den Abzug von Fr. 5'500.00 dann zugelassen, obwohl dieser Betrag nicht erreicht worden war. Zusammen mit den Fr. 1‘200.00 für den Sohn [...] resultiere ein Abzug von insgesamt Fr. 34‘600.00 und somit ein für die Prämienverbilligungen massgebliches Einkommen von Fr. 44‘327.00 (Fr. 78‘927 minus Fr. 34‘600.00). Die Beschwerdegegnerin führte weiter aus, sie lasse sich bei ihrer Zusage behaften und werde aus Gründen der Verhältnismässigkeit die entsprechenden Werte der Steuerverwaltung übernehmen, ohne weiter auf die Diskussion der Plausibilität der geleisteten Zahlungen einzugehen. Damit wäre beim Beschwerdeführer ab dem
2.3. Aufgrund dessen, dass mit dem nun vorliegenden Rektifikat der Steuerverwaltung Basel-Stadt die vom Beschwerdeführer geleisteten Unterhaltszahlungen nachgewiesen sind und diese auch von der Beschwerdegegnerin anerkannt werden, ist davon auszugehen, dass der Totalbetrag der abzugsfähigen Unterhaltszahlungen Fr. 34‘600.00 beträgt, wie dies von der Beschwerdegegnerin zu Recht ausgeführt wird (Unterhaltsbeiträge gemäss Ziffer 560 der Veranlagungsverfügung von Fr. 15‘640.00 zuzüglich Unterhaltsbeiträge für minderjährige Kinder gemäss Ziffer 561 der Veranlagungsverfügung von Fr. 17‘760.00 zuzüglich Fr. 1‘200.00 für den Sohn [...] gemäss den Bemerkungen zur Veranlagungsverfügung vom 12. Dezember 2017). Unter Berücksichtigung des Umstands, dass beide Parteien anlässlich der durchgeführten Hauptverhandlung die Gutheissung der Beschwerde und Rückweisung der Angelegenheit an die Beschwerdegegnerin beantragt hatten und davon auszugehen ist, dass der Beschwerdeführer mit dem von der Beschwerdegegnerin in ihrer Eingabe vom 9. Mai 2018 in Aussicht gestellten Prozedere einverstanden ist, ist diesem Vorgehen statt zu geben.
3.1. Aus diesen Erwägungen folgt, dass die Beschwerde gutzuheissen und der Einspracheentscheid vom 22. Juni 2017 aufzuheben ist. Die Sache wird zum Erlass einer neuen Verfügung im Sinne der Erwägungen an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen.
3.2. Das Verfahren ist kostenlos.
Demgemäss erkennt das Sozialversicherungsgericht:
://: In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid vom 22. Juni 2017 aufgehoben und die Sache zum Erlass einer neuen Verfügung im Sinne der Erwägungen an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen
Das Verfahren ist kostenlos.
Sozialversicherungsgericht BASEL-STADT
Der Präsident Die Gerichtsschreiberin
Dr. G. Thomi MLaw K. Zimmermann
Rechtsmittelbelehrung
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen nach der Eröffnung der vollständigen Ausfertigung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 100 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG]). Die Beschwerdefrist kann nicht erstreckt werden (Art. 47 Abs. 1 BGG). Die Beschwerdegründe sind in Art. 95 ff. BGG geregelt.
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat den Anforderungen gem.s Art. 42 BGG zu genügen; zu beachten ist dabei insbesondere:
a) Die Beschwerdeschrift ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten;
b) in der Begründung ist in gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht verletzt;
c) die Urkunden, auf die sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat, ebenso der angefochtene Entscheid.
Geht an:
– Beschwerdeführer – Beschwerdegegnerin – Bundesamt für Gesundheit
Versandt am:
Von Omnilex extrahiert
Whether the challenged decision correctly found a reporting-duty breach and imposed the CHF 80 fee.
The reporting-duty breach was established and uncontested; the fee was no longer disputed and remained justified.
The appellant admitted at the hearing that he had not reported the higher income after changing jobs; the record clearly showed a failure to notify the respondent in time.
Whether the amount of deductible maintenance payments was correctly determined for the premium-reduction calculation.
The deductible maintenance payments had to be set at CHF 34,600, according to the corrected tax assessment and the respondent's own concession.
The later rectified tax assessment documented the maintenance payments, and the respondent accepted those corrected figures; this reduced the relevant income below the critical threshold and justified a recalculation.
Whether the respondent's refusal of further premium reduction and its recovery order could stand unchanged.
No; because the corrected maintenance deductions changed the relevant income calculation, the case had to be returned for a new decision consistent with the court's reasoning.
The court accepted the corrected tax data and the parties' joint request for remand, so the administrative decision could not remain unchanged.
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