Erwerbsersatzordnung
Anspruch auf die Betreuungsentschädigung bei einem Kind mit Geburtsgebrechen
Besetzung Präsidentin Doris Vollenweider, Kantonsrichter Jgnaz Jermann, Kantonsrichterin Elisabeth Berger Götz, Gerichtsschreiber Pascal Acrémann
Parteien **A.****,**Beschwerdeführerin, vertreten durch Irja Zuber, Rechtsanwältin, c/o Procap Schweiz, Frohburgstrasse 4, Postfach, 4600 Olten
gegen
Ausgleichskasse Arbeitgeber Basel, Viaduktstrasse 42, Postfach, 4002 Basel, Beschwerdegegnerin
Betreff Betreuungsentschädigung
**A.**A. meldete sich am 27. April 2022 bei der Ausgleichskasse Arbeitgeber Basel (Ausgleichskasse) zum Bezug einer Entschädigung für die Betreuung ihrer am 31. Dezember 2021 geborenen Tochter B. an. Nach Abklärungen, insbesondere Einholung eines Attests der behandelnden Ärztin des Spitals C. (vom 27. Juni 2022) und nach Rücksprache mit dem Bundesamt für Sozialversicherungen (BSV; Stellungnahme vom 6. Juli 2022) verneinte die Ausgleichskasse mit Verfügung vom 7. Juli 2022 einen Anspruch von A. auf eine Betreuungsentschädigung. Die dagegen erhobene Einsprache wies sie ab (Einspracheentscheid vom 27. September 2022).
**B.**Hiergegen erhob A. , vertreten durch Rechtsanwältin Irja Zuber, Procap Schweiz, am 27. Oktober 2022 Beschwerde beim Kantonsgericht, Abteilung Sozialversicherungsrecht (Kantonsgericht). Sie beantragte, der Einsprachentscheid vom 27. September 2022 sowie die Verfügung vom 7. Juli 2022 seien aufzuheben und es sei ihr eine Betreuungsentschädigung zuzusprechen. Eventualiter sei die Angelegenheit zu weiteren Abklärungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen; unter o/e-Kostenfolge.
**C.**Die Beschwerdegegnerin schloss in ihrer Vernehmlassung vom 1. Dezember 2022 auf Abweisung der Beschwerde.
Das Kantonsgericht zieht i n E r w ä g u n g:
1. Da sämtliche Sachurteilsvoraussetzungen erfüllt sind, ist auf die frist- und formgerecht beim sachlich wie örtlich zuständigen Gericht eingereichte Beschwerde vom 27. Oktober 2022 einzutreten.
2.1 Am 1. Juli 2021 traten die Art. 16n-16s des Bundesgesetzes über den Erwerbsersatz (EOG) vom 25. September 1952 in Kraft, welche die Entschädigung für Eltern regeln, die ein wegen Krankheit oder Unfall gesundheitlich schwer beeinträchtigtes Kind betreuen. Gemäss Art. 16n Abs. 1 lit a und b Ziff. 1-3 EOG sind Eltern eines minderjährigen Kindes anspruchsberechtigt, welche die Erwerbstätigkeit für die Betreuung des Kindes unterbrechen und die im Zeitpunkt der Unterbrechung der Erwerbstätigkeit Arbeitnehmende (Art. 10 ATSG) oder Selbstständigerwerbende (Artikel 12 ATSG) sind oder im Betrieb des Ehemanns oder der Ehefrau mitarbeiten und einen Barlohn beziehen.
2.2 Laut Art. 16o lit. ad EOG ist ein Kind gesundheitlich schwer beeinträchtigt, wenn eine einschneidende Veränderung seines körperlichen oder psychischen Zustands eingetreten ist, der Verlauf oder der Ausgang dieser Veränderung schwer vorhersehbar ist oder mit einer bleibenden oder zunehmenden Beeinträchtigung oder dem Tod zu rechnen ist, ein erhöhter Bedarf an Betreuung durch die Eltern besteht und mindestens ein Elternteil die Erwerbstätigkeit für die Betreuung des Kindes unterbrechen muss. Eine Behinderung oder ein Geburtsgebrechen an sich gilt nicht als schwere gesundheitliche Beeinträchtigung im Sinne des Gesetzes. Es besteht deshalb kein Anspruch auf die Betreuungsentschädigung, wenn der Gesundheitszustand des beeinträchtigten Kindes stabil ist. Eltern beeinträchtigter Kinder können deshalb nur Anspruch auf die Betreuungsentschädigung haben, wenn es dem Kind akut schlechter geht, das heisst, wenn die in Art. 16o EOG erwähnten Kriterien erfüllt sind (vgl. Rz. 1037.2 des Kreisschreibens über die Betreuungsentschädigung [KS BUE, in der hier anwendbaren ab 1. Januar 2022 gültigen Fassung]; vgl. auch Botschaft vom 22. Mai 2019 zum Bundesgesetz über die Verbesserung der Vereinbarkeit von Erwerbstätigkeit und Angehörigenbetreuung, BBl 2019 4146, 4147).
2.3 Um die Schwere einer Erkrankung und deren Auswirkungen festzustellen, ist die Verwaltung (und im Beschwerdefall das Gericht) auf Unterlagen angewiesen, die Ärztinnen oder Ärzte und gegebenenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben. Der Entscheid, ob ein Anspruch auf eine Leistung besteht, hat jedoch aus juristischer Sicht unter Würdigung der ärztlichen Unterlagen und unter Berücksichtigung der Rechtslage zu erfolgen (BGE 125 V 256 E. 4, BGE 132 V 93 E. 4, BGE 140 V 193 E. 3.2, BGE 141 V 281 E. 5.2.1). Hieran nichts zu ändern vermag Rz. 1032 KS BUE, wonach die Ausgleichskasse grundsätzlich an die Bescheinigung der Ärztin oder des Arztes gebunden ist, findet sich doch weder im EOG noch in der Erwerbsersatzverordnung (EOV) vom 24. November 2004 eine Grundlage dafür, dass die Verwaltung nur eine eingeschränkte Beweiswürdigung vornehmen dürfte. Der Zweck dieser verwaltungsinternen Weisung besteht denn auch nicht darin, das Recht der Verwaltung, den Sachverhalt abzuklären, einzuschränken, sondern er ist vielmehr darin zu sehen, die Verwaltung im Zusammenhang mit vorübergehenden Leistungen aus Gründen der Prozessökonomie von der Pflicht eingehender eigener medizinischer Abklärungen zu entlasten, sofern keine berechtigten Zweifel an der Richtigkeit des ärztlichen Attests bestehen (vgl. Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 21. Oktober 2022, EO.2022.00002, E. 5.1). Hat die Ausgleichskasse z.B. aufgrund von weiteren Unterlagen berechtigte Zweifel an der Richtigkeit des ärztlichen Attests und/oder an der Schwere der gesundheitlichen Beeinträchtigung, kann sie das Dossier dem BSV unterbreiten (KS BUE Rz. 1032).
2.4 Für den Bezug der Betreuungsentschädigung gilt eine Rahmenfrist von 18 Monaten. Die Rahmenfrist beginnt mit dem Tag, für den das erste Taggeld bezogen wird. Der Anspruch entsteht, wenn die Voraussetzungen nach Artikel 16n erfüllt sind (Art. 16p Abs. 1-3 EOG). Er endet nach Ablauf der Rahmenfrist oder nach Ausschöpfung der Taggelder. Er endet vorzeitig, wenn die Voraussetzungen nicht mehr erfüllt sind; er endet jedoch nicht vorzeitig, wenn das Kind während der Rahmenfrist volljährig wird (Art. 16p Abs. 4 und 5). Gemäss Art. 16q Abs. 1 EOG wird die Betreuungsentschädigung als Taggeld ausgerichtet. Es beträgt 80 % des durchschnittlichen Erwerbseinkommens, das vor Beginn des Anspruchs auf die Betreuungsentschädigung erzielt wurde. Für die Ermittlung des Einkommens ist Art. 11 Abs. 1 EOG sinngemäss anwendbar. Für den Höchstbetrag gilt Art. 16f EOG sinngemäss (Art. 16r Abs. 1-3 EOG). Der Bezug der Betreuungsentschädigung geht den Taggeldern der Arbeitslosen-, der Invaliden-, der Unfall- und der Militärversicherung vor (Art. 16s Abs. 1 lit. ad EOG). Die Mutterschaftsentschädigung schliesst den Bezug der Betreuungsentschädigung nach den Art. 16n-16s EOG für dasselbe Kind aus (Art. 16g Abs. 1 lit. f EOG).
3.1 Ausgangspunkt jeder Auslegung des Gesetzes bildet der Wortlaut der massgeblichen Norm. Ist der Text nicht ganz klar und sind verschiedene Interpretationen möglich, so muss nach der wahren Tragweite der Bestimmung gesucht werden, wobei alle Auslegungselemente zu berücksichtigen sind (Methodenpluralismus). Dabei kommt es namentlich auf den Zweck der Regelung, die dem Text zugrunde liegenden Wertungen sowie auf den Sinnzusammenhang an, in dem die Norm steht. Die Entstehungsgeschichte ist zwar nicht unmittelbar entscheidend, dient aber als Hilfsmittel, um den Sinn der Norm zu erkennen. Namentlich zur Auslegung neuerer Texte, die noch auf wenig veränderte Umstände und ein kaum gewandeltes Rechtsverständnis treffen, kommt den Materialien eine besondere Bedeutung zu. Vom Wortlaut darf abgewichen werden, wenn triftige Gründe dafür bestehen, dass er nicht den wahren Sinn der Regelung wiedergibt. Sind mehrere Auslegungen möglich, ist jene zu wählen, die der Verfassung am besten entspricht. Allerdings findet auch eine verfassungskonforme Auslegung ihre Grenzen im klaren Wortlaut und Sinn einer Gesetzesbestimmung (BGE 142 V 442 E. 5.1, 141 V 221 E. 5.2.1, 140 V 449 E. 4.2).
3.2 Verwaltungsweisungen, wie etwa Wegleitungen oder Kreisschreiben, richten sich an die Durchführungsstellen und sind für das Sozialversicherungsgericht nicht verbindlich. Dieses soll sie bei seiner Entscheidung aber berücksichtigen, sofern sie eine dem Einzelfall angepasste und gerecht werdende Auslegung der anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen zulassen. Das Gericht weicht also nicht ohne triftigen Grund von Verwaltungsweisungen ab, wenn diese eine überzeugende Konkretisierung der rechtlichen Vorgaben darstellen. Insofern wird dem Bestreben der Verwaltung, durch interne Weisungen eine rechtsgleiche Gesetzesanwendung zu gewährleisten, Rechnung getragen (BGE 146 V 224 E. 4.4.2, 141 V 365 E. 2.4 mit Hinweisen).
4. Das Administrativverfahren und der kantonale Sozialversicherungsprozess sind vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht (Art. 43 Abs. 1 ATSG und Art. 61 lit. c ATSG). Danach haben die Verwaltung und das Sozialversicherungsgericht von Amtes wegen für die richtige und vollständige Abklärung des rechtserheblichen Sachverhalts zu sorgen. Diese Untersuchungs-pflicht dauert so lange, bis über die für die Beurteilung des streitigen Anspruchs erforderlichen Tatsachen hinreichende Klarheit besteht (Urteil des Bundesgerichts vom 6. Februar 2008, 8C_163/2007, E. 3.2). Was zu beweisen ist, ergibt sich aus der Sach- und Rechtslage. Gestützt auf den Untersuchungsgrundsatz ist der Sachverhalt soweit zu ermitteln, dass über den Leistungsanspruch zumindest mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit entschieden werden kann (Urteil des Bundesgerichts vom 7. März 2019, 9C_57/2019, E. 3.2).
5.1 Der vorliegenden Streitsache liegt folgender Sachverhalt zu Grunde:
5.2. Die Beschwerdeführerin ist beim Zentrum D. in X. angestellt. Am 31. Dezember 2021 kam ihre Tochter B. zur Welt. Am 27. April 2022 meldete sich die Beschwerdeführerin bei der Beschwerdegegnerin zum Bezug einer Entschädigung für die Betreuung ihrer Tochter ab 23. Mai 2022 (erster Bezugstag) an. Mit dem Anmeldeformular zum Leistungsbezug reichte die Beschwerdeführerin ein ärztliches Attest der behandelnden Ärztin Dr. med. E. , FMH Kinder- und Jugendmedizin, vom 29. April 2022 ein. Diesem ist zu entnehmen, dass eine einschneidende Veränderung des körperlichen oder psychischen Zustands des Kindes eingetreten und der Verlauf oder der Ausgang dieser Veränderung schwer vorhersehbar resp. mit einer bleibenden oder zunehmenden Beeinträchtigung oder dem Tod zu rechnen sei, weshalb ein erhöhter Bedarf an Betreuung durch die Eltern bestehe und mindestens ein Elternteil die Erwerbstätigkeit für die Betreuung des Kindes unterbrechen müsse.
5.3 Am 23. Juni 2022 forderte die Beschwerdegegnerin ein ärztliches Attest, welches die gesundheitliche schwere Beeinträchtigung von B. etwas detaillierter beschreibe. Am 27. Juni 2022 diagnostizierte Dr. med. F. , Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin, bei B. eine Hirnanlagestörung mit multifokalen Polymikrogyrien beidseits frontal, partieller CC-Agenesie und milder Hemimegalencephalie links, eine theraphierefraktäre Epilepsie im Rahmen der Hirnanlagestörung und aktuell einen Status nach Epilepticus am 10. und 17. Juni 2022. Sie bestätigte, dass es im Zusammenhang mit der Grunderkrankung durch eine therapierefraktäre Epilepsie mit fokalen Anfällen zu einer Verschlechterung des Gesundheitszustands gekommen sei. B. habe mehrfach hospitalisiert werden müssen, um die lebensnotwendige Behandlung gewährleisten und eine weitere Verschlechterung verhindern zu können. Der weitere Verlauf und die Prognose seien aktuell nicht vorhersehbar.
5.4 Im Bericht vom 24. August 2022 präzisierte Dr. E. , dass die ersten fokalen Anfälle am 17. März 2022 aufgetreten seien und die Diagnose am 21. März 2022 gestellt worden sei. Die Anfälle seien am ehesten auf die Hirnanlagestörung zurückzuführen. Hirnanlagestörungen ohne Epilepsie seien aber möglich. Mit dem Auftreten der Anfälle und in der Folge mit der therapierefraktären Situation sei es zu einer Verschlechterung des Gesundheitszustands gekommen. Die Gesundheitsstörung sei schwer. B. habe auf die medikamentöse antikonvulsive Therapie unzureichend angesprochen, weshalb mehrere Wirkstoffgruppen verabreicht worden seien. Zudem seien eine Cortison-Therapie und eine ketogene Diät durchgeführt worden. Aktuell würden im Kinderspital Y. prächirurgische Abklärungen stattfingen. Im Zusammenhang mit der Epilepsie seien vom 21. März 2022 bis 2. April 2022, vom 10. bis 12. Juni 2022 sowie vom 17. Juni 2022 bis 5. Juli 2022 stationäre Behandlungen durchgeführt worden. Zudem seien im Zeitraum vom 7. April 2022 bis 16. August 2022 insgesamt fünfzehn ambulante Behandlungen erfolgt.
6.1 Streitig ist, ob die Anspruchsvoraussetzungen gemäss Art. 16o EOG erfüllt sind. Die Beschwerdegegnerin verneinte dies und erklärte zur Begründung ihres Entscheids im Wesentlichen, es liege ein Geburtsgebrechen und nicht eine Verschlechterung des Gesundheitszustands vor. Die Epilepsieanfälle seien bereits vor dem allfälligen Beginn eines Anspruchs auf Betreuungsentschädigung aufgetreten, weshalb nicht von einer Verschlechterung des Gesundheitszustands gesprochen werden könne. Dieser Auffassung ist nicht beizupflichten, wie sich aus den nachstehenden Erwägungen ergibt.
6.2.1 Es trifft zu und ist unbestritten, dass eine Behinderung oder ein Geburtsgebrechen an sich keine schwere gesundheitliche Beeinträchtigung im Sinne von Art. 16o EOG ist, weshalb kein Anspruch auf Betreuungsentschädigung besteht, wenn ein Kind schwer krank geboren wird, sein Gesundheitszustand aber stabil ist. Die Materialien und das Kreisschreiben (vgl. E. 2.2 hiervor) schliessen aber einen Anspruch im Sinne von Art. 16n ff. EOG auch bei Vorliegen einer schweren Grunderkrankung oder einem Geburtsgebrechen nicht per se aus. Im Gegenteil ergibt sich gestützt darauf klar, dass auch bei einem Kind mit Geburtsgebrechen oder einem chronisch kranken Kind (allenfalls im Anschluss an die Mutterschaftsentschädigung) ein Anspruch auf Betreuungsentschädigung entstehen kann, wenn es dem Kind akut schlechter geht resp. die Kriterien gemäss Art. 16o EOG erfüllt sind (BBl 2019 4146, 4147; KS BUE Rz. 1037.2).
6.2.2. B. leidet an einer angeborenen Hirnanlagestörung. Wie sich aus den Berichten der Dres. med. E. und F. vom 29. April 2022 und 27. Juni 2022 ergibt, verschlechterte sich ihr anfänglich unauffälliger Gesundheitszustand ab dem 17. März 2022 infolge einer therapierefraktären Epilepsie mit fokalen Anfällen einschneidend, wobei der Verlauf sowie der Ausgang dieser Veränderung schwer vorhersehbar und mit einer bleibenden oder zunehmenden Beeinträchtigung oder dem Tod zu rechnen war. In der Folge musste B. mehrfach hospitalisiert werden, damit die lebensnotwendige Behandlung gewährleistet und eine weitere Verschlechterung verhindert werden konnte. Zudem wurden bis Mitte August 2022 fünfzehn ambulante Behandlungen durchgeführt und es war ein erhöhter Bedarf an Betreuung durch die Eltern und der Erwerbsunterbruch der Beschwerdeführerin nachvollziehbar ausgewiesen. Insgesamt ergeben sich aus den vorliegenden ärztlichen Attesten keine berechtigten Zweifel an deren Richtigkeit, weshalb darauf abzustellen und davon auszugehen ist, dass die Anspruchsvoraussetzungen gemäss Art. 16o EOG erfüllt sind.
6.3 Soweit sich die Beschwerdegegnerin und das BSV unter Hinweis auf KS BUE Rz. 1037.4 auf den Standpunkt stellen, Krankheiten, die mit der Hauptkrankheit im Zusammenhang stünden, seien keine neuen Krankheiten und damit kein neues Ereignis, ist darauf hinzuweisen, dass sich diese Weisung auf Rückfälle nach einer längeren beschwerdefreien Zeit bezieht. Eine solche Konstellation liegt aber nicht vor, weshalb diese Bestimmung auf den hier zu beurteilenden Fall keine Anwendung findet. Auch die Auffassung des BSV, wonach die ersten Bezugstage (ab 23. Mai 2022) in keinem Zusammenhang mit der geltend gemachten Verschlechterung stünden, da der Status epilepticus gemäss ärztlicher Bescheinigung (erst) am 10. und 17. Juni 2022 aufgetreten sei, schlägt nicht durch. Es trifft zu, dass Dr. F. in ihrem Bericht vom 27. Juni 2022 aktuell einen Status epilepticus am 10. und 17. Juni 2022 bescheinigte. Daraus kann aber nicht geschlossen werden, dass die geltend gemachten Bezugstage nicht mit der geltend gemachten Verschlechterung im Zusammenhang stehen würden. Vielmehr ist aufgrund der Angaben von Dr. E. vom 24. August 2022 davon auszugehen, dass die ersten fokalen Anfälle und damit auch die Verschlechterung des Gesundheitszustands bereits am 17. März 2022 auftraten. Die Schwere der Verschlechterung zeigte sich denn auch darin, dass B. bereits ab dem 21. März 2022 hospitalisiert werden musste.
6.4 Wenn sich die Beschwerdegegnerin auf den Standpunkt stellt, Die Epilepsieanfälle seien bereits vor dem allfälligen Beginn eines Anspruchs auf Betreuungsentschädigung aufgetreten, weshalb nicht von einer Verschlechterung des Gesundheitszustands gesprochen werden könne, ist festzustellen, dass sich die Beschwerdeführerin in der Zeit der ersten fokalen Anfälle am 17. März 2022 im Mutterschaftsurlaub befand, was den Bezug der Betreuungsentschädigung ausschloss (Art. 16g Abs. 1 lit. f EOG). Ein Anspruch auf Betreuungsentschädigung kann aber im Anschluss an die Mutterschaftsentschädigung entstehen, wenn die Kriterien gemäss Art. 16o EOG erfüllt sind (vgl. E. 6.2 hiervor). Aufgrund des Beschwerdebilds, des nachvollziehbaren und deshalb massgebenden Berichts von Dr. F. vom 27. Juni 2022, womit sie die Anspruchsvoraussetzungen gemäss Art. 16o EOG (weiterhin) bejahte (vgl. E. 5.3 hiervor) sowie der Tatsache, dass sich B. im Zeitraum 23. Mai 2022 bis 16. August 2022 zwei stationären und neun ambulanten Behandlungen unterziehen musste (vgl. Stellungnahme von Dr. E. vom 24. August 2022), ist mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass die Anspruchsvoraussetzungen gemäss Art. 16o EOG ab dem 23. Mai 2022 (erster Bezugstag) weiterhin erfüllt waren, weshalb ein Anspruch der Beschwerdeführerin auf Betreuungsentschädigung zu bejahen ist. Die Beschwerde ist demnach gutzuheissen und der Einspracheentscheid vom 27. September 2022 aufzuheben. Die Sache ist zur Bemessung des Leistungsanspruchs und zum Erlass einer neuen Verfügung an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen.
7.1 Gemäss Art. 61 lit. fbis ATSG ist das Verfahren bei Streitigkeiten über Leistungen kostenpflichtig, wenn dies im jeweiligen Einzelgesetz vorgesehen ist. Sieht das Einzelgesetz keine Kostenpflicht vor, kann das Gericht einer Partei, die sich mutwillig oder leichtsinnig verhält, Gerichtskosten auferlegen. Da das EOG keine Kostenpflicht vorsieht und sich die Parteien weder mutwillig noch leichtsinnig verhalten haben, sind für das vorliegende Verfahren keine Kosten zu erheben.
7.2 Nach Art. 61 lit. g Satz 1 ATSG hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Da die Beschwerdeführerin obsiegt hat, ist ihr eine Parteientschädigung zu Lasten der Ausgleichskasse zuzusprechen. Die Rechtsvertreterin der Versicherten hat in ihrer Honorarnote vom 15. Dezember 2022 für das vorliegende Beschwerdeverfahren einen Aufwand von 6 Stunden und 48 Minuten geltend gemacht, was in Anbetracht der sich stellenden Sachverhalts- und Rechtsfragen angemessen ist. Nicht zu beanstanden sind sodann die geltend gemachten Auslagen in der Höhe von Fr. 85.--. Diese stützten sich auf eine Spesenpauschale von 5 % des Zeitaufwands, was unüblich, aber aufgrund der ausgewiesenen Höhe als angemessen angesehen werden kann. Der Beschwerdeführerin ist deshalb eine Parteientschädigung in der geltend gemachten Höhe von insgesamt Fr. 1'922.45 (6,8 Stunden à Fr. 250.-- + Auslagen von Fr. 85.-- zuzüglich 7,7 % Mehrwertsteuer) zuzusprechen.
Demgemäss wird e r k a n n t:
1. In Gutheissung der Beschwerde wird der angefochtene Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 27. September 2022 aufgehoben und es wird festgestellt, dass die Beschwerdeführerin Anspruch auf Betreuungsentschädigung hat.
2. Die Sache wird zur Bemessung des Leistungsanspruchs und zum Erlass einer neuen Verfügung an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen.
3. Es werden keine Verfahrenskosten erhoben.
**4.**Die Beschwerdegegnerin hat der Beschwerdeführerin eine Parteientschädigung in Höhe von Fr. 1’922.45 (inkl. Auslagen und 7,7 % Mehrwertsteuer) zu bezahlen.