Zusatzversicherung zur sozialen Krankenkasse
Die Auslegung der für den vorliegenden Fall massgeblichen AVB-Bestimmungen bzw. die Tatsache, dass die Bestimmungen für die vorliegende Problematik unklar sind, führt dazu, dass der Kläger sowohl für die psychiatrisch bedingte Arbeitsunfähigkeit wie auch für die Arbeitsunfähigkeit, die auf die Cluster-Kopfschmerzen zurückzuführen sind, einen neuen Leistungsanspruch hat. Da weder die psychiatrisch noch die neurologisch bedingten Arbeitsunfähigkeiten bestritten werden und auch die nachvollziehbare Forderungssumme nicht substantiiert bestritten wird, hat die Beklagte dem Kläger die eingeklagte Forderungssumme auszurichten.
Besetzung Präsidentin Doris Vollenweider, Kantonsrichter Daniel Noll, Kantonsrichter Christof Enderle, Gerichtsschreiber Daniel Gfeller
Parteien A.____, Kläger, vertreten durch Elisabeth Maier, Advokatin, Hauptstrasse 104, Postfach, 4102 Binningen gegen Groupe Mutuel Versicherungen GMA AG, Rechtsdienst, Rue des Cèdres 5, 1919 Martigny Groupe Mutuel, Beklagte
Betreff Taggeld
A.a Der 1980 geborene A.____ ist seit dem 1. Juli 2017 bei der Groupe Mutuel Versicherung GMA AG (Groupe Mutuel) folgendermassen versichert: PC-M Kollektive Taggeldversicherung bei Arbeitsunfähigkeit, Krankheit, versicherter Taggeldbetrag Fr. 212.95, Wartefrist 30 Tage, Beginn: 1. Juli 2017. Am 22. November 2021 meldete der Versicherte eine Krankheit und eine bestehende 100%ige Arbeitsunfähigkeit seit dem 9. August 2021. Als Krankheitsursache gab er "Schulter links OP" an. Die Groupe Mutuel entrichtete die Versicherungsleistungen ab dem 9. August 2021. Mit Schreiben vom 4. April 2023 kündigte die Groupe Mutuel dem Versicherten die Ausschöpfung der Taggelder an. Der maximale Leistungsanspruch pro Fall betrage 730 Tage, weshalb der Leistungsanspruch des Versicherten am 8. August 2023 ende. Sie wies den Versicherten darauf hin, dass, sofern zum Zeitpunkt einer neuen Arbeitsunfähigkeit eine gültige Versicherungsdeckung bestehe, weiterhin ein Leistungsanspruch von 730 Tagen für Arbeitsunfähigkeiten bestehe, die medizinisch nicht im Zusammenhang mit dem zuvor genannten Fall stehen würden. Der Versicherte war wegen der Schulterbeschwerden bis zum 31. Juli 2023 zu 100 % arbeitsunfähig. Die durchgehende Arbeitsunfähigkeit wurde jeweils durch Arztzeugnisse und Berichte der B.____-Klinik AG bestätigt.
A.b Am 14. Juli 2023 meldete der Versicherte eine Krankheit, aus welcher eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit ab dem 1. Juli 2023 resultierte. Als Ursache der Arbeitsunfähigkeit gab er "psychische Erkrankung" an. Hierfür reichte er Arztzeugnisse, welche ab dem 1. Juli 2023 bis 30. November 2023 eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit, ab dem 1. bis 31. Dezember 2023 eine 80%ige, ab dem 1. Januar bis 29. Februar 2024 eine 60%ige und ab dem 1. bis 30. März 2024 eine 50%ige Arbeitsunfähigkeit auswiesen, ein. Mit Leistungsentscheid vom 24. Januar 2024 schloss die Groupe Mutuel rückwirkend per 8. August 2023 das Taggelddossier des Versicherten ab. Sie hielt fest, der Versicherte sei vom 9. August 2021 bis 8. August 2023 (wegen Schulterbeschwerden) arbeitsunfähig gewesen und sein Anspruch auf Taggeldleistungen habe sich damit erschöpft. Die Krankmeldung vom 12. September 2023 (korrekt wohl 14. Juli 2023) sei eine neue Diagnose, die während der ersten Arbeitsunfähigkeit aufgetreten sei. Somit handle es sich nicht um einen neuen Fall. Aus diesen Gründen sei die Groupe Mutuel nicht leistungspflichtig und das Taggelddossier werde rückwirkend per 8. August 2023 geschlossen und es würden keine weiteren Leistungen erbracht. Die Groupe Mutuel bestätigte ihre Auffassung mit Schreiben vom 8. Mai 2024.
A.c Bereits am 28. Februar 2024 hatte der Versicherte wiederum einen neuen Krankheitsfall gemeldet. Diesmal bestand gemäss Arztzeugnissen und Interventionsberichten von Dr. med. C.____, FMH Neurologie, eine seit dem 26. Januar 2024 bestehende Arbeitsunfähigkeit aufgrund chronischer Clusterkopfschmerzen.
A.d Mit Schreiben vom 29. August 2024 lehnte die Groupe Mutuel die Leistungspflicht für die Krankmeldungen der psychischen Probleme ab dem 1. Juli 2023 sowie für die Clusterkopfschmerzen ab dem 26. Januar 2024 erneut ab.
B. Mit Eingabe vom 10. Dezember 2024 erhob A.____, vertreten durch Advokatin Elisabeth Maier, beim Kantonsgericht Baselland, Abteilung Sozialversicherungsrecht (Kantonsgericht), Klage gegen die Groupe Mutuel. Er beantragte, die Beklagte sei zu verpflichten, rückwirkend ab 9. August 2023 und ab dem 28. Februar 2024 bzw. nach Erfüllung der 30-tägigen Wartefrist jeweils entsprechend der attestierten Arbeitsunfähigkeit bis zum Ende der Versicherungsdeckung Taggelder in der Höhe von Fr. 212.95 auszurichten, zuzüglich 5 % Zins für jedes monatliche Betreffnis, Mehrforderung vorbehalten. Ferner sei ihm die unentgeltliche Rechtspflege zu bewilligen. Zur Begründung wurde im Wesentlichen vorgebracht, dass er seit dem 1. Juli 2017 bei der Groupe Mutuel im Rahmen einer kollektiven Taggeldversicherung gemäss VVG für das Risiko Arbeitsunfähigkeit bei einem Taggeld von Fr. 212.95 versichert sei. Wegen Schulterproblemen mit einer Operation links habe er vom 9. August 2021 bis zur Leistungserschöpfung am 8. August 2023 Taggeldleistungen von der Beklagten bezogen. Am 14. Juli 2023 habe er wegen psychischer Beschwerden der Beklagten einen neuen Schadenfall gemeldet mit ärztlich attestierter Arbeitsunfähigkeit von 100 % von Juli bis November 2023, von 80 % im Dezember 2023 und von 60 % im Januar 2024. Mit Leistungsentscheid vom 24. Januar 2024 habe die Beklagte weitere Leistungen verweigert mit dem Hinweis auf Art. 6 Abs. 2 der AVB und der Begründung, dass die Krankmeldung eine Diagnose betreffe, die während der ersten Arbeitsunfähigkeit aufgetreten sei. Gegen diesen Leistungsentscheid habe er mit Schreiben vom 8. März 2024 opponiert mit dem Hinweis, dass der neu gemeldete Fall nichts mit den Schulterbeschwerden zu tun habe. Die AVB-Bestimmung könne nur so verstanden werden, dass der neu gemeldete Krankheitsfall einen neuen Leistungsfall darstelle, der eine erneute Leistungspflicht auslöse. Am 28. Februar 2024 habe er wegen Cluster-Kopfschmerzen einen erneuten Krankheitsfall melden müssen mit ärztlich attestierter Arbeitsunfähigkeit von 100 % seit 26. Januar 2024. Mit Schreiben vom 29. August 2024 habe die Beklagte auch für diesen Fall die Leistung von Taggeldern abgelehnt mit der Begründung, dass die Kopfschmerzen bereits 2021 diagnostiziert worden seien, so dass eine Diagnose, die bereits während der Arbeitsunfähigkeit, die im August 2021 begonnen habe, vorgelegen habe. Folglich habe sich ein Leistungsanspruch für diese Diagnose bereits am 8. August 2023 erschöpft. Der Kläger führte weiter aus, die Beklagte habe ihre Leistungspflicht zu Unrecht verneint. Zunächst habe diese selbst mit Schreiben vom 4. April 2023 festgehalten, dass für Arbeitsunfähigkeiten, welche nicht im Zusammenhang mit dem Schulterleiden stünden, weiterhin der volle Leistungsanspruch von 730 Tagen bestehe. Vorliegend sei davonauszugehen, dass die Maximalbezugsdauer pro Krankheitsfall gelte. Unter "Fall" sei nicht die Erkrankung als solche, sondern die krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit zu verstehen. Wann die Krankheit diagnostiziert worden sei, sei unerheblich. Die von der Beklagten angerufene AVB-Bestimmung regle die Anrechnung bereits geleisteter Taggelder einzig auf Arbeitsunfähigkeiten, die auf einen früheren Fall zurückzuführen seien. Die von ihm gemeldeten Fälle stünden nicht mit dem Schulterleiden im Zusammenhang und seien daher neue Fälle, die eine Leistungspflicht der Beklagten auslösen würden.
C. Mit Verfügung vom 12. Dezember 2024 bewilligte das instruierende Kantonsgerichtspräsidium dem Kläger die unentgeltliche Verbeiständung mit Advokatin Elisabeth Maier als Rechtsvertreterin.
D. Mit Klageantwort vom 25. Februar 2025 beantragte die Groupe Mutuel die Abweisung der Klage im Wesentlichen mit der Begründung, dass eine korrekte Auslegung der AVB, namentlich von Art. 6 lit. b dazu führe, dass eine Leistungspflicht der Beklagten für die neu gemeldeten Krankheitsfälle zu verneinen sei. Gemäss dieser Bestimmung unter dem Titel "erweiterte Deckung" bestehe für eine oder mehrere Arbeitsunfähigkeiten innerhalb von 900 aufeinanderfolgenden Tagen ein Leistungsanspruch über die Dauer von maximal 730 Kalendertagen. Ferner halte Art. 10 Ziff. 3 lit. e fest, dass die Versicherungsdeckung und der Anspruch auf Leistungen für jeden Versicherten bei der Ausschöpfung des Anspruchs auf Leistungen im Rahmen der erweiterten Versicherungsdeckung ende. Dass der Kläger aufgrund seines Schulterleidens den Taggeldanspruch voll ausgeschöpft habe, sei unbestritten. Folglich bestehe auch für die weiteren gemeldeten Fälle aufgrund fehlender Versicherungsdeckung kein Leistungsanspruch mehr.
E. Mit Replik vom 27. März 2025 hielt der Kläger an seinen Rechtsbegehren fest und führte im Wesentlichen aus, dass sich die Beklagte neu auf den Standpunkt stelle, es bestehe für die neu gemeldeten Fälle gar keine Versicherungsdeckung. Diese Auslegung der AVB sei nicht haltbar. Ausserdem habe die Beklagte in ihrem Schreiben vom 4. April 2023 noch mitgeteilt, dass bei einer neuen Arbeitsunfähigkeit mit gültiger Versicherungsdeckung weiterhin ein Leistungsanspruch von 730 Tagen bestehe. Bei der neuen Auslegung der AVB durch die Beklagte würde dieses Schreiben gar keinen Sinn machen. Im Weiteren hätte die Beklagte wohl kaum weitere medizinische Abklärungen in Bezug auf die neu gemeldeten Fälle getätigt, wenn tatsächlich keine Versicherungsdeckung bestehen würde. Eine korrekte Auslegung der AVB führe dazu, dass die beiden neuen Krankheitsfälle zu einem Leistungsanspruch führen würden mit jeweils 730 Tagen innert 900 Tagen. Auch gestützt auf die von der Beklagten vorgenommene Auslegung bestehe in jedem Fall für die Cluster-Kopfschmerzen ein Leistungsanspruch, da dieser Fall erst nach Ablauf von 900 Tagen nach dem ersten Fall eingetreten sei.
F. Mit Duplik vom 22. April 2025 hielt die Beklagte an ihrem Abweisungsantrag und an ihrer bisherigen Auslegung der AVB fest. Eventualiter sei davon auszugehen, dass die psychische Problematik seit dem 6. Juli 2023 bestehe und damit innert der 900 aufeinanderfolgenden Tage aufgetreten sei. Auch die Arbeitsunfähigkeit wegen der Cluster-Kopfschmerzen sei überwiegend wahrscheinlich nicht erst am 26. Januar 2024, sondern früher und ebenfalls innert der 900 Tage eingetreten. Folglich bestehe so oder anders kein Leistungsanspruch.
G. Mit Eingabe vom 2. September 2025 präzisierte die Rechtsvertreterin des Klägers das klägerische Rechtsbegehren dahingehend, dass sich die Klagforderung per 2. September 2025 auf Fr. 159'882.30 (inklusive Zins) belaufe.
H. Anlässlich der heutigen Parteiverhandlung reichte der Kläger als Noven Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen von Dr. C.____ und Dr. med. D.____, FMH Psychiatrie und Psychotherapie, zu den Akten. Die Beklagte ihrerseits reichte einen Vorbescheid der IV-Stelle Basel-Landschaft vom 20. August 2025 zu den Akten. In ihren Plädoyers hielten die Parteien an ihren Anträgen und Argumenten fest.
Das Kantonsgericht zieht in Erwägung:
1.1 Streitigkeiten aus einer Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung unterstehen gemäss Art. 2 Abs. 2 Satz 2 des Bundesgesetzes betreffend die Aufsicht über die soziale Krankenversicherung (Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, KVAG) vom 26. September 2014 dem VVG. Streitigkeiten aus solchen Versicherungen sind privatrechtlicher Natur (BGE 142 V 448 E. 4.1, BGE 138 III 2 E. 1.1), weshalb strittige Ansprüche darüber in einem zivilprozessualen Verfahren geltend zu machen sind. Das Verfahren im Zivilprozess regelt die Schweizerische Zivilprozessordnung (ZPO) vom 19. Dezember 2008.
1.2 Kollektive Krankentaggeldversicherungen nach dem VVG werden vom Bundesgericht in ständiger Praxis unter den Begriff der Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung subsumiert (BGE 142 V 448 E. 4.1). Die Kantone können ein Gericht bezeichnen, welches als einzige kantonale Instanz für solche Streitigkeiten zuständig ist (Art. 7 der Schweizerischen Zivilprozessordnung [ZPO] vom 19. Dezember 2008). Im Kanton Basel-Landschaft liegt die Zuständigkeit beim Kantonsgericht (§ 54 Abs. 1 lit. d des Gesetzes über die Verfassungs- und Verwaltungsprozessordnung [VPO] vom 16. Dezember 1993). Bei Klagen betreffend Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung, für welche die Kantone eine einzige kantonale Instanz vorsehen, ist kein vorgängiges Schlichtungsverfahren durchzuführen. Diese Klagen sind vielmehr direkt am Kantonsgericht, Abteilung Sozialversicherungsrecht, einzureichen (Art. 198 lit. f ZPO i.V.m. Art. 407 f. ZPO).
1.3 Die örtliche Zuständigkeit richtet sich nach Art. 9 ff. ZPO. Der dem vorliegenden Fall zu Grunde liegende Versicherungsvertrag ist als Konsumentenvertrag im Sinne von Art. 32 ZPO zu qualifizieren, weshalb die Klage am Wohnsitz oder Sitz einer der Parteien eingereicht werden kann (Art. 32 Abs. 1 lit. a ZPO; vgl. Urs Feller, in: Sutter-Somm/Lötscher/Leuenberger/Seiler, ZPO-Kommentar, Zürich 2025, zu Art. 32 N 46). Zudem sieht Art. 33 Ziff. 2 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Beklagten (AVB; Ausgabe Januar 2011) vor, dass dem Versicherungsnehmer bei Streitigkeiten wahlweise der Gerichtsstand am schweizerischen Wohnsitz oder am Sitz des Versicherers zur Verfügung steht. Da der Kläger seinen Wohnsitz im Kanton Basel-Landschaft hat, ist das angerufene Gericht somit auch örtlich zuständig. Da die übrigen Prozessvoraussetzungen gemäss Art. 59 ZPO ebenfalls erfüllt sind, ist auf die Klage vom 10. Dezember 2024 einzutreten.
2.1 Das Gericht stellt den Sachverhalt von Amtes wegen fest (Art. 247 Abs. 2 lit. a ZPO). Nach dem Willen des Gesetzgebers ist das Gericht im Rahmen der sozialen Untersuchungsmaxime gemäss Art. 247 Abs. 2 lit. a ZPO allerdings nur einer erhöhten Fragepflicht unterworfen (vgl. Art. 247 Abs. 1 ZPO). Wie unter der Verhandlungsmaxime müssen die Parteien den Stoff selbst beschaffen. Das Gericht kommt ihnen nur mit spezifischen Fragen zur Hilfe, damit die erforderlichen Behauptungen und die entsprechenden Beweismittel genau aufgezählt werden. Es ermittelt aber nicht aus eigenem Antrieb. Ist eine Partei durch einen Anwalt vertreten, kann und muss sich das Gericht ihr gegenüber wie bei Geltung der Verhandlungsmaxime zurückhalten (Urteil des Bundesgerichts vom 23. März 2017, 4A_702/2016, E. 3.1 mit Hinweis auf BGE 141 III 569 E. 2.3.1 bis 2.3.3 und die dortigen Verweise). Allerdings ist es dem Gericht unter der Geltung der sozialen Untersuchungsmaxime nicht verwehrt, seinem Entscheid auch Tatsachen zugrunde zu legen, die von den Parteien zwar nicht behauptet wurden, dem Gericht im Laufe des Verfahrens aber bekannt geworden sind (Urteil des Bundesgerichts vom 14. Dezember 2021, 4A_388/2021, E. 5.1).
2.2 Gemäss Art. 8 des Schweizerischen Zivilgesetzbuchs (ZGB) hat, wo es das Gesetz nicht anders bestimmt, derjenige das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte ableitet. Demgemäss hat die Partei, die einen Anspruch geltend macht, die rechtsbegründenden Tatsachen zu beweisen, während die Beweislast für die rechtsaufhebenden beziehungsweise rechtsvernichtenden oder rechtshindernden Tatsachen bei der Partei liegt, die den Untergang des Anspruchs behauptet oder dessen Entstehung oder Durchsetzbarkeit bestreitet. Diese Grundregel kann durch abweichende gesetzliche Beweislastvorschriften verdrängt werden und ist im Einzelfall zu konkretisieren (BGE 128 III 271 E. 2a/aa). Sie gilt auch im Bereich des Versicherungsvertrags. Nach dieser Grundregel hat der Anspruchsberechtigte – in der Regel der Versicherungsnehmer, der versicherte Dritte oder der Begünstigte – die Tatsachen zur "Begründung des Versicherungsanspruches" (Marginalie zu Art. 39 VVG) zu beweisen, also namentlich das Bestehen eines Versicherungsvertrags, den Eintritt des Versicherungsfalls und den Umfang des Anspruchs. Den Versicherer trifft die Beweislast für Tatsachen, die ihn zu einer Kürzung oder Verweigerung der vertraglichen Leistung berechtigen (beispielsweise wegen schuldhafter Herbeiführung des befürchteten Ereignisses: Art. 14 VVG) oder die den Versicherungsvertrag gegenüber dem Anspruchsberechtigten unverbindlich machen (z.B. wegen betrügerischer Begründung des Versicherungsanspruches: Art. 40 VVG). Anspruchsberechtigter und Versicherer haben im Streit um vertragliche Leistungen je ihr eigenes Beweisthema und hierfür je den Hauptbeweis zu erbringen (BGE 148 III 105 E. 3.1; BGE 130 III 321 E. 3.1).
2.3 Dem Versicherer steht gemäss Art. 8 ZGB das Recht auf Gegenbeweis zu. Für das Gelingen des Gegenbeweises ist nur erforderlich, dass der Hauptbeweis erschüttert wird (Urteil des Bundesgerichts vom 18. März 2016, 4A_592/2015, E. 3 mit Hinweisen).
2.4 Der Beweis gilt nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts grundsätzlich dann als erbracht, wenn das Gericht nach objektiven Gesichtspunkten von der Richtigkeit einer Sachbehauptung überzeugt ist. Dabei wird keine absolute Gewissheit verlangt, sondern es genügt, wenn das Gericht am Vorliegen der behaupteten Tatsache keine ernsthaften Zweifel mehr hat oder allenfalls verbleibende Zweifel als leicht erscheinen (BGE 148 III 105 E. 3.3.1 mit Hinweisen). Das Recht auf Beweis hindert das Gericht nicht daran, die Beweise antizipiert zu würdigen, wenn es zum Schluss kommt, dass weitere Beweiserhebungen an seinem Urteil nichts zu ändern vermöchten, weil die entsprechenden Beweisanträge offensichtlich untauglich sind oder eine rechtsunerhebliche Tatsache betreffen oder weil das Gericht aufgrund der bereits abgenommenen Beweise seine Überzeugung gebildet hat und davon ausgehen darf, diese würde durch weitere Beweiserhebungen nicht erschüttert (BGE 134 I 140 E. 5.3; Urteile des Bundesgerichts vom 14. Dezember 2021, 4A_388/2021, E. 5.4.1 und vom 29. August 2019, 4A_92/2019, E. 2.3.2).
2.5 Als Teil des Privatrechts räumt das VVG den Parteien weitgehende Vertragsfreiheit ein, solange sie die Schranken der Rechtsordnung beachten. Da das VVG ausser in Art. 87 keine spezifischen Bestimmungen zum Krankentaggeld enthält, sind die vertraglichen Vereinbarungen der Parteien, das heisst in erster Linie die AVB massgebend. Das Bundesgesetz betreffend die Ergänzung des Schweizerischen Zivilgesetzbuchs (Fünfter Teil: Obligationenrecht, [OR]) vom 30. März 1911 gilt immer subsidiär, wenn das VVG, das hinsichtlich des (Zusatz-)Versicherungsvertrags zahlreiche vom OR abweichende oder dieses ergänzende Bestimmungen enthält, eine Frage nicht regelt (vgl. Art. 100 Abs. 1 VVG).
2.6 Die AVB werden nach den gleichen Grundsätzen ausgelegt wie andere Vertragsbestimmungen (BGE 142 III 671 E. 3.3, 135 III 1 E. 2; je mit Hinweisen). Entscheidend ist demnach in erster Linie der übereinstimmende wirkliche Wille der Vertragsparteien und in zweiter Linie, falls ein solcher nicht festgestellt werden kann, die Auslegung der Erklärungen der Parteien nach dem Vertrauensprinzip (BGE 142 III 671 E. 3.3, 140 III 391 E. 2.3, je mit Hinweisen). Dabei ist vom Wortlaut der Erklärungen auszugehen, welche jedoch nicht isoliert, sondern aus ihrem konkreten Sinngefüge heraus zu beurteilen sind (BGE 140 III 391 E. 2.3, BGE 138 III 659 E. 4.2.1, 123 III 165 E. 3a). Demnach ist der von der erklärenden Person verfolgte Regelungszweck massgebend, wie ihn die Erklärungsempfängerin bzw. der Erklärungsempfänger in guten Treuen verstehen durfte und musste (BGE 140 III 391 E. 2.3, 138 III 659 E. 4.2.1, 132 III 24 E. 4). Für die Auslegung einer von der einen Vertragspartei aufgesetzten Vertragsbestimmung ist demnach entscheidend, welches Regelungsziel die andere Vertragspartei darin als redliche Geschäftspartnerin vernünftigerweise hat erkennen dürfen und müssen. Dabei ist für den Regelfall anzunehmen, dass der Erklärungsempfänger davon ausgehen durfte, der Erklärende strebe eine vernünftige, sachgerechte Regelung an (BGE 148 III 57 E. 2.2.1; mit Hinweisen). Führt die Auslegung nicht zu einem klaren Ergebnis, so ist eine mehrdeutige Klausel nach der sogenannten Unklarheitsregel zu Lasten der Versicherung als Verfasserin auszulegen.
3. Die vorliegend massgeblichen Versicherungspolicen sehen vor, dass bei Arbeitsunfähigkeit ein Taggeld von Fr. 212.95 nach einer Wartefrist von 30 Tagen ausbezahlt wird. Unbestritten ist weiter, dass der Kläger aufgrund eines Schulterleidens vom 9. August 2021 bis zum 8. August 2023 den maximalen Taggeldanspruch von 730 Tagen ausgeschöpft hat. So beansprucht der Kläger denn auch wegen seines Schulterleidens keine weiteren Leistungen der Beklagten mehr. Gestützt auf eine Bescheinigung von Dr. med. E:____, FMH Psychiatrie und Psychotherapie, beansprucht der Kläger aber ab 9. August 2023 erneut Taggeldleistungen aufgrund einer neu aufgetretenen psychischen Erkrankung gestützt auf eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % seit 6. Juli 2023, von 80 % ab 1. Dezember 2023, von 60 % ab 1. Januar 2024 und von 50 % seit 1. März 2024. Ferner macht der Kläger gegenüber der Beklagten wegen Cluster-Kopfschmerzen einen weiteren Versicherungsfall mit Taggeldanspruch ab 28. Februar 2024 geltend gestützt auf eine Bescheinigung von Dr. C.____, welche ab 26. Februar 2024 eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % attestiert. Die Beklagte verneint ihre Leistungspflicht gestützt auf Art. 6 und Art. 10 Ziff. 3 lit. e der AVB.
4. Umstritten ist die Auslegung von Art. 6 in Verbindung mit Art. 10 Ziff. 3 lit. e AVB.
4.1 Art. 6 AVB führt unter lit. a den Titel "BVG-Koordination" und statuiert unter Ziffer 1, dass die Leistungen pro Fall bis zum Einsetzen des Anspruchs auf eine BVG-Rente bzw. bis zur Ausschöpfung des Anspruchs auf die in diesem Vertrag vorgesehenen Leistungen ausgerichtet würden. Sehe der Vertrag nichts anderes vor, bestehe während höchstens 730 Tagen pro Fall Anspruch auf Leistungen. Massgebend sei der ersterreichte Grenzwert. Unter Ziffer 2 wird festgeschrieben, dass im Falle, dass während einer Arbeitsunfähigkeit eine Gesundheitsbeeinträchtigung auftrete, die auf einen früheren Fall zurückzuführen sei, die in Zusammenhang mit dieser Gesundheitsbeeinträchtigung entschädigten Tage ausschliesslich dem früheren Fall angerechnet würden. Bei Gesundheitsbeeinträchtigungen, die auf einen Fall mit ausgeschöpften Leistungen zurückzuführen seien, bestehe kein Versicherungsschutz und kein Leistungsanspruch mehr. Unter lit. b führt Art. 6 AVB den Titel "erweiterte Deckung" und statuiert, dass ohne gegenteilige Vereinbarung sich der Leistungsanspruch über eine Dauer von 730 Kalendertagen innerhalb von 900 aufeinanderfolgenden Tagen erstrecke, dies für eine oder mehrere Arbeitsunfähigkeiten. Schliesslich hält Art. 10 AVB mit dem Titel "Beginn und Ende der Versicherungsdeckung" unter Ziffer 3 lit. e fest, dass die Versicherungsdeckung und der Anspruch auf Leistungen für jeden Versicherten bei der Erschöpfung des Anspruchs auf Leistungen im Rahmen einer erweiterten Versicherungsdeckung ende.
4.2 Art. 6 lit. a Ziffer 1 erscheint vom Wortlaut her klar. So werden bei Eintritt einer Arbeitsunfähigkeit Leistungen erbracht, entweder bis zur Ausrichtung einer BVG-Rente oder bis zum Ablauf von 730 Tagen, je nachdem, welcher Grenzwert zuerst erreicht wird. Wird eine BVG-Rente schon vor Ablauf der 730 Tage ausgerichtet, so werden die Leistungen mit Ausrichtung der Rente eingestellt. Wird die Rente erst nach Ablauf von 730 Tagen oder wird gar keine Rente ausgerichtet, so endet der Leistungsanspruch nach 730 Tagen.
4.3 Weniger klar erscheint dagegen Ziffer 2 von Art. 6 lit. a der AVB. So wird darin während bestehender Arbeitsunfähigkeit das Auftreten einer Gesundheitsbeeinträchtigung erwähnt, die auf einen früheren Fall zurückzuführen ist. In diesem Fall werden die neuen Leistungen im Zusammenhang mit dieser früher schon aufgetretenen Gesundheitsbeeinträchtigung ausschliesslich dem früheren Fall angerechnet. Indem in dieser Bestimmung erwähnt wird, dass die frühere Gesundheitsbeeinträchtigung während bereits bestehender Arbeitsunfähigkeit auftritt, wird impliziert, dass für diese (neue) Arbeitsunfähigkeit eine andere Gesundheitsbeeinträchtigung verantwortlich ist und dass für diese bereits Taggelder bezahlt werden, andernfalls müsste nicht erwähnt werden, dass die für die alte Gesundheitsbeeinträchtigung erneut geleisteten Taggelder an den alten Fall angerechnet würden. Aus Ziffer 2 ist damit zu schliessen, dass – entgegen der Auffassung der Beklagten – innert der 900-tägigen Frist mehrere Fälle aufgrund unterschiedlicher Gesundheitsbeeinträchtigungen je eine Leistungspflicht auslösen können. Absatz 2 von Ziffer 2 ist wiederum ohne Weiteres verständlich. Darin wird festgehalten, dass bei Gesundheitsbeeinträchtigungen, für die das volle Taggeld von 730 Tagen ausgeschöpft wurde, kein Leistungsanspruch und auch kein Versicherungsschutz mehr besteht. Dies trifft im vorliegenden Fall auf die Schulterproblematik zu. E contrario ist der Bestimmung aber auch zu entnehmen, dass für andere Gesundheitsbeeinträchtigungen, für die keine Erschöpfung der Leistungen erfolgt ist, Leistungsanspruch und Versicherungsschutz gegeben sind.
4.4 Etwas schwieriger zu verstehen ist sodann lit. b von Art. 6. Der Titel "erweiterte Deckung" lässt vermuten, dass in dieser Bestimmung die Regelung eines erweiterten Versicherungsschutzes statuiert ist. Dies ist aber nicht der Fall. Vielmehr ist aufgrund der Formulierung "ohne gegenteilige Vereinbarung" darauf zu schliessen, dass der Normalfall geregelt wird und die erweiterte Deckung eben eine gegenteilige Vereinbarung erfordert. Damit wird möglicherweise auf Art. 4 referenziert, der bei entsprechender Vereinbarung zusätzliche Risiken abdeckt und insofern eine erweiterte Deckung vorsieht. Der in Art. 6 lit. b AVB geregelte Normalfall sieht vor, dass sich der Leistungsanspruch für eine oder mehrere Arbeitsunfähigkeiten über eine Dauer von 730 Kalendertagen innerhalb von 900 Tagen erstreckt. Wie zu Art. 6 lit. a Ziffer 2 ausgeführt, können innert der 900-tägigen Frist mehrere Fälle aufgrund unterschiedlicher Gesundheitsbeeinträchtigungen je eine Leistungspflicht auslösen. Dies wird in lit. b durch die Formulierung "eine oder mehrere Arbeitsunfähigkeiten" bestätigt. Unklar bleibt allerdings, ob sich die Leistungspflicht auf je 730 Tage pro Fall oder auf insgesamt 730 Tage innert 900 Tagen bezieht. Indem die Formulierung weder "insgesamt" 730 Tage noch "je" 730 Tage lautet, bleibt die Regelung unklar. Auch aus den weiteren Bestimmungen lässt sich in Bezug auf diese Frage keine grössere Klarheit gewinnen, so dass in Anwendung der Unklarheitsregel contra stipulatorem davon auszugehen ist, dass pro Fall je ein Leistungsanspruch von maximal 730 Tagen besteht.
4.5 Was schliesslich die Bestimmung von Art. 10 Ziff. 3 lit. e AVB angeht, wonach die Versicherungsdeckung und der Anspruch auf Leistungen für jeden Versicherten bei der Ausschöpfung des Anspruchs auf Leistungen im Rahmen einer erweiterten Versicherungsdeckung enden, so kann diese Bestimmung im vorliegenden Fall nicht einschlägig sein, da der Kläger gar keine erweiterte Versicherungsdeckung geniesst. Eine solche müsste in der Police vereinbart sein. Die Police des Klägers sieht aber lediglich eine Deckung bei Krankheit vor. Im Übrigen ist die Auffassung der Beklagten, wonach der Kläger nicht nur in Bezug auf die Schulterproblematik, sondern in Bezug auf jegliche Gesundheitsbeeinträchtigung keinen Leistungsanspruch mehr hat, völlig unhaltbar, da der Prämienpflicht des Klägers gar kein versichertes Risiko mehr als Gegenleistung gegenüberstünde.
4.6 Die Auslegung der für den vorliegenden Fall massgeblichen AVB-Bestimmungen bzw. die Tatsache, dass die Bestimmungen für die vorliegende Problematik unklar sind, führt dazu, dass der Kläger sowohl für die psychiatrisch bedingte Arbeitsunfähigkeit wie auch für die Arbeitsunfähigkeit, die auf die Cluster-Kopfschmerzen zurückzuführen sind, einen neuen Leistungsanspruch hat. Der Einwand der Beklagten, dass sowohl die Kopfschmerzen wie auch die psychiatrische Symptomatik bereits innerhalb der 900 Tage des ersten Leistungsanspruchs wegen der Schulterproblematik aufgetreten seien, vermag daran nichts zu ändern. Entscheidend ist vielmehr, dass es sich bei diesen Krankheiten um eigenständige und von den Schulterproblemen unabhängige Beschwerden handelt.
5. Der Kläger hat für die psychiatrisch wie auch die neurologisch bedingten Arbeitsunfähigkeiten jeweils fachärztliche Bestätigungen eingereicht. Diese ärztlichen Bescheinigungen werden von der Beklagten nicht substantiiert bestritten. Es wird im Gegenteil eingeräumt, dass die Arbeitsunfähigkeit aufgrund psychischer Probleme seit Juli 2023 bestehe und die Arbeitsunfähigkeit aufgrund der chronischen Clusterkopfschmerzen überwiegend wahrscheinlich bereits vor dem 26. Januar 2024 eingetreten sei. Es ist zwar richtig, dass der Beschwerdeführer gemäss Arztbericht von Dr. C.____ vom 30. Juli 2024 bereits im Jahr 2021 wegen Clusterkopfschmerzen in Behandlung war, eine Arbeitsunfähigkeit wurde jedoch erst ab 26. Januar 2024 ausgewiesen. Demzufolge sind Taggelder wegen der Clusterkopfschmerzen erst ab diesem Zeitpunkt auszurichten. Da es sich vorliegend um ein Verfahren gemäss ZPO handelt, muss der medizinische Sachverhalt wie er sich aus der Klage – und im Übrigen auch aus den Akten – ergibt, mangels Bestreitung durch die Beklagte als anerkannt gelten. Die präzisierte Bezifferung der Klagforderung ist anhand der eingereichten Tabelle nachvollziehbar und wurde von der Beklagten ebenfalls nicht bestritten.
6. Aus den obigen Erwägungen ergibt sich zusammenfassend, dass die Beklagte in Gutheissung der Klage zu verpflichten ist, dem Kläger Fr. 159'882.30 zu bezahlen.
7.1 Der im vorliegenden Verfahren anwendbare Art. 114 lit. e ZPO bestimmt, dass das Verfahren vor dem kantonalen Versicherungsgericht für die Parteien kostenlos zu sein hat. Von der Erhebung von Verfahrenskosten ist deshalb abzusehen.
7.2 Der Kläger ist mit seinem Leistungsbegehren durchgedrungen und hat folglich gemäss Art. 106 Abs. 1 ZPO Anspruch auf Ausrichtung einer Parteientschädigung zulasten der Beklagten. Die Rechtsvertreterin des Klägers macht in ihrer Honorarnote vom 3. September 2025 für das vorliegende Klageverfahren einen Zeitaufwand von 14,42 Stunden à Fr. 250.-- und Auslagen von insgesamt Fr. 160.50 zuzüglich Mehrwertsteuer geltend, was nicht zu beanstanden ist. Zusätzlich ist ein Zeitaufwand von zwei Stunden für die Teilnahme der Rechtsvertreterin an der Hauptverhandlung zuzusprechen. Dementsprechend hat die Beklagte der Klägerin eine Parteientschädigung in der Höhe von Fr. 4'611.-- (16,42 Stunden à Fr. 250.-- + 160.50 zuzüglich 8,1 % Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
Demgemäss wird e r k a n n t :