Entscheid des Kantonsgerichts Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversicherungsrecht vom 22. Februar 2024 (730 23 320 / 47)

Krankenversicherung

Prüfung der Frage, ob die Kosten der Physiotherapie weiterhin von der Krankenversicherung übernommen werden müssen

Besetzung Präsidentin Doris Vollenweider, Kantonsrichterin Ana Dettwiler, Kantonsrichter Jgnaz Jermann, Gerichtsschreiberin Barbara Vögtli

Parteien A., Beschwerdeführer, vertreten durch François Schmid, Rechtsanwalt, Schmid & Hermann Rechtsanwälte, Lange Gasse 90, 4052 Basel

gegen

SWICA Krankenversicherung AG, Rechtsdienst, Römerstrasse 38, 8401 Winterthur, Beschwerdegegnerin

Betreff Leistungen

**A.**A. , geboren 1956, ist bei der SWICA Krankenversicherung AG (SWICA) obligatorisch krankenpflegeversichert. Er leidet an einer Achillodynie mit dorsalem Fersensporn und Haglundexostose. Am 23. Dezember 2020 stellte sein behandelnder Orthopäde, Prof. Dr. med. B. , Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates FMH, eine erste Physiotherapieverordnung für neun Sitzungen aus. Den Fragebogen für eine Langzeitphysiotherapie reichte er am 25. November 2021 und am 16. Juni 2022 bei der SWICA ein. Mit Schreiben vom 6. Juni 2022 teilte die SWICA Prof. B. mit, dass die Kosten der bisher durchgeführten Physiotherapien und eine letzte Serie von neun Sitzungen ab dem 11. Juli 2022 übernommen würden. Eine regelmässige Langzeittherapie sei nach Rücksprache mit der Vertrauensärztin nicht angezeigt. Langfristig könne nur durch aktives Ausüben von Eigenübungen und Dehnen ein Therapieerfolg erzielt werden, wobei der Versicherte das entsprechende Übungsprogramm selbständig, zielgerichtet und korrekt ausführen könne. Am 20. Oktober 2022 ersuchte Prof. B. die SWICA um Wiedererwägung und wies darauf hin, dass der Versicherte zwar das Übungsprogramm in Eigenregie durchführen könne, jedoch auf weitere technische Einrichtungen und Massnahmen, namentlich Elektrotherapie und Lymphdrainage mittels Compression Pump System angewiesen sei. Ohne diese Massnahmen werde eine operative Intervention früher oder später erforderlich sein. Am 7. November 2022 teilte die SWICA Prof. B. mit, dass sie an ihrem Standpunkt festhalte. Nachdem der Versicherte mit Schreiben vom 2. Februar 2023 eine Verfügung angefordert hatte, holte die SWICA einen Bericht des Physiotherapeuten, C. , vom 20. März 2023 ein. Mit Verfügung vom 3. April 2023 lehnte sie die Kostenübernahme für die Fortsetzung der Physiotherapie-Behandlungen wegen Achillodynie mit dorsalem Fersensporn und Haglundexostose bds. gestützt auf die Beurteilung der Vertrauensärztin vom 28. März 2023 ab und führte aus, dass es an der medizinischen Notwendigkeit der Fortsetzung der Physiotherapie fehle. Der Versicherte könne selbständig Dehnübungen ausführen. Zudem gebe es die Möglichkeiten einer Einlagenversorgung, einer medikamentösen Schmerztherapie oder einer Strahlentherapie. Die vom Versicherten, vertreten durch Rechtsanwalt François Schmid, gegen diese Verfügung am 16. Mai 2023 eingereichte Einsprache wies die SWICA mit Einspracheentscheid vom 18. September 2023 ab. Sie stützte sich auf den vertrauensärztlichen Bericht vom 2. August 2023. Demnach sei die Wirksamkeit der Physiotherapie, trotz Beschwerdefreiheit des linken Fusses, mässig bis schlecht. Laut Literatur müssten nach sechs Monaten erfolgloser Physiotherapie eine Operation oder andere therapeutische Massnahmen, wie z.B. eine Strahlentherapie oder eine der zahlreichen in einer Studie der Schulthess-Klinik dargestellten Therapien, erwogen werden.

**B.**Dagegen erhob A. , erneut vertreten durch Rechtsanwalt François Schmid, mit Eingabe vom 17. Oktober 2023 Beschwerde beim Kantonsgericht Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversicherungsrecht (Kantonsgericht), und beantragte unter o/e-Kostenfolge die Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheids sowie die Verpflichtung der Beschwerdegegnerin, die Kosten für die physiotherapeutische Langzeittherapie rückwirkend ab 3. April 2023 bis heute und auf weiteres zu übernehmen. Eventualiter sei der angefochtene Einspracheentscheid aufzuheben und es sei ein gerichtliches medizinisches Gutachten einzuholen. Er machte im Wesentlichen geltend, dass auf die vertrauensärztliche Einschätzung nicht abgestellt werden könne. Insbesondere habe Prof. B. mit Stellungnahme vom 10. Oktober 2023 dargelegt, dass die individuell erforderliche Therapie durch den behandelnden Facharzt festzulegen sei. Von der vertrauensärztlich vorgeschlagenen Strahlentherapie sei dringend abzuraten. Die physiotherapeutische Behandlung und eventuell additiv eine PRP (Platelet Rich Plasma)-Applikation, also eine Eigenbluttherapie, seien das einzig mögliche adäquate Therapiekonzept.

**C.**Die Beschwerdegegnerin hielt mit Vernehmlassung vom 23. November 2023 an ihrer Auffassung fest und beantragte die Abweisung der Beschwerde. Sie verwies auf die vertrauensärztliche Stellungnahme vom 6. November 2023, wonach es nebst der Strahlentherapie weitere therapeutische Alternativen gebe.

**D.**Mit Verfügung des instruierenden Präsidiums vom 28. November 2023 wurde die Angelegenheit der Dreierkammer zur Beurteilung überwiesen.

Das Kantonsgericht zieht i n E r w ä g u n g:

1. Die formellen Voraussetzungen sind erfüllt, so dass auf die Beschwerde vom 17. Oktober 2023 einzutreten ist.

2. Zwischen den Parteien ist umstritten, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten für die weiterhin durchgeführte Langzeitphysiotherapie zur Behandlung der Achillessehnenbeschwerden des Beschwerdeführers zu übernehmen hat. Dabei ist zwischen den Parteien insbesondere umstritten, ob die Behandlung wirtschaftlich ist.

3.1 Nach Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) vom 18. März 1994 übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 – 31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32 – 34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Als allgemeine Leistungen bei Krankheit übernimmt sie gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Die Leistungen gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG umfassen u.a. die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant durchgeführt werden von Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder eine Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziffer 3 KVG). Dazu gehört die Physiotherapie (Art. 5 Abs. 1 der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung [KLV] vom 29. September 1995).

3.2 Die Leistungen nach den Art. 25 – 31 KVG müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Versicherer dürfen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach den Art. 25 – 33 KVG übernehmen (Art. 34 Abs. 1 KVG). Die drei Kriterien müssen kumulativ erfüllt sein: Wirksam ist eine Leistung, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten medizinischen Nutzen hinzuwirken bzw. wenn sie den Verlauf einer Krankheit günstig beeinflusst. Für Physiotherapien ist die Vermutung der Wirksamkeit mit Blick auf Art. 5 Abs. 4 KLV auf 36 physiotherapeutische Sitzungen beschränkt; darüber hinausgehend soll der Miteinbezug des Vertrauensarztes bzw. der Vertrauensärztin sicherstellen, dass nicht über das erforderliche Mass therapiert wird. Ob eine Leistung zweckmässig ist, beurteilt sich nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall, unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung. Das Gebot der Wirtschaftlichkeit setzt Wirksamkeit und Zweckmässigkeit voraus. Sind gleichzeitig mehrere Leistungen als zweckmässig zu qualifizieren, beurteilt sich die Leistungspflicht des Krankenversicherers unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 56 KVG (vgl. KGE SV 730 20 318, E. 3.3.1 – 4.4 mit weiteren Hinweisen).

3.3 In verfahrensrechtlicher Hinsicht ist auf folgende Grundsätze hinzuweisen: Der erstinstanzliche Sozialversicherungsprozess ist vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht (Art. 61 lit. c des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG] vom 6. Oktober 2000). Danach haben Sozialversicherungsträger und Gericht von Amtes wegen für die richtige und vollständige Abklärung des rechtserheblichen Sachverhaltes zu sorgen. Dieser Grundsatz gilt indessen nicht uneingeschränkt; er findet sein Korrelat in den Mitwirkungspflichten der Parteien (BGE 125 V 193 E. 2). Der Untersuchungsgrundsatz schliesst die Beweislast im Sinne einer Beweisführungslast begriffsnotwendig aus. Im Sozialversicherungsprozess tragen die Parteien in der Regel eine Beweislast nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte. Diese Beweisregel greift allerdings erst Platz, wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes aufgrund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 117 V 261 E. 3b). Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1).

4.1. Die Beschwerdegegnerin stützte ihre Ablehnung ausschliesslich auf die vertrauensärztlichen Einschätzungen von Med. pract. D. , Fachärztin orthopädische Chirurgie und Traumatologie, vom 28. März 2023, vom 2. August 2023 und vom 6. November 2023. Fraglich ist, ob diese den Anforderungen an den Beweiswert zu genügen vermögen. Bekanntlich kommt Berichten und Gutachten versicherungsinterner Fachpersonen nicht derselbe Beweiswert zu wie einem im Verfahren nach Art. 44 ATSG eingeholten Gutachten externer Fachpersonen oder gar wie einem Gerichtsgutachten. An die Beweiswürdigung sind deshalb strenge Anforderungen zu stellen, wenn ein Versicherungsfall ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden soll. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (vgl. KGE SV 730 22 30, E. 3.3).

4.2. Am 28. März 2023 führte Med. pract. D. aus, eine Langzeittherapie sei bei Achillodynie nicht notwendig. Die Dehnübungen für die Achillessehne könnten erlernt und selbständig ausgeführt werden. Dafür sollten die bis dahin durchgeführten 150 Sitzungen ausreichend gewesen sein. Eine Einlagenversorgung und eine medikamentöse Schmerztherapie könnten empfohlen werden. Die Operation, die der Therapeut vermeiden wolle, sei bei Achillodynie sehr selten und ultima ratio. Bei therapieresistenten Schmerzen könne auch eine Strahlentherapie nachhaltig helfen. Am 2. August 2023 beurteilte Med. pract. D. die Wirksamkeit der Physiotherapie als mässig bis schlecht. Es sei fragwürdig, ob es (bei der anderen Achillessehne) aufgrund der Behandlung oder im Rahmen einer spontanen Besserung zur Beschwerdefreiheit gekommen sei. Die Literatur empfehle, nach sechs Monaten erfolgloser Physiotherapie eine Operation oder andere therapeutische Massnahmen zu erwägen. Es gebe nebst der schonenden und erfahrungsgemäss effektiven Röntgen-Reizbestrahlung noch eine Vielzahl anderer Therapien. Sie verwies dabei auf einen Übersichtsartikel über mögliche Therapien und einen Link der Schulthess-Klinik. Mit Stellungnahme vom 6. November 2023 führte Med. pract. D. in Ergänzung zu ihrer Stellungnahme vom 2. August 2023 aus, dass es nebst der vom Therapeuten als kontraproduktiv beurteilten Strahlentherapie noch weitere Alternativen gebe.

4.3 Die von Med. pract. D. postulierte fehlende Notwendigkeit einer Langzeittherapie bei Achillodynie ist vor dem Hintergrund, dass bis zu ihrer Einschätzung eine Kostenübernahme für 150 Sitzungen erfolgte, in dieser Absolutheit nicht nachvollziehbar. Die Empfehlung einer Einlagenversorgung, einer medikamentösen Schmerztherapie oder einer Strahlentherapie als Alternative zur Physiotherapie wird von Med. pract. D. nicht begründet. Der Übersichtsartikel der European Foot and Ankle Society aus dem Jahr 2019, auf den Med. pract. D. anlässlich ihrer zweiten Stellungnahme hinwies, listet als konservative Therapien: 1. medikamentöse Schmerztherapie mit NSAID (nichtsteroidale Entzündungshemmer); 2. Ruhe; 3. Kryotherapie; 4. exzentrisches Training; 5. Stosswellentherapie; 6. Einlagen; 7. Stickstoffmonoxidpflaster; 8. Hyperthermie; 9. Ultraschalltherapie und 10. Injektionen (Steroide, Kochsalz, Anästhetika, PRP bzw. Eigenblut) auf. Zu den von Med. pract. D. empfohlenen Therapien, namentlich der medikamentösen Schmerztherapie, den Einlagen und der Strahlentherapie wird im Übersichtsartikel unter Ziff. 4 ausgeführt, dass die medikamentöse Schmerztherapie bescheidene Kurzzeiteffekte bei akuten Symptomen habe. Sie erlaube den Patienten, frühe Symptome zu ignorieren, ihre Achillessehne weiter zu beschädigen und die Heilung zu verzögern. Sie könne bis zu einem gewissen Grad effektiv sein, um die Schmerzen zu unterdrücken und exzentrisches Training sowie die Dehnung des Musculus Gastrocnemius und des Musculus Soleus zu ermöglichen. In Bezug auf Einlagen (Fersenpolster) gebe es kaum Evidenz, um ihren Einsatz zu rechtfertigen. Luft-Fersenpolster mit intermittierender Kompression, um die Schwellung zu minimieren und die Zirkulation zu verbessern, hätten sich als valable Alternative zu exzentrischen Trainings für Patienten, die wegen Schmerzen nicht trainieren könnten, gezeigt. Auch die Kombination zwischen Luft-Fersenpolster und exzentrischem Training erzeuge keine Synergieffekte. Zur Strahlentherapie bzw. Röntgen-Reizbestrahlung enthält der Übersichtsartikel keine Aussagen. Somit ist der Übersichtsartikel kein Beleg dafür, dass die von Med. pract. D. empfohlene medikamentöse Schmerztherapie oder die Therapie mit Einlagen taugliche Alternativen zur Physiotherapie sind. Auch die übrigen im Artikel thematisierten Alternativen sind fragwürdig, zumal konservative Behandlungsmethoden bei 24 – 45.5 % der Patienten erfolglos bleiben (Ziff. 4.1). Ohnehin kann der Verweis auf einen Übersichtsartikel keine eingehende Auseinandersetzung mit der Situation des Beschwerdeführers und mit der Einschätzung von Prof. B. ersetzen. Die Aussage von Med. pract. D. , wonach eine Operation oder andere therapeutische Massnahmen nach sechs Monaten erfolgloser Physiotherapie empfohlen werde, lässt sich dem Übersichtsartikel in dieser Absolutheit nicht entnehmen. Zwar heisst es im «Abstract» auf S. 1, dass nach sechs Monaten konservativer Behandlung eine OP-Indikation bestehe, jedoch wird unter Ziff. 3 ausgeführt, dass die konservative Behandlung im Allgemeinen mindestens drei bis sechs Monate durchgeführt werden sollte, wobei für jeden Patienten eine individuelle Evaluation erforderlich sei. Weiter wird unter Ziff. 4.1 ausgeführt, dass Studien zur chirurgischen Behandlung fehlen würden, sodass die teilweise gemeldeten hohen Erfolgsquoten mit Vorsicht zu geniessen seien. Insgesamt wird unter Ziff. 5 der Schluss gezogen, dass die vorhandenen Daten ungenügend seien, um die Wirksamkeit von konservativen und operativen Massnahmen zu beurteilen.

4.4 Auch der Verweis von Med. pract. D. auf den Link der Schulthess-Klinik ist unbehelflich. Zum einen waren die im Schulthess-Fall erwähnten alternativen konservativen Therapien zur Physiotherapie (zweimalige Kortisonspritze, Elektro- und Ultraschalltherapie, Olfen-Pflaster, Eigenblutinfiltrationen, zweimalige Stosswellentherapie) erfolglos; zum anderen können aus der Krankengeschichte im Schulthess-Fall keine Schlüsse auf diejenige des Beschwerdeführers bzw. auf die für ihn geeignete Therapie gezogen werden. Auch wenn die im Schulthess-Fall durchgeführte Tendinoskopie erfolgreich war, kann sie, gerade mit Blick auf den von Med. pract. D. ebenfalls herangezogenen Übersichtsartikel, dem Beschwerdeführer nicht tel quel empfohlen werden.

4.5 Hinzu kommt, dass die Einschätzungen von Med. pract. D. in deutlichem Widerspruch zu denjenigen von Prof. B. stehen. So berichtete dieser am 16. Juni 2022 über eine langsame, progrediente Besserung durch Physiotherapie, die auch vom Physiotherapeuten, C. , mit Bericht vom 20. März 2023 bestätigt wurde. Mit Stellungnahme vom 10. Oktober 2023 riet Prof. B. im Gegensatz zu Med. pract. D. von einer Strahlentherapie ab. Sie sei kontraproduktiv, weil sie neben der Strahlenbelastung des Gewebes die Degeneration des Sehnengewebes eher begünstige. Es würden nur die Physiotherapie und eventuell additiv eine PRP-Applikation als Therapiealternativen übrig bleiben. Med. pract. D. setzte sich mit den Argumenten von Prof. B. nicht eingehend auseinander, sondern begnügte sich im Wesentlichen damit, mit Verweis auf den Übersichtsartikel und den Link der Schulthess-Klinik drei alternative konservative Therapien bzw. eine Operation zu empfehlen. Dabei trug sie der individuellen Situation des Beschwerdeführers und der sich insbesondere aus dem Übersichtsartikel ergebenden Bedenken keinerlei Rechnung. Zusammenfassend bestehen nicht nur geringe, sondern erhebliche Zweifel an den vertrauensärztlichen Einschätzungen, so dass diese den Anforderungen an den Beweiswert nicht zu genügen vermögen.

5. Doch auch die Einschätzungen von Prof. B. sind ungenügend, um den Sachverhalt abschliessend beurteilen zu können. Zwar erklärte er, wieso die Strahlentherapie nicht zu empfehlen ist, jedoch wird, gerade mit Blick auf die lange Dauer der Physiotherapie nicht deutlich, weshalb er, mit Ausnahme der Eigenbluttherapie, keine anderen Therapiemethoden in Betracht zieht.

6. Weder die Einschätzungen von Med. pract. D. noch diejenigen von Prof. B. bilden eine ausreichende Grundlage für die abschliessende Beurteilung des Anspruchs auf weitere Übernahme der Kosten für die Physiotherapie. Gerade auch mit Blick auf die bisherige Kostenübernahme durch die Beschwerdegegnerin drängen sich weitergehende sorgfältige Abklärungen auf. Die Angelegenheit ist deshalb an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie den medizinischen Sachverhalt gestützt auf Art. 44 ATSG unter Zuhilfenahme eines externen Gutachters bzw. einer externen Gutachterin sowie unter Wahrung der Rechte des Beschwerdeführers umfassend prüft und über den Anspruch erneut befindet.

7. In Gutheissung der Beschwerde wird der angefochtene Einspracheentscheid vom 18. September 2023 aufgehoben und die Angelegenheit zur erneuten Prüfung des Sachverhalts im Sinne der Erwägungen und zum Erlass einer neuen Verfügung an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen.

8.1 Es bleibt über die Kosten des Verfahrens zu befinden.

8.2 Nach Art. 61 lit. fbis ATSG ist das Verfahren bei Streitigkeiten über Leistungen kostenpflichtig, wenn dies im jeweiligen Einzelgesetz vorgesehen ist. Da das KVG keine grundsätzliche Kostenpflicht vorsieht, sind für das vorliegende Verfahren keine Kosten zu erheben.

8.3 Laut Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Da der Beschwerdeführer obsiegende Partei ist, ist ihm eine Parteientschädigung zu Lasten der Beschwerdegegnerin zuzusprechen. Der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers machte in seiner Honorarnote vom 7. Dezember 2023 für das vorliegende Beschwerdeverfahren insgesamt 9.05 Stunden geltend. Der Aufwand erweist sich in Anbetracht der sich stellenden Sachverhalts- und Rechtsfragen als angemessen. Die Bemühungen sind zu dem in Sozialversicherungsprozessen praxisgemäss für durchschnittliche Fälle zur Anwendung gelangenden Stundenansatz von Fr. 250.-- zu entschädigen. Nicht zu beanstanden sind sodann die geltend gemachten Auslagen von insgesamt Fr. 70.30. Dem Beschwerdeführer ist deshalb eine Parteientschädigung in der Höhe von Fr. 2'512.45 (9.05 Stunden à Fr. 250.-- + Auslagen von Fr. 70.30 zuzüglich 7.7 % Mehrwertsteuer) zu Lasten der Beschwerdegegnerin zuzusprechen.

9.1 Gemäss Art. 90 des Bundesgesetzes über das Bundesgericht (BGG) vom 17. Juni 2005 ist die Beschwerde in öffentlichrechtlichen Angelegenheiten an das Bundesgericht zulässig gegen Entscheide, die das Verfahren abschliessen. Selbständig eröffnete Zwischenentscheide sind – mit Ausnahme der Zwischenentscheide über die Zuständigkeit und über Ausstandsbegehren (vgl. Art. 92 BGG) – nur mit Beschwerde in öffentlichrechtlichen Angelegenheiten anfechtbar, wenn sie einen nicht wiedergutzumachenden Nachteil bewirken können (Art. 93 Abs. 1 lit. a BGG) oder wenn die Gutheissung der Beschwerde sofort einen Endentscheid herbeiführen und damit einen bedeutenden Aufwand an Zeit oder Kosten für ein weitläufiges Beweisverfahren ersparen würde (Art. 93 Abs. 1 lit. b BGG). Nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung handelt es sich bei einem Rückweisungsentscheid an den Versicherungsträger zur Aktenergänzung und anschliessenden Neuverfügung nicht um einen Endentscheid, sondern um einen Zwischenentscheid im Sinne von Art. 93 Abs. 1 BGG. Dies gilt auch für einen Rückweisungsentscheid, mit dem eine materielle Teilfrage (z.B. eine von mehreren materiellrechtlichen Anspruchsvoraussetzungen) beantwortet wird (BGE 133 V 481 E. 4.2).

9.2 Beim vorliegenden Rückweisungsentscheid handelt es sich somit um einen Zwischen-entscheid im Sinne des BGG. Demnach ist gegen ihn eine Beschwerde in öffentlichrechtlichen Angelegenheiten an das Bundesgericht nur unter den in Art. 93 Abs. 1 BGG genannten Voraussetzungen zulässig. Ob diese erfüllt sind, entscheidet das Bundesgericht. Die nachstehende Rechtsmittelbelehrung erfolgt unter diesem ausdrücklichen Vorbehalt.

Demgemäss wird e r k a n n t:

1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, als der angefochtene Einspracheentscheid vom 18. September 2023 aufgehoben und die Angelegenheit zur weiteren Abklärung im Sinne der Erwägungen und zum Erlass einer neuen Verfügung an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird.

2. Es werden keine Verfahrenskosten erhoben.

3. Die Beschwerdegegnerin hat dem Beschwerdeführer eine Parteientschädigung in der Höhe von insgesamt Fr. 2'512.45 (inkl. Auslagen und 7.7% Mehrwertsteuer) zu bezahlen.