Krankenversicherung
Ablehnung von Fremdbluttransfusionen aus Glaubensgründen: Mangels Vorliegens eines aktuellen schutzwürdigen Interesses bzw. einer Ausnahme der Eintretensvoraussetzungen ist auf die Beschwerde nicht einzutreten.
| Besetzung | Präsident Dieter Freiburghaus, Kantonsrichterin Elisabeth Berger Götz, Kantonsrichter Jürg Pulver, Gerichtsschreiberin Felicia Käslin |
|---|---|
| Parteien | A.____, Beschwerdeführer, vertreten durch Olivier Huber, Advokat, Büsserachstrasse 2, Postfach 22, 4246 Wahlen b. Laufen |
| gegen | |
| EGK Grundversicherungen AG, Brislachstrasse 2, Postfach, 4242 Laufen, Beschwerdegegnerin | |
| Betreff | Leistungen |
A1. Der 1939 geborene A.____ ist bei der EGK Grundversicherungen AG (EGK) im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung versichert. Am 10. Juli 2019 ersuchte das Spital X.____ zu Gunsten von A.____ um Kostenübernahme für das Medikament Eprex 40000 UI (Eprex). Zur Begründung führte das Spital X.____ aus, der Einsatz des Medikaments sei aufgrund einer chirurgischen Revaskularisation infolge einer schweren koronaren Herzerkrankung indiziert. Da Herr A.____ Mitglied der V.____ sei, lehne er die Gabe von Fremdblutprodukten ab. Um diese Operation dennoch durchführen zu können, sei nach Ansicht des Herzspezialisten eine präoperative Konditionierung notwendig, die unter anderem eine wöchentliche Gabe von Eprex präoperativ zur Vermeidung von Fremdbluttransfusionen vorsehe.
A2. Mit Schreiben vom 17. Juli 2019 lehnte die EGK die Kostenübernahme für Eprex ab. Daraufhin stellte das Spital X.____ am 17. Juli 2019 ein Wiedererwägungsgesuch. Mit Schreiben vom 23. Juli 2019 hielt die EGK an der Ablehnung der Kostenübernahme fest. Nachdem A.____ die EGK am 2. Juni 2020 um Zustellung einer Verfügung bat, verweigerte diese mit Verfügung vom 24. Juni 2020 die Kostenübernahme von Eprex. Eine gegen diese Verfügung erhobene Einsprache wies die EGK mit Einspracheentscheid vom 30. September 2020 ab.
B. Gegen diesen Einspracheentscheid erhob A.____, vertreten durch lic. iur. Olivier Huber, Advokat, mit Eingabe vom 30. Oktober 2020 Beschwerde beim Kantonsgericht des Kantons Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversicherungsrecht (Kantonsgericht). Darin beantragte er, der Einspracheentscheid sei vollumfänglich aufzuheben und es sei ferner festzustellen, dass die EGK die seitens der Y.____ Spitäler mit Gesuch vom 10. Juli 2019 und Wiedererwägungsgesuch vom 17. Juli 2019 beantragte Kostenübernahme für die Behandlung mit dem Präparat Eprex 40000 UI zu Unrecht verweigert habe; unter o/e-Kostenfolge zu Lasten der EGK.
C. In ihrer Vernehmlassung vom 14. Dezember 2020 schloss die Beschwerdegegnerin auf Nichteintreten, eventualiter auf Abweisung der Beschwerde. Sie führte im Wesentlichen aus, in Bezug auf die begehrte Aufhebung des Einspracheentscheids fehle es dem Beschwerdeführer an einem schutzwürdigen Interesse, da Eprex nie verabreicht worden und die Operation bereits im Oktober 2019 erfolgt sei. Die Frage nach der Kostenübernahme stelle sich somit nicht mehr. In Bezug auf das Feststellungsbegehren hielt sie fest, dass es nebst einem schutzwürdigen Interesse, das aktuell und praktisch sein müsse, auch noch eines Feststellunginteresses bedürfe. Dieses sei vorliegend nicht gegeben. Selbst wenn festgestellt würde, die Kostenübernahme sei zu Unrecht verweigert worden, hätte dies keine Wirkung für zukünftige Fälle, da diese je wieder einzeln auf die Erfüllung der entsprechenden Voraussetzungen geprüft werden müssten.
D. Mit Replik vom 26. Februar 2021 hielt der Beschwerdeführer an seinen Rechtsbegehren fest. Er machte geltend, einen Nachteil erlitten zu haben, da die Operation aufgrund der Leistungsverweigerung der EGK um drei Monate habe verschoben werden müssen. Es bestehe immer noch ein aktuelles und praktisches Interesse, da er weiterhin krank sei. Zudem könne sich die gleiche Frage jederzeit wieder stellen, denn die Wahrscheinlichkeit eines erneuten Eingriffs sei hoch. Des Weiteren bestehe für die Klärung der Frage ein hinreichendes öffentliches Interesse, zumal das sog. Patient-Blood-Management kostengünstiger sei und 19'000 Mitglieder der V.____ ein Interesse an der Klärung dieser Frage hätten.
E. Die Beschwerdegegnerin hielt mit Duplik vom 30. März 2021 an ihren Rechtsbegehren und an ihrer Begründung fest.
Das Kantonsgericht zieht in Erwägung:
1.1 Gemäss Art. 56 Abs. 1 und Art. 57 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000, dessen Bestimmungen gemäss Art. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) vom 18. März 1995 auf die Krankenversicherung anwendbar sind, kann gegen Einspracheentscheide der Krankenversicherer beim zuständigen kantonalen Versicherungsgericht Beschwerde erhoben werden. Zuständig ist nach Art. 58 ATSG das Versicherungsgericht desjenigen Kantons, in dem die versicherte Person zur Zeit der Beschwerdeerhebung ihren Wohnsitz hat. Vorliegend hat der Versicherte seinen Wohnsitz im Kanton Basel-Landschaft, weshalb die örtliche Zuständigkeit des Kantonsgerichts Basel-Landschaft zu bejahen ist. Laut § 54 Abs. 1 lit. a des Gesetzes über die Verfassungs- und Verwaltungsprozessordnung (VPO) vom 16. Dezember 1993 beurteilt das Kantonsgericht als Versicherungsgericht als einzige gerichtliche Instanz des Kantons Beschwerden aus dem Bereich der Krankenversicherung. Es ist somit auch sachlich zur Behandlung der vorliegenden Beschwerden zuständig.
1.2 Indessen erscheint fraglich, ob der Beschwerdeführer zur Beschwerde legitimiert ist. Gemäss Art. 59 ATSG ist zur Beschwerde nur berechtigt, wer durch die angefochtene Verfügung oder den Einspracheentscheid berührt ist und ein schutzwürdiges Interesse an der Aufhebung oder Änderung hat. Das schutzwürdige Interesse besteht im spürbaren, praktischen und unmittelbaren Nutzen, den die Gutheissung der Beschwerde dem Verfügungs- oder Einspracheentscheidadressaten verschaffen würde, oder - anders ausgedrückt - im Umstand, einen Nachteil wirtschaftlicher, ideeller, materieller oder anderweitiger Natur zu vermeiden, welchen die angefochtene Verfügung bzw. der angefochtene Einspracheentscheid mit sich bringen würde (BGE 139 II 279 E. 2.2 mit weiteren Hinweisen; zum Ganzen Alfred Kölz/Isabelle Häner/Martin Bertschi, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 3. Auflage, Zürich/Basel/Genf 2013, Rz. 944 f.). Bloss mittelbare oder faktische Interessen reichen indes nicht. Das blosse Interesse an einer anderen Begründung der Verfügung oder des Einspracheentscheids bedeutet keinen praktischen Nutzen und vermag demnach keine Beschwerdelegitimation zu begründen. Auch das Interesse an der Abklärung theoretischer Rechtsfragen oder das Bestreben, die zutreffende Auslegung der gesetzlichen Grundlagen zu erfahren, gilt nicht als schützenswert (BGE 121 II 39 E. 2c). Unzulässig ist demnach eine Beschwerde, die auf eine "Rechtsanwendung auf Vorrat‟ abzielt, d. h. ein Rechtsmittel, mit welchem eine Entscheidung über hypothetische künftige Sachverhalte verlangt wird (Susanne Bollinger, Basler Kommentar zum ATSG, N 9 zu Art. 59 ATSG). Der Begriff des schutzwürdigen Interesses für das Verfahren vor dem kantonalen Versicherungsgericht ist gleich auszulegen wie derjenige nach Art. 89 Abs. 1 lit. c des Bundesgesetzes über das Bundesgericht (BGG) vom 17. Juni 2005 für das Verfahren der Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten vor dem Bundesgericht (BGE 136 V 7 E. 2.1; Bollinger, a.a.O., N 1 zu Art. 59 ATSG). Die zu Art. 89 BGG ergangene Rechtsprechung findet folglich Anwendung.
Das schutzwürdige Interesse muss nicht nur bei der Beschwerdeeinreichung, sondern auch noch im Zeitpunkt der Urteilsfällung aktuell und praktisch sein (BGE 141 II 14 E. 4.4; Ueli Kieser, Kommentar zum ATSG, 4. Auflage, N 7 zu Art. 59 ATSG). Das Interesse an der Beschwerdeführung ist dann noch aktuell und praktisch, wenn der erlittene Nachteil im Zeitpunkt der gerichtlichen Beurteilung noch besteht (BGE 130 V 388 E. 2.2, 125 I 394 E. 4 und 116 Ia 359 E. 2a). Ausnahmsweise ist unter Verzicht auf das Erfordernis des aktuellen praktischen Interesses auf eine Beschwerde einzutreten, wenn sich die aufgeworfenen Fragen unter gleichen oder ähnlichen Umständen jederzeit wieder stellen können, eine rechtzeitige Überprüfung im Einzelfall kaum je möglich wäre und die Beantwortung wegen deren grundsätzlicher Bedeutung im öffentlichen Interesse liegt (BGE 142 I 135 E. 1.3.1 mit weiteren Hinweisen).
1.3 Die vorgenannten Grundsätze gelten auch in Bezug auf Feststellungsbegehren. Zusätzlich wird allerdings verlangt, dass das Interesse an der Feststellung des Bestehens, Nichtbestehens oder Umfangs von Rechten oder Pflichten nicht durch einen rechtsgestaltenden Entscheid gewahrt werden kann (Kieser, a.a.O., N 11 zu Art. 59 ATSG; BGE 135 II 60 E. 3.3.2; Urteil des Bundesgerichts vom 22. März 2012, 9C_143/2012, E. 4.2). Nicht feststellungsfähig sind rein theoretische oder abstrakte bzw. hypothetische Rechtsfragen, denn auch das Feststellungsverfahren dient der Klärung der Rechtslage im Einzelfall. Nur wenn ein unmittelbares und aktuelles Rechtsschutzinteresse in diesem Sinn vorliegt, sind Feststellungsbegehren zulässig (BGE 136 II 101 E. 1.1; Bollinger, a.a.O., N 11 zu Art. 59 ATSG).
2.1 Aus den Akten geht hervor, dass die Herzoperation im Oktober 2019 erfolgte. Vor der Operation wurde der Beschwerdeführer mit Infusionen (Gabe von Eisen in Verbindung mit Folsäure) behandelt, um eine Bluttransfusion während der Operation zu vermeiden. Die Kosten für die Infusionen hat die EGK übernommen. Zwischen den Parteien ist unbestritten, dass keine Einnahme von Eprex erfolgte. Demnach steht fest, dass die Kosten für das Medikament Eprex nie angefallen sind, weshalb eine Kostenübernahme ausgeschlossen ist. Mithin fehlt es an einem aktuellen schutzwürdigen Interesse an der Aufhebung des Einspracheentscheids vom 30. September 2020.
2.2 Es ist nicht von der Hand zu weisen, dass der Beschwerdeführer in Zukunft in eine ähnliche gesundheitliche Lage kommen könnte, wo er wiederum vor einer Operation steht und sich die Frage nach der Kostenübernahme von Eprex erneut stellen könnte. Gerade bei Herzleiden kommt es oft zu dringlich indizierten Operationen. Dennoch bestehen Zweifel daran, ob dann Dringlichkeit an der Beantwortung der Frage nach der Kostenübernahme bestehen würde. Mit Blick auf die Akten ist festzuhalten, dass zwischen dem Gesuch für die Kostenübernahme von Juli 2019 und der Operation im Oktober 2019 drei Monate lagen. Aus dieser Zeitspanne kann keine zeitliche Dringlichkeit abgeleitet werden. Aus dem Gesuch um Kostenübernahme vom 10. Juli 2019 und dem ambulanten Bericht des behandelnden Herzchirurgen des Universitätsspitals Z.____ vom 2. Juli 2019 geht ebenfalls keine zeitliche Dringlichkeit der Operation hervor. Hinzu kommt, dass die Herzoperation komplikationslos mit der Alternativbehandlung und somit ohne Einsatz von Eprex durchgeführt werden konnte. Vor diesem Hintergrund fehlt es am Nachweis der zeitlichen Dringlichkeit bezüglich der Beurteilung einer Kostenübernahme von Eprex, sollte sich die Frage bei einer in Zukunft notwendigen Operation überhaupt wieder stellen. Der Beschwerdeführer legt im Übrigen nicht dar, dass mit der Alternativbehandlung Nachteile medizinischer Natur einhergehen würden.
2.3 Im Ergebnis ist auf die Beschwerde nicht einzutreten. Selbst wenn darauf eingetreten und festgestellt würde, die EGK habe die Kostenübernahme von Eprex zu Unrecht abgelehnt, könnten der Beschwerdeführer sowie allfällige weitere Personen, die Bluttransfusionen aus Glaubensgründen ablehnen, nichts zu seinen bzw. ihren Gunsten ableiten, zumal jeder Einzelfall auf die Voraussetzungen der Kostenübernahme durch die obligatorische Grundversicherung geprüft werden muss. Hinzu kommt, dass kein schutzwürdiges Feststellungsinteresse vorliegt, da dem Beschwerdeführer eine Alternativbehandlung zur Verfügung steht, welche nicht mit seinem Glauben in Konflikt gerät.
3. Zusammengefasst ist auf die Beschwerde - mangels Vorliegens eines aktuellen schutzwürdigen Interesses bzw. Vorliegens einer Ausnahme der Eintretensvoraussetzungen - nicht einzutreten.
4.1 Art. 61 lit. f ATSG in der seit dem 1. Januar 2021 massgebenden Fassung hält fest, dass das Verfahren bei Streitigkeiten über Leistungen kostenpflichtig ist, wenn dies im jeweiligen Einzelgesetz vorgesehen ist. Das KVG sieht keine Kostenpflicht vor, weshalb der vorliegende Prozess vor dem kantonalen Gericht für die Parteien kostenlos zu sein hat. Es sind demnach für das vorliegende Verfahren keine Kosten zu erheben.
4.2 Tritt das Kantonsgericht auf ein bei ihm erhobenes Rechtsmittel nicht ein, so gelten in prozessualer Hinsicht die Beschwerde führende Partei als unterliegende und die Beschwerdegegnerin als obsiegende Partei. Bei diesem Ausgang des Verfahrens wird keine Parteientschädigung zugesprochen (Art. 61 lit. g ATSG).
Demgemäss wird erkannt:
://: 1. Auf die Beschwerde wird nicht eingetreten.