Unfallversicherung
Die Unfallversicherung hat den medizinischen Sachverhalt nicht widerspruchsfrei abgeklärt; Rückweisung
Besetzung Vizepräsident Christof Enderle, Kantonsrichterin Elisabeth Berger Götz, Kantonsrichter Jürg Pulver, Gerichtsschreiber Pascal Acrémann
Parteien A., Beschwerdeführer
gegen
Suva, Rechtsabteilung, Postfach 4358, 6002 Luzern, Beschwerdegegnerin
Betreff Leistungen
A.1 A. ist als selbstständig erwerbender Architekt bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (Suva) gegen Unfallfolgen versichert. Am 13. Juli 2019 erlitt er beim Benützen einer Wasserrutsche eine Kontusion des Steissbeins. Nach Abklärungen und Rücksprache mit dem versicherungsmedizinischen Dienst anerkannte die Suva am 13. März 2020 ihre Leistungspflicht für die Folgen dieses Ereignisses und erbrachte die gesetzlichen Leistungen (Taggelder, Heilbehandlung). Nachdem A. ab dem 1. Juni 2020 wieder arbeitsfähig war, schloss die Suva den Fall mit Schreiben vom 30. November 2020 folgenlos ab, wobei sie auf das Rückfallrecht hinwies.
A.2 Am 17. Mai 2021 meldete A. der Suva einen Rückfall zum Unfall vom 13. Juli 2019. Mit Schreiben vom 11. August 2021 bestätigte sie, Versicherungsleistungen für den Rückfall zu erbringen. Nachdem die durchgeführten Behandlungsmassnahmen keine dauerhafte Besserung der Beschwerden gebracht hatten, willigte der Versicherte ein, das Steissbein operativ entfernen zu lassen. Der Eingriff wurde auf den 10. März 2022 eingeplant. Nach Rücksprache mit dem versicherungsmedizinischen Dienst hielt die Suva mit Schreiben vom 8. März 2022 fest, dass die Folgen der Kontusion vom 13. Juli 2019 nach maximal drei Monaten abgeklungen seien, weshalb die Versicherungsleistungen per 9. März 2022 eingestellt und die Kosten der Operation vom 10. März 2022 nicht übernommen würden. Nach weiteren Abklärungen bestätigte die Suva mit Verfügung vom 27. April 2022 den Fallabschluss per 9. März 2022. Zur Begründung führte sie aus, dass sich die aktuell geklagten Beschwerden organisch nicht hinreichend erklären lassen würden und ein Kausalzusammenhang zwischen den Steissbeinschmerzen und dem Ereignis vom 13. Juli 2019 lediglich möglich, aber nicht überwiegend wahrscheinlich sei. Mangels adäquater Unfallfolgen bestünde auch kein Anspruch auf weitere Geldleistungen der Suva in Form einer Invalidenrente und/oder einer Integritätsentschädigung. Daran hielt sie auch auf Einsprache des Versicherten hin fest (Einspracheentscheid vom 29. September 2022).
**B.**Hiergegen erhob A. am 20. Oktober 2022 Beschwerde beim Kantonsgericht, Abteilung Sozialversicherungsrecht (Kantonsgericht). Er beantragte, in Gutheissung der Beschwerde sei der Einspracheentscheid vom 29. September 2022 aufzuheben und die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, ihm für das Ereignis vom 13. Juli 2019 die gesetzlichen Leistungen auszurichten.
**C.**In ihrer Vernehmlassung vom 5. Januar 2023 schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde.
Das Kantonsgericht zieht i n E r w ä g u n g:
1. Gemäss Art. 56 Abs. 1 und Art. 57 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000, dessen Bestimmungen gemäss Art. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) vom 20. März 1981 auf die Unfallversicherung anwendbar sind, kann gegen Einspracheentscheide der Unfallversicherer beim zuständigen kantonalen Versicherungsgericht Beschwerde erhoben werden. Zuständig ist nach Art. 58 ATSG das Versicherungsgericht desjenigen Kantons, in dem die versicherte Person zur Zeit der Beschwerdeerhebung ihren Wohnsitz hat. Vorliegend befindet sich dieser in X. , weshalb die örtliche Zuständigkeit des Kantonsgerichts Basel-Landschaft zu bejahen ist. Laut § 54 Abs. 1 lit. a des Gesetzes über die Verfassungs- und Verwaltungsprozessordnung (VPO) vom 16. Dezember 1993 beurteilt das Kantonsgericht als Versicherungsgericht als einzige gerichtliche Instanz des Kantons Beschwerden gegen Einspracheentscheide der Versicherungsträger gemäss Art. 56 ATSG. Es ist somit auch sachlich zur Behandlung der vorliegenden Beschwerde zuständig. Auf die frist- und formgerecht erhobene Beschwerde vom 20. Oktober 2022 ist demnach einzutreten.
2.1 Gemäss Art. 6 Abs. 1 UVG hat der Unfallversicherer in der obligatorischen Unfallversicherung, soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt, die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten zu gewähren. Art. 10 Abs. 1 UVG gewährt der versicherten Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen (Heilbehandlung). Ist die versicherte Person infolge des Unfalls voll oder teilweise arbeitsunfähig, so hat sie gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG Anspruch auf ein Taggeld. Dieses beträgt bei voller Arbeitsunfähigkeit 80 % des versicherten Verdiensts. Bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit wird es entsprechend gekürzt (Art. 17 Abs.1 UVG). Der Anspruch entsteht gemäss Art. 16 Abs. 2 UVG am dritten Tag nach dem Unfalltag und er erlischt mit der Wiedererlangung der vollen Arbeitsfähigkeit, mit dem Beginn einer Rente oder mit dem Tod der versicherten Person.
2.2 Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt voraus, dass zwischen dem versicherten Ereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Arbeitsunfähigkeit) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht (BGE 142 V 435 E. 1, 129 V 177 E. 3.1). Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, das Ereignis mit anderen Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele. Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die rechtsanwendende Behörde – die Verwaltung oder im Streitfall das Gericht – im Rahmen der ihr obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs-anspruchs nicht (BGE 142 V 435 E. 1, 129 V 177 E. 3.1 mit Hinweisen).
2.3 Für eine Bejahung der Leistungspflicht des Unfallversicherers muss zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden nicht nur ein natürlicher, sondern auch ein adäquater Kausalzusammenhang bestehen. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolgs zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolgs also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2 mit Hinweis). Der Voraussetzung des adäquaten Kausalzusammenhangs kommt dabei die Funktion einer Haftungsbegrenzung zu (BGE 125 V 462 E. 5c, 123 V 102 E. 3b mit Hinweisen). Ob bei Vorliegen eines natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen dem versicherten Ereignis und der eingetretenen gesundheitlichen Schädigung auch der erforderliche adäquate, d.h. rechtserhebliche Kausalzusammenhang besteht, ist eine Rechtsfrage, die nach den von Doktrin und Praxis entwickelten Regeln vom Gericht zu beurteilen ist (Urteil des Bundesgerichts vom 3. Dezember 2010, 8C_626/2010, E. 5; BGE 112 V 30 E. 1b) 2.4 Ist die Unfallkausalität einmal mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit nachgewiesen, entfällt die deswegen anerkannte Leistungspflicht des Unfallversicherers erst, wenn der Unfall nicht mehr die natürliche und adäquate Ursache des Gesundheitsschadens darstellt, wenn also Letzterer nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante), oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustands auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist. Ebenso wie der leistungsbegründende natürliche Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem im Sozialversicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt die entsprechende Beweislast –anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer. Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteil des Bundesgerichts vom 10. Juli 2015, 8C_294/2015, E. 3.2 mit Hinweisen).
2.5 Die Versicherungsleistungen werden auch für Rückfälle gewährt (Art. 11 UVV). Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglicherweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt (BGE 118 V 293 E. 2c mit Hinweisen). Rückfälle schliessen sich begrifflich an ein bestehendes Unfallereignis an. Entsprechend können sie eine Leistungspflicht der Unfallversicherung nur auslösen, wenn zwischen den erneut geltend gemachten Beschwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall erlittenen Gesundheitsschädigung ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 118 V 293 E. 2c). Mit Bezug auf Rückfälle kann der Unfallversicherer nicht auf der Anerkennung des natürlichen Kausalzusammenhanges beim Grundfall und bei früheren Rückfällen behaftet werden, weil die unfallkausalen Faktoren durch Zeitablauf wegfallen können. Vielmehr obliegt es dem Leistungsansprecher, das Vorliegen eines natürlichen Kausalzusammenhanges zwischen dem als Rückfall postulierten Beschwerde-bild und dem Unfall nachzuweisen. Nur wenn die Unfallkausalität mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt ist, entsteht eine erneute Leistungspflicht des Unfallversicherers. Je grösser der zeitliche Abstand zwischen dem Unfall und dem Auftreten der gesundheitlichen Beeinträchtigung ist, desto strengere Anforderungen sind an den Wahrscheinlichkeitsbeweis des natürlichen Kausalzusammenhangs zu stellen (Urteil des Bundesgerichts vom 26. September 2008, 8C_102/2008, E. 2.2 mit Hinweis). Dagegen ist der Leistungsanspruch unter dem Aspekt des Grundfalls und nicht unter demjenigen eines Rückfalls zu prüfen, wenn die versicherte Person während der leistungsfreien Zeit weiterhin an den nach dem Unfall aufgetretenen Beschwerden gelitten hat bzw. wenn Brückensymptome gegeben sind, die das Geschehen über das betreffende Intervall hinweg als Einheit kennzeichnen. Dies setzt nicht zwingend eine durchgängige ärztliche Behandlung voraus (Urteile des Bundesgerichts vom 26. August 2008, 8C_433/2007, E. 2.3, vom 17. November 2004, U 130/04, E. 3.2 und 5.2 mit Hinweisen sowie vom 6. Juni 2006, U12/06, E. 4.3).
3.1 Zur Beurteilung sozialversicherungsrechtlicher Leistungsansprüche bedarf es verlässlicher medizinischer Entscheidungsgrundlagen (BGE 134 V 231 E. 5.1). Das Gericht hat diese nach dem für den Sozialversicherungsprozess gültigen Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 61 lit. c ATSG) – wie alle anderen Beweismittel – frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Dies bedeutet, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs gestatten. Insbesondere darf es bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt (BGE 143 V 124 E. 2.2.2). Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist demnach entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der Expertin oder des Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis).
3.2 Dennoch erachtet es die bundesgerichtliche Rechtsprechung mit dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung als vereinbar, in Bezug auf bestimmte Formen medizinischer Berichte und Gutachten Richtlinien für die Beweiswürdigung aufzustellen (vgl. die ausführliche Zusammenstellung dieser Richtlinien in BGE 125 V 351 E. 3b mit zahlreichen Hinweisen; vgl. dazu auch BGE 135 V 465 E. 4.4 und 4.5). So kommt beispielsweise Berichten und Gutachten versicherungsinterner Fachpersonen nicht derselbe Beweiswert zu wie einem im Verfahren nach Art. 44 ATSG eingeholten Gutachten externer Fachpersonen. An die Beweiswürdigung sind deshalb strenge Anforderungen zu stellen, wenn ein Versicherungsfall ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden soll. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 145 V 97 E. 8.5). In Bezug auf Berichte von behandelnden Ärzten darf und soll das Gericht der Erfahrungstatsache Rechnung tragen, dass diese mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patientinnen und Patienten aussagen (BGE 125 V 351 E. 3b/cc). Die unterschiedliche Natur von Behandlungsauftrag des therapeutisch tätigen (Fach-)Arztes einerseits und von Begutachtungsauftrag des amtlich bestellten fachmedizinischen Experten anderseits (BGE 124 I 170 E. 4; Urteil des damaligen Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG; heute: Bundesgericht, öffentlichrechtliche Abteilungen] vom 13. Juni 2001, I 506/00, E. 2b) lässt nicht zu, ein Administrativoder Gerichtsgutachten stets in Frage zu stellen und zum Anlass weiterer Abklärungen zu nehmen, wenn die behandelnden Ärzte zu anderslautenden Einschätzungen gelangen. Vorbehalten bleiben Fälle, in denen sich eine abweichende Beurteilung aufdrängt, weil die behandelnden Ärzte wichtige – und nicht rein subjektiver ärztlicher Interpretation entspringende – Aspekte benennen, die im Rahmen der Begutachtung unerkannt oder ungewürdigt geblieben sind (Urteil des Bundesgerichts vom 25. Mai 2007, I 514/06, E. 2.2.1, mit Hinweisen).
4. Das Administrativverfahren und der kantonale Sozialversicherungsprozess sind vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht (Art. 43 Abs. 1 ATSG und Art. 61 lit. c ATSG). Danach haben die Verwaltung und das Sozialversicherungsgericht von Amtes wegen für die richtige und vollständige Abklärung des rechtserheblichen Sachverhalts zu sorgen. Diese Untersuchungs-pflicht dauert so lange, bis über die für die Beurteilung des streitigen Anspruchs erforderlichen Tatsachen hinreichende Klarheit besteht (Urteil des Bundesgerichts vom 6. Februar 2008, 8C_163/2007, E. 3.2). Was zu beweisen ist, ergibt sich aus der Sach- und Rechtslage. Gestützt auf den Untersuchungsgrundsatz ist der Sachverhalt soweit zu ermitteln, dass über den Leistungsanspruch zumindest mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit entschieden werden kann (Urteil des Bundesgerichts vom 7. März 2019, 9C_57/2019, E. 3.2).
5.1 Zur Beurteilung des vorliegenden Falls liegen zahlreiche medizinische Unterlagen vor, die vom Gericht gesamthaft gewürdigt wurden. Im Folgenden sollen indessen lediglich diejenigen Berichte wiedergegeben werden, welche für den Entscheid zentral sind.
5.2. Am 9. Januar 2020 wurde im Spital B. , Abteilung Radiologie und Nuklearmedizin, eine Magnetresonanztomographie (MRT) des Sakrums/Iliosakralgelenks (ISG) durchgeführt. Dabei wurden weder eine Fraktur sacrococcygeal noch eine Stressreaktion, eine Dislokation oder ein begleitendes Hämatom festgestellt.
5.3 PD Dr. med. C. , FMH Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparats, Spital B. , stellte am 14. Januar 2020 fest, dass eine ausgeprägte Coccygodynie nach Kontusion des Steissbeins am 13. Juli 2019 bei Anpralltrauma auf einer Wasserrutsche vorliege. Die Schmerzen hätten sich über die letzten Monate nach dem Anpralltrauma nicht wesentlich verbessert. Sollte durch die Massnahmen der Schmerztherapie kein akzeptabler Zustand erreicht werden können, werde sich der Versicherte für eine Reevaluation vorstellen. Ein operativer Eingriff sei ultima ratio.
5.4 Dr. med. D. , FMH Chirurgie, Suva Versicherungsmedizin, hielt am 12. März 2020 fest, dass das Unfallereignis mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eine Kontusion des Steissbeins verursacht habe. Das MRT vom 9. Januar 2020 zeige zwar keine strukturelle Läsion. Im Bericht vom 14. Januar 2020 sei aber eine eindeutige Druckdolenz über dem Steissbein dokumentiert. Da die Beschwerden auch nicht krankheitsbedingt erklärt werden könnten, sei bei noch eindeutiger Druckschmerzhaftigkeit über dem Steissbein und Status nach Kontusion desselben am 13. Juli 2019 ein kausaler Zusammenhang zwischen dem Unfallereignis und den aktuellen Beschwerden gegeben.
5.5 Am 17., 24. und 31. März 2020 führte Prof. Dr. med. E. , FMH Anästhesiologie, Spital B. , Infiltrationen durch. Dem Verlaufsbericht von Prof. Dr. E. vom 8. Juli 2021 ist zu entnehmen, dass es dem Versicherten seit der Infiltration vom 8. Juni 2021 deutlich besser gehe. Er könne wieder sitzen und vor allem schlafen. Der Versicherte sei momentan derart zufrieden, dass von weiteren therapeutischen Massnahmen abgesehen werden könne. Insbesondere kommen auch keine medikamentösanalgetischen Therapieoptionen infrage, da er bei der ersten Schmerzepisode zentral wirksame Analgetika eingenommen habe, was dazu geführt habe, dass er kaum mehr arbeitsfähig gewesen sei. Bei einer erneuten Exazerbation könnte in ein paar Monaten wiederum eine Infiltration am Steissbein durchgeführt werden. Allenfalls wäre eine Kryotherapie oder aber diagnostisch prognostische Blockaden der S5 Rami mediales eine Möglichkeit, um die Schmerzen über längere Zeit positiv zu beeinflussen. Am 26. Oktober 2021 und 9. November 2021 führte Prof. Dr. E. weitere Infiltrationen durch.
5.6 Am 17. Dezember 2021 wurde im Institut F. ein Röntgenbild des Sacrums erstellt. Gleichentags berichtete Dr. med. G. , FMH Radiologie, dass sich in stehender Position eine anteriore Subluxation um 2,5 mm zwischen dem 2. und 3. Os coccygeus-Segment zeige. Bei Vergleich zwischen der stehenden und sitzenden Position zeige sich eine Verlagerung der mobilen Os coccygeus Segmente (Cy2-4) nach posterior um ca. 19°, ohne eindeutige posteriore Subluxation im Sitzen.
5.7 Am 25. Januar 2022 wurde im Spital B. , Abteilung Radiologie und Nuklearmedizin, ein MRT der Lendenwirbelsäule (LWS) und des Sakrums erstellt. Im Bericht vom 26. Januar 2022 wurde festgehalten, dass keine entzündlichen oder postentzündlichen Veränderungen der LWS, des Kreuz- und des Steissbeins vorhanden und keine Spinalkanalstenose oder Nervenwurzelkompression ersichtlich seien.
5.8 Am 28. Januar 2022 wurde im Spital B. eine 3-Phasenskelettszintigraphie und eine SPECT/CT-Untersuchung des Beckens durchgeführt. Gemäss Bericht vom 1. Februar 2022 bestünden kein Nachweis einer Knochenstoffwechselsteigerung oder einer morphologischen ossären Auffälligkeit am Übergang vom Kreuz- zum Steissbein. Es seien aber degenerative Veränderung am linken ISG mit geringer fokaler Knochenstoffwechselsteigerung und ein kleines Sigmadivertikel ersichtlich.
5.9 PD Dr. C. diagnostizierte am 4. Februar 2022 eine chronische Coccygodynie nach Kontusion des Steissbeins am 13. Juli 2019 bei Anpralltrauma auf einer Wasserrutsche und einen Status nach diversen Infiltrationen durch Schmerztherapie sowie ein Faktor V Leiden. Vor Weihnachten [2021] sei es zu einer erneuten Schmerzexazerbation gekommen, weshalb am 21. Dezember 2021 eine weitere Infiltration durch Prof Dr. E. erfolgt sei. Hiervon habe der Versicherte deutlich profitieren können. Mittlerweile würden die Beschwerden aber wieder langsam zunehmen. Der Versicherte habe sich Gedanken über die Zukunft gemacht und wünsche eine „definitive Lösung“. Eine dauerhafte rezidivierende Infiltrations-Therapie könne er sich nicht vorstellen. Angesichts der ausgeschöpften konservativen Massnahmen könne eine Resektion des Os coccygis diskutiert werden. Der Versicherte sei hierfür bereit.
5.10 Am 3. März 2022 hielt Dr. med. H. , FMH Chirurgie, Suva Versicherungsmedizin, fest, dass der Unfall mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zu keinen objektivierbaren zusätzlichen strukturellen Läsionen geführt habe und der Gesundheitsschaden, welcher am 10. März 2022 operiert werde, nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den Unfall vom 13. Juli 2019 zurückzuführen sei. Die Folgen der Kontusion seien nach maximal drei Monaten abgeklungen. Bildgebend [MRT vom 9. Januar 2020 und vom 25. Januar 2022] seien keine strukturellen Läsionen nachgewiesen.
5.11. Gemäss Operationsbericht des Spitals B. vom 10. März 2022 wurde gleichentags eine Resektion des Steissbeins durchgeführt.
5.12. Am 24. März 2022 hielt PD Dr. C. fest, dass er die Beurteilung der Versicherungsmedizinerin Dr. H. , wonach die Folgen der ursprünglichen Kontusion nach maximal 3 Monaten abgeklungen seien, nicht teile. In der Literatur gebe es genügend Fälle, in denen es nach einem Anpralltrauma zu einem chronischen Schmerzsyndrom komme, ohne dass sich in der Bildgebung relevante Pathologien nachweisen lassen würden. Während es in den meisten Fällen durch die konservative Therapie zu einem erträglichen Zustand für die Patienten komme, bleibe ein Prozentsatz, bei dem die Operation als letztes Mittel gewählt werde. Es sollte dem Versicherten zugutegehalten werden, dass er versucht habe, jegliche nichtoperativen Massnahmen auszuschöpfen. Seitens der Suva werde bei Rückenleiden oft angeführt, dass es nach einem Trauma zu einer gewissen Aggravation von Beschwerden kommen könne, wobei sich dann die Kurve durch das Trauma und die Kurve der normalen Abnutzung nach einer gewissen Zeit angleichen würden. In diesem Fall könne diese Argumentation nicht gelten, da es am Sakrum und am Os coccygeum normalerweise nicht zu degenerativen Veränderungen komme. Es könne also nicht davon ausgegangen werden, dass der Versicherte die aktuellen Beschwerden auch ohne Trauma aufweisen würde.
5.13 Die Suva beauftragte Dr. med. I. , FMH Radiologie, mit einer konsiliarischen Beurteilung des Bildmaterials. Am 12. April 2022 hielt er fest, dass das MRT vom 9. Januar 2020 im Bereich des Os coccygis zwischen dem zweiten und dritten Coccygealwirbel ein diskretes Spongiosaödem des distalen Pols des 2. Sakralwirbels und eine leichte Weichteilformation im Bereich des knorpeligen Übergangs zum 3. Coccygeal-Wirbel zeige. Es sei ein diskretes Weichteilplus ventral vor dem Coccygis nachzuweisen. Die übrigen Weichteilstrukturen des Coccygis und des Sakrums würden sich regelrecht darstellen. Der Befund passe zu einer diskreten Perichondritis auf diesem Niveau. In der Folgeuntersuchung am 25. Januar 2022 sei die Knochenspongiosa des zweiten Coccygealwirbels homogen fetthaltig. Die Weichteilformation auf der Höhe des knorpligen Übergangs sei nicht mehr nachzuweisen. Dazu passend sei auch der Befund der SPECT/CT-Untersuchung.
5.14 Am 22. April 2022 hielt Dr. H. fest, dass die Erstbehandlung über zwei Wochen nach dem Unfallereignis erfolgt sei. Ausser einer Druckdolenz im Bereich der Coccyx-Spitze werde weder ein Hämatom noch eine Schwellung beschrieben, sodass von einer leichtgradigen Kontusion ausgegangen werden könne. Das MRT des Sakrums vom 9. Januar 2020 zeige weder eine Fraktur sacrococcygeal noch eine Stressreaktion, eine Dislokation oder ein begleiten- des Hämatom. Im Bericht des Spitals B. vom 14. Januar 2020 sei die Diagnose einer Coccygodynie nach Kontusion des Steissbeins gestellt worden. Es seien mehrere Infiltrationen erfolgt, auf welche der Versicherte gut angesprochen habe, sodass die Behandlung Ende November 2020 habe abgeschlossen werden können. Sechs Monate später sei dann die Rückfallmeldung erfolgt. Am 8. Juni 2021 sei eine weitere Infiltration erfolgt, die eine Besserung der Schmerzsituation gebracht und am 17. Dezember 2021 sei eine Projektionsradiografie des Sakrums veranlasst worden. Dabei sei in stehender Position eine anteriore Subluxation von 2,5 mm zwischen dem 2. und 3. Os Coccygeus-Segment festgestellt worden. Im Vergleich zwischen der stehenden und der sitzenden Position zeige sich eine Verlagerung der mobilen Os coccygeus-Segmente nach posterior um circa 19° ohne eindeutige posteriore Subluxation im Sitzen, was gemäss Literatur eigentlich einem normalen Befund entspreche. Das MRT vom 25. Januar 2022 zeige weiterhin keine entzündliche oder postentzündliche Veränderung der LWS, des Kreuz- und des Steissbeins. Auch die 3-Phasen Skelettszintigrafie und das SPECT-CT des Beckens vom 28. Januar 2022 würden einen Normalbefund zeigen. Im Februar 2022 sei durch PD Dr. C. die Indikation einer Coccygektomie gestellt worden, weil der Versicherte eine definitive Lösung gewünscht habe. Der Eingriff sei am 10. März 2022 erfolgt. Dr. I. habe im MRT vom 9. Januar 2020 Auffälligkeiten im Bereich des Os coccygeus zwischen dem 2. und 3. Coccygealwirbel erkannt. Er beschreibe ein diskretes Spongiosaödem und eine leichte Weichteilformation im Bereich des knorpligen Übergangs zum 3. Coccygealwirbel mit einem diskreten Weichteilplus. Dieser Befund passe zu einer diskreten Perichondritis auf diesem Niveau. Das rund zwei Jahre später durchgeführte MRT vom 25. Januar 2022 sowie die SPECT/CT-Untersuchung werde von Dr. I. als unauffällig beschrieben. PD Dr. C. führe aus, es gäbe in der Literatur genügend Fälle, bei denen es nach einem Anpralltrauma zu einem chronischen Schmerzsyndrom gekommen sei, ohne dass sich in der Bildgebung relevante Pathologien nachweisen lassen würden. Er erwähne aber nicht, dass in der Literatur genügend andere Ursachen genannt würden, die eine chronische Coccygodynie verursachen könnten. Einer Coccygodynie könne ein Trauma vorausgehen, meist seien es jedoch beispielsweise durch Fahrrad- oder Motorradfahren in unpassender Körperposition oder durch längeres Sitzen in falscher Position verursachte Mikrotraumata, die zu einer chronischen Coccygodynie führen würden. Durch die Kontusion habe der Versicherte keine strukturellen Läsionen erlitten. Ob die von Dr. I. beschriebene Perichondritis mit diskretem Spongiosaödem auf Höhe des 2. respektive 3. Coccygealwirbels in Zusammenhang mit der sechs Monate zuvor erlittenen Kontusion stünde, sei unwahrscheinlich. Spätestens beim Behandlungsabschluss im November 2020 seien die Folgen der Kontusion abgeklungen. Dass die Behandlungen seit Mai 2021 erneut mit der zwei Jahre zuvor erlittenen Kontusion in Zusammenhang stünden, sei möglich, aber nicht überwiegend wahrscheinlich. So zeige die weitere Bildgebung keine pathologischen Befunde. Die in der Literatur genannten weiteren Ursachen einer Coccygodynie seien beim Versicherten nie abgeklärt worden. Die Folgen der Kontusion seien nach maximal drei bis sechs Monaten abgeklungen. Der Zusammenhang zwischen der chronischen Coccygodynie, die nun zu einer Coccygektomie geführt habe, und der Kontusion vor zweieinhalb Jahren sei möglich, aber nicht überwiegend wahrscheinlich.
5.15 Am 4. Mai 2022 widersprach PD Dr. C. der Auffassung der Suva und hielt fest, dass der Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und der Operation zu bejahen sei. Der Versicherte habe sich erst nach Ausschöpfen der konservativen Therapiemassnahmen zur Operation entschlossen, weshalb es zu diesem relativ langen Zeitraum zwischen dem Unfall und der Operation gekommen sei.
6.1. Vorliegend erbrachte die Beschwerdegegnerin sowohl im Grundfall als auch für die Folgen des am 17. Mai 2021 gemeldeten Rückfalls Leistungen und bejahte damit den natürlichen Kausalzusammenhang zwischen Unfall vom 13. Juli 2019 und den geklagten Beschwerden (vgl. Bericht von Dr. D. vom 12. März 2020, Schreiben der Beschwerdegegnerin vom 13. März 2020 und 11. August 2021; act. 15 und 34). Zu beachten ist, dass der Beschwerdeführer seit dem Unfall 13. Juli 2019 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nie ganz beschwerdefrei war, musste er sich doch gemäss den Berichten der behandelnden Ärzte Dres. C. und E. wiederholt Infiltrationen unterziehen, die zwar zu einer kurzfristigen, jedoch nicht zu einer dauerhaften Verbesserung des Gesundheitszustands führten. Ob die Suva bei diesem Verlauf nach wiederholten Infiltrationen und bei laufender Schmerzbehandlung den Grundfall ohne weitere medizinische Abklärungen bereits per Ende November 2020 abschliessen durfte, ist fraglich, letztlich aber nicht von entscheidender Bedeutung, da sie ihre Leistungspflicht auch für den Rückfall anerkannte. Der Wegfall eines ursächlichen Zusammenhangs zwischen dem Unfall bzw. Rückfall und den bestehenden Beschwerden ist jedenfalls von ihr nachzuweisen.
6.2. Die Beschwerdegegnerin stützte sich im angefochtenen Einspracheentscheid bei der Beurteilung der Unfallkausalität vollumfänglich auf die Aktenbeurteilungen der Versicherungsmedizinerin Dr. H. vom 3. März 2022 und 22. April 2022. Sie ging demnach davon aus, dass die Folgen der Kontusion nach drei bis sechs Monaten abgeklungen seien. Selbst wenn die von Dr. I. beschriebene Perichondritis auf das Trauma zurückzuführen wäre, sei diese Anfang 2022 bildgebend nicht mehr zu sehen und damit mit Sicherheit ausgeheilt. Damit könne mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon ausgegangen werden, dass spätestens im Zeitpunkt der Leistungseinstellung keine Unfallfolgen mehr vorhanden gewesen seien. Wie oben (vgl. E. 3.2 hiervor) ausgeführt, sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen, wenn ein Versicherungsfall – wie hier – ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden soll. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen. Solche Zweifel an der Schlüssigkeit der Beurteilung der Versicherungsmedizinerin Dr. H. ergeben sich aus den Berichten des behandelnden Facharztes PD Dr. C. vom 24. März 2022 und 4. Mai 2022. Er kam unter Hinweis auf die medizinische Literatur zum Schluss, dass es nach einem Anpralltrauma durchaus zu einem chronischen Schmerzsyndrom kommen könne, ohne dass sich in der Bildgebung relevante Pathologien nachweisen lassen würden und vorliegend nicht davon ausgegangen werden könne, dass der Versicherte auch ohne Trauma die aktuellen Beschwerden aufweisen würde. Bei dieser sich widersprechenden medizinischen Aktenlage gelingt es der Beschwerdegegnerin nicht, widerspruchsfrei resp. mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachzuweisen, dass die unfallbedingten Ursachen des Gesundheitsschadens per 9. März 2022 ihre kausale Bedeutung verloren haben. Vielmehr wecken die Feststellungen des behandelnden Arztes PD Dr. C.vom 24. März 2022 und 4. Mai 2022 zumindest geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit der versicherungsinternen Aktenbeurteilungen vom 3. März 2022 und 22. April 2022. Bei dieser Sach- lage hat es die Beschwerdegegnerin unterlassen, im Rahmen der ihr obliegenden Untersuchungspflicht (Art. 43 ATSG) zur Klärung der medizinischen Sachlage ergänzende Abklärungen durchzuführen. Eine abschliessende Beurteilung der streitigen Kausalitätsfrage ist daher nicht möglich. Der angefochtene Einspracheentscheid ist somit aufzuheben und es sind weitere Abklärungen in Bezug auf die Unfallkausalität der Beschwerden vorzunehmen.
6.3 Gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung kann das Sozialversicherungsgericht nicht frei entscheiden, ob es eine Streitsache an die Verwaltung zurückweist. Die Beschwerdeinstanz hat vielmehr im Regelfall selbst die nötigen Abklärungen vorzunehmen, wenn sie einen im Verwaltungsverfahren anderweitig erhobenen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (BGE 137 V 263 E. 4.4.1). Da die Beschwerdegegnerin den medizinischen Sachverhalt im vorliegenden Fall aber nicht widerspruchsfrei und damit unvollständig abgeklärt hat und es nicht die Aufgabe des kantonalen Gerichts ist, im Verwaltungsverfahren versäumte Abklärungen nachzuholen, steht einer Rückweisung an die Beschwerdegegnerin unter Berücksichtigung der zitierten Rechtsprechung des Bundesgerichts nichts entgegen. Demzufolge ist die Angelegenheit zur weiteren Abklärung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Diese muss die Unfallkausalität in Bezug auf die bei der Versicherten über den 9. März 2022 hinaus bestehenden Beschwerden und – falls ein natürlicher Kausalzusammenhang bejaht wird – die Frage des Erreichens des medizinischen Endzustands durch ein versicherungsexternes Gutachten abklären lassen. Gestützt auf die Ergebnisse dieser Aktenergänzung wird sie in der Folge über den Leistungsanspruch der Versicherten neu zu befinden haben. Die Beschwerde ist in diesem Sinne gutzuheissen.
7. Gemäss Art. 61 lit. fbis ATSG ist das Verfahren bei Streitigkeiten über Leistungen kostenpflichtig, wenn dies im jeweiligen Einzelgesetz vorgesehen ist. Sieht das Einzelgesetz keine Kostenpflicht vor, kann das Gericht einer Partei, die sich mutwillig oder leichtsinnig verhält, Gerichtskosten auferlegen. Da das UVG keine Kostenpflicht vorsieht und sich die Parteien weder mutwillig noch leichtsinnig verhalten haben, sind für das vorliegende Verfahren keine Kosten zu erheben. Der nicht anwaltlich vertretenen Beschwerdeführer hat keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung (Art. 61 lit. g ATSG e contrario).
8.1 Gemäss Art. 90 des Bundesgesetzes über das Bundesgericht (BGG) vom 17. Juni 2005 ist die Beschwerde in öffentlichrechtlichen Angelegenheiten an das Bundesgericht zulässig gegen Entscheide, die das Verfahren abschliessen. Selbständig eröffnete Zwischenentscheide sind – mit Ausnahme der Zwischenentscheide über die Zuständigkeit und über Ausstandsbegehren (vgl. Art. 92 BGG) – nur mit Beschwerde in öffentlichrechtlichen Angelegenheiten anfechtbar, wenn sie einen nicht wieder gutzumachenden Nachteil bewirken können (Art. 93 Abs. 1 lit. a BGG) oder wenn die Gutheissung der Beschwerde sofort einen Endentscheid herbeiführen und damit einen bedeutenden Aufwand an Zeit oder Kosten für ein weitläufiges Beweisverfahren ersparen würde (Art. 93 Abs. 1 lit. b BGG). Nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung handelt es sich bei einem Rückweisungsentscheid an den Versicherungsträger zur Aktenergänzung und anschliessenden Neuverfügung nicht um einen Endentscheid, sondern um einen Zwischenentscheid im Sinne von Art. 93 Abs. 1 BGG. Dies gilt auch für einen Rückweisungsentscheid, mit dem eine materielle Teilfrage (z.B. eine von mehreren materiellrechtlichen Anspruchsvoraussetzungen) beantwortet wird (BGE 133 V 481 E. 4.2).
8.2 Beim vorliegenden Rückweisungsentscheid handelt es sich somit um einen Zwischenentscheid im Sinne des BGG. Demnach ist gegen ihn eine Beschwerde in öffentlichrechtlichen Angelegenheiten an das Bundesgericht nur unter den in Art. 93 Abs. 1 BGG genannten Voraussetzungen zulässig. Ob diese erfüllt sind, entscheidet das Bundesgericht. Die nachstehende Rechtsmittelbelehrung erfolgt unter diesem ausdrücklichen Vorbehalt.
Demgemäss wird e r k a n n t:
1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, als der angefochtene Einspracheentscheid vom 29. September 2022 aufgehoben und die Angelegenheit zu weiteren Abklärungen im Sinne der Erwägungen und zum Erlass einer neuen Verfügung an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird.
2. Es werden keine Verfahrenskosten erhoben.